Холера — инфекционное заболевание, вызываемое холерным вибрионом, открытым Кохом в 1883 г. Холерный вибрион (Vibrio cholerae) относится к роду Vibrio семейства Vibrionaceae. Инфекция, вызываемая холерным ви­брионом, характеризуется разнообразием проявлений от бессимптомных форм до тяжелых, которые без своевременного патогенетического лечения за­канчиваются летально. Инкубационный период 1 — 5 сут.
Эпидемиологически холера характеризуется приуроченностью эндемиче­ских очагов к отдельным территориям Индии и Бангладеш (преимущественно устье Ганга и Брахмапутры), а также Индонезии с развитием выраженных пандемий. Периодическое появление холеры на территориях, свободных от нее, стремительное развитие эпидемий, сопровождавшихся высокой леталь­ностью, определили включение этой инфекции в группу особо опасных и ка­рантинных инфекций. В настоящее время современная терапия обеспечивает предупреждение летальных, исходов.
Начавшаяся в 1961 г. седьмая пандемия продолжается до сих пор. Во многих странах мира, в том числе в СССР, сформировались эндемические очаги.
Механизм развития эпидемического процесса. Характер локализации воз­будителя холеры и патогенез инфекции принципиально отличны от того, что наблюдается при дизентерии и брюшном тифе. Заболевание холерой возни­кает при проникновении возбудителя через рот в тонкую кишку. Однако патогенное действие холерных вибрионов осуществляется без проникновения в клетки эпителия. Микробы прикрепляются к микроворсинкам эпителия тон­кой кишки и здесь размножаются. Основная роль в развитии симптомов хо­леры принадлежит энтеротоксину, действие которого способствует выходу со­лей и воды в просвет кишечника (обезвоживание).
Неоднородностью популяции людей объясняется неодинаковый результат заражения в одних и тех же очагах. Считается, что бессимптомные формы ин­фекции встречаются в 5 —10 раз, а то и в 50—100 раз чаще, чем манифестные. Больные выделяют возбудитель с самого начала болезни.
Заразительность больных и носителей непродолжительна и, как правило, не превышает 1—6 нед.
В двадцатые годы текущего столетия в ходе шестой пандемии холеры бы­ло установлено формирование временных эндемичных очагов инфекции на территориях, куда она была завезена. Это проявлялось возникновением забо­леваний без завоза извне в весенне-летнее и осеннее время, отдаленное от предыдущего сезона холодным временем года без заболеваний. При отсут­ствии носительства холерного вибриона зараженными людьми эти факты не получали рационального объяснения. Было высказано предположение о пере­живании измененных форм возбудителя во внешней среде или их сохранении в организме людей в столь измененном виде, что они не обнаруживались да­же при самом тщательном обследовании.
В последующий межпандемический период представление об изменчиво­сти возбудителя в ходе эпидемического процесса было исключено и названа ошибочной и ничем не обоснованной сформулированная на основе эпидемио­логических сопоставлений концепция, согласно которой один тип холерного вибриона обладает свойством давать эпидемическое распространение, в то время как другой встречается лишь в спорадических случаях.
В ходе седьмой пандемии холеры существенно изменились укоренившиеся перед ее началом представления о механизме развития эпидемического про­цесса. Среди них следует выделить два наиболее важных фактора: 1) выявле­но чрезвычайное разнообразие холерных и «холероподобных» вибрионов в эпидемических очагах и 2) доказана способность холерного вибриона к са- профитическому образу жизни.
В начале седьмой пандемии вид холерного вибриона был разделен на два биовара: истинный, или классический, вибрион холеры и холерный вибрион Эль-Тор — V. с1ю1егае (еког). В последующем ни широкие фенотипические ха­рактеристики, ни гибридизация ДНК /ДНК не подтвердили необходимость разделения холерного вибриона на классический биовар и биовар Эль-Тор. Тем не менее общепризнанно, что седьмая пандемия вызвана V. с!ю1егае (еког).
Истинный холерный вибрион и холерный вибрион Эль-Тор принадлежат к 01 серогруппе. Среди них выделены три серовара: Огава, Инаба и Гикоши- ма. Наряду с этим из внешней среды и от больных с разными клиническими проявлениями диарей выделяют вибрионы, не агглютинирующиеся 01 сыво­роткой, но обладающие общими с холерными вибрионами Н-антигенами. Их называют неагглютинирующимися, или НАГ-вибрионами.
