Термин «вирусный гепатит» объединяет две формы — инфекционный и сывороточный гепатиты, которые сход­ны по клиническому течению и характеризуются преиму­щественным поражением печени с общетоксическими проявлениями.
Этиология. В 70-х годах прошлого столетия С. П. Бот­кин на основании своих наблюдений сделал вывод, что так называемая катаральная желтуха имеет инфекцион­ную природу. Вот почему болезнь была названа его именем. В настоящее время вирусная этиология болезни Боткина не вызывает сомнений.
Принято различать два антигеноразличных штамма: вирус А—возбудитель инфекционного гепатита и вирус В — возбудитель сывороточного гепатита. Блюмберг обнаружил в крови аборигенов Австралии преципити- рующий антиген и установил его связь с сывороточным
Гепататом. Этот антиген назвали австралийским, а за­тем он получил наименование НВ₈-антиген (hepatitis В). Он обнаруживается в крови примерно у 60—80% боль­ных сывороточным гепатитом. Различают три разновид­ности структуры HBs-антигена: мелкие овальные части­цы, трубчатые формы и крупные частицы (частицы Да­на). Предполагают, что крупные частицы являются остовом вируса гепатита В.
После заболевания, вызванного одним из возбудите­лей, перекрестный иммунитет не вырабатывается.
Вирусы гепатита характеризуются довольно высокой контагиозностью для человека и значительной устойчи­востью во внешней среде. В высушенном или заморо­женном состоянии они сохраняются свыше года, термо­устойчивы и погибают только после кипячения в течение 45 мин. Выделить вирус в чистой культуре не удалось.
Эпидемиология. Источником инфекции при инфекци­онном и сывороточном гепатите является больной с кли­нически выраженной или стертой формой заболевания. Инфекцию могут распространять также хронические больные в период обострения гепатита, реконвалесцен- ты и вирусоносители. Большую опасность для окружаю­щих представляют лица, у которых заболевание проте­кает в легкой, скрытой форме без выраженной желтухи. На долю безжелтушной формы приходится до 40—70% общей заболеваемости вирусным гепатитом. Оставаясь невыявленными, больные распространяют инфекцию.
Выделение вируса при инфекционном гепатите про­исходит с фекалиями в последние дни инкубации, в преджелтушном периоде и в 1-ю неделю желтухи. У большинства больных выделение возбудителя прекра­щается примерно через 3 нед после появления желтухи, но носительство вируса может быть более длительным. Есть указания на то, что в последние дни инкубации и в первые дни преджелтушного периода вирус может выделяться через носоглотку.
Кровь и сыворотка больного инфекционным гепатитом заразны примерно такое же время, что и фекалии. Если заражение инфекционным гепатитом происходит при введении крови или сыворотки или во время проведения парентеральных медицинских процедур недостаточно обеззараженным инструментарием, в дальнейшем выде­ление вируса и распространение инфекции могут осу­ществляться обычным путем с фекалиями.
Ё передаче возбудителей при инфекционном гепатит* играют роль фекально-оральный и парентеральный ме ханизмы. При фекально-оральном механизме передач] инфекция передается через пищевые продукты и воду Большую роль играют также мухи, которые могут ин фицировать посуду, игрушки, пищевые продукты, вод} и др. Из бытовых факторов в передаче инфекции имею1 значение руки, посуда, игрушки и др.
При бытовых эпидемических вспышках инфекционно го гепатита наблюдаются отдельные спорадические слу чаи и групповые заболевания в коллективах.
Особенностями пищевых вспышек инфекционного ге­патита являются возникновение нескольких заболеваний в течение короткого срока, измеряемого пределами ко­лебаний инкубационного периода (не более 2—3 нед), и наличие общего источника питания, послужившего причиной заражения, обычно одномоментного. При периодическом попадании возбудителей в пищевые про­дукты в небольших количествах инфекционный гепатит отмечается в виде спорадических случаев.
Фекальное загрязнение водоисточников и почвы, осо­бенно при ее орошении и удобрении, приводит к водным эпидемическим вспышкам и передаче инфекции через овощи, ягоды и др.
