Этиология. Возбудители туляремии — франциселлы, характеризуются резко выраженной заразительностью как для человека, так и для ряда животных. Устойчи­вость возбудителя туляремии во внешней среде зависит от температуры и других факторов. В воде при 40®С возбудители сохраняются более 4 мес, в замороженных продуктах — до 3—4 мес, в высушенных шкурках гры­зунов — до 2 мес. В зерне и соломе при 20—30®С фран­циселлы выживают до 20 дней. При воздействии прямых солнечных лучей они погибают через 20—30 мин. Чув-
ствительны к дезинфицирующим растворам в обычных концентрациях, повышенной температуре. При кипяче­нии возбудители туляремии погибают моментально, при 60°С—через 10 мин.
Эпидемиология. Основным резервуаром и источником инфекции являются грызуны. Возбудитель туляремии может длительное время сохраняться в иксодовых кле­щах. В СССР основными хранителями инфекции в при­роде являются водяные крысы, мелкие мышевидные грызуны (полевки, домовые мыши), зайцы, ондатры (мускусная крыса), хомяки. В организме этих грызунов возбудители туляремии размножаются, и инфекционный процесс быстро принимает генерализованную форму с интенсивным выделением возбудителей во внешнюю среду с мочой и испражнениями. В настоящее время установлено свыше 60 видов животных, которые могут быть источником инфекции. Второстепенную роль иг­рают суслики, белки, бурундуки, домашние животные (овцы, козы, кошки и др.). У этих грызунов инфекцион­ный процесс протекает с незначительным обсеменением внутренних органов без интенсивного поступления воз­будителей в кровь, а соответственно и выделения их во внешнюю среду.
Больной человек для окружающих не опасен.
Передача инфекции между животными осуществля­ется с помощью кровососущих эктопаразитов, а также через инфицированную воду и пищу.
Механизм передачи возбудителей от больных живот­ных человеку разнообразен: в результате прямого кон­такта с животными (собирание грызунов, снятие шкур, их обработка) передача возбудителей через факторы внешней среды, инфицированные выделениями грызунов, через воду и пищевые продукты, через укус кровососу­щих членистоногих (клещи, комары, слепни, мокрецы и др.). По классификации, предложенной И. И. Елкиным и основанной на механизмах передачи инфекции от ис­точников инфекции человеку, эпидемические вспышки делятся на следующие основные типы: 1) эпидемии, при которых заражение происходит через поврежденную кожу и слизистые оболочки (контактные эпидемии);
2) эпидемии, при которых возбудителей распространяют членистоногие переносчики (трансмиссивные эпидемии);
3) эпидемии, при которых заражение происходит через рот (водные и пищевые эпидемии); 4) эпидемии, при ко*
1юрых заражение осуществляется через дыхательные пути (аспирационные эпидемии).
Эпизоотии и вспышки туляремии возникают на опре­деленной территории, причем в разных ландшафтно-гео­графических зонах основными хранителями, переносчи­ками и источниками туляремии являются представители животного мира. Условия заражения людей в разных зонах также различны. Принята следующая типизация природных очагов туляремии: пойменно-болотный, луго­полевой, степной мышиный, лесной, предгорно-ручье­вой и тугайный (долины пустынных рек).
В зависимости от типа очага, численности грызунов, трудовой деятельности населения и наличия иммунной прослойки среди населения заболеваемость туляремией регистрируется в виде спорадических случаев или эпи­демических вспышек. В настоящее время распростране­на следующая классификация эпидемических типов туляремийных вспышек.
Промысловые эпидемии в прошлом регистриро­вались среди охотников за водяными крысами, ондатра­ми, зайцами. Обычная сезонность этих вспышек весен­няя. Заражение происходило при прямом контакте с больным животным (сдирание шкурки) и в результате укусов энтопаразитов — блох, клещей. В настоящее время в связи с охватом населения, занимающегося промысловой охотой и отловом водяных крыс, профи­лактическими прививками вспышки туляремии встреча­ются редко.
Водные эпидемии наблюдаются при инфицирова­нии воды открытых водоемов и колодцев выделениями больных грызунов или их трупами. Заражение происхо­дит при питье инфицированной воды, купании и т. д.
Бытовые эпидемии (домовые) связаны с миграцией мелких мышевидных грызунов из полей в жилище с наступлением холодов. Во время эпизоотии эти грызуны инфицируют своими выделениями пищевые продукты и предметы домашнего обихода.
Трансмиссивные эпидемии возникают в ре­зультате передачи инфекций кровососущих насекомых (слепни, комары, блохи, мухи-жигалки) и пастбищных клещей от больных грызунов человеку. Вспышки носят строго сезонный характер: летне-осенний — при зараже­нии через комаров, слепней и мух-жигалок, весенний — при заражении через пастбищных клещей.
