Герпесвирусные (греч. herpes — ползучий) инфекции — группа самостоя­тельных инфекционных болезней, объединенных по признаку отнесения вызы­вающих эти болезни возбудителей к семейству Herpesviridae. В состав этого оемейства включено большое число ДНК-геномных вирусов, поражающих многие виды теплокровных животных, птиц и холоднокровных. К вирусам, специфическим хозяином которых является человек, относятся возбудители ветряной оспы и опоясывающего лишая, герпетической болезни, мононуклео- за и цитомегалии.
Ветряная оспа
Ветряная оспа — заболевание, вызываемое вирусом ветряной оспы и про­являющееся в двух существенно отличающихся друг от друга формах — ве­тряной оспы, которая является результатом заражения извне неиммунного организма, и опоясывающего лишая (Herpes zoster), представляющего из себя эндогенную инфекцию, развивающуюся при активизации через годы и десяти­летия после перенесения ветряной осцы очагов персистенции вируса в ган­глиях задних корешков спинного мозга. Опоясывающий лишай проявляется в виде линейных, чаще всего в шейно-грудном и поясничном отделах, высыпа­ний на коже, иннервируемой пораженными чувствительными нервами.
Механизм развития эпидемического процесса. В антигенном отношении по­пуляции вируса, по-видимому, однородны. У зараженных людей после до­вольно продолжительной инкубации (чаще всего 14—17 дней, допускается до 21 дня) развивается, как правило, нетяжелое заболевание, для которого харак­терны высыпания по всей поверхности тела, а также развитие безболезненных малозаметных энантем.
Человек становится заразным в последние часы инкубации (6 — 8 ч), он опасен весь период высыпания и перестает быть заразным через 5 дней после завершения высыпания. Возможно клинически маловыраженное и даже бессимптомное течение инфекционного процесса.
Больные опоясывающим лишаем могут представлять опасность для окружающих: уровень заболеваемости ветряной оспой в очагах опоясываю­щего лишая существенно выше средней заболеваемости населения (одних и тех же возрастных групп), устанавливается также четкая эпидемиологиче­ская связь с этими больными некоторых заболевших ветряной оспой.
Механизм передачи при ветряной оспе воздушно-капельный — при маце­рации поверхности энантем обнажается очаг размножения вируса. Преимуще­ственное значение имеет капельная фаза аэрозоля.
До сих пор не совсем ясен интимный механизм заражения от больного опоясывающим лишаем. В кожных элементах у больных опоясывающим ли­шаем, как и в сыпи при ветряной оспе, обнаруживаются колонии возбудителя,

но, вероятнее всего, как и при ветряной оспе, заражение происходит воздуш­но-капельным путем.
Поражение плода (тератогенное действие) и возникновение опоясываю­щего лишая на первом году жизни детей, родившихся от женщин, которые перенесли ветряную оспу во время беременности, свидетельствует о возмож­ности вертикальной передачи. Редкость этого опасного явления объясняется тем, что большинство людей переносит ветряную оспу в детстве и заболева­ние ею беременных — событие чрезвычайно редкое.
Восприимчивость людей к вирусу ветряной оспы очень высока: вспышки болезни в детских учреждениях, когда заболевали практически все до этого не болевшие, подтверждают это положение. Наличие небольшого числа бессимп­томных форзу! инфекции указывает на то, что либо некоторые люди получают небольшую дозу возбудителя, либо они по генотипу более устойчивы (для воспроизведения болезни требуются необычно большие дозировки).
В результате перенесенного заболевания вырабатывается иммунитет, ко­торый у абсолютного большинства людей сохраняется на всю жизнь. Надо, однако, отметить, что иммунитет может при каких-то условиях ослабнуть — об этом говорит возникновение рецидивов опоясывающего лишая.
Механизм внутренней регуляции эпидемического процесса на основе ин­фекционно-иммунологических взаимоотношений выявляется при анализе про­явлений эпидемического процесса.