При сывороточном гепатите заражение происходит в результате внесения крови, сыворотки или лимфы при любой процедуре, нарушающей целость кожных покро­вов или слизистых оболочек. Чаще это бывает при поль­зовании недостаточно стерилизованными инструментами. Заражение может иметь место при внутривенном, внут­римышечном, подкожном, внутрикожном, внутриполо- стном введении лекарственных веществ, вакцин или дру­гих препаратов, при взятии крови из вены или пальца, во время стоматологических, урологических, хирурги­ческих, гинекологических и других процедур, а также при переливании инфицированной крови, плазмы, введе­нии человеческой сыворотки и других компонентов кро­ви (кроме гамма-глобулина).
Вирус сывороточного гепатита циркулирует с током крови больного в инкубационном периоде за 1—17г мес до начала желтухи и в первую очередь после ее появления. Циркуляция вируса с током крови может продолжаться в течение всего заболевания и продол­жительное время после выздоровления (5 лет и более).
Основными источниками инфекции при сывороточном гепатите являются хронически больные.
Кровь и ее фракции, содержащие вирус сывороточно­го гепатита, заразны лишь при парентеральном введе­нии. Достаточно ничтожного количества (0,0005 мкл) крови больного или носителя, чтобы вызвать заболева­ние. Предполагают, что вирус может выделяться и с фекалиями больных, но в значительно меньшем коли­честве, чем при инфекционном гепатите.
Инфекционным гепатитом чаще болеют дети и под­ростки, причем у детей до 2 лет эта болезнь встречается относительно редко. Высокие показатели заболеваемости детей по сравнению со взрослыми объясняются повы­шенной заражаемостью в быту и парентеральным путем. В старших же возрастных группах имеется значитель­ное число людей, переболевших инфекционным гепати­том в детстве и обладающих невосприимчивостью к нему.
Заболеваемость инфекционным гепатитом наиболее высока среди лиц, занятых очисткой населенных пунк­тов и обезвреживанием нечистот, а также медицинских работников. После перенесенного заболевания в орга­низме вырабатывается напряженный и длительный им­мунитет. Повторно вирусным гепатитом болеют редко.
К сывороточному гепатиту восприимчивы все возраст­ные группы населения, но чаще болеют дети в возрасте до 2 лет и лица старше 30—40 лет.
При инфекционном гепатите отмечается выраженная осенне-зимняя сезонность, в то время как при сыворо­точном сезонных колебаний не бывает.
Патогенез. При энтеральном попадании вируса А в организм первичное его размножение происходит в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, затем в регионарных лимфатических узлах, что соответствует инкубационному периоду. В начале поджелтушного пе­риода вирус попадает в кровь, вызывая вирусемию. Из тока крови он проникает в паренхиматозные органы, в основном в печень, где размножается и вызывает па­тологический процесс.
Возбудитель сывороточного гепатита попадает в орга­низм при парентеральных манипуляциях. Из крови воз­будитель поступает в ретикулоэндотелиальную систему. В дальнейшем поражаются главным образом печень и нервная система. Нарушение деятельности печени, снижение ее барьерной функции приводят к расстройству обмена (углеводного, белкового, ЛйпйДно1Ч>, азо1'йс'го^6, водно-электролитного, витаминного).
В развитии патологического процесса большое значе­ние имеют явления аллергии. Этим объясняются раннее появление болей в суставах, полиморфной сыпи, эози- нофилии. В разгаре болезни нарастают дистрофия и некроз паренхимы с одновременной пролиферацией пе­ченочных клеток.
Поступление в ток крови большого количества желч­ных пигментов (билирубин) и кислот ведет к развитию главного симптома гепатита — желтушного окрашивания склер глаз, слизистых оболочек и кожных покровов; отмечается также кожный зуд. В некоторых случаях при осложнении острой дистрофией печени болезнь заканчи­вается смертью.
Клиника. Инкубационный период при инфекционном гепатите длится от 15 до 50 дней (чаще 20—30 дней), при сывороточном гепатите — 50—180 дней (до 8 мес).
Попадание вирусов в организм не всегда сопровожда­ется клиническими проявлениями болезни. Существуют следующие клинические формы: желтушная, стертая, безжелтушная, субклиническая и инаппарантная. Диаг­ностике доступны только желтушная, стертая и безжел­тушная формы.