Сельскохозяйственные эпидемии связаны с эпизоотиями среди мелких мышевидных грызунов, кото­рые размножаются в большом количестве в скирдах в зимне-осенний период или в осенний период, если мыши успели поселиться в скирдах. Заражение при этом про­исходит как контактным путем, так и воздушно-пылевым (через слизистые оболочки дыхательных путей и глаз).
Траншейные (окопные) эпидемии туляремии наиболее часты во время войн, при заселении окопов мышевидными грызунами и наличии среди них эпизоо­тии. В последние годы эпидемические вспышки транс­миссивного типа встречаются в 72—85% случаев заболе­ваний. Основную роль в возникновении трансмиссивных вспышек в период эпизоотий играют комары и слепни. Второе место после трансмиссивных занимают пищевые и водные вспышки.
Восприимчивость человека к туляремии высокая. После перенесенного заболевания вырабатывается стой­кий иммунитет, который сохраняется многие годы, а иногда пожизненно.
Патогенез. Возбудитель туляремии может попадать в организм человека через кожные покровы, слизистые оболочки рта, носоглотки, желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, глаз и т.д. Реже возбудитель вызы­вает воспалительные изменения кожных покровов на месте входных ворот инфекции. Чаще он быстро прони­кает в регионарные лимфатические узлы и позднее — в кровь.
В очагах скопления палочек туляремии — регионар­ных лимфатических узлах (первичные бубоны) образу­ются специфические туляремийные гранулемы, которые состоят из лейкоцитов, фибрина, плазматических и эозинофильных клеток. Туляремийные гранулемы под­вергаются казеозному некрозу и распаду, что делает их похожими на туберкулезные бугорки. При дальней­шем распространении микробов могут возникнуть вторичные бубоны. Циркуляция возбудителей с током крови ведет к общей интоксикации организма и пораже­нию различных органов с образованием в них специфи­ческих гранулем.
Клиника. Различные пути проникновения возбудите­лей туляремии в организм человека обусловливают и разнообразие клинических проявлений этого заболева­ния.
Инкубационный период продолжаема от 2 до § Дней; Всем клиническим формам туляремии свойственны об­щие симптомы. Болезнь начинается внезапно: после кратковременного озноба температура повышается до 38,5—40 °С, больные жалуются на головную боль, боли в мышцах и пояснице, общую слабость, потливость, по­ниженный аппетит. При осмотре отмечаются гиперемия лица и конъюнктивит.
К концу 1-й недели болезни увеличиваются печень и селезенка. В крови чаще обнаруживаются лейкопения* умеренный сдвиг влево, относительный лшмфо- и моно- цитоз; СОЭ умеренно повышена. Лихорадочный период при туляремии может продолжаться от 5—7 до 30 дней. Наиболее часто встречается ремиттирующая и интермиттирующая лихорадка. Температура снижа* ется литически. Перечисленные общие симптомы в зави­симости от входных ворот инфекции и клинической фор­мы туляремии дополняются другими характерными признаками заболевания.
Различают следующие клинические формы туляре­мии: бубонную, язвенно-бубонную, глазобубонную, ан­гинозно-бубонную, абдоминальную, или кишечную, легочную и генерализованную, или первичную, септи­ческую.
При бубонной форме инфекция через кожу и сли­зистые оболочки проникает в регионарные лимфатиче­ские узлы, где вызывает лимфаденит (бубон). Локализа­ция бубонов зависит от путей заражения. При промыс­ловых вспышках преобладают локтевые и подмышечные бубоны, при пищевых и водных — шейные и подчелюст­ные и т. д.
Размер бубонов от лесного ореха до куриного яйца и больше. Часто в процесс вовлекаются группы лимфати­ческих узлов данной области (пакет). Они не спаяны между собой и окружающей клетчаткой, малоболезнен­ны. После снижения температуры бубоны медленно рассасываются. Если своевременно не назначить лечение стрептомицином, может произойти гнойное расплавле­ние воспаленного лимфатического узла с последующим вскрытием абсцесса и выделением густого сливкообраз­ного гноя.
При язвенно- бубонной форме в месте проник­новения возбудителя на коже в течение 6—8 дней обра­зуются последовательно пятно, папула, везикула, пусту-
ла, язва с одновремен­ным развитием воспали­тельного процесса в бли­жайшем лимфатическом узле (бубон). Первичные изменения кожи чаще всего возникают при трансмиссивных вспыш­ках.