При наблюдении за больными было установлено, что в ходе болезни не­редко обнаружение типичного V. сЬо1егае (еког) сменялось выделением ви­брионов, не агглютинирующихся О-холерной сывороткой. В ряде случаев при исследовании не менее 5—10 колоний из первичного посева материала от
больных холерой одновременно обнаруживали агглютинирующиеся и неаг- глютинирующиеся вибрионы. НАГ-вибрионы часто выделяли перед вспышка­ми и в период угасания эпидемий холеры.
Почти во всех странах в период седьмой пандемии распространение хо­леры начиналось с серовара Огава, который иногда сменялся на серовар Ина- ба. Пассажи холерных вибрионов через и-образные трубки, содержащие по­лужидкий агар с соответствующей специфической сывороткой, позволяют получить варианты, агглютинирующиеся гетерологической сывороткой. Уста­новлена также неоднородность микробных популяций холерного вибриона по фаговарам, чувствительности к антибиотикам, гемолитической активности и ряду других признаков, включая наиболее существенный признак вирулент­ности — токсинообразование.
Смена паразитической фазы на сапрофитическую сопровождается у хо­лерного вибриона изменением культурально-морфологических признаков, ге­молитической активности, антигенного строения, чувствительности к бакте­риофагам и токсигенности. При ограничении питательных веществ V. сЬо1егае (еког) входят в состояние покоя и могут длительно сохраняться. В то же вре­мя установлена способность таких вариантов активно утилизировать даже случайные питательные вещества, встречающиеся в водной среде. В качестве питательного субстрата используется хитиц многих водных беспозвоночных. На мелководных участках рек, озер, прибрежной части морей, для которых характерны замедленное течение, повышенное содержание хлорида натрия, азота аммонийных солей, высокие показатели окисляемости, биохимического потребления кислорода, щелочная реакция среды, V. сЬо1егае (еког) могут су­ществовать неопределенно долго. Отдельные сочетания абиотических факто­ров, а также сложные биоценотические связи с различными водными организ­мами (зоопланктоном, земноводными, рыбами, околоводными птицами) обусловливают закономерности циркуляции V. сЬо1егае (еког) в окружающей среде. Водоплавающие птицы, возможно, могут переносить штаммы хо­лерных вибрионов на значительные расстояния. Этим, вероятно, объясняется их обнаружение в водоемах, редко посещаёмых человеком.
Не решен вопрос о молекулярно-генетических механизмах образования токсигенных и. нетоксигенных вариантов возбудителя при смене сред обита­ния. Можно допустить 2 механизма генерации высокотоксигенных вариантов возбудителя. Первый механизм основывается на способности отдельных кле­ток к сохранению и увеличению токсигенных свойств, второй предполагает роль пассажа в генерации токсигенных вариантов. С помощью этих механиз­мов можно объяснить как спорадическую,; так и эпидемическую заболевае­мость холерой, а также основные этапы в развитии эпидемического процесса. Фаза резервации возбудителя холеры в отличие от возбудителей истинных ан­тропонозов протекает во внешней среде. Антигенную изменчивость следует, очевидно, считать «первым эшелоном» адаптации микроорганизмов как на этапе, предшествующем резервации, так и в предэпидемический период. Вы­раженное развитие эпидемий наблюдается лишь в случае существенных каче­ственных изменений возбудителя при наличии факторов, обеспечивающих ак­тивность фекально-орального механизма передачи.
Проявления эпидемического процесса. В эндемических очагах холера реги­стрируется круглый год. Впервые холера вышла из эндемических очагов в 1817 г. С 1817 г. по настоящее время было семь пандемий холеры. Продол­жительность пандемий составляла от 7 до 27 лет. Седьмая пандемия холеры, которая продолжается до настоящего времени, началась в 1961 г. Исходным очагом считаются острова Индонезии, в частности о. Сулавеси (Целебес). С 1961 по 1968 г. холера была зарегистрирована в 25 странах мира, к 1970 г. она охватила уже 36 стран, а за период с 1961 по 1972 г. эпидемические вспы­шки холеры были зарегистрированы более чем в 50 странах Юго-Восточной Азии, Ближнего и Среднего Востока, Африки.
В августе 1965 г. холера впервые была зарегистрирована в СССР (Кара­калпакская), АССР, а в 1970 г. отмечены вспышки холеры в Астрахани, Керчи, Одессе. За истекший период холера регистрировалась в различных странах Африки, Европы и Америки. В ряде мест формировались эндемические очаги холеры, выявляемые единичными случаями заболеваний или только лабора­торно. Так, повторное появление холеры в Сардинии в 1979 г. связывают с переживанием холерных вибрионов в морской лагуне в течение 6 лет после эпидемии 1973 г. На основе анализа эпидемической обстановки в прибрежной части Мексиканского залива был сделан вывод о длительном (к 1980 году — 8 лет) персистировании возбудителя в окружающей среде этого района. То же следует сказать и о вторичных эндемических очагах в СССР.