Продолжительность начального периода заболева­ния— преджелтушного — колеблется в среднем от 7 до 11 дней. Чаще болезнь развивается постепенно, но иногда может начаться остро: повышается температура, появляются озноб, боли в животе, тошнота и рвота. Острое начало чаще наблюдается у детей. Постепенно нарастает слабость, снижается трудоспособность, отме­чаются недомогание, раздражительность, нарушение сна, головная боль, диспепсические явления. У больного снижается или полностью исчезает аппетит (вплоть до отвращения к пище), возникает тошнота, рвота, чувство тяжести, распирания или тупая боль в подложечной области и правом подреберье.
Иногда наблюдаются катаральные явления со сторо­ны верхних дыхательных путей, повышение температу­ры до 38—39°С. Довольно часто, особенно у пожилых людей, возникают боли в мышцах, костях, суставах при отсутствии видимых деформаций, покраснения и припу- хания. На коже могут появиться аллергические зудящие высыпания типа крапивницы.
Уже в начальном периоде может отмечаться повыше­ние активности аминотрансфераз сыворотки крови. В конце этого периода увеличивается печень, темнеет моча, иногда обесцвечивается кал, начинает повышать­ся содержание билирубина в сыворотке крови, его реак­ция становится прямой.
Период разгара болезни — желтушный — начинает­ся с появления желтушной окраски склер, видимых сли­зистых оболочек и кожных покровов, а также значитель­ного повышения в сыворотке крови активности амино- трансфераз. По мере усиления желтухи возникает кож­ный зуд, нарастают диспепсические явления. Продолжается увеличение печени, край ее чувствителен при пальпации и на 2—4 см выступает из-под реберной дуги, часто увеличивается и селезенка.
Для вирусного гепатита характерны снижение артери­ального давления, брадикардия. В крови отмечается лейкопения с лимфо- и моноцитозом, СОЭ часто сниже­на. С нарастанием желтухи увеличивается содержание в сыворотке крови билирубина (от 0,1 до 2 г/л и выше по Ендрашику при норме до 0,1 г/л). К концу 2—4-й недели состояние больных улучшается, восстанавливает­ся нормальная окраска кала и мочи, уменьшается жел­туха, исчезает диспепсия, появляется аппетит.
Вирусный гепатит может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой формах, иногда принимая затяжное течение, а в некоторых случаях заканчивается острой дистрофией печени.
При легкой форме общее состояние больных страдает мало, желтуха слабо выражена. Болезнь средней тя­жести сопровождается выраженными нарушениями са­мочувствия, значительной общей слабостью, адинамией, головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сна и т. д. При тяжелом течении эти симптомы выражены еще более резко. Количество билирубина в крови достигает высоких цифр (0,1—2 г/л по Ендрашику), содержание альбуминов снижено (до 45—47%), содержание гамма- глобулинов высокое (26—29%), показатели сулемовой пробы снижены (1,4—1,5), тимоловой — повышены (35— 40 единиц). Содержание холестерина падает до 0,80— 1 г/л, появляются геморрагии, значительно увеличивает­ся печень. Заболевание принимает затяжное течение с угрозой перехода в хронический гепатит или цирроз печени.
Чаще, чем желтушная форма, встречается безжелтуш- ная, распознавание которой представляет большие труд­ности.
При установлении диагноза сывороточного и инфекци­онного гепатита учитываются эпидемиологические дан­ные (парентеральное инфицирование, трансфузии крови и ее препаратов), динамика появления клинических симптомов и наличие Ш^-антигена.
Инфекционный гепатит начинается чаще остро: повы­шается температура, появляются симптомы токсикоза, катаральные или диспепсические явления. Преджелтуш- ный (продромальный) период чаще продолжается 5— 6 дней. Желтушный период менее продолжителен, чем при сывороточном гепатите, и по мере уменьшения жел­тухи состояние больных улучшается.
При сывороточном гепатите преджелтушный период более продолжительный—10—12 дней. Начинается он постепенно при нормальной температуре. Характерно появление болей в суставах, сыпи, сопровождающейся зудом. Продолжительность желтушного периода в 2 ра­за больше, чем при инфекционном гепатите. Заболевание протекает более тяжело с возможным переходом в хро­ническую форму гепатита, а иногда появлением тя­желого осложнения — гепатодистрофии и комы с леталь­ным исходом.
