Выявление и ранжирование проблем профилактики на основе анализа структуры инфекционной заболеваемости по группам и нозологическим фор­мам болезней — исходная задача эпидемиологической диагностики. Полный эпидемиологический диагноз включает решение в отношении отдель­ных групп и нозологических форм инфекционных болезней следующих задач:
1. Оценка проявлений эпидемического процесса по территории, среди раз­личных групп населения и во времени (обнаружение территорий, групп насе­ления, отдельных коллективов риска и времени риска).
2. Выявление конкретных условий жизни и деятельности людей, факторов социальной и природной среды (включая качество и эффективность профилак­тической работы), которые определяют проявления эпидемического процесса (формулирование гипотез о факторах риска).
3. Проверка сформулированных гипотез, расшифровка механизма при­чинно-следственных связей, приводящих к заболеваемости, достаточная для назначения эффективных в данной обстановке противоэпидемических меро­приятий.
4. Ближайший и(или) отдаленный прогноз заболеваемости, оценка досто­верности гипотез о факторах риска по эффекту (экспериментальное доказа­тельство гипотез), определение эпидемиологической, социальной и экономиче­ской эффективности мер профилактики (оценка затрат и выгод).
Все задачи эпидемиологической диагностики взаимосвязаны и решаются на основе использования эпидемиологических методов исследования в их ло­гической последовательности.
Оцешса проявлений эпидемического процесса проводится с помощью де­скриптивных эпидемиологических методов. На этом же этапе выдвигаются гипотезы о факторах риска, которые формулируются также на основе клини­ческих данных и теоретических представлений.
Следовательно, первичными в построении эпидемиологических гипотез могут быть как факты, так и научные представления, причем они все время меняются местами. Эпидемиолого-диагностическое мышление — это двуе­диный и двунаправленный процесс: 1) гипотезы формулируются на основе конкретных проявлений эпидемического процесса и сверяются с научными данными; 2) гипотезы формулируются на основе научных данных и сверяются с конкретными проявлениями эпидемического процесса.
Проверка сформулированных гипотез производится с помощью аналитиче­ских эпидемиологических методов. Эпидемиологические обоснования гипотез в большинстве случаев носят косвенный характер. Дедуктивный метод в диаг­ностической деятельности эпидемиолога подчас превалирует над индук­тивным. Эпидемиолог в отличие от многих других специалистов «видит» мысленно.
В том числе и поэтому в течение многих лет эпидемиологическое «виде­ние» рецидивного сыпного тифа не принималось даже эпидемиологами. Ос­новной довод, который приводился в опровержение новой интерпретации проявлений эпидемического процесса при этой инфекции, состоял в том, что лабораторными методами риккетсия Провачека из организма здоровых не выделялась. Между тем само по себе, без эпидемиологических обоснований это выделение (или невыделение) ничего не доказывает. В данном случае эпи­демиологическая логика оказалась весомее результатов лабораторных иссле­дований, хотя в принципе наиболее доказательным является согласование эпидемиологических и лабораторных данных. То же можно сказать и об эпи­демиологическом обосновании водного, пищевого и контактно-бытового за­ражения кишечными инфекциями.
При развитии гипотез, объясняющих проявления эпидемического процес­са, важно в сложном переплетении причинно-следственных связей найти такие узлы, на которые при современном уровне практических возможностей можно эффективно воздействовать и тем самым не допускать или снизить заболевае­мость. Выявление механизма влияния одного явления (фактора риска) на дру­гое (заболеваемость) можно назвать выявлением функциональных связей в развитии эпидемического процесса. Именно установление функциональных связей обеспечивает поиск тех переменных, которые доступны нашему воздей­ствию. Так, при обнаружении связи между заболеваемостью и какими-либо природными явлениями нельзя рассчитывать на изменение этих природных явлений в интересах профилактики. Требуется поиск других переменных, ко­торые являются функциональными звеньями в прцчинно-следственной цепи явлений и на которые можно воздействовать.
