Брюшной тиф и паратифы А и В — заболевания, вызываемые соответствен­но Salmonella typhi, S. paratyphi А и S. schottmuelleri. Дифференцируются они между собой по биохимическим свойствам и по антигенной структуре (по со­матическому О- и жгутиковому Н-антигену, кроме того, у палочки брюшного тифа имеется поверхностный Vi-антиген).
В таблице 63 представлены данные, позволяющие четко определить зна­чение Vi-антигена как фактора вирулентности (различие удельного веса забо­левших 51% и 26% статистически достоверно).
Современные данные показывают, что в популяциях возбудителей тифо­паратифозных заболеваний прослеживаются различия не только при мо- ментных исследованиях, но и при наблюдении в динамике, Каждый из разби­раемых видов микробов имеет внутривидовые различия по чувствительности к индикаторным бактериофагам. Особенно много (примерно 70) типовых Vi- фагов имеет палочка брюшного тифа.
Тифо-паратифозные бактерии достаточно устойчивы во внешней среде — они могут десятками дней сохраняться в воде, почве, различных продуктах.
Механизмы развития эпидемического процесса. После заражения возбуди­тели тифо-паратифозных заболеваний достигают тонкой кишки. На слизистой тонкой кишки возбудители оседают, по-видимому, в пейеровых бляшках и со­литарных фолликулах, при этом размножение возможно внеклеточно и вну- триклеточно. В первом случае возбудитель обнаруживается в испражнениях (хотя и в очень невысокой концентрации) в начале инкубационного периода, во втором — в это время возбудитель во внешнюю среду не выделяется.
Инкубационный период колеблется в широких пределах: от 3 до 56 дней, причем инкубационный период тем короче, чем вирулентнее возбудитель и больше инфицирующая доза. При удлинении инкубационного периода вы­деления возбудителя или не бывает, или оно встречается очень редко.
Накопление возбудителя в лимфоидной ткани тонкой кишки ведет к рас­пространению возбудителя по лимфатическим путям в мезентериальные узлы, где происходит также интенсивное размножение. Из лимфоидной ткани киш­ки и из мезентериальных узлов возбудитель проникает затем в кровеносную систему. В период накопления возбудителя в лимфатической системе и про­никновения его в кровь в испражнениях микроб, как правило, не обнаружи­вается — это конец инкубационного периода и первые дни болезни (как прави­ло, 1 нед). Из кровотока возбудитель, фиксируясь печенью, изгоняется затем с желчью вновь в просвет кишечника. В это время (2-я нед болезни и позже) возбудитель с испражнениями интенсивно выделяется во внешнюю среду, что связано с размножением его в желчных ходах и вегетированием в сенсибили­зированной стенке тонкой кишки (в результате в это время происходит ее изъ­язвление). Кроме того, имеет место выделение возбудителя с мочой. Таким образом, больной становится наиболее опасным в конце первой — на второй неделе болезни. Затем постепенно концентрация возбудителя в фекальных массах падает, но в стадии реконвалесценции опасность еще сохраняется. У некоторых больных с выздоровлением очищения организма может не на­ступить — формируется длительное желчное носительство (в желчном пузыре и желчных хода*).
Эпидемиологические наблюдения показывают, что после заражения ин­фекционный процесс может иметь разную степень манифестности: от тяже­лейших форм до легких, абортивных и бессимптомных. В последние десятиле­тия все более очевиден сдвиг к более легким вариантам болезни. Несомненно, что чем тяжелее болезнь, тем эпидемиологическое значение заболевшего вы­ше — возбудитель выделяется в больших концентрациях и дольше. Легкие (труднодиагностируемые) формы опасны из-за сохранения в ряде случаев ак­тивности больных. Иногда при, казалось бы, отсутствии клинических при­знаков брюшного тифа имеется бурное развитие возбудителя в слизистой тонкой кишки. Нередки случаи оперативного вмешательства по поводу про­бодной язвы тонкой кишки пациентов; при бактериологическом исследовании материала, взятого из изъязвленной части кишки, высеваются тифо-парати­фозные бактерии.
Эпидемиологические и иммунологические данные свидетельствуют также о возможности совсем бессимптомной инфекции.
Носительство после перенесения болезни может быть от 5 до 15%, хотя оно и может быть пожизненным, с годами процент его быстро падает. Среди женщин носительство после перенесения брюшного тифа формируется при­мерно в 3 раза чаще. Исследованиями в различных районах Сибири показано, что чаще всего носительство возникает после легких форм болезни, что сопут­ствующий описторхоз (инвазия кошачьей или сибирской двуусткой) способ­ствует формированию носительства, которое может достигать 19%. Носи­тельство характеризуется чаще всего перемежающимися выделениями возбу­дителя во внешнюю среду, при этом концентрация может иногда достигать значительных цифр— 10⁷—10⁸ микробных клеток на 1 г фекальных масс.
От носителей выделяются, если сравнивать штаммы какой-либо одной территории — области и т. д., менее вирулентные культуры, чем от больных. Однако, скажем, культуры от носителей Поволжья более вирулентны по сравнению с культурами, выделенными от больных в Тюменской области.
