Конечной целью ретроспективного эпидемиологического анализа являет­ся формулирование гипотез о территориях, группах населения, коллективах, времени и факторах риска с дифференциацией мест и времени формирования эпидемического варианта возбудителя и его распространения. Ретроспек­тивный эпидемиологический анализ нацелен также на оценку эффективности проводившихся противоэпидемических мероприятий. На основании сово­купных результатов ретроспективного анализа дается обоснование, где, среди каких групп населения, когда и какие следует проводить противоэпидемиче­ские мероприятия, нацеленные на предупреждение и(или) снижение инфек­ционной заболеваемости.
Рекомендации по решению всех перечисленных задач не могут быть включены в единую стандартную схему. Эпидемиологический анализ — это индивидуальный творческий труд, требующий в каждом конкретном случае не только максимального использования накопленного опыта, но и поиска ори­гинальных путей решения поставленных задач. Ниже приводятся некоторые дополнительные направления возможного продолжения ретроспективного эпидемиологического анализа в интересах достижения конечной цели. В кон­кретных условиях обстановки эти направления определяются логикой самого анализа. \
Оценка территорий риска. Для анализа территориального распределения заболеваний используют карты, характер которых определяется масштабом анализа. Основой эпидемиологической карты может быть схема города (рай­она, области и т. д.). Территория де­лится на участки (районы). В зависи­мости от потребностей и возможно­стей они выделяются по администра­тивному или эпидемиологическому (например, характер водоснабжения) признакам или по признаку медицин­ского обслуживания населения (вра­чебные участки). Распределение забо­леваний осуществляют в соответствии с местом жительства и(или) местом работы (учебы) заболевших.
На предшествующих этапах ана­лиза заболеваемости ГА четко опреде­лились более высокие показатели забо­леваемости в среднеазиатском городе. Внутри городов Н. и М. террито­риальное распространение заболевае­мости оказалось относительно равно­мерным. Однако могут быть и иные
Рис. 45. Распределение заболеваний диагности­рованных как ГА, среди взрослых (А) и де­тей (Б) на территориях обслуживания соот­ветственно взрослыми и детскими поликлини­ками в одном из городов Средней Азии (по А. Хожимирзаеву). Цифры внизу — номе­ра поликлиник. Объяснение в тексте.
варианты. Так, на рис. 45 показана структура заболеваемости ГА населения одного из городов Средней Азии по территориям обслужива­ния детскими и взрослыми поликлиниками. Отмечаются территории, раз­личающиеся по уровню заболеваемости взрослых (низкие, высокие и сред­ние уровни). Разница же‘в показателях заболеваемости детей по территориям обслуживания детскими поликлиниками статистически незначима.
Сопоставление условий развития эпидемического процесса на террито­риях с разнзым уровнем заболеваемости способствует формированию гипотез о факторах риска. В данном случае три группы районов с разными уровнями заболеваемости взрослых отличались по характеру водоснабжения. Район с относительно низким показателем заболеваемости полностью обеспечен во­допроводом. Район с относительно высоким показателем заболеваемости во­допроводной водой почти не обеспечен. Промежуточные по показателям за­болеваемости-районы имели смешанное водоснабжение. Можно было бы полагать, что именно характер водопользования определяет разницу в риске заражения ГА. Однако это не согласуется с относительно равномерным рас­пределением заболеваемости ГА детей в тех же районах. Поэтому можно по­лагать, что в статистику заболеваемости в районе с плохим водоснабжением вошел не только ГА, но и вирусный гепатит ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, которым болеют преимущественно взрослые. Лабораторные исследования могут помочь оценке этой гипотезы.
Рассмотренная гипотеза вытекает из анализа фактических материалов. Однако возможен и обратный путь анализа особенностей территориального распределения заболеваний. В этом случае на основе, например, априорной гипотезы о значении водного фактора в заболеваемости собирают фактиче­ские материалы в территориальных группах, различающихся по условиям водоснабжения.
В каждом конкретном случае логика анализа приводит к индивидуально­му выражению структуры территориального распределения заболеваний сово­купного населения и отдельных его групп. Так, на предшествующих этапах анализа было показано, что территорией риска заболеваемости ГА дошколь­ников являются города Средней Азии, а территорией риска заболеваемости ГА школьников — города средней полосы РСФСР.
