Глава 12 ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — группа многочис­ленных самостоятельных болезней, характеризующихся поражением у челове­ка различных отделов верхних дыхательных путей и вызываемых видами ви­русов, относящихся к различным родам и семействам (табл; 52). Все они — РНК-содержащие, за исключением аденовирусов, в составе которых имеется ДНК.
Сходный клинический синдром респираторного заболевания может вызы­ваться и некоторыми бактериями, а также микоплазмами. В связи с труд­ностью клинической дифференциации болезней, вызываемых отдельными ви­дами возбудителей, в настоящее время широко распространенным является обобщающий диагноз — острое респираторное заболевание (ОРЗ). ОРЗ — самые распространенные заболевания в структуре не только инфекционной, но и общей заболеваемости.
Таблица 52. Основные возбудители острых респираторных заболеваний
Принадлежность к систематической группе Ориентировочные годы выделения, изучения или обозначения применительно к острым респираторным заболеваниям
Миксовирусы:
вирус гриппа А 1933
вирус гриппа В 1940
вирус гриппа С 1947
респираторно-синцитиальный 1957
вирус (РС--вирус)
вирусы парагриппа 1959 (предложено йазвание)
Аденовирусы 1953 (выделение)
1956 (предложено название)
Пикорнавирусы
риновирусы 1960
энтеровирусы 1948-1952
Коронавирусы (РКВЧ) 1975
Реовирусы Микоплазмы Бактериальные агенты


Грипп А
Грипп А является наиболее изученным заболеванием из группы ОРВИ. Эпидемиологически он характеризуется развитием эпидемий, приобретающих периодически пандемическое распространение. Клинически проявляется выра­женным токсикозом и поражением дыхательных путей. Инкубационный пе­риод 1 — 2 сут.
Механизм развития эпидемического процесса. Популяции вируса гриппа А неоднородны по антигенной структуре, вирулентности и ряду дру­гих признаков. Подразделение вируса на серовары производится в соответ­ствии с особенностями двух поверхностных антигенов — гемагглютинина и нейраминидазы. Известны четыре серовара гемагглютинина (НО; Н1; Н2; НЗ) и два серовара нейраминидазы (N1 и N2). В зависимости от их сочета­ния выделено 5 сероваров вируса гриппа, циркулировавших в период послед­них пяти пандемий. Как показывают данные табл. 53, гемагглютинин изме­нялся примерно каждые 10 лет. Изменение нейраминидазы отмечалось один раз с интервалом около 25 лет. В пределах одного серовара выявляется гете­рогенность и изменчивость популяций вируса гриппа А по ряду признаков. Эталонные штаммы, указанные в табл. 53, характеризуются набором индиви­дуальных качеств. Неоднородна популяция вируса и в каждый данный мо­мент. Еще в 1969 г. было высказано мнение, что в неклонированной популя­ции вируса (штамме) на 1 млн вирионов господствующего антигенного профиля приходится около трех вирионов иного профиля (будущие штаммы).
Популяция людей характеризуется неоднородностью по степени восприимчивости к заболеванию, а также способности вырабатывать и сохра­нять иммунитет. Типоспецифический иммунитет к вирусам отдельных серова­ров сейчас считается выраженным и продолжительным. Спефицическими фак­торами защиты являются секреторные и гуморальные антитела, которые падают ниже защитного порога относительно быстро (через 6—12 мес). Дли­тельный постинфекционный иммунитет обеспечивают клеточные механизмы
Таблица 53. Возбудители пандемических циклов гриппа за последние 50 лет (Т. Я. Лу- зянина, 1986)
Пандемические циклы Эпидемические циклы
Антигенная
формула
возбудителя
Продолжительность цикла (годы) П ро дол жительность цикла (годы) Эталонные штаммы
H0N1 1929-1946
1947-1956
1929-1932
1933-1940
1943-1946
1947-1950
1949-1951
1952-1954
1956
?