Осложнения. Чаще злокачественное течение наблю­дается при тяжелом течении сывороточного гепатита. Предвестниками печеночной комы являются нарастаю­щая слабость, сонливость, апатия, безразличие к окру­жающему или беспокойство, иногда глубокие вздохи или зевота. Брадикардия или нормальный пульс сменяется тахикардией, печень сильно уменьшается, появляется печеночный запах изо рта. Резко снижаются показатели сулемовой пробы, количество протромбина и холестери­на. Если болезнь в этой стадии приостановить невозмож­но, развивается печеночная кома, для которой характер­но двигательное возбуждение, а затем глубокий, непро­будный сон, из которого вывести больного не удается. Зрачки расширены, рефлексы снижены или отсутствуют, отмечаются судорожные подергивания отдельных мышц, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. С момен­та присоединения комы прогноз становится серьезным. Только при своевременном и энергичном лечении иногда удается вывести больного из тяжелого состояния.
Диагноз. Вирусный гепатит диагностируется на осно­вании клинических данных, эпидемиологического анам­неза и результатов лабораторных исследований.
Практическое значение в диагностике вирусного ге­патита приобрело определение активности ферментов в сыворотке крови, чаще всего аминотрансфераз — ала- нинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансфе- разы (АсАТ). В норме активность АсАТ не превышает 40 единиц, а АлАТ — 35 единиц. Коэффициент АсТ/АлТ равен 1,2—1,3. Повышение активности аминотрансфераз отмечается в последние дни инкубационного периода, в преджелтушный и желтушный период болезни. При вирусном гепатите в большей степени повышается актив­ность АлАТ, в связи с чем соотношение АсАТ/АлАТ меньше единицы.
В крови больных значительно возрастает содержание билирубина. В норме уровень общего билирубина в кро­ви колеблется до 0,1 г/л, в зависимости от тяжести бо­лезни количество его увеличивается от 0,1 до 2 г/л и выше (по Ендрашику).
С первых дней болезни в связи с нарушением функции печени, ее способности усваивать и перерабатывать по­ступающий из кишечника уробилиноген в моче обнару­живается уробилин.
В конце -преджелтушного периода моча приобретает темно-желтую, буровато-желтую окраску в связи с нали­чием в ней билирубина.
При вирусном гепатите показатели сулемовой пробы снижаются (до 1,4—1,5 при норме 1,8—2,4) пропорцио­нально тяжести течения болезни. Показатели тимоловой пробы повышаются. Обнаружение в крови больных НВз-антигена говорит о сывороточном гепатите.
Лечение. Специфическая терапия вирусного гепатита отсутствует. Выздоровление больных зависит от ранней диагностики, соблюдения режима, диеты и от лекарст­венной терапии, способствующей восстановлению нару­шенных функций.
Соблюдение постельного режима обязательно не толь­ко при тяжелой и средней тяжести формах вирусного гепатита, но и при легком его течении.
Основное место в лечении занимает рациональное питание. В суточный рацион должно входить не менее 100 г белка, до 30—40 г сливочного масла, до 500 г углеводов. Число калорий в суточном рационе колеблет­
ся от 2500 до 3000. Разрешаются молочные продукты, кефир, творог, хлеб, каши, картофель, варенье, мед, са­хар, фрукты, вареное мясо, рыба, паровые котлеты. Реко­мендуются в большом количестве (до 2—3 л в сутки) компот, кисель, соки, чай с лимоном, щелочные мине­ральные воды (Ессентуки). Обязательно ежедневное опорожнение кишечника.
При нарастании тяжести болезни ограничивают коли­чество белков, назначают белки молочно-растительного происхождения. Число калорий в сутки снижают до 2000—2500.
Кроме того, внутривенно вводят капельным способом 5% раствор глюкозы и раствор Рингера (по 250—500 мл) с добавлением 10 мл 5% раствора аскорбиновой кисло­ты, гемодеза (200—400 мл), неокомпенсана (100— 200 мл), а также альбумина (100 мл 10% раствора), плазмы (100—150 мл). Назначают витамины С (не менее 1 г в сутки), К (викасол), группы В (В_ь В₂, В₃, В₆, В₁₂), Р, РР.