При глазобубон­ной форме возбудитель проникает через слизис­тые оболочки глаза, вы­зывая появления фолли­кулярных разрастаний на конъюнктиве с одновре­менным увеличением лимфатических узлов — околоушных, передне­шейных, подчелюстных и др. Веки припухают, на оболочке глаза могут по­явиться папулы, язвочки. При ангинозно-бу­бонной форме в начале заболевания отмечается ги­перплазия миндалин с последующим образованием не­кротического налета серовато-беловатого цвета, изъязв­лением и образованием глубоких, медленно заживающих язв. Чаще миндалины поражаются с одной стороны. В связи с проникновением возбудителя в регионарные лимфатические узлы появляются подчелюстные, шейные и другие бубоны (рис. 27). Ангинозно-бубонная форма чаще встречается при водных вспышках туляремии.
Абдоминальная, или кишечная, форма возни­кает при проникновении возбудителя в организм через рот с пищевыми продуктами. Для этой формы, кроме общих симптомов, характерны сильные боли в животе, связанные с поражением мезентериальных лимфатиче­ских узлов, тошнота, рвота и понос. Диагностика абдо­минальной формы туляремии затруднена.
При легочной форме первичный воспалительный процесс возникает в легких. Заболевание сопровожда­ется развитием очаговой пневмонии с вялым и длитель­ным течением. Основное диагностическое значение име-
ют рентгенологическое исследование и постановка кож­но-аллергической пробы.
Для генерализованной формы туляремии ха­рактерно развитие общих симптомов болезни без пер­вичной местной и регионарной реакции в месте входных ворот инфекции. Клинически эта форма протекает с бо­лее выраженной интоксикацией организма. Чаще, чем при других формах, у больных наблюдается полиморф­ная эритематозная сыпь. В период выздоровления мо­гут быть специфические осложнения: вторичная пнев­мония и осложнения со стороны нервной и сердечно-со­судистой систем — вегетативные неврозы, дегенератив­ные изменения мышцы сердца и др.
После перенесенного заболевания очень медленно вос­станавливаются трудоспособность, аппетит. При туляре­мии возможны появление рецидивов и переход в затяж­ное течение (до 2—3 мес).
Диагноз. Туляремия распознается на основании кли­нической картины болезни, эпидемиологических, а при легочной форме — и рентгенологических данных. Боль­шое диагностическое значение имеет лабораторный ме­тод исследования (аллергический, биологический, серо­логический). Для постановки кожно-аллергической про­бы, начиная с 3—5-го дня болезни, в верхнюю треть ла­донной поверхности предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл тулярина (диагностикума). При положительной реакции на месте укола возникают инфильтрация и ги­перемия кожи диаметром 0,5 см и более. Результат ре­акции учитывают через 24—36—48 ч.
Вместо внутрикожной пробы можно пользоваться на­кожной.
Биологическую пробу ставят на белых мышах и мор­ских свинках. Для подкожного или внутрибрюшинного заражения лабораторных животных в лабораторию не­обходимо направить: пунктат бубонов, взятый до 14— 20-го дня болезни, содержимое пустул, соскоб со дна язвы (перед введением животным смешивают с изото­ническим раствором натрия хлорида), полученные до
8— 12-го дня, отделяемое конъюнктивы, взятое до 15— 17-го дня, кровь (5—6 мл), взятую до 6-го дня болезни. Животных выдерживают 15—20 дней. Зараженные мы­ши погибают на 3—4-е сутки. После смерти животного проводят идентификацию микроба туляремийной агглю­тинирующей сывороткой.
Для постановки реакции агглютинации на 7—10-й день заболевания направляют в лабораторию 2—3 мл крови. Эту реакцию повторяют 2—3 раза с интервалом в 4—5 дней для выявления нарастания титра. Реакцию агглютинации считают положительной в разведении сы­воротки 1 : 100 и выше. Более чувствительна и по срав­нению с реакцией агглютинации раньше выявляет анти­тела реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) с применением в качестве диагностикума эритроцитов, сенсибилизированных туляремийным антигеном.
Лечение. Специфическим действием обладают стреп­томицин, антибиотики тетрациклинового ряда и левоми- цетин. Наиболее эффективны инъекции стрептомицина по 0,5 г 2 раза в день в течение 8—10 дней. Антибиотики тетрациклинового ряда назначают в дозе 0,2 г 4 раза в день, чаще в сочетании со стрептомицином. Можно при­менять левомицетин по 0,5 г 4 раза в день в течение 7—10 дней. Внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида или 5—10% раствор глюкозы с аскор­биновой кислотой. В случае необходимости назначают сердечные средства. При появлении флюктуации бубона показан разрез. При затяжном течении туляремии про­водят вакцинотерапию.. На курс лечения назначают 8— 12 инъекций через 5—6 дней; доза на одно введение от 50 000 (0,1 мл) до 250 000 (0,5 мл) микробных тел. Вак­цину вводят подкожно, внутримышечно или внутри­венно.