Проявления эпидемического процесса. Заболеваемость ветряной оспой от­мечается повсеместно и в настоящее время занимает ведущее положение
Рис. 67. Сезонность заболеваемости ветряной оспой детей 3—6 лет. Обозначения те же, что на рис. 66 (Г. И. Гришанова).
(после гриппа и ОРЗ); ее уровень в городах достигает до 600— 900 на 100 тыс. населения. В сельской мест­ности частота возникновения ветря­ной оспы в 3—4 раза ниже, чем в городах.
Заболеваемость опоясывающим лишаем невысока и носит споради­ческий характер.
Многолетняя динамика заболе­ваемости ветряной оспой характери­зуется периодическими подъемами и спадами уровня заболеваемости.
Периодические подъемы в зависи­мости от условий возникают через 2, 3, 5, 7 лет (малые циклы), а также через 20—22 года (большие циклы).
Многолетняя динамика заболевае­мости опоясывающим лишаем пока не исследована.
В сезонном подъеме заболевае­мости (рис. 65) четко прослеживается два этапа — первый, как бы социальный, второй — биологический. Первый (осенний) этап, связанный с формированием детских коллективов, одинаков как в годы подъема заболеваемости, так и в благоприятные годы. Различия начи­нают проявляться в декабре, а существенными они становятся в январе — ап­реле; в годы подъема этот этап сезонности заметно выше. О «биологиче­ском» в данном случае говорится потому, что до этого все было одинаково: источников накапливалось равное количество, характер общения людей и со­ответственно механизм передачи не изменял своей активности, а заболевае­мость существенно различается. Этот второй этап сезонности дает основание думать, что подъем заболеваемости в отдельные годы не может объясняться только накоплением «горючего материала» (неиммунных), в противном слу­чае различия должны были бы проявиться уже в осенний период.
Важно отметить, что весенний этап сезонности различается в годы подъе­ма и снижения заболеваемости, в первую очередь за счет организованных де­тей, причем как ясельного (рис. 66), так и Садовского (рис. 67) возраста.
Характерна возрастная зависимость, дети до года болеют сравнительно редко (пассивный иммунитет, определенная изоляция от посторонних); после года заболеваемость возрастает и достигает в большинстве мест максимума примерно к 4 годам, хотя могут быть в этом отношении различия, причем су­щественные; взрослые, поскольку имеют напряженный иммунитет, болеют редко. Наиболее поражаемый возраст на разных территориях может разли­чаться. В крупных городах средних широт наивысшая заболеваемость прихо­дится на детей 3 — 5 лет, особенно 4 лет. В сельской местности, так же как и в южных районах страны, наблюдается сдвиг в более старшие возрастные группы.
Течение ветряной оспы в большинстве случаев легкое, однако у больных, страдающих иммунодефицитом, и у взрослых отмечались смертельные ис­ходы. Число смертельных исходов от ветряной оспы в настоящее время за­метно больше, чем при кори, краснухе, полиомиелите и паротите.
Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор. Ветряная оспа относится к «неуправляемым» инфекциям, поскольку механизм передачи чрезвычайно активен, а специфическая профилактика не используется. В связи с этим целью эпидемиологического надзора при ветряной оспе в современных условиях является накопление фактических материалов для целенаправленно­го проведения ограничительных мероприятий в конкретных условиях.
Особенно опасно развитие эпидемического процесса в детских до­школьных коллективах, поэтому основное внимание должно быть уделено предотвращению в них заноса вируса и внутреннего формирования эпидеми­ческих очагов. Должен соблюдаться строжайший режим ежедневного приема детей в детские учреждения — опрос родителей, осмотр кожных покровов, при подозрении термометрия. Важно также не допускать больных ветряной оспой в детские стационары, поэтому система приема в них должна выполняться в строгом соответствии с современными требованиями (сбор эпидемиологиче­ского анамнеза, связь с СЭС, осмотр, в необходимых случаях изоляция в бокс и т. д.).
Не болевшие ветряной оспой дети до 7 лет, если они были в контакте с больным, подлежат изоляции в течение 21 дня; если дата контакта известна точно, ребенку разрешается посещать детское учреждение в течение 10 дней после встречи с больным, а затем обеспечивается изоляция дома до 21 дня.