Тяжелое течение вирусного гепатита с признаками интоксикации, нарастающей желтухой, кожным зудом является основанием для перевода в палату интенсив­ной терапии и назначения кортикостероидов (гормоны надпочечников). Действуя противовоспалительным, анти- аллергическим образом, эти гормоны усиливают обмен­ные процессы.
Преднизон или преднизолон дают внутрь по 60—80 мг в сутки (6—8 приемов); затем дозу постепенно снижают в соответствии с течением болезни.
При коме или угрозе ее возникновения назначают до 180 мг преднизолона в сутки (через 8 ч), инфузионную терапию сочетают с внутривенным введением лазикса.
Профилактика и меры борьбы. Борьба с вирусным ге­патитом ведется по линии выявления и изоляции источ­ника инфекции и перерыва путей ее передачи. Кроме того, для профилактики инфекционного гепатита среди детей, особенно в детских коллективах, широко исполь­зуется гамма-глобулин.
Наибольшую эпидемиологическую опасность представ­ляют больные инфекционным гепатитом в продромальном (преджелтушном) периоде, в связи с чем очень важны раннее выявление и изоляция заболевших. Раннее вы­явление больных осуществляется медицинскими работ­никами во время амбулаторных приемов, посещений на
Дому й при периодических осмотрах различных групп населения.
Все заболевшие острой формой вирусного гепатита, а также больные с хронической формой в период обо­стрения подлежат обязательной госпитализации в инфек­ционные больницы или отделения, а подозрительные на это заболевание — в диагностические отделения (пала­ты) или боксы инфекционных больниц. Больных вирус­ным гепатитом изолируют на 3 нед от начала желтухи или на 28 дней от начала заболевания. Переболевших вирусным гепатитом выписывают из стационара по кли­ническим показаниям после исчезновения желтушного окрашивания кожных покровов и склер, при хорошем общем состоянии, отсутствии желчных пигментов в моче и нормализации уровня билирубина в крови.
В связи с тем что острые формы вирусного гепатита могут переходить в хронические, реконвалесценты после выписки из стационара обязательно должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 6 мес, а в случае необходимости и дольше. Наблюдение за ре- конвалесцентами осуществляют врачи стационара, где лечились больные, кабинетов инфекционных болезней, а при их отсутствии — терапевты.
Учащихся-реконвалесцентов освобождают от занятий физкультурой на срок от 3 до 6 мес. В течение 6 мес после вирусного гепатита профилактические прививки реконвалесцентам противопоказаны. При наличии по­казаний разрешаются введение противостолбнячной сы­воротки или столбнячного анатоксина и прививки про­тив бешенства.
Работники пищевых предприятий, лица, к ним прирав­ненные, работники станций переливания крови, больные вирусным гепатитом в хронической форме до полного выздоровления подлежат переводу на работу, не тре­бующую непосредственного соприкосновения с пищевы­ми продуктами, кровью и ее компонентами.
На станциях переливания крови установлен строгий порядок отбора доноров, взятия и распределения крови и ее продуктов. Обязательно обследование всех доноров на наличие НВ₈-антигена.
Борьба с распространением инфекционного гепатита проводится в виде санитарного контроля за пищевыми предприятиями и продажей пищевых продуктов, устрой­ством и работой водопровода, санитарного надзора за
Очисткой населенных мест, устройством канализации и обезвреживанием нечистот, борьбы с мухами и т. д.
С целью профилактики парентерального заражения вирусным гепатитом нельзя пользоваться иглами Франка всех видов (замена их иглами-копьями одноразового пользования), проводить какие-либо инъекции, внутри- кожные пробы или манипуляции нескольким лицам одним шприцем, сменив только иглы.
Любая манипуляция (внутрикожная, подкожная, вну­тримышечная, внутривенное введение и т. и.) каждыл раз должна производиться отдельным стерильным шприцем с иглой.
Все виды медицинского инструментария, применяемого при манипуляциях, связанных с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек (шприцы, иглы, канюли, пинцеты, скальпели, катетеры, зонды, системы для переливания и вливаний, зубоврачебный, хирурги­ческий, гинекологический и другой инструментарий), после каждого использования должны подвергаться тщательной механической очистке и мойке. Стерилизация инструментария после мойки и очистки производится сухим жаром (в течение 1 ч при 160°) или автоклави­рованием (в течение 30 мин при 1,5 атм), или кипяче­нием (не менее 45 мин с момента закипания). В лечеб­но-профилактических учреждениях рекомендуется созда­вать централизованные стерилизационные, где подготов­ленный персонал проводит обработку и стерилизацию инструментария для массового пользования, который применялся в течение суток.