А/РР/8/34
А/Ве1/43
А/ГМ/1/47
А/Ленинград/3711/49
A/FLW/1/52
А/Ленинград/52/56
H1N1* 1977 — до настоящего времени 1977-1979
1979-1981
1981 — до настоящего времени
А/СССР/92/77 А/Бразилия/11 /78 А/Англия/333/80
H2N2 1957-1967 1957-1963
1964-1967
А/Сингапур/1/57 А/Англия/12/64
H3N2 1968 — до настоящего времени 1968-1971
1972 — 1973 — до насто­ящего времени
А/Гонконг/1/68
А/Виктория/35/72

* Разделение пандемического цикла, вызванного вирусом А (H1N1), на эпидемические циклы за­труднено и носит условный характер в силу выраженной гетерогенности популяции вирусов этого серовара и одновременной циркуляции разных антигенных вариантов.

(Т- и В-лимфоциты). Материнские противогриппозные антитела выделяются у детей до 8 — 11 месяцев жизни, а при искусственном вскармливании — до 2 — 3 месяцев.
Взаимодействие 'популяций определяется тем, что вирус грип­па А характеризуется эпителиотропностью. Он локализуется в клетках цилин­дрического эпителия слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных пу­тей, преимущественно трахеи, и выделяется в воздух с капельками слюны и слизи. В связи с относительно невысокой устойчивостью вируса в частицах аэрозоля наибольшее значение в механизме заражения имеет капельная фаза аэрозоля в непосредственной близости от источника инфекции. В ряде случаев вирус начинает выделяться из организма в инкубационном периоде, однако наиболее активно вирус выделяется в первые дни болезни. Нередки случаи выделения вирусов гриппа А и от здоровых людей в очагах, в том числе отве­чающих и не отвечающих выработкой антител. Не подтвердилось прежнее мнение о полном очищении организма всех реконвалесцентов от возбудителя. Описаны случаи обнаружения вируса через 20—40 и даже 150—180 дней после начала болезни; обнаружено, что вирус сохраняется в виде иммунных ком­плексов с антителами, что является одной из форм персистентной инфекции. Качественная характеристика вируса, выделяемого на разных стадиях инфек­ционного процесса, неодинакова.
Взаимодействие неоднородных и изменяющихся популяций вируса и лю­дей определяет разнообразие проявлений инфекции. Неоднородность людей по степени восприимчивости к вирусам ОРЗ отражается на структуре населе­ния по признаку часто и редко болеющих. Колебания манифестности гриппоз­ной инфекции и тяжести течения гриппа определяются в основном неоднород­ностью и изменчивостью популяций вируса. Однако в том и другом случае
Рис. 55. Динамика заболеваемости гриппом и ОРЗ за 3 мес 1983 г. в различных возрастных группах в г. Ленинграде [Лузянина Т. Я., 1986].
1 - дети до 2 лет жизни; 2 - от 3 до 6 лет; 3 — от 7 до 14 лет; 4 — взрослые; 5 — все население в целом; 6 — больные, у которых выделен вирус. Стрелкой отмечено ндчало эпидемии. Левая шка­ла — заболеваемость в возрастной груп­пе; правая — количество выделенных штаммов.
имеет место взаимообуслов­ленная изменчивость степени и характера гетерогенности взаимодействующих популя­ций.
При инфицировании ча­сто болеющих людей инфек­ционный процесс протекает в основном в клинически выраженной форме. Удель­ный вес бессимптомных форм у этой категории де­тей раннего возраста в 2,5 — 3 раза, а у подростков — в 5 — 6 раз ниже среднего для этих возрастных групп пока­зателя. Все это свидетель­ствует о высокой эпидемио­логической опасности часто болеющих людей.
Зависимость манифестности от качества возбудителя была доказана на­блюдениями за заболеваемостью детей на разных фазах развития эпидемиче­ского процесса. Отсутствие иммунитета у детей позволяло отнести вы­явленные особенности за счет вирулентности возбудителя. Во время эпидемий бессимптомная инфекция у детей составляла 7,3% от всех случаев лаборатор­но подтвержденного гриппа. В межэпидемический же по гриппу период про­цент бессимптомных форм возрастал до 30% во время сезонного подъема ОРЗ и 55% в межсезонный по ОРЗ период. Специальные наблюдения показа­ли, что в период нарастания заболеваемости гриппом клинически выраженные формы инфекции выявлялись в 49%, а на спаде эпидемии — в 29%. Соответ­ственно доля случаев гриппа, осложненных пневмонией, составила 27 И 17%. •
В соответствии с традиционной эпидемиологической концепцией заноса возбудителей в эпидемические очаги очередные пандемии гриппа связывали с заносом вируса из внечеловеческих резервуаров. Сейчас признана антропоз- ная концепция происхождения пандемических вариантов вируса гриппа А. Она основывается на общеэпидемиологическом представлении о взаимообус­ловленной изменчивости популяций возбудителя и специфического хозяина в ходе взаимодействия и имеет фактические обоснования.