Переболевшие ветряной оспой изоляции и карантину не подвергаются.
Дети, не болевшие ветряной оспой, должны быть дома максимально изо­лированы от больных опоясывающим лишаем.
Вакцинация против ветряной оспы в СССР пока не используется, хотя ат­тенуированный вакцинный штамм получен.
Герпетическая болезнь
Термйн «герпетическая болезнь» появился недавно, используют его не­однозначно. Иногда в понятие «герпес» включают этиологически и эпидемио­логически разные болезни, при которых наблюдаются сгруппированные пузы­рьки на гиперемированной коже — простой (пузырьковый) и опоясывающий герпес. Герпетическая болезнь вызывается вирусом простого герпеса (Herpes simplex) и характеризуется разнообразием клинических проявлений.
Вирусная природа простого герпеса была установлена в 1912 г. путем на­несения на скарифицированную роговицу кроликов содержимого пузырьков от больных герпесом, в результате чего у животных развивался герпетический кератит. Однако детальное изучение вируса и вызываемой им патологии было проведено лишь за последние десятилетия.
Механизм развития эпидемического процесса. Данных о гетерогенности и изменчивости популяций вируса простого герпеса пока недостаточно. Пред­полагалось антигенное и экологическое своеобразие популяций вируса, пора­жающего лицо (вирусы I группы), и популяций вируса, вызывающего герпети­ческие высыпания на гениталиях, ягодицах, крестце (вирусы II группы). Одна­ко в последующем не было обнаружено зависимости между местом выделе­ния вирусов и их антигенной специфичностью.
Популяция людей неоднородна по степени восприимчивости к вирусу простого герпеса, что находит отражение в исходе взаимодействия организма людей с вирусом. Механизмы иммунитета изучены недостаточно. Рецидивы болезни возникают на фоне значительного количества антител в сыворотке
крови. Определенную роль отводят клеточному иммунитету, подавлению ре­продукции вируса интерфероном и другими ингибиторами клеток.
Локализация возбудителя на слизистой дыхательных путей определяет капельную передачу. Допускается половой путь передачи вируса, а также трансплацентарное заражение плода.
Заражение, как правило, происходит в детском возрасте. Считается, что в большинстве случаев (99 %) первичное инфицирование детей остается клини­чески незамеченным. Однако результатом его является образование вирусней- трализующих и комплементсвязывающих антител.
У 1 % детей вследствие первичного инфицирования развивается пер­вичный герпес. Он возникает остро с лихорадкой и увеличением региональных лимфатических узлов с относительно большой площадью местных пораже­ний. Они характеризуются пузырьковыми высыпаниями на отечно-гипереми- рованном фоне. Высыпания могут быть на лице, туловище, а также про­являться в виде язвенного гингивостоматита, вульвовагинита, керато- конъюнктивита, уретрита, ринита. Описаны случаи первичного герпеса глотки, гортани, ушных раковин, волосистого покрова головы. Тяжело проте­кает первичный герпес у новорожденных, возникающий в результате транс­плацентарного или трансгенитального заражения. Заболевание обычно разви­вается на 4—7-й день после рождения, протекает с высокой лихорадкой, кожными высыпаниями и заканчивается преимущественно летально. Пер­вичный герпес у новорожденных, а иногда и у детей 2 — 7 лет, может проте­кать иногда без поражения кожи и слизистых оболочек, подобно септицемии с поражением внутренних органов. Эти формы также заканчиваются леталь­но. Своеобразной формой первичного герпеса является так называемая герпе­тическая, или варицеллиформная экзема Капоши.
После бессимптомного первичного инфицирования или выздоровления от первичного герпеса развивается персистирующая инфекция. Местонахождение вируса в латентном состоянии неизвестно.
На фоне латентной герпетической инфекции при значительном количестве антител в сыворотке крови периодически развивается рецидивирующий гер­пес. Он часто возникает после различного рода инфекционных заболеваний или стрессовых состояний. Однако природа его до сих пор неизвестна.