В опытах на волонтерах выявлен ряд важных положений: 1) восприимчи­вость людей к возбудителю брюшного тифа не очень велика (ГО 50, т. е. доза, вызывающая заболеваемость половины зараженных, составляет 10⁷ ми­кробных клеток, которая даже в условиях интенсивного выделения возбудите­ля эквивалентна 0,1 г испражнений); 2) восприимчивость людей неодинако-

Таблица 64. Частота определения брюшнотифозных О-антител в сыворотке крови здоровых людей (Г. Ф. Вараксина) Число обследо­ ванных Антитела обнаружены Группы обследованных абсолютное число % I группа в том числе: 160 20 12,5 ±2,6 рабочие цеха, в котором есть подводка технического водопровода 44 10 ’ 22,7 ±6,3 рыбаки-любители 19 2 10,5 + 7,0 жители частных домов у берега реки 97 8 8,2 ±2,8 II группа в том числе: 179 4 2,2 ±1,1 рабочие того же завода, но цехов без технического водопровода 36 1 2,8 ±2,7 жители города, пользующиеся только водопроводом 68 1 1,5 +1,5 жители области с обеспеченной системой водоснаб­жения, вдали от реки 75 2 2,7 ±1,9

ва — любая прпуляция неоднородна, причем по заражающей дозе различия чувствительности весьма существенны — в 3—4 порядка.
Из этих данных с очевидностью вытекает, что контактно-бытовая переда­ча возбудителя или не может реализоваться вовсе, или она может проявить свое действие в отношении лишь небольшой самой чувствительной части населения.
Достаточные для воспроизведения болезни дозы могут быть реализованы в практических условиях только при передаче через контаминированную воду или через продукты. В последнем случае обязательно накопление возбудителя в продукте.
Значение водного фактора иллюстрируют материалы табл. 64. Население по риску заражения через воду было разбито на две группы (I — с риском за­ражения через воду и II — с малой вероятностью заражения через воду). Из таблицы видно, что вероятность встречи с возбудителем связана с характером потребляемой воды.
Эти и другие данные показывают, что вода сейчас занимает доминирую­щее положение среди различных факторов передачи тифо-паратифозных воз­будителей. Наряду с этим приходится отметить, что в ряде случаев возни­кают локализованные пищевые, более всего молочные, вспышки, связанные с использованием молока из индивидуальных хозяйств.
Проявления эпидемического процесса. Заболеваемость брюшным тифом и паратифами в настоящее время невысока — в среднем единицы на 100 тыс. населения. Однако на раде территорий, где система водоснабжения не всегда отвечает современным требованиям (открытые водоемы, арыки, недостаточ­ное обеззараживание и т. д.), она может быть заметно выше. Чаще всего за­болеваемость при передаче возбудителя через воду регистрируется в виде раз­розненных спорадических случаев, т. е. как правило, речь идет о слабо выраженных хронических водных эпидемиях. Именно более высокий уровень спорадической заболеваемости (по сравнению с другими территориями, с дру­гим временем) указывает на такую хроническую водную эпидемию. Наряду со спорадической заболеваемостью вода как фактор передачи-может вызвать и различной величины острые вспышки. В современных условиях они реги­стрируются сравнительно редко, при этом связываются с контаминацией не-
больших водоисточников, хотя возможны и вспышки при заражении через во­допроводную воду. Острые водные вспышки чаще всего возникают в результате аварийных ситуаций; если контаминация воды обнаруживается не сразу, то эпидемический процесс несколько растягивается. Пищевые вспы­шки чаще носят молочный характер.
Брюшной тиф и паратиф В встречаются повсеместно, а паратиф А рас­пространен в основном в странах с жарким климатом (Африка, Европейское Средиземноморье и т. д., в СССР — Средняя Азия). В развитых странах уме­ренного пояса регистрируются практически только редкие завозные случаи паратифа А. Однако с ухудшением условий жизни, особенно в период войн, сопровождающихся возрастанием миграционных процессов, паратиф А в Европе получил хотя и временное, но достаточно большое распространение (первая мировая война, Великая Отечественная война).
Возрастная структура заболеваемости достаточно характерна — самые высокие интенсивные показатели отмечаются в наиболее активных частях на­селения, т. е. среди взрослых молодых людей (рис. 103). О значении водного фактора косвенно говорит и различие в уровнях заболеваемости организо­ванных и неорганизованных детей (рис. 104) : в отличие от большинства ки­шечных инфекций брюшной тиф чаще поражает неорганизованных^ (т. е. до­машнего воспитания) детей. В южных районах (Средняя Азия) имеет место сдвиг заболеваемости на более ранний возраст.
Мужчины поражаются чаще, вероятно, в связи с влиянием социальных факторов: работой на предприятиях с техническим водопроводом, профессио­нальной деятельностью у водоемов и др.
Сезонность заболеваемости брюшным тифом и паратифами, если учиты­вать только спорадические случаи, достаточно характерна и закономерна:
Рис. 105. Сезонность спорадической заболеваемости брюшным тифом городского населения (по Г. Ф. Во- раксиной).