Очередные пандемии чаще начинаются в тропических районах Юго-Во­сточной Азии. Широко распространено мнение, что отсюда они и разносятся по всему миру. Однако не исключена возможность и независимого формиро­вания очагов гриппа А с новой антигенной разновидностью. По крайней мере
опыт показывает, что нарастание титра антител к новому вирусу в городах отмечается у людей за несколько недель до начала заболеваний, возникаю­щих, как считается, за счет заноса нового вируса из действующих уже очагов.
Пандемический вариант возбудителя возникает на фоне выраженного коллективного иммунитета к ранее циркулировавшему варианту. Он характе­ризуется резко измененной антигенной структурой (антигенный сдвиг), эпиде­мической активностью, выраженной контагиозностью и высокой вирулент­ностью. Вирус поражает все возрастные группы населения, поскольку типоспецифический иммунитет отсутствует. По мере развития эпидемии, до­стигающей поражения около 30% населения, создается иммунная прослойка, стимулирующая изменчивость биологических свойств возбудителя, переход его в стадию резервации в организме отдельных людей. Наступает межэпиде­мический по гриппу период, который не означает освобождения населения от вируса. Он сохраняется в персистентном состоянии и за счет малоактивной циркуляции, что подтверждается серологическими методами. Лабораторное выделение вируса в этот период затруднено в силу изменения его биологиче­ских свойств.
Через 1—2 года начинается формирование второй эпидемии пандемиче­ского цикла. Предэпидемическое состояние характеризуется внутренними пре­образованиями биологических свойств популяции возбудителя и частичными изменениями антигенной характеристики (антигенный дрейф).
При второй и особенно последующих эпидемиях пандемического цикла наблюдается преимущественное заболевание детей в связи с особенностями иммунологической структуры населения. На рис. 55 показано, что в послед­нюю эпидемию гриппа, вызванную вирусом А (НЗК2), в начале 1983 г. забо­леваемость детей была значительно выше заболеваемости взрослых. К этому периоду население старше 15 лет неоднократно сталкивалось с различными антигенными вариантами вируса (НЗИ2) и имело к ним иммунитет. По мере нарастания уровня типоспецифического коллективного иммунитета создаются условия для формирования очередного пандемического варианта возбудителя.
Грипп В
Грипп В — самостоятельная нозологическая форма, характеризующаяся эпидемиологическими и клиническими особенностями. Вирусы гриппа В, вы­деленные "почти за полувековой цериод после его открытия, оказались относи­тельно стабильными по сравнению с вирусами гриппа А. Однако и здесь вы­явлены различия в гемагглютинине, но они носят более постоянный и медленный характер. Изменчивость нейраминидазы еще менее выражена. Выявлена одновременная циркуляция антигенных вариантов вируса (рис. 56), что свидетельствует, с одной стороны, о популяционной гетерогенности, а с другой, как показывают данные рисунка, — о смене ведущих вариантов виру­са в ходе эпидемического процесса.
Инкубационный период при гриппе В несколько длиннее, чем при гриппе
А. Он исчисляется 2 — 3 сутками. Считалось, что иммунитет к вирусу гриппа В сохраняется в пределах 3 — 5 лет, что основывалось на наиболее часто встре­чавшемся интервале между эпидемиями гриппа В. Однако эта периодичность эпидемий может быть связана и с изменчивостью возбудителя.
Грипп С
Грипп С — малоизученная инфекция. Считается, что в детском возрасте в результате заболеваний вырабатывается иммунитет к вирусу гриппа С.

Парагрипп
Инкубационный период 2 — 7 дней. Заболевают преимущественно дети. Основная локализация вируса — слизистая оболочка гортани. Это обусловли­вает развитие ларингита и ларинготрахеита (охриплость, кашель). Вирус уда­валось выделить в конце инкубации (за 1—2 дня до начала болезни). Продол­жительность выделения вируса от больных до 12 суток. В очагах вирус выделяется от здоровых. Нарастание титра антител у переболевших обнару­живается с 8 —10 дня. Описано несколько сероваров.