Анализ заболеваемости в группах населения, выделенных на основе гипотез о риске заражения. Типовые эпидемиологические признаки (см. табл. 24), ис­пользуемые для группировки населения в целях анализа, являются наиболее доступными в соответствии с действующей системой учета и отчетности. Дру­гой подход к группировке населения основан на предварительном выделении эпидемиологически значимых признаков (групповые признаки, см.' табл. 24). В этом случае гипотеза предшествует и определяет выбор признаков, по ко­торым группируют население в целях проверки достоверности гипотезы.
Как уже отмечалось, дифференциация подходов к выдвижению и провер­ке гипотез в эпидемиологической диагностике носит условный характер. В действительности всегда присутствуют два подхода. При сравнении заболе­ваемости в легкодоступных для анализа группах или периодах времени гипо­тезы выдвигаются на основе имеющихся знаний. Эти гипотезы, как правило, носят предварительный характер. Дальнейшее развитие гипотезы, ее конкре­тизация и раскрытие механизма причинно-следственных связей осуществляют­ся на основе второго методического подхода.
Так, на рис. 46 обобщены результаты наблюдений, когда заболеваемость дизентерией Флекснера в неканализованном районе анализировалась отдельно по годам, отличающимся по сумме эффективных для выплода мух темпера­тур воздуха. Такая направленность анализа вытекала из гипотезы о роли мух в сезонном подъеме (см. рис. 35). Выявленная по данным рис. 46 тесная кор-
Рис. 46. Характеристика связи уровня заболевае­мости дизентерией Флекснера в летние месяцы в неканализованном районе с суммой эффектив­ных для выплода мух температур воздуха в от­дельные годы [Беляков В. Д., Дегтярев А. А., Иванников Ю. Г., 1981].
реляционная связь подтверждает перво­начальную гипотезу о факторах риска и уточняет гипотезу о территориях, груп­пах населения и времени риска.
Проведенный в данной главе анализ заболеваемости ГА в городе Н. позво­лил обосновать гипотезу об относитель­ной автономности развития эпидемиче­ского процесса в отдельных коллективах. Логически напрашивается продолжение анализа в коллективах в зависимости от их численности, периодичности и сте­пени обновления, плотности и скученно­сти размещения, санитарных условий.
Анализ заболеваемости в группах населения, выделенных на основе гипотез о риске заболевания людей. Алгоритм ретроспективного эпидемиологического анализа ориентирован на постепенное приближение к выделению эпидемиоло­гически однородных групп населения (коллективов). Традиционно этим поня­тием обозначают группы людей (коллективы) с одинаковым риском зара­жения.
В действительности же и такие группы (коллективы) эпидемиологически неоднородны, поскольку они состоят из людей, неодинаковых по риску забо­левания, определяемому генотипическими и фенотипическими особенностями организма.
Медицинский учет детей (история развития новорожденного, история раз­вития ребенка, индивидуальная карта ребенка и журнал учета детского населе­ния) и отдельных групп взрослых (полицевой учет работающих на произ­водстве) позволяет выделить группы, различающиеся по риску заболе­ваний.
Пока наиболее доступным для этих целей остается эпидемиологи­ческий маркер — анамнестические данные о частоте перенесенных забо­леваний наиболее распространенными инфекциями (выделение групп часто и редко болеющих ОРЗ детей или взрослых).
По мере изучения доступных для определения лабораторных маркеров предрасположенности к заболеваниям отдельными формами болезней они (эти маркеры) станут одним из важных эпидемиологических признаков, используемых для дифференцированного анализа заболеваемости в отдельных группах населения.
К данному разделу анализа относится дифференцированная оценка забо­леваемости привитых и непривитых.
Анализ заболеваемости в группах населения, различающихся по набору про­тивоэпидемических мероприятий и качеству их проведения. Важный раздел ре­троспективного эпидемиологического анализа — оценка эффективности проти­воэпидемических мероприятий. В этом случае признаком, используемым для разделения групп населения, является признак проведения или непроведе­ния противоэпидемического мероприятия, а также качество его прове­дения.