Основными видами возбудителей, вызывающих газовую гангрену, являются С1. регИг^епБ, С1. С1. зерйсит, С1. ЫбЫШсшп, С1. ЫГегтеп1ап8.
С1. регЛэ^еш дифференцируется по серологическим типам. Наибольшее эпи­демиологическое значение имеет С1. регйт^еш типа А, причем различают ра­невой и алиментарный клостридиоз, вызываемый С1. регйт^еш типа А.
Механизм заражения при раневой газовой гангрене, как и при столбняке, осуществляется парентерально с травматическим повреждением тканей раз­личного характера (ранения, ожоги, обморожения, укусы и др.), их инфициро­ванием и патогенным действием в результате прорастания спор и образова­ния токсинов (токсикоинфекция). Дополнительными условиями развития газовой гангрены являются обширность травмы, большая доза заражения, сни­жение иммунореактивности организма (физическое и нервное перенапряжение, переохлаждение, кровопотеря, шок и др.). Сочетание указанных факторов при­водит к быстрому и бурному развитию патологического процесса и распро­странению его из первичного очага, что сопровождается массивным некрозом тканей, их отеком, интенсивным размножением микробов, газообразованием и интоксикацией (клостридиальный некроз).
Группы риска заболеваемости раневой газовой гангреной определяются социальными условиями (широкое распространение газовой гангрены в воен­ное время, тяжесть производственного, дорожного и другого травматизма, снижение реактивности организма, например, при эндокринных заболеваниях). В мирное время отмечается низкий уровень заболеваемости газовой гангре­ной, проявляющейся единичными случаями.
Анатоксины против газовой гангрены менее эффективны, чем анатоксины против столбняка и ботулизма. Важное значение в предупреждении заболева­ний имеют мероприятия по первичной обработке ран. Для экстренной профи­лактики используется поливалентная противогангренозная сыворотка.
Некоторые штаммы С1. регЕгшвепв типа А продуцируют энтеротоксин. Ре­гистрируются пищевые отравления, вызываемые этим токсином. Они возни­кают при употреблении мясных блюд и блюд из птицы при размножении в них анаэробов и накоплении токсина. Рыбные и растительные продукты здесь не играют той роли, которая характерна для ботулизма. Заболевания проявляются синдромом диареи и общими явлениями интоксикации, разви­вающимися в пределах 12 часов после потребления продукта. Санитарно-ги­гиенический контроль за технологией приготовления пищи является основным профилактическим мероприятием.
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗЫ
Легионеллезы — заболевания, вызываемые различными видами возбудите­лей из семейства Ье§юпе11асеае. В настоящее время известно около 30 видов легионелл, половина которых вызывает спорадические случаи пневмоний. На­ибольшее эпидемиологическое значение имеют заболевания, вызываемые Ь. рпеишорЫНа и получившие название болезнь легионеров и респираторная ли­хорадка (лихорадка Понтиак). Дифференциально-диагностические признаки этих форм приведены в табл. 70.
Для выделения возбудителя от больных и из внешней среды используют либо риккетсиозную методику, основанную на заражении морских свинок и последующем введении селезеночной суспензии в желточный мешок ку­риных эмбрионов, либо бактериологический посев на специальную питатель­ную среду.
Антигенная структура легионелл представляется достаточно сложной. На­иболее йзученный вид Ь. рпеишорЫНа насчитывает уже 11 серотипов. Специ­фичность серотипа определяется липосахаридным антигеном. На определении специфических антител в сыворотке крови больных к серотипическому антиге­ну основана серологическая диагностика легионеллеза. Большинство разра­батываемых методов экспресс-диагностики легионеллеза также основано на определении липополисахаридного антигена в моче или отделяемом респира­торного тракта.
Из известных к настоящему времени факторов патогенности легионелл наибольшее значение имеют низкомолекулярный белковый «летальный» ток­син (6 МД) и белковый цитолизин (37 МД). Эпидемиологически выявлены штаммы легионелл, вызывающие вспышки различных клинических форм ле­гионеллеза, спорадические случаи на фоне иммунодефицита или не вызываю­щие заболевание. На генетическом или антигенном уровне факторы, обусловливающие гетерогенность вирулентности популяции легионелл, не­известны.
Легионеллы являются естественными обитателями пресноводных водое­мов с различными физическими, химическими и биологическими характери­стиками (температура 5,7 — 63 °С; pH 5,5 —8,1; концентрация растворенного кислорода 0,3 —9,6 мг/л; концентрация хлорофилла 0,7 —2,4 г/м³). Наиболее высокая частота выделения и концентрация легионелл приходится на тер­минальные водоемы с температурой от 40° до 58 °С.