Респираторно-синцитиальная инфекция
Наименование болезни связано с тем, что вирус в чувствительных тка­невых культурах вызывает цитопатогенное действие — образование «синци­тия» (сетчатой ткани) из гигантских клеток. Инкубационный период 4—8 дней. Характерны тропность вируса к тканям бронхов и бронхиол и преиму­щественное поражение нижних отделов дыхательных путей. Вирус выделяется в инкубационном периоде за 1 — 7 сут до болезни. В остром периоде вирус выделяется в 92 — 100% случаев. Выражено реконвалесцентное и здоровое носительство. Поражаются преимущественно дети школьного возраста. Анти­генные варианты вируса не описаны.
Риновирусная инфекция
Риновирусная инфекция, или заразный насморк, характеризуется преиму­щественным поражением слизистой оболочки носа и глотки и протекает с на­личием насморка. Вирус выделяется от больных и здоровых.
Аденовирусная инфекция
Основная локализация аденовирусов — слизистая оболочка и лимфатиче­ский аппарат глотки, а дополнительная — слизистая оболочка и лимфатиче­ские узлы кишечника. Поэтому, помимо выделения возбудителя с капельками слюны и слизи, наблюдается выделение вирусов с фекалиями. Дополнитель­ная локализация также слизистая оболочка глаз. Вирусы могут выделяться от больных в инкубационном периоде за 1 — 5 дней до начала болезни, весь пе­риод болезни и во время реконвалесценции, а также от здоровых людей. Мо­гут длительно сохраняться в латентном состоянии, весьма устойчивы во внешней среде, например в воде. В связи с этим возможно заражение не только через воздух, но и через , пищу, воду («бассейновый конъюнктивит»).
Описано более 30 серологических типов. Установлена изменчивость виру­лентности возбудителя в ходе эпидемического процесса: низкая вирулент­ность в межэпидемический период и высокая вирулентность на подъеме эпи­демии. Существенной особенностью аденовирусов является то, что они могут быть вирусами-помощниками. Только в их присутствии размножаются рас­пространенные среди людей так называемые аденоассоциированные вирусы (ААВ).
Инкубационный период болезни 7 — 9 суток. Характерно многообразие клинических проявлений (ОРЗ, тонзиллит, фаринго-конъюнктивальная лихо­радка, кератоконъюнктивит, атипичная пневмония, энтерит и др.), что опреде­ляется политропностью вируса и, возможно, связано с присутствием ААВ.
Последовательное и регулярное инфицирование организма людей осу­ществляется в первые 15—20 лет жизни. Эпидемические вспышки развиваются преимущественно при формировании организованных коллективов в резуль­тате становления эпидемического варианта возбудителя при пассаже через во­сприимчивые организмы. В первые шесть месяцев у новорожденных имеются антитела, полученные от матери. У взрослых антитела выявляются примерно в 70%.
Реовирусная инфекция
Реовирусы вызывают заболевание кишечника и дыхательных путей обыч­но доброкачественного характера с тенденцией к бессимптомному течению.
Проявления эпидемического процесса
при гриппе и других острых респираторных заболеваниях
Уровень заболеваемости. Трудности индивидуальной клинической диагно­стики отдельных болезней из группы ОРЗ предопределили то, что в практике учитывается суммарная заболеваемость. Можно выделить три подхода к ко­личественной оценке заболеваний ОРЗ: 1) на основе выборочных исследова­ний, когда путем опроса и осмотра выявляются все случаи заболеваний, в том числе очень легкие, не побуждающие пациента обращаться к врачу; 2) на основе регистрации заболеваний при обращении больных за медицинской по­мощью; 3) сведения о заболеваниях с временной утратой трудоспособности. В США, ФРГ и многих других странах сведения о заболеваемости основаны на выборочных исследованиях, в СССР и ряде других стран заболеваемость гриппом и ОРЗ учитывается по обращаемости больных за медицинской по­мощью и листкам нетрудоспособности (во втором случае число больных меньше).
Это определило неоднородность статистических данных о показателях за­болеваемости. В СССР этот показатель составляет 2,2—2,5 тыс. случаев на 10000 жителей, в США — в 5 — 10 раз больше, а в ФРГ — примерно в 20 раз больше (до 6 случаев ОРЗ на одного человека в год).