Таким образом, как и при других заболеваниях, эпидемическое (пандеми­ческое) распространение холеры характеризуется расширением ареала, увели­чением мест ее регистрации. Завозные очаги чаще обнаруживаются при разви­тии вспышек. Вторичные эндемические очаги проявляют себя как спорадиче­скими случаями заболеваний, так и отдельными вспышками меньшей выра­женности.
Противоэпидемические мероприятия. Региональное распространение хо­леры определяет особую значимость режимно-ограничительных и изоля­ционных мероприятий. Своевременные и правильные лечебные мероприятия обеспечивают предупреждение летальных исходов. Потенциально эффек­тивными мероприятиями в очагах являются санитарно-гигиенические меро­приятия по обеспечению населения доброкачественной водой и пищей и вся совокупность мер по разрыву фекально-орального механизма передачи возбу­дителя. Среди них важное значение имеют дезинсекционные мероприятия по предупреждению выплода мух и их уничтожению, а также дезинфекционные мероприятия в очагах. В качестве средств экстренной профилактики рекомен­дуют антибиотики тетрациклинового ряда. Для специфической профилактики разработан и испытан холероген-анатоксин, а также холероген-анатоксин в сочетании с О-антигеном холерного вибриона.
Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора является предупреждение завоза инфекции из эндемичных стран и ликвидация вторичных эндемических очагов в случае их формирования. Для реализации этой цели необходимо решение следующих задач: а) постоянное слежение за уровнем и динамикой заболеваемости холерой за рубежом; б) эпидемиоло­гическая оценка заболеваемости населения острыми кишечными диарейными инфекциями с использованием по показаниям лабораторных методов исследо­вания материала от больных на холеру; в) лабораторная оценка вероятности формирования вторичных эндемических очагов холеры за счет жизнедеятель­ности холерного вибриона в водоемах; г) обоснование противоэпидемических мероприятий, вытекающих из оценки обстановки.
Основой для анализа эпидемиологической конъюнктуры в мире служат сведения, которые рассылает ВОЗ всем входящим в нее странам. Внутри страны информация рассылается Главным эпидемическим управлением М3 СССР. В зависимости от обстановки принимается решение об усиле­нии предусмотренных правилами мероприятий по санитарной охране терри­тории СССР от заноса и распространения карантинных и других инфек­ционных болезней.
Принятое управленческое решение отражается в специальных планах ме­роприятий по предупреждению заноса особо опасных и карантинных инфек­ций и их ликвидации в случае появления. В этих планах предусматривается также необходимый объем мероприятий по выявлению вторичных эндемиче­ских очагов инфекции. В лечебных учреждениях создается неснижаемый запас препаратов для патогенетической и этиотропной терапии, а также дезинфек­ционных и дезинсекционных средств, формируются укладки для взятия и транспортировки материала для лабораторного исследования, предусматри­вается выделение помещений для изоляций больных и носителей, а также по­дозрительных на заболевание, четко распределяются обязанности меж­ду медицинскими работниками и проводится их специальная подготов­ка, ведется целенаправленная санитарно-воспитательная работа с населе­нием.
Лабораторные исследования на холеру материала от больных, здоровых и из объектов внешней среды проводятся в специально выделенных лабораториях. Объем исследований и время их проведения определяются про­фильными эпидемиологами, курирующими особо опасные и карантинные ин­фекции, в зависимости от обстановки. Выбор стационарных и временных то­чек взятия проб воды для лабораторных исследований касается прежде всего зон санитарной охраны водозаборов, мест массового купания ниже сброса сточных вод, акваторий портов и организованных стоянок катеров и лодок индивидуального пользования. Принимаются во внимание места загрязнения условно-чистыми водами ГРЭС, ТЭЦ, дачные поселки и туристические базы, расположенные на берегу моря, заливов, водохранилищ и слабопроточных водоемов.
Показано в ряде случаев слежение за иммунологическим фоном среди ре­презентативных групп населения. Увеличение титров антител в крови невакци- нированных людей требует бактериологических исследований водоисточни­ков, используемых населением для хозяйственно-питьевых нужд.
Подготовленные планы реализуются в ходе постоянно проводимого оперативного эпидемиологического анализа. При обнару­жении холерного вибриона рекомендуется дифференцированный объем меро­приятий в зависимости от вирулентности выделяемого возбудителя. Тради­ционно вирулентность выделенных из объектов внешней среды V. сЬо1егае (еНог) проверяется по гемолитической активности, фаговому тесту и выбороч­но на лабораторных животных.