Высокие адаптивные способности легионелл позволяют им успешно коло­низовать и искусственные водные объекты — системы охлаждения, градирни, компрессорные устройства, душевые установки, плавательные бассейны, ванны для бальнеопроцедур, оборудование для респираторной терапии и др. Условия для выживания легионелл в искусственных сооружениях могут быть более благоприятными, чем в естественных.

Признак	Болезнь легионеров	Лихорадка Понтиак
Инкубационный период	2—15 дней	12 — 72 часа
Симптомы	Лихорадка, кашель, озноб, мышеч­ные и головные боли, боль в груди, мокрота	Лихорадка, кашель, озноб, мы­шечные и головные боли, боль в груди
Поражение других орга­нов	Печень, почки, нервная система, кишечный тракт	Отсутствует
Летальность	10-40%
Возраст	Средний и пожилой	Молодой и средний
Факторы риска	1. Курение, наличие соответствую­щих заболеваний, иммунодепрес­сантная терапия, иммунодефицит 2. Участие в строительных и зем­ляных работах, путешествия	Вспышки описаны на промыш­ленных предприятиях и в уч­реждениях
Сезонность	Лето — осень	-
Рентгенологическая кар­тина	Односторонняя или двусторонняя долевая и очаговая пневмония	Без признаков рентгенологиче­ски выраженной пневмонии; при осложнении возможен альвеолит или бронхит

Из абиотических факторов, кроме температуры, на размножение легио- нелл существенное влияние оказывают металлы и синтетические материалы, используемые в системах водоснабжения и других водных системах. Колони­зация легионеллами оборудования систем зависит от вида используемых ма­териалов. Наиболее интенсивно происходит колонизация некоторых видов ре­зины, в меньшей степени — силликоновых и стальных поверхностей, мини­мальная для медных поверхностей.
Паразитизм легионелл в амебных клетках является «основным» в отличие от «случайного паразитизма» в макрофагах человека. При температуре 35—40° легионеллы интенсивно размножаются в простейших, причем одна амебная клетка может содержать более 1000 легионелл. При температуре ни­же 30° поглощение легионелл не сопровождается их последующим размноже­нием, хотя микроб может длительно сохраняться в цистах амеб. Амебы защи­щают легионеллы от высоких концентраций хлора и других дезинфицирую­щих веществ, используемых в различных замкнутых водных системах. Способность к проникновению в амебы хорошо коррелирует с вирулент­ностью легионелл для лабораторных животных.
Очаги легионеллезной инфекции зарегистрированы на всех континентах, кроме Антарктиды. Ведущая роль водной среды в распространении легионел­леза, прямая связь с антропогенной трансформацией внешней среды позво­ляют считать легионеллез болезнью прежде всего индустриально развитых стран, например, промышленных регионов Европы и США. Возбудитель вы­деляют из искусственных термальных водоемов промышленных и энергетиче­ских объектов, в том числе атомных электростанций, ирригационных сооруже­ний. Пневмонии легионеллезной этиологии выявляются круглогодично, но пик заболеваемости падает на летние месяцы.
Эпидемиологический анализ вспышек легионеллеза показывает ведущую роль водного аэрозоля в заражении человека. Инфекция не передается от че­ловека к человеку. Большинство вспышек связано с водными системами охла-
ждения, технологическими циклами, при функционировании которых обра­зуется мелкодисперсный аэрозоль, содержащий легионеллы. При групповых и спорадических случаях легионеллеза возможно распространение возбудите­ля с аэрозолем обычного душа, бытовых увлажнителей воздуха, медицинского и лабораторного оборудования. Возможно, что и пыль, образующаяся при проведении строительных и земляных работ и содержащая легионеллы, мо­жет явиться причиной заболевания.
Для контингентов риска показана возможность передачи инфекции при респираторной терапии или алиментарным путем (через питьевую воду).
Средства специфической профилактики легионеллеза не разработаны. Не­специфическая профилактика направлена на снижение концентрации возбуди­теля в водных системах или его элиминацию. Основными способами дезин­фекции являются термический, основанный на нагреве воды до температуры не менее 80 °С в течение суток, и химический, основанный на применении со­единений-донаторов свободного хлора. Методы или их сочетания применяют­ся в зависимости от типа водного объекта, подлежащего дезинфекции. На промышленных предприятиях, электростанциях (атомных и тепловых), в боль­ницах и гостиницах чистку и промывку замкнутых водных систем необходимо проводить не менее двух раз в год. При обнаружении в системах легионелл — ежеквартально проводить дезинфекционные мероприятия с последующим обязательным бактериологическим исследованием проб воды.