Группы риска. Ориентировочное подразделение населения на группы ри­ска приведено на табл. 54. Наиболее поражаемыми являются дети. К группам риска относятся организованные коллективы не только детей, но и подрост-
Таблица 54. Ориентировочные подразделения населения на группы риска применительно к структуре населения СССР (по А. С. Шадрину и Г. И. Карпухину, с изменениями)
Г руппы % от всего населения Основные контингенты
Группа повышенного риска формирования и распространения эпидемического вариан­та возбудителя 12 Дети, учащиеся школ, ПТУ, техни­кумов
Группа повышенного социально-экономиче­ского значения, а при определенных ус­ловиях — формирования и распространения эпидемического варианта возбудителя 30 Рабочие, служащие, студенты, военно­служащие, работники милиции
Группа высокого риска заражения 6 Медицинские работники, работники транспорта, торговли, коммунально­го хозяйства, общественного питания
Группа высокого риска неблагоприятных последствий заболевания 30 Лица пенсионного возраста (15%), хронические больные, часто и дли­тельно болеющие ОРЗ (12%), дети до 3 лет (3%)
Остальное население 22 Все сельское население, кроме первых трех групп (20%). В городе дети 3 — 6 лет, не посещающие детские учреждения, неработающие взрослые (2%)
Группа часто болеющих ОРЗ 10-15 Выявляется анамнестически или на ос­нове иммунологических исследований


ков, а также взрослых. В период эпидемий гриппа регистрируется дополни­тельная заболеваемость в виде пневмоний, наблюдаются отягощение и обо­стрение хронических сердечно-сосудистых и других патологических процессов. Группами риска в этом случае являются лица пожилого возраста. Дополни­тельная смертность населения в связи с эпидемиями гриппа в разных странах составляет от 76,7 до 540 на 100 тыс. населения.
Среднегодовая заболеваемость гриппом и ОРЗ с временной утратой тру­доспособности в разных отраслях народного хозяйства неодинакова. В сред­нем за период 1960—1971 гг. она составляла 11,1—45,3% от числа работаю­щих.
Годовая и многолетняя динамика заболеваемости. При анализе многолет­них данных о заболеваемости населения СССР ОРЗ выяснилось, что для ка­ждого фиксированного момента времени в году она носит стабильный харак­тер. Об этом свидетельствуют малые отклонения нижнего и верхнего толерантных пределов, вычисленных по многолетним данным (рис. 57). В те­чение же одного года показатели заболеваемости изменяются во времени. Низкие показатели заболеваемости характерны для летних месяцев года. Се­зонное повышение начинается в осенние и продолжается в зимние месяцы. На фоне сезонного подъема периодически развиваются эпидемии гриппа (рис. 58). По данным Всесоюзного НИИ гриппа М3 СССР дополнительная заболе­ваемость в связи с эпидемиями гриппа (эпидемическая надбавка) составляет в СССР в среднем 25 — 30% общегодового числа случаев гриппа и ОРЗ, се­зонные надбавки — около 30 % случаев. Круглогодичный ординар по уровню межсезонной заболеваемости составляет около 40 %. Анализ эпидемий гриппа А, имевших место в период с 1957 по 1981 г., показал, что 5 из них начались в ноябре, 1 в декабре, 6 в январе, 1 в феврале, 1 в марте, 2 в апреле и 2 в мае. Характерно, что обе эпидемии, начавшиеся в мае, и одна, начавшаяся в апре-

Рис. 57. Типовая кривая годовой динамики заболеваемости ОРЗ (без эпидемий гриппа) в г. Ленинграде за 1953—1979 гг. (по И. Г. Маринину, Ю. Г. Иванникову).
На оси абсцисс — порядковый номер недель года, на оси ординат — показатели заболеваемости. 1 — сред­ние данные по неделям, 2 — верхний и нижний толерантные пределы, 3 — среднегодовой уровень заболевае­мости по нижнему толерантному пределу.

7 Эпидемиология

ле, характеризовались тем, что зимой следующего года развивались эпиде- мии, вызванные тем же антигенным вариантом возбудителя.