Для профилактики инфекционного гепатита среди де­тей, особенно находящихся в детских коллективах, ши­роко используют гамма-глобулин. Профилактически его вводят в начале сезонного подъема заболеваемости, т. е. в начале августа или сентября, прежде всего в неблаго­получной по инфекционному гепатиту местности, наибо­лее поражаемым возрастным группам и контингентам (дети дошкольных коллективов, школьники 1—4-х клас­сов). Профилактическая активность введенного гамма- глобулина в отношении инфекционного гепатита сохра­няется 6—7 мес. Доза гамма-глобулина для детей от 6 мес до 10 лет составляет 1 мл, для взрослых—1,5 мл. п_Р актикуется введение гамма-глобулина в дозе 0,75 мл. Гамма-глобулин вводят каждому ребенку отдельным стерильным шприцем.
Мероприятия в очаге. Во всех случаях заболе­вания вирусным гепатитом обязательны регистрация и эпидемиологическое обследование. В очаге проводят те­кущую дезинфекцию до госпитализации больного и за­ключительную— после его госпитализации.
Лица, соприкасавшиеся с больным инфекционным ге­патитом, подлежат медицинскому осмотру не реже одно­го раза в неделю в течение 45 дней после разобщения с больным и проведения дезинфекции в очаге. С целью выявления стертых и безжелтушных форм заболевания при медицинском наблюдении обращается внимание на появление слабости, понижение аппетита, повышение температуры, катаральные явления, гиперемию зева, диспепсические расстройства, болезненность в правом подреберье, изменения цвета мочи и кала, зуд кожи. При появлении перечисленных симптомов эти лица подлежат госпитализации в инфекционную больницу.
Доноров, контактировавших с больным инфекционным гепатитом, отстраняют от сдачи крови на 3 мес. При сдаче крови их проверяют на наличие НВ₅-антигена. Доноров, в крови которых обнаруживается НВ₈-анти- ген, отстраняют от сдачи крови.
По эпидемическим показаниям в очаге инфекционного гепатита вводят гамма-глобулин в следующих дозах: детям в возрасте от 6 мес до 10 лет—1 мл, взрослым, ослабленным другими болезнями, и беременным—1,5 мл. Однако вводить гамма-глобулин можно лишь в том слу­чае, если в предэпидемическом сезоне он не применял­ся, или по истечении 7 мес после его введения.
С целью профилактики инфекционного гепатита в до­школьных учреждениях нельзя принимать новых детей из других учреждений, в которых на протяжении послед­них 45 дней были выявлены больные, независимо от степени контакта этих детей с заболевшим.
В случае выявления больного инфекционным гепати­том в дошкольном учреждении перевод детей из этого учреждения в другое, а также из группы в группу дан­ного учреждения запрещается в течение 45 дней^[1] со дня изоляции последнего заболевшего. Прием детей в эти учреждения допускается при условии предварительного
введения гамма-глобулина или если достоверно извест­но, что они перенесли инфекционный гепатит.
В течение карантина персонал и дети подвергаются регулярному осмотру, во время которого обращается внимание на изменение их общего состояния, повышение температуры, появление катаральных или диспепсичес­ких явлений, увеличение размеров печени и селезенки, изменения цвета мочи и кала. Подозрительных в отно­шении вирусного гепатита госпитализируют в диагнос­тические палаты или боксы инфекционных больниц.
Для выявления больных в детских коллективах в пос­ледние дни инкубации и в первые дни продромального периода рекомендуется проводить повторно (с проме­жутком 15—20 дней) лабораторное обследование с опре­делением активности ферментов. В течение всего каран­тина в детском учреждении не должны проводиться плановые прививки, диагностические пробы, а также стоматологические обследования.
Всем детям, контактировавшим с больным инфекцион­ным гепатом, вводят гамма-глобулин в указанной выше дозировке. Гамма-глобулин необходимо вводить в воз­можно более ранние сроки от начала контакта (в пер­вые 10 дней), считая от 1-го дня заболевания, а не появления желтухи.