Расшифровка функциональных связей зависит от подготовленности спе­циалиста по теоретическим и методическим вопросам общей и частной эпиде­миологии. Несомненное значение имеет уровень развития науки о природе то­го или иного заболевания, механизме его возникновения и распространения. Так, Петтенкофер во второй половине прошлого века путем эпидемиологиче­ских исследований нашел полное временное совпадение эпидемий брюшного тифа с низким уровнем стояния почвенных вод. «Он дал даже пересчитать свои расчеты математику, который путем высшего анализа доказал, что заме­ченная связь не есть случайность» (А. П. Доброславин). Для объяснения этих фактов Петтенкофер выдвинул гипотезу «созревания патогенности» гипотети­ческого для того времени возбудителя брюшного тифа лишь в почве с низким стоянием почвенных вод. При такой гипотезе единственная профилактическая рекомендация состояла в постройке канализации и водопровода. Расчеты за­трат и выгод от постройки канализации, показ экономической эффективности вложения капиталов в профилактику содействовали внедрению предложенных мероприятий.
Позже было установлено, что связь между уровнем стояния почвенных вод и заболеваемостью брюшным тифом объясняется выраженным угнете­нием выплода мух при высоком стоянии почвенных вод, что снижает актив­ность передачи, как тогда считалось, «стабильного по своим свойствам» воз­будителя брюшного тифа. Тем самым выявились направления профилактики брюшного тифа и в тех случаях, когда нет канализации и водопровода. Еще позже было установлено значение изменчивости возбудителя на разных эта­пах развития эпидемического процесса.
Доказательство гипотез производится с помощью экспериментальных эпидемиологических методов, которые, помимо прочего, обеспечивают и ко­личественную оценку эффективности противоэпидемических мероприятий. Оценка затрат на противоэпидемические мероприятия и выгод от них являет­ся весомым аргументом в пользу планируемых мероприятий.
Решение задач эпидемиологической диагностики применительно к от­дельным группам и нозологическим формам болезней в разных социальных и природных условиях требует индивидуального сочетания эпидемиологиче­ских методов исследования. Однако для всех случаев можно выделить два раздела эпидемиологической диагностики, которые обеспечивают многоас­пектную оценку обстановки, необходимую для обоснования перспективных и текущих управленческих решений. К ним относятся ретроспективный эпиде­миологический анализ и оперативный эпидемиологический анализ.
Все разделы ретроспективного и оперативного эпидемиологического ана­лиза представляют собой единую эпидемиолого-диагностическую систему. Их объединяет общая цель. Ретроспективный эпидемиологический анализ при­зван выявить наиболее существенные и устойчивые закономерности развития эпидемического процесса, обеспечивающие перспективное планирование. Ве­роятностный же характер эпидемического процесса всегда вносит ту или иную индивидуальность. Оперативный эпидемиологический анализ призван вскры­вать эту индивидуальность и обосновывать текущие управленческие решения.
При объединении выводов, полученных при решении задач эпидемиоло­гической диагностики в отношении отдельных групп и нозологических форм болезней, производится оценка проблем профилактики на основе ранжирова­ния факторов риска, подобно тому как это сделано на рис. 4. В этом и со­стоит конечная цель эпидемиологической диагностики.
Вопросы для самостоятельной работы
1. Дайте определение понятию «эпидемиологическая диагностика». Сопоставьте его с определе­нием «клиническая диагностика». Вспомните определение понятия «эпидемиологическое со­стояние населения».
2. Проанализируйте табл. 29. Раскройте параллели клинической и эпидемиологической диагно­стики по выделенным в ней признакам.
3. Дайте определение понятиям: эпидемиологическая, социальная и экономическая значимость инфекционных болезней. Как производится оценка соответствующих показателей? (пользуй­тесь данными табл. 30 — 32).
4. Дайте обоснование правилам ранжирования проблем профилактики (пользуйтесь материала­
ми табл. 5 и 32).
5. Перечислите эпидемиологические методы исследования, используемые для формулирования, проверки и доказательства гипотез о факторах риска. Какова. особенность эпидемиологиче­ских гипотез?
6. Обоснуйте два правила выявления факторов риска: а) гипотеза предшествует формированию групп; б) гипотеза вытекает из анализа заболеваемости в группах.
7. Разъясните смысл и назначение эпидемиолого-диагностического поиска в функциональных (эпидемиологических) связях таких переменных (узлов), на которые можно повлиять. Как до­казать правильность сделанных умозаключений?
8. Назовите два раздела эпидемиологической диагностики, обеспечивающие решение ее задач в отношении отдельных групп и нозологических форм инфекционных болезней; определите их предназначение. Сформулируйте конечную цель эпидемиологической диагностики.