Профилактика и меры борьбы. Наиболее эффектив­ным мероприятием в профилактике туляремии являются вакцинация населения сухой живой вакциной. Вакцина­ции и ревакцинации подлежит население, проживающее на энзоотичных по туляремии территориях, а также кон­тингенты, подвергающиеся риску заражения этой инфек­цией, и по эпидемическим показаниям. Энзоотичной по туляремии считается территория, где в прошлом неза­висимо от срока были зарегистрированы местные слу­чаи заболевания людей или выделены культуры возбу­дителя туляремии.
Вакцинацию проводят накожным (скарификацион- ным) или внутрикожным (струевым) методом (при этом вакцину готовят в разных разведениях). Прививаемость контролируют с 5-го по 7-й день после прививки, а в слу­чае отсутствия на месте прививки реакции — на 12—
15- й день повторно. Лица, у которых не возникла приви­вочная кожная реакция, подлежат повторной вакцина­ции. Ревакцинацию проводят через 5 лет. Охвату при­вивками подлежит все население энзоотичных террито­рий, за исключением детей в возрасте до 7 лет и лиц, которым прививки противопоказаны.
Можно проводить одновременно прививки против ту­ляремии и бруцеллеза, туляремии и чумы, туляремии и натуральной оспы, или против всех четырех инфекций.
Большое значение имеет комплекс общих профилак­тических мероприятий по оздоровлению неблагополуч­ной по туляремии территории: создание крупных водо­хранилищ с полным затоплением мест обитания водяной крысы, полная осушка болот на больших площадях, сплошная распашка и последующее освоение крупных земельных массивов при отсутствии лесополос, оврагов, соблюдение агротехнических требований (своевремен­ная и качественная уборка урожая, осенняя вспышка полей, уничтожение сорняков, своевременная уборка со­ломы и мякины), уничтожение грызунов и летающих кровососов, защита пищевых продуктов и воды от за­грязнения возбудителями туляремии, соблюдение пра­вил техники безопасности при работе с источниками ин­фекции, сырьем и продуктами, подозрительными на зараженность возбудителями туляремии, мероприятия, исключающие вывоз зараженного сырья из неблагопо­лучных по туляремии районов.
Среди населения энзоотичных по туляремии террито­рий необходимо систематически проводить санитарно­просветительную работу.
Мероприятия в очаге. Хотя больные туляре­мией не заразны для окружающих, их выявление и гос­питализация способствуют своевременному проведению противоэпидемических мероприятий по борьбе с этим заболеванием. В очаге дезинфекцию осуществляют так же, как при кишечных инфекциях (см. с. 63). Прово­дят дератизационные мероприятия.
Важное место занимают охрана источников водо­снабжения путем герметизации срубов колодцев и снаб­жения их крышками, кипячение или хлорирование воды, подозрительной на загрязнение возбудителями туляре­мии, предохранение от загрязнения грызунами пищевых продуктов.
Вакцинацию среди населения проводят в том случае, если она до появления заболеваний не проводилась.
1. Гражданин К., 56 лет, на 5-й день болезни госпитализирован с жалобами на сильную головную боль, бессонницу, слабость, поте­рю аппетита, температуру 39 °С. При осмотре обнаружены гиперемия и одутловатость лица, гиперемия кожи шеи и верхней трети туло­вища, гиперемия конъюнктив, на боковых поверхностях туловища, спине и сгибательных поверхностях рук обильная розеолезная сыпь. Гражданин К. в 1945 г. переболел сыпным тифом.
Каков предположительный диагноз? Какие исследования необ­ходимо провести для уточнения диагноза? Составьте план противо­эпидемических мероприятий по ликвидации очага.
2. В населенном пункте Ц. среди животных зарегистрированы случаи лихорадки Ку.
Какие мероприятия надо провести с целью предупреждения рас­пространения инфекции среди населения?
3. Группа геологов должна выехать в экспедицию в район М. (Сибирь), эндемичный по клещевому энцефалиту, в мае следующего года. Какие меры необходимо принять с целью предупреждения заболевания их клещевым энцефалитом?
4. Среди группы студентов, приехавших на учебу из Гвинейской Республики и проживающих в общежитии института, выявлен боль­ной малярией.
Перечислите основные симптомы, характерные для малярии, и лабораторные исследования. Какие мероприятия необходимо про­вести по ликвидации очага?
5. В населенном пункте О. с 15 по 23/Х зарегистрировано 3 слу­чая туляремии. При эпидемическом обследовании установлено, что после наступления холодов в поселке, в том числе и в домах забо­левших, появилось много мышей.
Какие мероприятия необходимо провести с целью предупрежде­ния распространения инфекции?