В многолетней динамике заболеваемости гриппом и другими ОРЗ в пе­риод с 1968 по 1983 г. в СССР отмечалась тенденция к увеличению как обще- годовых показателей, так и показателей заболеваемости по трем указанным выше градациям (круглогодичный ординар, сезонная заболеваемость, вспыш­ки гриппа А и гриппа В). По материалам ВНИИ гриппа М3 СССР (рис. 59) в 60-е годы зарегистрировано около 32 млн случаев ОРЗ, в 70-е годы — более 50 млн случаев, а, в начале 80-х годов —60 —65 млн случаев в гЬд.
Структура заболеваемости по нозологическим формам болезней. Универ­сальная оценка доли отдельных нозологических форм в сумме ОРЗ не пред­ставляется на данном этапе возможной не только в силу отсутствия исчерпы­вающей дифференциальной диагностики заболеваний, но и в силу того, что структура ОРЗ неоднородна и изменчива во времени, по территории и среди различных групп населения. Специальные исследования показали, что во вре­мя эпидемий гриппа повышается заболеваемость парагриппом, РС-инфекцией и другими ОРЗ как в ассоциации с гриппом и между собой, так и в моноин­фекциях. В то же время грипп встречается и в межэпидемический по гриппу пе­риод (от 5 до 20%). В сезонное по ОРЗ время его больше, чем в межсезонное.
Ориентировочное представление о распределении отдельных нозологиче­ских форм болезней из группы ОРЗ можно получить на основе той лабора­торной диагностики ОРЗ, которая проводится в настоящее время во всех крупных городах страны вирусологическими лабораториями СЭС, больниц, научно-исследовательских учреждений. Путем экстраполяции результатов ла­бораторных исследований на показатель суммарной заболеваемости можно получить интенсивный показатель. Если, предположим, годовой показатель заболеваемости ОРЗ равен 2000 на 10 тыс. населения, а доля лабораторно подтвержденного гриппа А составила 36,9%, то интенсивный показатель за­болеваемости гриппом А составит: 2000 х 36,9 :100 = 738 на 10 тыс. населе­ния. Более точное определение показателей заболеваемости населения от­дельными нозологическими формами ОРЗ следует проводить на основе результатов лабораторной диагностики ОРЗ по трем периодам наблюдения (эпидемии гриппа, сезонные подъемы ОРЗ с сентября по май, за -исключением эпидемических по гриппу месяцев, и летние месяцы — июль — август) и четы­рем возрастным группам (0—2 года, 3 — 6 лет, 7—14 лет, 15 лет и старше).
Противоэпидемические мероприятия
Для профилактики ОРЗ в различных условиях эпидемической обстановки рекомендуются ограничительные, санитарно-гигиенические и дезинфек­ционные Мероприятия. Среди них: изоляция больных, разобщение людей, обеззараживание воздушной среды, проветривание, применение защитных ма­сок, а также совокупность мер, именуемых закаливанием. Потенциальная эф­фективность перечисленных мероприятий не изучена. Отсутствие положитель­ного влияния их на эпидемическую тенденцию дало основание отнести группу острых респираторных заболеваний к неуправляемым инфекциям.
Лишь за последние годы стали разрабатывать (использовать) препараты, потенциальная эффективность которых подтверждается в контролируемых эпидемиологических экспериментах. К средствам широкого спектра действия в отношении всей группы ОРЗ относятся иммуномодулирующие препараты: продигиозан, левамизол, изопринозин, дибазол и др.
Остальные мероприятия, эффективность которых подтверждена в контро­лируемых эпидемиологических экспериментах, являются преимущественно уз­конаправленными в отношении гриппа А. Перечень противогриппозных пре­паратов и их предназначение приведены в табл. 55.
Вакцинация против гриппа А. В настоящее время выпускаются живые и убитые цельновирионные (центрифужная и хроматографическая) вакцины, а также расщепленная химическая вакцина, в которой с помощью детергента удалены липиды, ответственные за реактогенность. Разрабатываются вакцины субъединичного типа, в которых удаляются не только липиды, но и большая часть балластных вирусных белков (за исключением гемагглютинина и нейра- минидазы). За последние годы стали выпускаться варианты перечисленных выше вакцин для детей старше 3 лет. Вакцины для детей более младшего возраста не выпускаются.