При подозрении на легионеллез проводится эпидемиологическое исследо­вание специалистами республиканских, краевых и областных СЭС или проти­вочумных станций. Для выявления путей передачи инфекции лабораторно ис­следуются образцы воды и смывов с поверхности предполагаемых мест размножения возбудителя. Данные эпидемиологического и клинического обс­ледования должны быть подкреплены результатами лабораторной диагности­ки, окончательно устанавливающей этиологию заболевания.
Вопросы для самостоятельной работы
1. Используйте схему 2, чтобы найти классификационное положение отдельных болезней, изло­женных в настоящей главе (при чтении схемы снизу вверх).
2. Проанализируйте эволюцию вируса натуральной оспы. Какие эпидемиологические особенно­сти обусловили его эрадикацию? Как формировались стратегия и тактика ликвидации нату­ральной оспы в глобальном масштабе? Изложите эпидемиологические особенности инфек­ций, вызываемых вирусами оспы животных.
3. Определите место микоплазм в системе микроорганизмов, оцените их классификационное по­ложение. Раскройте лабораторные, клинические и эпидемиологические подходы к распозна­ванию микоплазмозов. Оцените перспективы профилактики заболеваний этой группы.
4. Объедините в одну группу острые респираторные заболевания (ОРЗ), вызываемые вирусами (глава 12), бактериями (глава 13) и микоплазмами. Как проводится эпидемиологический над­зор за ОРЗ?
5. Определите классификационное положение хламидий. На каких клинических кафедрах Вы изучали болезни, вызываемые хламидиями? Оцените положение отдельных хламидиозов в экологической классификации инфекционных болезней. Обоснуйте направления эпидемио­логического надзора над отдельными хламидиозами.
6. Как вы представляете эволюцию риккетсий? Перечислите критерии, используемые для клас­сификации риккетсиозов. Перечислите риккетсиозы СССР, отметьте их эпидемиологические особенности. Возможна ли региональная ликвидация сыпного тифа? Укажите на особенно­сти эпидемиологического надзора при отдельных риккетсиозах.
7. Дайте характеристику группы боррелиозов по особенностям экологии боррелий и эпидемио­логии вызываемых ими болезней. Как Вы оцениваете возможность ликвидации возвратного тифа? Укажите на особенности эпидемиологического надзора за заболеваниями из группы боррелиозов.
8. Укажите серологические и экологические особенности лепгоспир, положенные в основу диф­ференциации лептоспирозов. Как вы понимаете механизм развития и проявления эпизооти­ческого процесса при лептоспирозах, а также особенности эпидемического процесса? Рас­кройте содержание эпидемиологического надзора.
9. Дайте определение понятию «иерсиниозы». Как Вы понимаете механизм фазовых преобра­зований популяций возбудителя псевдотуберкулеза и их эпидемиологическое значение. Рас­кройте содержание эпидемиологического надзора за псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом.
10. Дайте определение понятию «псевдомонозы». Как Вы понимаете экологическую эволюцию псевдомонад? Отметьте эпидемиологические особенности синегнойной инфекции, мелиоидо­за и сапа. Дайте дифференцированную оценку содержания эпидемиологического надзора.
П. Дайте определение понятию «клостридиозы». Раскройте экологические особенности от­дельных видов клостридий и эпидемиологические особенности ботулизма, столбняка и газо­вой гангрены. Оцените эффективность средств профилактики.
12. Объясните, почему легионеллы относят к типичным сапронозным инфекциям? Дайте эколо­гическое обоснование эпидемиологического значения легионелл. Изложите основные напра­вления профилактики легионеллезов.
Литература
С отдельными группами болезней, изложенных в настоящей части, дополнительно можно
познакомиться в следующих изданиях:
1. Быченко Б. Д. Столбняк. — М.: Медицина, 1982.
2. Ладный И. Д. Ликвидация оспы и предупреждение ее возврата. — М.: Медицина, 1985.
3. Лептоспироз/ Под ред. В. С. Киктенко. — М.: Изд-во Ун-та дружбы народов, 1986.
4. Лобан К. М. Важнейшие риккетсиозы человека. — М.: Медицина, 1980.
5. Мельников В. Я., Мельников Н. Н. Анаэробные инфекции. — М.: Медицина, 1973.
6. Ориэл Дж. Д., Риджуэй Дж. Л. Хламидиоз: Пер. с англ.—М.: Медицина, 1984.
7. Прозоровский С. В., Покровский В. И., Тартаковский И. С. Болезнь легионеров. — М.: Медицина, 1984.
8. Сомов Г. П. Дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка. — М.: Медицина, 1979.
9. Терских И. Н. Орнитоз и другие хламидийные инфекции. — М.: Медицина, 1979.
10. Шаткий А. А., Мавров И. И. Урогенитальные хламидиозы. — Кйев: Здоров’я, 1983.