Гнойно-септические инфекции (ГСИ) — это собирательное понятие для за­болеваний, которые и клинически проявляются по-разному (генерализованные формы — сепсис, различные локализованные формы — нагноения раны, остео­миелит и т. п.) и вызываются множеством микроорганизмов.
Наибольшее значение имеют .золотистый стафилококк, различные грам- отрицательные бактерии (синегнойная палочка, протей, кишечная палочка и др.) и неклостридиальные анаэробные микроорганизмы.
В ожоговых, травматологических и акушерских стационарах ведущая роль принадлежит стафилококку; в урологических стационарах — грамотрица- тельным бактериям; в стоматологических — анаэробам. В общехирургических стационарах значение тех или иных микроорганизмов определяется видом па­тологии (при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости грамотрицательные микроорганизмы и анаэробы оказываются возбудителями ГСИ чаще всего, при операциях на грудной клетке — стафилококки и, вероят­но, анаэробы).
Сейчас общепризнано, что существует некоторая связь между клиниче­ской формой и ее основными возбудителями. В травматологическом стацио­наре при глубоком нагноении раны и остеомиелите чаще выделяются грам­отрицательные палочки, при поверхностном нагноении ран ведущая этиологи­ческая роль принадлежит стафилококку. Грамотрицательные бактерии вызы­вают более тяжелые формы болезни, чаще ведут к гибели больных; стафилококки приводят к более легким формам ГСИ, с меньшей леталь­ностью. При ГСИ часто наблюдается смешанная инфекция и реинфекция. По- видимому, чаще всего ГСИ начинается после заражения стафилококком, хотя возможны самые различные варианты суперинфекции. Нужно подчеркнуть, что первичная ГСИ является важнейшим предрасполагающим фактором к по­следующему заражению другим возбудителем.
ГСИ возникают при экзогенном заражении и в результате эндогенной ин­фекции (активизация местной флоры, занос агента из других органов и частей тела). Экзогенная инфекция происходит при внедрении не только облигатных, но и факультативных паразитов, т. е. свободно живущих микроорганизмов, которые могут при определенных условиях паразитировать (псевдомонады, ацинетобактер, серрации и др.). В первом случае (облигатный паразитизм) ис­точником инфекции бывают только люди — больные или носители, во вто­ром — первоначально объекты окружающей среды, в которых накапливается возбудитель, а затем люди — также больные или носители, причем их роль для последующего развития эпидемического процесса более важна и опасна, чем внешней среды. По-видимому, внешняя среда выполняет роль только пу­скового механизма. Это связано с тем, что для распространения ГСИ обяза­тельно формирование госпитального штамма повышенной вирулентности, ко­торое возможно только при пассажах на восприимчивых людях.
В стационарах опасны носители, которые формируются среди сотрудни­ков, и больные ГСИ.

Вид помещения	Травматологический стационар		Урологический стационар
	абс. число заболевших	% забо­левших	абс. число заболевших	% забо­левших
Операционная	10	21,28	3	2,56
Перевязочная (в травматологическом	23	48,94	40	34,19
стационаре гнойная)
Перевязочная или палата (в травма-	11	23,4	10	8,55
тологическом стационаре гнойная)
Цистоскопическая (урологический			31	26,5
стационар)
Вне стационара	1	2,13	30	25,64
Не установлено	2	4,25	3	2,56
Всего ...	47	100	117	100

От носителей происходит заражение больных воздушно-капельным пу­тем. 9 акушерских стационарах у новорожденных заселение носоглотки госпи­тальным штаммом стафилококка, связанное с заражением от сотрудников, обнаруживается уже в самые первые дни жизни, а от новорожденных затем происходит заражение контактным путем матерей (маститы).
В ожоговых отделениях заселение поверхности раны стафилококками, а иногда и другой флорбй происходит уже в первые дни; в этом процессе оче­видна роль микроорганизмов, выделяемых из носоглотки сотрудников-носи- телей.
В хирургических и травматологических стационарах опасность, которая исходит от сотрудников, проявляется в процессе длительных операций.
Особенно опасны как источники инфекции больные ГСИ, поскольку очаг размножения возбудителя значителен, а культура, выделяемая больным, отно­сится к вирулентным. От больных ГСИ заражение происходит контактным путем — через руки персонала (кожные и другие формы ГСИ новорожденных в родильных домах, поскольку туалет, пеленание и прочие манипуляции не­скольких детей осуществляет один работник), различные инструменты, по­верхность перевязочных столов и т. д. Контактное заражение от больных ГСИ занимает ведущее место во всех, по-видимому, стационарах. Это под­тверждается данными табл. 73, в которой показаны места заражения си­негнойной палочкой в травматологическом и урологическом стационарах (в операционной заражение от персонала воздушно-капельным путем, в других помещениях — контактным, т. е. через различные предметы, от больных ГСИ).
Эндогенная инфекция имеет место чаще всего при операциях, связанных с вскрытием полых органов (например, перитонит при операциях в брюш­ной полости), при операциях на органах дыхания, в челюстно-лицевой хирур­гии. К эндогенной инфекции относится ГСИ за счет микробов-оппортунистов (застойные пневмонии, особенно у престарелых; инфекции, возникающие по­сле лучевой терапии или использования иммунодепрессантов). Больной, у ко­торого ГСИ развилась в результате эндогенной инфекции, может стать источ­ником инфекции для других, поскольку возбудитель с усилившейся вирулент­ностью становится опасным при заражении небольшой дозой.
Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор за госпи­тальными инфекциями должны базироваться на системе слежения за эпидеми-
ческим процессом, которая имеет определенную специфику по сравнению с надзором вне стационаров. Эта специфика обусловлена особенностями больничного контингента и характера развития эпидемического процесса. Надзор может быть эффективным, если он осуществляется с учетом профиля стационара и базируется на полной регистрации всех случаев инфекционных заболеваний (особенно это касается ГСИ, поскольку в хирургических стацио­нарах учет больных ГСИ, в частности легких форм, налажен далеко не всегда и не везде). В крупных больницах в штате имеется врач-эпидемиолог, который должен организовать и контролировать эту работу.
Надзор за эпидемическим процессом осуществляется с помощью ретро­спективного анализа и оперативного анализа, составной частью которого является эпидемиологическое обследование возникающих очагов. Надо отме­тить, что диагностические возможности эпидемиологического обследования в условиях стационара больше, чем возможности этого метода вне больниц при традиционных инфекционных заболеваниях. В ряде случаев эпидемиолог стационара может организовать длительное наблюдение с помощью комплек­са методов (эпидемиологического, микробиологического, клинического и т. д.) за каждым поступающим в стационар больным, независимо от того, разовь­ется у него в последующем ГСИ или нет (отлично от оперативного слежения, при последнем под контроль берутся только заболевшие ГСИ). Такое наблю­дение позволяет наиболее точно установить время, место заражения, способ инфицирования и источник инфекции.
В системе надзора в госпитальных условиях большое значение имеют данные бактериологических исследований больных, персонала и контаминиро- ванности объектов внешней среды, причем с обязательным внутривидовым типированием выделенных штаммов бактерий (фаготип, бактериоцинотип, ан- тибиотиковар и т. д.). Такое исследование позволяет установить не только эпидемиологические связи, но и формирование госпитальных штаммов.
В связи с тем, что ГСИ часто возникают в результате эндогенной инфек­ции и при этом отсутствуют внешние источники инфекции и заражение извне, при ретроспективном анализе в хирургических стационарах (особенно общехи­рургического профиля, челюстно-лицевых, ЛОР) важнейшее значение приобре­тает определение факторов риска, выбор которых осуществляется с учетом конкретной обстановки (длительность и степень патологии, время пребывания больного в стационаре до оперативного вмешательства, характер операции, выбор метода оперативного вмешательства, если таковых несколько, вид нар­коза, очередность операции в течение дня у одной и той же операционной бригады и т. д.).
При экзогенной инфекции наряду с определением факторов риска эпиде­миологическая диагностика должна быть направлена на выявление ведущих источников инфекции, места и способа заражения.
Опыт показывает, что если данные эпидемиологической диагностики указывают на вероятность экзогенного заражения в операционном зале в про­цессе оперативного вмешательства, то необходимо, поскольку при этом ре­жим асептики и антисептики соблюдается достаточно строго* главное внима­ние обратить на соблюдение режима ношения масок — они должны закрывать не только рот, но обязательно нос. Увлажненные маски уменьшают адсорб­ционные (фильтрующие) свойства тканей и затрудняют дыхание, поэтому при длительных операциях необходима смена масок через 2 часа работы. В пере­вязочных и манипуляционных должны быть восстановлены прежние требова­ния к асептике и антисептике, дезинфекции помещений, перевязочных столов, клеенок и т. д. Особенно строгим должен быть режим в гнойных перевя­зочных, поскольку ГСИ вызывается множеством микроорганизмов, а суперин­фекция обеспечивается гораздо меньшими дозами, чем первичное заражение.
Применение антибиотиков с профилактической целью возможно только при точной информации о спектре чувствительности госпитальных штаммов и только в отношении наиболее ослабленных больных.
Вопросы для самостоятельной работы
1. Раскройте принцип группировки рассматриваемых в настоящей главе болезней. Уточните его
отличие от критериев классификации, изложенных в третьей главе. При ответе на вопрос по­льзуйтесь материалами 4-й главы в части, касающейся причины и условий развития эпиде­мического процесса.
2. Дайте общую характеристику группе пищевых токсикоинфекций. Отметьте эпидемиологиче­
ские особенности нозологических форм инфекционных болезней, входящих в эту группу.
3. Изложите содержание и организацию эпидемиологического надзора за пищевыми токсикоин-
фекциями в целом с дифференциацией мероприятий применительно к отдельным нозофор- мам.
4. Дайте подразделение болезней, объединенных общим термином «госпитальные инфекции», на
основе критериев, изложенных в третьей главе. Какое практическое значение имеет такое подразделение ?
5. Изложите содержание и организацию эпидемиологического надзора за госпитальными инфек­
циями применительно к деятельности профильного эпидемиолога.
6. Раскройте эпидемиологические особенности сальмонеллеза и стафилококковой инфекции при
рассмотрении их в группе пищевых токсикоинфекций и госпитальных инфекций. Какие свой­ства возбудителей определяют эти особенности?
7. Проанализируйте табл. 71 и 72. Как бы Вы изобразили формы итоговых таблиц для оценки
результатов исследования пищевой вспышки с использованием двух аналитических эпиде­миологических методов: когортного метода и метода «случай — контроль»?
Литера тура
Дополнительно с изложенными в настоящей части группами инфекции можно познако­миться в следующих изданиях:
1. Беляков В. Д., Колесов А. П., Остроумов П. Б., Немченко В. Я. Госпитальная инфек­ция.—Л.: Медицина, 1976.
2. Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н., Теребкова 3. Ф. Сальмонеллез. — Рига: Зинатне, 1975.
3. Больничная гигиена/ Под редакцией В. Войферена, Ф. Обердестяра, А. Крамера: Пер. с нем.— Минск; Беларусь, 1984.
4. Яфаев Р. X., Зуева Л. 77. Эпидемиология госпитальных инфекций. — Л.: Медицина, 1989.