Шигеллез Флекснера — острое кишечное диарейное заболевание, вызывае­мое возбудителем, который в 1900 г. Б. Пехпег выделил от дизентерийных больных. В современной классификации в. Яехпеп выделено 6 сероваров, включающих 10 подсероваров. Серовар 6 соответствует прежней номенкла­туре подвида Ньюкасл (в. печусавЯе).
Шигеллез Флекснера в отличие от шигеллеза Зонне относится к инфек­циям, успешно управляемым санитарно-гигиеническими (социальными) меро­приятиями. Поскольку анализ отдельных шигеллезов ранее не проводился, это положение обычно иллюстрируют соотношением высеваемых от больных дизентерией Б. воппа и 8. Яехпеп (рис. 101). Такие изменения могут опреде-

Рис. 101. Удельный вес бактерий Флекснера (1) и Зонне (2) среди выделенных в США (А) и СССР (Б) больных дизентерией (по В. И. Покровскому, Ю. П. Солодовникову). На оси абсцисс - годы, на оси ординат - проценты.

ляться различными причинами (сокращение заболеваемости дизентерией Флекснера и рост заболеваемости дизентерией Зонне, только уменьшение по­казателей заболеваемости дизентерией Флекснера, только рост показателей заболеваемости дизентерией Зонне и т. д.). В данном случае имеет мерто ис­тинное снижение показателей заболеваемости дизентерией Флекснера в связи с социальными мероприятиями по улучшению водоснабжения и очистки насе­ленных мест (сокращение риска инфицирования пищи мухами). Эти же меро­приятия могли сказаться на снижении активности проэпидемичивания в отно­шении дизентерии Зонне и за счет этого на возрастании манифестности и роста показателей заболеваемости дизентерией Зонне (как при полиомие­лите).
На территориях с выраженными недостатками в организации водоснаб­жения и очистки населенный мест существенного сокращения заболеваемости дизентерией Флекснера не наблюдается. Эта инфекция широко распростране­на в развивающихся странах. В СССР на территории Средней Азии показате­ли заболеваемости дизентерией Флекснера остаются высокими.
Механизм развития и проявления эпидемического процесса. Для популяций Б. Аехпеп свойственна гетерогенность не только по антигенной структуре, но и по ряду других признаков (биохимическая характеристика, вирулентность и др.). Вирулентность Б. Аехпеп определяется плазмидой молекулярной массы порядка 140 МД (рБИ 140). Однако недостаточно изучены механизмы и про­явления упорядоченной изменчивости степени и характера гетерогенности по­пуляций возбудителя во взаимодействий с изменяющейся средой обитания в организме восприимчивых и иммунных людей, а также во внешней среде. Некоторые возможные особенности этих механизмов указаны в главе 7. Их отражением являются особенности проявлений эпидемического процесса.
Сезонность. В период широкого распространения дизентерии Флекс­нера характерно сезонное повышение заболеваемости в теплое время года. В соответствии с этим сезонность в северном полушарии противоположна та­ковой в южном (см. рис. 22). В тропическом поясе и районах крайнего севера закономерных сезонных подъемов не отмечалось. Другой особенностью про­явлений сезонности дизентерии Флекснера является сдвиг ее на более ранние весенние сроки по направлению с севера на юг в северном полушарии и с юга на север в южном (см. рис. 14). Третья особенность — несовпадение сроков на-

