Корь — самостоятельная нозологическая форма инфекционной болезни, вызываемой вирусом кори (Morbillivirus morbillorum).
Возбудитель кори относится к РНК-содержащим вирусам, семейству Ра- ramyxovirideae, роду Morbillivirus. К этому же роду относятся вирусы собачьей чумы, чумы рогатого скота и мелких животных. Первый штамм вируса кори был изолирован в 1954 г. Y. Enders и Т. Peebles. Клиника кори достаточно ти­пична. Продромальный период протекает по типу ОРЗ (ринит, фарингит, конъюнктивит, иногда диарея, повышение температуры). Дифференциальный признак — пятна Коплика — Филатова на слизистой оболочке щек. Сыпь папу­лезного характера на голове, туловище и конечностях. Инкубационный пе­риод составляет 8—21 день.
Механизм развития эпидемического процесса. В антигенном отношении по­пуляции вируса кори однородны. Установлена их гетерогенность по морфоло­гической структуре, чувствительности к физическим и химическим факторам, характеру и интенсивности вызываемого цитопатического эффекта, способно­сти подавлять митотическую активность клеток, гемагглютинирующей актив­ности.
Селекция вакцинного варианта вируса из природной популяции свиде­тельствует о ее неоднородности и по вирулентности. В перевиваемых клеточ­ных культурах, помимо острой, моделирована и хроническая инфекция коре­вым вирусом. Персистирующий вирус отличается от исходного сниженной вирулентностью и термолабильностью.
Многообразие форм проявления инфекции свидетельствует о неодинако­вой восприимчивости людей к вирусу. При высокой манифестности бессимп­томные формы нередко оставались незамеченными. В допрививочный период у 40 — 50% больных развивались легкие формы болезни, у 50—60 % — формы средней тяжести, у 1 — 2 % — тяжелые формы. Необычно тяжелые формы кори (острый коревой энцефалит) наблюдались редко: 1 на 2000 случаев, чаще у де­тей, заболевших позже 8 — 10 лет. Основные осложнения — пневмония, отек гортани, круп. Допускается связь с коревой инфекцией подострого склерози- _% рующего панэнцефалита (ПСПЭ), который развивается чаще у детей 5 — 7 лет постепенно и заканчивается смертью при прогрессирующем ступоре, демен­ции и двигательных расстройствах. Штаммы вируса, выделенные от больных ПСПЭ, сходны с коревым вирусом, но имеют и отличительные черты. Рас­сеянный склероз у людей связывают с персистенцией в мозге вируса кори. У больных этой болезнью противокоревые антитела обнаруживаются чаще, чем у здоровых (59 % против 3,4 %), а в стадии обострения встречаемость ан­тител возрастает до 80%.
Локализация возбудителя на слизистой оболочке дыхательных путей определяет аэрозольный механизм его передачи с помощью капель и, очевид­но, «ядер», содержащих вирус. Считается, что выделение возбудителя из зара­женного организма наблюдается в последние 1—2 дня инкубационного перио­да и в первые дни высыпания. Представления об особенностях взаимодей­ствия на популяционном уровне менялись. В конце 20-х годов эпидемиологи­чески было установлено, что «явная инфекционность» в начале большой эпидемии в 5 или 6 раз больше, чем в эпидемический период. Позже развитие эпидемического процесса при кори стали представлять как процесс последова­тельного воспроизведения манифестных форм инфекции (неизменно виру­лентный вирус, заражение равнозначно заболеванию, а выздоровление — очищению организма от возбудителя). В таком случае в период эпидемий якобы «сгорают» все неиммунные контингенты. И для очеред­ной эпидемии требуется накопление восприимчивых и занос возбудителя извне.
Сейчас получены фактические материалы, которые объясняют ранее под­меченные особенности развития эпидемий. По данным Центрального НИИ эпидемиологии М3 СССР, корь обладает свойством саморегуляции, ее вспы­шки обычно прекращаются до исчерпания всего восприимчивого к ней населе­ния. Поэтому постоянное существование прослойки восприимчивых лиц обес­печивает выживание и резервацию возбудителя в период, когда его биологическая активность и распространение ограничены.