максимальный уровень заболеваемости при­ходится на летне-осенние месяцы (рис. 105). Это связано с активизацией водного фак­тора (купание, рыбная ловля, различная тру­довая деятельность у врдоемов, использо­вание для питья воды случайных водоемов при туристских походах и т. д.) и передачи через мух.
Противоэпидемические мероприятия. В си­стеме мероприятий в борьбе с брюшным тифом ведущее положение занимает обеспе­чение населения водой, отвечающей совре­менным требованиям к ее качеству, а также контроль за пищевыми продуктами, осо­бенно молочными.
Выявленные больные подлежат изоляции, надо, однако, учитывать, что контактно-бытовая передача реализуется лишь при отсутствии элементарных санитарно-гигиенических условий, а во-вторых, что больные выделяют возбу­дитель в достаточно большой концентрации лишь на 2-й нед болезни и позже. Таким образом, надо признать небольшое эпидемиологическое значение изо­ляции больного в самые первые дни болезни.
В очагах проводится дезинфекция: текущая — обеззараживание выделений (фекальные массы, моча) с помощью дезинфектантов в высокой концентрации (10% хлорная известь, 5% хлорамин, ДТСГК и т. д.). После изоляции боль­ного проводится заключительная дезинфекция, хотя ее эпидемиологическое значение еще подлежит объективной оценке.
В системе борьбы с брюшным тифом уже давно видное место занимает специфическая профилактика. Исследования, которые были проведены по программе ВОЗ в различных странах мира (СССР, Югославия, Гвиана), пока­зали эффективность только гретой и фенольной вакцин. В последние годы за рубежом испытывается живая вакцина. Эпидемиологические опыты по вакци­нации этим препаратом детей в Египте и в Чили (так называемые «гиперэн­демичные» применительно к брюшному тифу страны) дали хорошие резуль­таты — заболеваемость среди привитых была существенно ниже, чем среди непривитых. В настоящее время прививки против тифо-паратифозных заболе­ваний применяются лишь по эпидемическим показаниям.
Для экстренной профилактики в очагах рекомендовались бактериофаг и антибиотики (левомицетин). При правильном и энергичном использовании антибиотики имеют большую эпидемиологическую ценность — они препят­ствуют формированию носительства после перенесения брюшного тифа-пара- тифа.
Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за брюшным тифом и паратифами являются снижение показателей заболеваемо­сти и предупреждение эпидемических вспышек. При этом должно быть обра­щено внимание прежде всего на следующие моменты:
1. В основе ретроспективного анализа наряду с общепринятыми приема­ми должно быть использовано для диагностики структурное распределение населения с учетом различного риска заражения через воду, в том числе с уче­том сезонного фактора (рабочие предприятий с техническим водопроводом,
работающие у реки — сплавщики, рабочие лесопильных заводов, рыбаки, охотники и т. д.). Должны быть учтены и другие факторы риска (пищевые продукты, молоко в первую очередь, мушиный фактор).
На основе ретроспективного анализа при выявлении групп риска (по от­ношению к водному фактору, в ряде случаев — к пищевым продуктам, по воз­можному влиянию на передачу мух) можно провести контрольные иммуноло­гические исследования для уточнения этих групп риска.
1. При возникающих острых вспышках или очевидном возрастании уста­новившегося уровня заболеваемости необходимо оценить вероятность зараже­ния через различные факторы передачи (воду — питье, купанье, профессио­нальный фактор; все пищевые продукты и блюда), при этом устанавливается частота влияния каждого фактора (процент купавшихся, пивших воду из реки, потребления каждого блюда, продукта) среди заболевших и аналогичной группы незаболевших (контрольная группа). Если устанавливается связь с продуктом, а иногда и при констатации водной, особенно локальной, вспы­шки, дальнейшая задача заключается в выявлении носителя.
2. Определение фаготипового пейзажа выделяемых от больных и носите­лей культур. Надо иметь в виду, что выделение от больных при вспышках различных фаговаров возбудителя свидетельствует о водной ее природе. Вы­деление у всех больных одного фаговара не может иметь большой диагности­ческой ценности, поскольку это может быть и при пищевой вспышке (зараже­ние продукта одним носителем), и при водной, особенно небольшой. Постоянное определение фаготипа при спорадических случаях позволяет уста­новить циркуляцию ведущих штаммов и заносы возбудителей на данную тер­риторию извне.
3. Выявление и постановка на учет носителей, что широко практикова­лось в прошлом, сейчас может использоваться в отношении переболевших, по-видимому, только в местах повышенной заболеваемости, т. е. по эпидеми­ческим показаниям. Эта мера трудоемка, а главное — формирование носи- тельства происходит после перенесения легких, недиагностируемых форм бо­лезни, поэтому практически невыполнима. Лишь лица, поступающие на работу в пищевые объекты (и к ним приравненные), подвергаются бактерио­логическим исследованиям. По материалам этой работы можно получить приблизительное представление об уровне носительства среди населения.