Высыпания при рецидивирующем герпесе могут локализоваться на лю­бом участке кожц и слизистых оболочек. Наиболее частой локализацией являются лицо (губы, нос, щеки) и гениталии. Описан мигрирующий герпес, когда при каждом рецидиве высыпания локализуются на новом месте. Дли­тельность процесса (развитие пузырька с последующей эпителизацией) в ти­пичных случаях ограничивается 7—10 Днями.
В ряде случаев развиваются атипичные формы рецидивирующего герпеса (геморрагическая, геморрагически-некротическая, эритематозная, папулезная, зудящая). У отдельных больных рецидивы герпетической сыпи на коже могут сопровождаться поражением внутренних органов и нервной системы.
В механизме развития эпидемического процесса четко выявляется чередо­вание фаз латентной и манифестной инфекции. Однако качественная характе­ристика вируса на разных стадиях жизнедеятельности пока не изучена.
Проявления эпидемического процесса. Эпидемический процесс герпетиче­ской инфекции проявляется в основном развитием рецидивирующих форм простого герпеса, которые, как правило, не регистрируются. Поэтому данных о распределении заболеваний не имеется.
Противоэпидемические мероприятия. Целенаправленной профилактики гер­петической болезни це проводится. Для удлинения межрецидивных периодов и смягчения клиники последующих рецидивов рекомендуют применение лева- мизола (декариса). Для лечения рекомендуется герпетическая вакцина.
Краснуха — заболевание, вызываемое вирусом краснухи (гаЬтгив), ко­торый относится к тогавирусам. Основную массу этих вирусов составляют ароовирусы и другие вирусы животных. Вирус краснухи — единственный пред­ставитель группы, который является паразитом человека. Он вызывает нетя­желую болезнь с незначительным и кратковременным подъемом темпера­туры, сыпью и лимфаденитом, чаще всего заднешейных узлов. Однако значение краснухи в патологии человека определяется возможными тяжелыми поражениями плода в том случае, если в процессе беременности мать перено­сит краснуху.
Механизм развития эпидемического процесса. Инкубационный период при краснухе от 11 до 22 дней. В последние дни инкубации вирус обнаруживается в верхних дыхательных путях, за 2 дня до высыпания он обнаруживается в 100% случаев. Однако имеются данные о более раннем обнаружении возбу­дителя. После высыпания вирус в дыхательном тракте выявляется до 5—7 дней, хотя иногда его можно обнаружить через 10 дней и даже 3 нед. Больной наиболее опасен за 5 дней до высыпания и примерно 5—7 дней после; в об­щем больной представляет опасность около 10—12 дней.
Наряду с манифестными формами инфекции при краснухе могут встре­чаться легкие, трудно диагностируемые случаи заболеваний и бессимптомные формы, соотношение которых в среднем в обычных условиях наших коллек­тивов равно 1:1. Считается, что при легких и бессимптомных формах источ­ник инфекции опасен для окружающих не более 3—4 дней. Эпидемиологиче­ские наблюдения свидетельствуют о возможности внутреннего формирования очагов. Так, при анализе 60 вспышек в детских учреждениях 19 (31,7%) возни­кли с одновременного или почти одновременного появления 3 и более заболе­ваний, 21 (35%) вспышка началась с одновременного появления 2 больных.
Краснуха опасна как в манифестной, так и в бессимптомной форме в пе­риод беременности, особенно в первые 16 недель: вирус проникает через плаценту и поражает эмбриональные ткани. В результате возможны смерть плода, выкидыш или рождение ребенка с различной, чаще всего тяжелой, па­тологией (врожденная катаракта, глухота, психическая неполноценность, фи­зические уродства и т. д.). Ребенок с врожденной краснухой может выделять возбудитель довольно длительное время (несмотря на наличие антител) — от 1 мес до полугода (в очень редких случаях и больше). От таких больных детей могут заразиться неиммунные взрослые, занятые уходом за ними. Однако в целом из-за определенной изолированности таких больных детей их , эпиде­миологическое значение не очень велико.