Проявления эпидемического процесса. В допрививочный период проявле­ния эпидемического процесса коревой инфекции характеризовались четко вы­раженными признаками: цикличностью в многолетней динамике (период 2 — 5 лет), сезонностью (зимне-весенняя) в годовой динамике и преимущественным поражением детей.
Массовая плановая вакцинация привела к значительному сокращению по­казателей заболеваемости, изменению проявлений эпидемического процесса в многолетней и годовой динамике, а также среди различных групп населе­ния.
Многолетняя динамика заболеваемости корью в СССР приведена на рис. 60, из которого видно, что циклические подъемы заболеваемости продол­жаются и в вакцинальный период, но на более низком уровне с уменьшенной амплитудой и удлиненным периодом. На отдельных административных тер­риториях это изменение цикличности неодинаково. Так, в республиках При­балтики интервал между циклами в 1—2 года сменился на десятилетний, а в Молдавии длительность циклов в 2—3 года сменилась на 4 — 5-летнюю.
Изменение сезонности на примере Молдавии показано на рис. 61. Наблю­давшийся в допрививочный период двугорбый характер годовой динамики за­болеваемости исчез. Постепенно смещалось начало сезонного подъема забо­леваемости и укорачивался сезонный период. В отдельных городах корь не регистрируется в течение 6—8 месяцев в году (межсезонный период) и возни­кает без выявляемых заносов инфекции извне.
Возрастная структура заболеваемости корью в вакцинальный период ме­нялась. На первом этапе периода наметилась тенденция к увеличению заболе­ваемости школьников 10—14 лет, а затем повысилась доля заболевших среди подростков и взрослых. Позже наряду с общим «взрослением» кори проявил-. ся выраженный рост заболеваемости детей младше 1 года (недостаточность материнских антител, поздние прививки). Более отчетливо стало проявляться значение «фактора перемешивания» (формирование школ и др.).
Снижение заболеваемости корью в вакцинальный период происходило за счет как уменьшения числа пораженных населенных пунктов (коллективов), так и уровня заболеваемости в них.

Рис. 60. Многолетняя динамика заболеваемости корью в СССР. На оси абсцисс — годы, на оси ординат — показатели заболеваемости.

Рис. 61. Годовая динамика забо­леваемости корью в Молдавской ССР за разные периоды [Шварц С. А., Бурова В. Е., 1984]. а - 1952-1961 гг.; 6- 1966-1970 гг.; в- 1971-1975 гг.; г- 1976-1980 гг. Римскими цифрами обозначены ме­сяцы.
Показатели заболеваемости совокупного населения и отдельных социаль­но-возрастных групп неодинаковы на разных территориях. Так, в Ленинграде в середине 80-х годов при среднем показателе заболеваемости 33°/₀₀₀о пример­но одинаково болели дети до 14 лет, лица 15—19 лет, а также 20 — 24 лет. В Молдавии в тот же период при показателе заболеваемости 150%_Ооо заболе­ваемость 15—19-летних в 6 раз, а 20—24-летних в десятки раз ниже, чем в группе до 14 лет. Выявляемые различия объясняются качеством организа­ции прививок. Имеются доказательства того, что вакцинация против кори ве­дет к снижению риска ПСПЭ.
Первоначальные надежды на быструю ликвидацию кори с помощью при­вивок не оправдались.
Вместе с тем анализ изменения проявлений эпидемического процесса ко­ри в послепрививочный период свидетельствует о том, что принципиальная возможность региональной ликвидации кори имеется. Об этом свидетель­ствует значительное увеличение числа населенных пунктов, где корь не реги­стрируется, а также длительные промежутки в течение года, когда корь отсут­ствует. Для региональной ликвидации кори необходимо с помощью прививок продлить период, когда биологическая активность и распространение вируса ограничены. Специалисты Европейского регионального бюро ВОЗ считают необходимым в ближайшее время достижение такого положения, когда индй- генных случаев кори в странах Европы не должно быть.