Рис. 102. Пример летней и зимней сезонности дизентерии Флекснера (I) и летне-осенней се­зонности дизентерии Зонне (II) (по М. Л. Лившицу).
чала сезонного повышения заболеваемости в однбм и том же месте в разные годы (см. рис. 35). Наконец, сроки начала сезонного подъема заболеваемости одинаковы для разных групп населения в конкретные годы в одном и том же месте.
Разница в сроках начала сезонного повышения заболеваемости дизенте­рией Флекснера в разные годы и в разных местах коррелирует с показателями среднедневных температур месяцев, предшествовавших сезонному подъему. Чем раньше и теплее весна, тем раньше сезонный подъем. Продолжитель­ность и доля сезонной заболеваемости в разных местах и в разное время кор­релирует с температурными режимами предсезонного и сезонного периодов. Чем выше температура в летние месяцы, тем выше сезонный подъем заболе­ваемости. Все это подтверждает сформулированное Л. В. Громашевским по­ложение о том, что сезонность дизентерии (предполагается дизентерия Флекс­нера) определяется сезонной активизацией механизма передачи возбудителя в связи с появлением дополнительного фактора передачи — мух. Показана также связь уровня заболеваемости дизентерией Флекснера в летние месяцы в неканализованном районе с суммой эффективных для выплода мух темпера­тур воздуха (см. рис. 46).
Иногда наблюдается не летняя, а зимняя сезонность дизентерии Флексне­ра или летняя сезонность сочетается с зимней (рис. 102). Зимний подъем забо­леваемости определяется активизацией водного механизма заражения.
Для сезонной эпидемии дизентерии Флекснера, как и любых других забо­леваний, характерно формирование эпидемического (ведущего) варианта воз­будителя (см. рис. 48). С помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) можно более отчетливо, чем при бактериологическом методе иссле­дования, выявить механизм развития сезонной эпидемии.
Так, в организованном коллективе взрослых, две трети которого обнов­лялись в мае месяце, сезонный подъем заболеваемости регистрировался при­мерно через 2 мес после обновления коллектива, т. е. в июле. В июне наблю­дался рост популяции мух в условиях возможного переноса возбудителя с фекалий на пищу. В предсезонный период в РПГА антиген обнаруживался преимущественно у стабильного коллектива (37,7 %) и редко у вновь прибыв­ших (8,6%). Сезонный же подъем заболеваемости определялся вовлечением в процесс вновь прибывших. У стабильного контингента в сезонный период антиген обнаруживался у тех, кто имел этот антиген и в предсезонное время.
Среди переменных доля антигеновыделйтелей возросла в сезонный период в 5,6 раза. В мае — июне, а также в октябре (т. е. в предсезонный и постсе­зонный периоды) различий по массивности выделяемого антигена у стабиль­ного и переменного контингента не было. В июле — сентябре (сезонный подъем) средняя его массивность в пробах, собранных у представителей пере­менного контингента, значительно выше, чем у постоянного.
Типы эпидемий. Фактические материалы свидетельствуют о том, что, помимо летних сезонных пищевых эпидемий (с передачей возбудителя на пищу мухами), встречаются эксплозивные пищевые эпидемии, связанные с размножением бактерий в пище.
Водные эпидемии классифицируют на эпидемии, обусловленные наруше­ниями централизованного и децентрализованного водоснабжения.
Причины эпидемий, связанных с нарушениями цен­трализованного водоснабжения: 1) бактериальное загрязнение воды в зонах санитарной охраны питьевых водопроводов; 2) нарушение режи­ма очистки и обеззараживания воды в питьевых водопроводах; 3) аварийное состояние головных сооружений коммунальных водопроводов; 4) неудовле­творительное санитарно-техническое состояние водопроводных и канализа­ционных сетей и смотровых колодцев, приводящее к авариям, прорывам, под­сосам сточных вод; 5) технические дефекты или неудовлетворительное санитарно-техническое состояние водоразборных колонок; 6) нарушение пра­вил эксплуатации водопроводно-канализационных сооружений; 7) употребле­ние для питьевых и хозяйственных нужд воды из технических водопроводов.
Причины эпидемий, связанных с нарушениями децентрализованного во­доснабжения : 1) неудовлетворительное санитарно-техническое состояние
колодцев и нарушение правил водопользования колодцами; 2) употребление воды открытых водоемов; 3) употребление бактериально загрязненной воды из резервуаров для ее хранения.
Противоэпидемические мероприятия. К противоэпидемическим мероприя­тиям с выраженной потенциальной эффективностью относятся санитарно-ги­гиенические мероприятия социального характера, обеспечивающие защиту пи­щи и воды от фекального загрязнения вообще и от загрязнения фекалиями больных и носителей в особенности. Отвечающие современным требованиям канализация и водопровод обеспечивают профилактику дизентерии Флексне- ра. В условиях сохраняющихся неканализованных туалетов к числу важней­ших противоэпидемических мероприятий относятся дезинсекционные меро­приятия (предупреждение выплода мух и уничтожение окрыленных мух), а при использовании воды с признаками фекального загрязнения — ее обезза­раживание (хлорирование, кипячение). Потенциальная эффективность изоля­ционных, режимно-ограничительных и дезинфекционных мероприятий в оча­гах при действующих механизмах передачи сомнительна. Нет данных и о потенциальной эффективности экстренной профилактики дизентерии Флекс- нера с помощью бактериофага. Есть основание полагать, что его использова­ние в летний предсезонный период оправданно.
Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за ди­зентерией Флекснера является предупреждение заболеваний среди отдельных групп населения и снижение показателей заболеваемости совокупного населе­ния. Ретроспективный эпидемиологический анализ, обеспечивающий оценку состояния и тенденций развития эпидемического процесса, профильный эпиде­миолог проводит по полной схеме. Мероприятия планируются в соответствии с выявленными территориями риска, группами и коллективами риска, време­нем риска и факторами риска.
В благоустроенных городах с канализацией и водопроводом риском фор­мирования очагов дизентерии Флекснера могут быть коллективы в заго­родных зонах отдыха, не имеющих канализации или гарантированного обес­печения доброкачественной водой. В населенных пунктах, не имеющих водопровода и (или) канализации, нередко складываются условия для перма­нентного развития эпидемического процесса дизентерии Флекснера. В со­ответствии с конкретными условиями обстановки планируются перспективные мероприятия, требующие значительных финансовых затрат (постройка кана­лизации, водопровода, другие виды благоустройства), а также текущие меро­приятия по обеспечению отдельных коллективов и населения в целом пита­нием и водоснабжением, исключающим фекальное загрязнение.
Конкретные данные, характеризующие уровень, структуру и динамику за­болеваемости населения дизентерией Флекснера, используются для планиро­вания методических и контрольных мероприятий, а также проведения лабора­торных исследований, дезинсекционных и ряда других мероприятий, выпол­няемых различными специалистами СЭС.
В оперативном эпидемиологическом анализе реализуется организацион­ная, методическая и контрольная функции профильного эпидемиолога. Важ­ное значение придается санитарно-эпидемиологической разведке перед выез­дом детей в загородные оздоровительные учреждения. Текущие управленче­ские решения определяются также результатами слежения за заболевае­мостью и обследования эпидемических очагов.
В условиях спорадической заболеваемости дизентерией Флекснера особо ответственным является обследование очагов с единичными случаями заболе­ваний,Особенно тогда, когда исключается завоз инфекции извне. При возник­новении групповых заболеваний эпидемиологическое обследование направле­но на расшифровку механизма развития вспышки с учетом того обстоятель­ства, что вспышки дизентерии Флекснера являются пищевыми или водными. Относительно легко расшифровываются вспышки с одномоментным мас­сивным инфицированием пищи (с размножением возбудителя) или воды. Хро­нические же водные или пищевые вспышки не всегда очевидны. Налаженность системы эпидемиологического надзора способствует выявлению причинно- следственных связей и принятию своевременных управленческих решений.