Сейчас внедряются более достоверные методы определения токсигенности холерного вибриона (иммуноферментный метод, определение гена холерного токсина у штаммов холерного вибриона с помощью ДНК —ДНК-гибриди- зации).
Ситуацию с длительной циркуляцией авирулентных и слабовирулентных V. сЬо1егае (еког) в поверхностных водоемах следует расценивать как неустой­чивую в эпидемическом отношении. В этих случаях делается акцент на усиле­ние проведения санитарно-гигиенических мероприятий, а также комплекса диагностических мероприятий.
В случае выделения вирулентного возбудителя, а также выявления больных холерой обстановка оценивается как неблагополучная, а при нара­стающем развитии эпидемии — как чрезвычайная. В этом случае организация противоэпидемических мероприятий проводится на основе решений Чрезвы­чайной противоэпидемической комиссии (ЧПК). Аналогично оценивается об­становка при обнаружении больного холерой с прибывшим транспортным средством из эндемичной по холере страны. В этом случае пассажиры и члены экипажа подлежат медицинскому наблюдению в течение 5 суток. Проводится обеззараживание воды, пищевых продуктов, экскрементов, сточных вод, отбросов и других веществ, которые считаются зараженными, дезинфекция емкостей для воды и оборудования для обработки и хранения пищи, дезинфекция любых предметов и частей транспортных средств, ко­торые считаются зараженными.
Больные подлежат госпитализации в заранее выделенные стационары (изо­ляторы). В зависимости от обстановки принимаются те или иные режимно­ограничительные и санитарно-гигиенические мероприятия, а < т'акже принимается решение на проведение вакцинации и экстренной профи­лактики.
Вопросы для самостоятельной работы
1. Оцените классификационное положение бактериальных кишечных антропонозов применитель­но к схеме 2 и систематике бактерий, которую Вы изучали в курсе микробиологии (исполь­зуйте материалы главы 3).
2. Раскройте содержание понятия «Острые кишечные диарейные бактериальные инфекции». Со­поставьте с понятием «острые кишечные диарейные вирусные инфекции». Оцените структуру диарей на основе существующей системы учета.
3. Оцените этиологические, клинические и эпидемиологические основания объединения болезней в группу «шигеллезы». Как сейчас следует понимать термин «дизентерия»? (используйте ма­териалы табл. 14).
4. Сопоставьте эпидемиологические особенности дизентерии Зонне и дизентерии Флекснера по признакам, изложенным в табл. 17. Почему, по Вашему мнению, успехи в профилактике ди­зентерии Флекснера не получили отражения в эпидемическом процессе дизентерии Зонне? Объясните содержание рис. 101.
5. Сделайте аналогичные сопоставления в отношении отдельных эшерихиозов.
6. Раскройте содержание и организацию эпидемиологического надзора за объединенной груп­пой острых кишечных диарейных болезней применительно к деятельности профильного эпи­демиолога. Как уточняются направления надзора за отдельными группами и нозологически­ми формами болезней?
7. Перечислите основные эпидемиологические особенности брюшного тифа. Раскройте свое­образие мероприятий по борьбе с этой инфекцией в современных условиях.
8. Является ли холера чистым антропонозом? Дайте обоснование ответа.
9. Изложите содержание и организацию эпидемиологического надзора за холерой в эндемичных и свободных от холеры местах.
10. Сопоставьте многолетнюю динамику заболеваемости отдельными инфекциями из группы бактериальных и вирусных кишечных антропонозов. Отметьте ее особенности при упра­вляемых и неуправляемых инфекциях. Объясните, почему одни болезни из группы кишечных антропонозов управляются санитарно-гигиеническими мероприятиями, а другие — средства­ми иммунопрофилактики.
11. Сопоставьте особенности распределения по социально-возрастным группам населения забо­леваемости отдельными инфекциями из группы бактериальных и вирусных антропонозов. Объясните выявленные особенности. Какие из выделенных групп относятся к инфекциям, управляемым санитарно-гигиеническими мероприятиями, и инфекциям, управляемым сред­ствами иммунопрофилактики?
12. Оцените годовую динамику заболеваемости при отдельных инфекциях из группы бакте­риальных и вирусных кишечных антропонозов. Какой признак можно использовать для под­разделения кишечных антропонозов на группы по особенностям годовой динамики заболе­ваемости ?
Литература
Дополнительно с отдельными нозологическими формами болезней из группы кишечных
антропонозов можно познакомиться в следующих изданиях: ^[10]