Противоэпидемические мероприятия. В допрививочный период основ­ным противоэпидемическим мероприятием была гаммаглобулинопрофилак- тика в очагах, которая в настоящее время потеряла прежнюю актуаль­ность.
Сейчас основным противоэпидемическим мероприятием является имму­нопрофилактика. Для вакцинации используется живая коревая вакцина, кото­рая вызывает надежный и длительный иммунитет у 95% привитых. Однако серии выпускаемых в СССР вакцин нестандартны. Снижается качество препа­рата и при неправильной транспортировке и хранении (отсутствии «холодо­вой цепи»).
Вакцина вводится подкожно в дозе 0,5 мл однократно.
Вакцинация сопровождается повышением температуры у 5—15% детей. У одного — двух детей на 1 млн привитых наблюдаются осложнения с при­знаками энцефалита. Календарь прививок за истекщий период неоднократно пересматривался и будет впредь совершенствоваться. Сейчас предусматри­вается вакцинация детей в возрасте 12 мес и ревакцинация в 6 лет (с 1990 г.— только серонегативных). Вакцинация детей, рожденных от серонегативных к кори матерей, предусматривается по истечении 2 мес после третьей привив­ки АКДС-вакцины на первом году жизни (в 8 мес) и повторно через 6 — 10 мес.
Эпидемиологический надзор. Организация профилактики кори должна ба­зироваться на принципах эпидемиологического надзора.
Цель и задачи. Конечная цель эпидемиологического надзора за корью — региональная ликвидация инфекции. Общими и конкретными задача­ми эпидемиологического надзора являются:
— использование иммуногенных серий вакцины, что обеспечивается кон­тролем качества препарата специалистами областных вирусологических лабо­раторий;
— устранение завышенных противопоказаний к проведению прививок;
— создание надлежащих условий для транспортировки и хранения термо­лабильной вакцины;
— оценка качества вакцинации по показателям привитости;
— иммунологический контроль привитости и защищенности детей;
— активное выявление больных корью и подавление инфекции в очагах с помощью вакцинации ранее непривитых, а по показаниям — и ревакцина­ции.
Ретроспективный эпидемиологический анализ.В про­цессе ретроспективного эпидемиологического анализа осуществляется оценка качества и эффективности ранее проводившейся профилактики кори. Качество профилактики оценивается по своевременности и полноте охвата прививками лиц, подлежащих прививкам, а также по результатам изучения иммунологиче­ской структуры населения. Эффективность профилактики оценивается по ре­зультатам оценки проявлений эпидемического процесса.
Качество вакцинации оценивается по проценту охвата прививками детей разных возрастных групп (начиная с группы от 0 до 2 лет). Охват прививками детей должен составлять не менее 95%.
Анализ иммунологической структуры населения осуществляется на уров­не областных (краевых) СЭС путем обобщения результатов лабораторных ис­следований по определению противокоревого иммунитета в реакции пассив­ной гемагглютинации. Защитным титром антител при кори считается титр 1:4. Оценка иммунологической структуры проводится по процентному отно­шению числа лиц с отсутствием защитного уровня антител к числу всех лиц, обследованных с помощью РПГА, с учетом возрастных групп, а также при­надлежности к тому или иному организованному коллективу (детские до­школьные учреждения, школы, ПТУ, техникумы и др.). Качество вакцинации считают удовлетворительным в том случае, если число неиммунных лиц сре­ди детей и подростков в каждой из обследованных групп не превышает 10%. Обнаружение неудовлетворительного качества вакцинации свидетельствует о наличии недостатков в организации иммунопрофилактики и требует вскрытия этих недостатков для обоснованного планирования мероприятий по их устранению.
Анализ проявлений эпидемического процесса проводится по данным за­болеваемости. При относительно высоком уровне заболеваемости анализ про­водится по полной схеме с целью выявления групп, коллективов, времени и факторов риска.