Горизонтальная передача возбудителя осуществляется воздушно-ка­пельным путем; единичные находки вируса краснухи в моче, фекальных мас­сах вряд ли являются основанием для предположения о действии других пу­тей передачи. Внутриутробное заражение плода является результатом вертикальной передачи вируса.
Перенесение инфекции в бессимптомной форме связано с определенным состоянием организма (наличие некоторого иммунитета, повышенная общая резистентность, обусловленная генотипическими и фенотипическими особен­ностями), а также качеством вируса и величиной инфицирующей дозы.
Проявления эпидемического процесса. Заболеваемость краснухой занимает в нашей стране одно из ведущих мест. Более всего поражаются дети, особен­но 3-6-летнего возраста (рис. 68). Дети возрастной группы до 1 года за счет материнских антител болеют сравнительно редко.
В изолированных небольших популяциях эпидемический процесс длитель­но поддерживаться не может — он проявляется в виде вспышек, возникающих

Рис. 68. Динамика возрастной заболеваемости краснухой и иммунологическая структура населения (А. К. Русанова). Красной линией обозначена динамика заболеваемости; незаштрихованщле столбики — среднегеометриче­ский титр антител; заштрихованные столбики — процент лиц, имеющих антитела.

в результате заноса. В такой популяции благополучие поддерживается до оче­редного заноса, возрастное распределение заболеваемости при этом зависит от времени, которое проходит между двумя последовательными вспышками.
Дети, воспитываемые дома, болеют заметно реже, чем дети, посещающие дошкольные учреждения. Существенных различий в заболеваемости мальчи­ков и девочек не отмечается, однако в возрастной группе 15—20 лет чаще бо­леют лица мужского пола, а от 20 до 45 лет — женщины (последнее связывают с уходом женщин за больными краснухой).
Многолетняя динамика заболеваемости характеризуется цикличностью с малым и большим периодом (рис. 69). В циклические периоды вовлекаются

не все группы населения равномерно, а прежде всего детское население (прак­тически только дети, посещающие детские учреждения, и школьники). Дети домашнего воспитания болеют с одной и той же частотой во все годы (рис. 70).
Когортный анализ заболеваемости детей 1967 — 1978 гг. рождения пока­зал, что каждая возрастная группа в эпидемический процесс вовлекается не­сколько раз; в годы подъемов каждая когорта вносит в заболеваемость свой вклад. Из материалов (рис. 71) следует, что ни один из подъемов не может исчерпать весь «горючий материал». Нарастание коллективного иммунитета, по-видимому, сказывается на вирулентности возбудителя — она временно сни­жается. Иммунологические исследования показали, что даже после очередно­го подъема заболеваемости 10% женщин детородного возраста не имеют ан­тител на защитном уровне.
При краснухе имеется четко выраженная сезонность (рис. 72). Она менее всего выражена и самая кратковременная в заболеваемости детей до 1 года; с возрастом ее роль становится все более заметной; максимальные показате­ли сезонности отмечаются в заболеваемости детей 3 — 6 лет, 7—14 лет; сезон­ность заболеваемости организованных детей существенно более яркая, чем де­тей домашнего воспитания. Сезонность в эпидемические годы заметно выше, чем в годы благополучия.
Рис. 72. Сезонность заболеваемости краснухой совокупного населения в годы подъема (1) и годы снижения (2) заболеваемости в г. Ленинграде (А. К. Русанова).
Вертикальными линиями вдоль кривых обозначены доверительные., интервалы, в пределах которых различия недостоверны.
Каждый очередной подъем заболеваемости, не причиняя существенного ущерба детям и взрослым, ведет к росту числа случаев внутриутробной крас­нухи, имеющей роковые последствия.
Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор. Общие мероприятия при краснухе не дают ощутимых результатов. Изоляция больных из детских коллективов, как показывает опыт, практического эффек­та не дает, в частности из-за заразности людей в конце инкубационного пе­риода и наличия бессимптомных форм. В предвидении подъема заболеваемо­сти краснухой необходима разъяснительная работа среди беременных через женские консультации. Беременным женщинам, у которых отмечается либо болезнь, либо сероконверсия, рекомендуется аборт по медицинским показа­ниям (если инфекция развилась в первые месяцы беременности).
Сейчас очевидно, что без специфической профилактики краснухи не обой­тись. Во многих странах вакцинация является обязательной. За рубежом су­ществуют две системы специфической профилактики: вакцинация всего дет­ского населения (США и некоторые другие страны) и вакцинация девочек 10—14 лет (большинство европейских стран). Первый метод дает хорошие и быстрые результаты, второй позволяет освободить от дополнительной ан­тигенной нагрузки половину детского населения, но эпидемиологический эф­фект проявляется пока медленно. В СССР, несмотря на хорошие результаты испытания ассоциированной вакцинации против кори, паротита и краснухи, специфическая профилактика против краснухи в календарь прививок пока не введена. Поэтому на данном этапе цель эпидемиологического надзора ограни­чивается предупреждением врожденной краснухи. Периоды риска выявляются на основе результатов ретроспективного эпидемиологического анализа. В эпи­демических очагах выявляются женщины детородного возраста и у них в динамике определяют титр антител.
Вопросы для самостоятельной работы
1. Оцените классификационное положение вирусных аэрозольных антропонозов применительно к схеме 2. Вспомните из курса микробиологии классификацию вирусов. Оцените объединение рассматриваемых болезней с учетом этой классификации (пользуйтесь материалами главы 3).
2. Какие признаки использованы при выделении групп болезней: а) острые респираторные ви­русные инфекции; б) герпесвирусные инфекции? (Используйте материал табл. 14 для оценки перспектив дифференциации болезней названных групп.)
3. Раскройте перспективы управления эпидемическим процессом гриппа и других острых респи­раторных вирусных инфекций. Чем Вы объясните несоответствие между научными возмож­ностями профилактики гриппа и тенденцией заболеваемости острыми респираторными бо­лезнями в многолетней динамике? Что требуется для управления эпидемическим процессом гриппозной инфекции?
4. Как Вы оцениваете перспективы региональной ликвидации кори? Чем, по Вашему мнению, объясняются различия (в том числе и существенные) в показателях заболеваемости корью
в разных странах, а также в разных местах нашей страны? Как Вы представляете работу црофильного эпидемиолога, курирующего корь, по принципу эпидемиологического надзора?
1. Раскройте проявления эпидемического процесса паротитной инфекции и дайте им объяснение с точки зрения механизма развития эпидемического процесса. Как Вы оцениваете перспек­тивы профилактики эпидемического паротита.
2. Раскройте возможные направления изучения герпесвирусных инфекций. Как Вы оцениваете работу профильного эпидемиолога, курирующего ветряную оспу, в настоящее время и в перспективе?
3. В чем главное медицинское значение краснухи? Какой из трех обобщенных методов меди­цины, изложенных во второй главе, позволил выявить основное медицинское значение крас­нухи? Опишите направления работы профильного эпидемиолога, курирующего краснуху.
4. Изучите рисунки 58, 59, 60, 64 и 69. Выявите общее и отличное в многолетней динамике забо­леваемости ОРЗ, корью, эпидемическим паротитом и краснухой. Объясните выявленные особенности.
5. Изучите рисунки 57, 61, 67 и 72. Выявите общее и отличное в годовой динамике заболеваемо­сти ОРЗ, корью, эпидемическим паротитом, ветряной оспой и краснухой. Объясните выя­вленные особенности.
6. Изучите табл. 57, а также рисунки 68 и 70. Сформулируйте основные закономерности рас­пределения заболеваемости эпидемическим паротитом и краснухой в территориальных и со­циально-возрастных группах населения. Сопоставьте с особенностями распределения заболе­ваемости ОРЗ, корью, ветряной оспой. Оцените показатели заболеваемости указанными инфекциями совокупного населения. Объясните выявленные особенности.