Потенциальная эффективность разных типов вакцин проверялась в кон­тролируемых эпидемиологических опытах при индивидуальном формирова­нии групп наблюдения. В большинстве случаев индекс эффективности коле­бался от 1,0 до 3,0. В настоящее время стратегия вакцинации основывается на учете циркулирующих и прогнозируемых вариантов вируса. В идеале же тре­буется защита от всех антигенных вариантов вируса гриппа, заложенных в ге­нофонде его популяций.
Экстренная профилактика. Средства экстренной профилактики гриппа обладают определенным профилактическим эффектом в отношении и других ОРВИ.
В результате оценки профилактического действия лейкоцитарного челове­ческого интерферона в очагах гриппозной инфекции было установлено, что индекс эффективности у взрослых равнялся 1,5—1,9, а у детей до 7 лет — 1,6—7,0. Переспективным средством экстренной профилактики может' оказаться также индукция в очагах инфекции эндогенного интерферона с по­мощью живых вакцин.
Эффективность оксалина по имеющимся материалам проявляется в сни­жении заболеваемости в очагах в 1,5—1,8 раза по сравнению с заболевае­мостью в очагах, где никаких средств защиты не применялось.
Препарат Дозировка препарата Контингенты (по наставлению)
Живые гриппозные вакцины 0,5 мл интраназально Взрослые и дети в зави-
симости от типа препа­рата
Инактивированные грип- То же
позные вакцины:
а) вирионные
— хроматографическая 0,2 мл внутрикожно
— центрифужная б) расщепленная адсорбированная 0,1 м внутрикожно
химическая 0,5 мл подкожно
Химиопрепараты:
ремантадин Для профилактики: 50 мг Взрослые с 15 лет и
1 раз в день — 5 дней Для лечения:
300 мг — 1-й день 250 мг — 2-й день 200 мг — 3-й день
старше
оксолиновая мазь Иммунопрепараты: 0,25 % мазь — 2 раза в день Дети школьного возрас­та и взрослые
донорский противогрип- Дети и взрослые
позный гамма-глобулин, 1 — 3 дозы внутримышечно в зависи-
плацентарный гамма-гло-
булин мости от возраста
лейкоцитарный интерфе- Для профилактики: 5 капель 2 раза в Дети и взрослые
рон день
Для лечения: 5 капель через каждые
В организованных кол­лективах взрослых
1-2 ч
Иммуномодуляторы: Трехкратно в дозах 50, 50 и 100 мк^
продигиозан с интервалом 3 дня в физиологическом растворе п/к безыгольным инъектором
дибазол По 0,04 г 3 раза в день 10 дней перорально

Гамма-глобулин, приготовленный из крови доноров, предварительно вак­цинированных против гриппа, содержит высокие титры противогриппозных антител и является более эффективным в отношении гриппа. Период полурас­пада белков типа гамма-глобулина в организме взрослых ориентировочно ис­числяется 14 днями, у детей — 22 днями, Следовательно, примерно двух введе­ний гамма-глобулина с указанными интервалами достаточно для защиты в период эпидемии гриппа. Иммуноглобулины могут быть наиболее перспек­тивными для защиты детей до 3 лет, которые не подвергаются прививкам, поскольку интерферон рекомендуется применять ежедневно (2 раза в день) весь период эпидемии.
Индекс эффективности экстренной профилактики ремантадином по мате­риалам ВНИИ гриппа М3 СССР колеблется от 1,0 до 2,0 при плановом при­менении и от 3,0 до 10,3 при применении в очагах.