Планирование мероприятий. Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа используются профильным эпидемиологом для проблемно-тематического планирования мероприятий по профилактике кори на очередной период. В ряде случаев может возникнуть потребность в про­граммно-целевом планировании. В проблемно-тематическом плане и целевой программе формулируется конкретная управленческая цепь с учетом резуль­татов ретроспективного эпидемиологического анализа, а также имеющихся сил и средств по организации и проведению прививок.
На основе сформулированной управленческой цели принимаегся упра­вленческое решение по организации: а) исчерпывающего проведения приви­вок; б) мероприятий по оценке качества вакцинации по показателям привито- сти; в) мероприятий по оценке иммунологической структуры населения;
г) мероприятий по своевременному выявлению и лечению больных, а также искоренению инфекции в очагах.
В функционально-отраслевых планах эпидемиологического отдела СЭС и профильного врача-эпидемиолога предусматриваются контрольные меро­приятия по оценке качества проведения прививок в лечебно-профилактических учреждениях по показателям привитости. Характер и объем контрольных ме­роприятий определяются результатами ретроспективного эпидемиологическо­го анализа. Однако во всех случаях плановые контрольные посещения ЛПУ предусматриваются из расчета не менее двух раз в год для профильного вра- ча-эпидемолога и не менее четырех раз в год (один раз в квартал) для помощ­ника эпидемиолога. Помимо этого, планируются инструктивно-методические и рабочие совещания с непосредственными исполнителями прививок в ЛПУ по тематике, вытекающей из результатов оценки качества вакцинации.
Оперативный эпидемиологическийанализ и обосно­вание текущих управленческих решений. Систематически про­водимый оперативный эпидемиологический анализ призван обеспечить дина­мическую оценку эпидемической обстановки и своевременное проведение вытекающих из оценки обстановки мероприятий. Профильный эпидемиолог осуществляет: 1) контроль за проведением прививочных мероприятий
и устранение выявленных нарушений; 2) контроль за выполнением плановых и неплановых лабораторных исследований и проведение мероприятий, выте­кающих из их результатов; 3) наблюдение за организованными коллективами и миграционными процессами, оценку риска заболеваний; 4) контроль за ак­тивным выявлением больных и лабораторным подтверждением диагноза; 5) обследование эпидемических очагов, вскрытие причин и условий возникнове­ния заболеваний; 6) организацию прививочных мероприятий, обеспечиваю­щих искоренение инфекции в очагах.
Особо важное значение имеет активное выявление больных корью. Как и на завершающем этапе борьбы с натуральной оспой, целесообразно реше­ние вопроса о поощрении лиц, выявивших на фоне эпидемического благопо­лучия первый случай заболевания корью. Заболевание человека в течение ин­кубационного периода болезни после прибытия на новое место свидетель­ствует с достаточной долей вероятности о завозном характере возникшего эпидемического очага. Однако в каждом случае этот вопрос должен решаться индивидуально с учетом колебаний инкубационного периода болезни и сово­купности данных, характеризующих эпидемическую обстановку по кори. При достаточно веских аргументах в пользу того, что территория, где возник слу­чай заболевания корью, свободна от циркуляции возбудителя, решение осно­вополагающего вопроса не вызывает затруднений. При. обследовании эпиде­мического очага в эндемичном по кори регионе должна учитываться возможность усиления вирулентности возбудителя при пассаже через во­сприимчивые организмы. При формировании организованных коллективов создаются для этого наиболее благоприятные условия. Поэтому все лица, ко­торые не могут представить достоверных сведений о перенесенной ранее кори, лабораторного подтверждения иммунитета к кори или документа о вакцина­ции в возрасте 1 года и старше, должны подлежать прививками или отстране­нию от посещения коллектива.
При внутреннем формировании эпидемического очага требуется проведе­ние прививок не только в коллективе, где произошла активизация эпидемиче­ского процесса, но и во всем населенном пункте, его части, районе в зависи­мости от возможных границ очага, определяемых риском распространения возбудителя из эпицентра (исходного организованного коллектива). При фор­мировании эпидемического очага за счет завоза инфекции вопрос о прививках решается в каждом случае индивидуально в соответствии с данными о каче­стве проводимой плановой вакцинации.