Эпидемиологический надзор
Цель и задачи. Целью эпидемиологического надзора за ОРЗ на современ­ном этапе является накопление данных об этиологической структуре заболева­ний и закономерностях развития эпидемического процесса при отдельных но-
зологических формах болезней, снижение показателей заболеваемости грип­пом А совокупного населения и предупреждение заболеваний в отдельных социально-возрастных группах, а также оценка эффективности проводимых мероприятий. Достижение цели обеспечивается решением следующих задач:
— материальное и организационное обеспечение прививочной и экстрен­ной профилактики гриппа, а также этиотропного лечения больных и проведе­ния лабораторных исследований;
— организация вакцинации в предэпидемический период с обращением особого внимания на исчерпывающую вакцинацию в коллективах возможного формирования эпидемического варианта возбудителя (в первую очередь орга­низованных дошкольных и школьных коллективах);
— защита от гриппа путем вакцинации лиц пожилого возраста, хрониче­ски больных и работающего населения;
— организация раннего этиотропного лечения больных по месту их пер­вичного обращения и экстренной профилактики в очагах;
— организация режимно-ограничительных, санитарно-гигиенических и де­зинфекционных мероприятий в случае формирования очагов ОРЗ в организо­ванных коллективах и мероприятий по обеспечению в условиях повышенной заболеваемости гриппом лечебной помощи населению и госпитализации тяжелобольных;
— выявление в организованных коллективах часто болеющих ОРЗ лиц, организация их защиты от заболеваний с помощью иммуномодуляторов;
— проведение лабораторных исследований в интересах диагностики забо­леваний ОРЗ и лабораторное обследование больных и здоровых в очагах групповых заболеваний (при развитии эпидемических вспышек);
— систематизация результатов лабораторных исследований и оценка этиологической структуры ОРЗ;
— организация и проведение наблюдений с целью оценки потенциальной эффективности отдельных противоэпидемических мероприятий и их комплек­са по предупреждению формирования очагов и их ликвидации.
Ретроспективный эпидемиологический анализ. Профильный эпидемиолог осуществляет анализ по полной схеме.
Особое внимание уделяется анализу показателей заболеваемости по воз­можности раздельно гриппом А и другими ОРЗ в группах населения, выде­ленных по типовым признакам. Анализ многолетней и годовой динамики за­болеваемости способствует уточнению предэпидемических и эпидемических периодов в этих группах. Дальнейшее уточнение проводится применительно к отдельным изолированным коллективам (дошкольным детским учрежде­ниям, школам, промышленным предприятиям и др.).
Планирование мероприятий. Оценка эпидемической обстановки дополняет­ся оценкой возможности эффективного вмешательства в эпидемический про­цесс. В зависимости от обстоятельств формулируется конкретная управленче­ская цель и уточняются задачи.
В управленческом решении формулируются группы мероприятий, при­званных выполнить уточненные задачи, и определяются исполнители, а также осуществляется рациональное распределение мероприятий по времени их про­ведения в межэпидемический, предэпидемический и эпидемический периоды. Наиболее ответственным является межэпидемический период, когда должны быть завершены: а) подготовка и проведение предусмотренных управленче­ским решением мероприятий; б) издание постановлений местных Советов на­родных депутатов и Чрезвычайной противоэпидемической комиссии, приказов руководителей органов здравоохранения и инструктивно-методических доку­ментов; в) составление заявок на противогриппозные препараты и создание резерва лечебных и профилактических препаратов на складах, в аптечной сети
Контингенты населения Кто прививает Основная вакцина
Рабочие и служащие крупных предприятий, учреждений, учебных заведений (численность более 300 человек) Прививочные бригады. Здравпункты* Инактивированная цельно- вирионная.
Живая или расщепленная
Рабочие и служащие мелких объ­ектов Территориальные поликлини­ки Живая
Организованные коллективы ве­домственного обслуживания Прививочные бригады Медпункты* Цельновирионная
Живая
Неработающие взрослые Прививочные пункты поли­клиник Цельновирионная
Школьники:
5 — 10 класс 1—4 класс 1 — 10 класс
Прививочные бригады дет- - ских поликлиник Школьные медпункты* То же
То же (детская) Живая Детская.
Дети 3 — 6 лет, посещающие дет­ские сады Прививочные бригады
Т ерриториальные детские поликлиники
Расщепленная
Дети 3 — 6 лет, не посещающие детские сады Прививочные пункты детских
поликлиник
На дому
Расщепленная Живая детская
* Дополнительные прививки людей, оставшихся непривитыми (от общего числа привитых до 15 — 20%) по каким-либо причинам в период работы прививочной бригады.

и СЭС; г) постановка задач вирусологическим лабораториям на проведение серологических и вирусологических исследований; д) повышение квалифика­ции врачей, среднего и младшего медицинского персонала по вопросам борьбы с гриппом и изучения ОРЗ (с учетом функционального предназначе­ния конкретных специалистов и технических работников).
Наиболее важным является принятие решения на проведение вакцинации с точки зрения используемых препаратов и организации проведения прививок в различн

Источник: Беляков В. Д., Яфаев Р. X., «Эпидемиология: Учебник» 1989

А так же в разделе «Глава 12 ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ »