ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез ^ инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями и характеризующееся чаще всего хроническим течением, многообразием кли­нических проявлений и поражением различных органов, главным образом ды­хательной/ системы, Наряду с легочным туберкулезом возможно развитие и нелегочных форм (костно-суставной туберкулез, туберкулез почек, кожи, ки­шечника, глаз, мозговой ткани и мозговых оболочек, некоторых других орга­нов и тканей), , ^ * .
В современном понимании туберкулез объединяет по существу две раз­ные нозологические формы, вызываемые самостоятельными видами рода ми­кобактерий: .1) антропонозный туберкулез, вызываемый ^человечьим видом микобактерий (Mycobacterium tuberculosis), и 2) зоонозный туберкулез, вызы­ваемый видом‘микобактерий крупного рогатого скота (М. bovis). Третий па­тогенный вид — М. avium (возбудитель туберкулеза кур и других птиц) — у че­ловека заболевание вывывает чрезвычайно редко.
Механизм развития эпидемического процесса. Вирулентность туберку­лезных палочек подвержена постоянным изменениям, она ассоциируется с различными свойствами бактерий, в частности со способностью формиро­вать «корд-фактор»: вирулентные штаммы образуют извилистые тяжи, ко­торые хорошо видны при микроскопии мазков. Корд-фактор снижает актив­ность лимфоцитов. С введением в широкую практику химиотерапевтического лечения у микобактерий стала формироваться устойчивость к противотубер­кулезным препаратам.
Во внешней среде микобактерии туберкулеза обладают очень высокой устойчивостью — они сохраняются в различных выделениях (мокроте) после их полного высыхания, т. е. могут десятками дней — месяцами сохраняться на различные объектах и при. образовании пыли, поднимающейся с поверхно­стей, находиться в ней в жизнеспособном состоянии.
При первичном инфицировании М. tuberculosis инкубационный период длится от нескольких дней до нескольких месяцев. Однако не исключено, что такое представление о -большой длительности инкубации не совсем точно. Установить срок максимальной инкубации при инфекции ¿¿которая развивает­ся медленно и клинические признаки при; которой возникают не вдруг, а по­степенно и медленно!, просто невозмо^яжол *
- эщ ^ Медленное развитие шртнакав) болезни сопровождается формированием первичного комплекса, при? котором поражаются какая-либо ткань и регио­нарные лимфатические узлы (чаще всего поражения в дыхательной системе — очаг Гона). В допрививочное время первичный комплекс возникал в детстве, сейчас он обнаруживается иногда у лиц 18 — 25 лет. Первичный комплекс чаще всего развивается бессимптомно, связан с поражением только лимфатических узлов, вскоре подвергается рассасыванию, уплотнению и обызвествлению.
У некоторых людей возможна активизация очага с последующим разви­тием острого (редко) или хронического инфекционного процесса, который со­провождается периодическим или постоянным, причем нередко длительным, выделением возбудителя во внешнюю среду.
При этом заболевание протекает клинически и анатомически различно (очаговый, инфильтративный, кавернозный, кавернозно-фиброзный, диссеми­нированный туберкулез), диагностика весьма затруднительна, поскольку чет­ких дифференцирующих клинических признаков не бывает. Годами развиваю­щийся туберкулезный процесс при активных формах сопровождается непреры­вным или перемежающимся выделением возбудителя, поэтому в современном обществе пока еще имеется достаточное количество источников инфекции.
Люди, страдающие от нелегочных форм туберкулеза, хотя и могут выде­лить возбудитель во внешнюю среду (через свищевые ходы, с мочой и т. д.), но вряд ли представляют серьезную эпидемическую угрозу.
Передача возбудителя осуществляется воздушно-капельным путем, имен­но поэтому первичный комплекс развивается чаще всего в дыхательной систе­ме. Наряду с этим возможно заражение через молоко больных туберкулезом коров (возбудитель М. bovis). Подобное заражение ведет к развитию первич­ного комплекса в пищеварительной трубке (с поражением мезентеральных лимфатических узлов). При активизации туберкулезного процесса, возникшего после алиментарного заражения, возможно лимфогенное и гематогенное рас­пространение возбудителя в организме и вторичное поражение легочной тка­ни. Если развивается активная форма туберкулеза легких с выделением возбу­дителя во внешнюю среду, М. bovis может передаваться воздушно-капельным путем от человека к человеку.
В очагах должна учитываться (при нарушении санитарно-гигиенических требований и противоэпидемического режима) возможность формирования вторичных аэрозолей из осевшей и высохшей на поверхности предметов мо­кроты. Контактно-бытовая передача через различные предметы (посуда и др.) при соблюдении элементарных санитарных требований маловероятна.
Восприимчивость зависит от генетических факторов и, что очень важно, от фенотипа, от степени резистентности, связанной с воздействием внешних (недоедание и др.) и внутренних (диабет и другие заболевания) факторов.
При возникновении первичного комплекса в организме происходит имму­нологическая, в частности аллергическая, перестройка, которая выявляется с помощью внутрикожной пробы Манту. Первичный комплекс, поддерживаю­щий это состояние, препятствует вторичному инфицированию.
Проявления эпидемического процесса. В недавнем прошлом повсеместно в мире, в том числе и в нашей стране, заболеваемость туберкулезом была значительна. В развивающихся странах и в настоящее время положение нель­зя считать благополучным. В СССР наблюдается стойкое, хотя сейчас и не очень резко выраженное, снижение заболеваемости.
Хронический характер инфекционного процесса при туберкулезе ведет к тому, что при сравнительно небольшой инцидентности возможен высокий показатель превалентности, т. е. на учете и до сих пор находится много больных туберкулезом.
Размах колебаний сезонности первичного туберкулеза не поддается учету. Можно лишь говорить, что вероятность заражения резко увеличивается в кон­це зимы.
Заболеваемость выше всего среди детей, хотя превалентность определяет­ся пораженностью взрослых. Резко сказываются на уровне заболеваемости туберкулезом социальные условия: максимальная заболеваемость наблюдает­ся среди наименее обеспеченных слоев населения, при проживании большими семьями в одной комнате, при недостатках питания и т. д.
Противоэпидемические мероприятия и эпидемиологический надзор. Борьба с туберкулезом основывается на устоявшейся системе надзора, в которой ре­шающую роль играют фтизиатрическая и санитарно-эпидемиологическая службы.
Надзор предусматривает в первую очередь раннее выявление заболев­ших (заболевающих), еще не осознающих серьезной болезни, но представляю­щих уже большую эпидемиологическую опасность. Своевременное выявление таких людей важно не только с позиций эффективного лечения, но и предот­вращения формирования эпидемических очагов.
Для раннего выявления больных проводится ежегодное обследование ал­лергического состояния детей (с 12-месячного возраста) и подростков с по­мощью туберкулина. Используется реакция Манту: внутрикожно вводится 2ТЕ очищенного туберкулина (ППД-Л); в городах для этого применяются безыгольные инъекторы.
Ежегодная постановка пробы позволяет оценить статус детей — выявить первичное инфицирование (вираж туберкулиновой реакции, т. е. ее трансфор­мацию из отрицательной в положительную) и становление гиперергической аллергической реакции у давно инфицированных лиц; удается определить ал­лергическую перестройку после прививок (эффективность вакцинации). Очень важна дифференциация послепрививочной реакции от той, которая возникает в результате инфицирования вирулентной культурой. Поствакцинальная ал­лергия развивается на первом году после прививки, выражена менее сильно (инфильтрат в диаметре до 10—11 мм), постепенно она снижается и обычно становится через 3 — 4 г. либо отрицательной, либо слабоположительной. При дифференциации реакций учитываются также наличце каких-либо клинических признаков и контакты с туберкулезным больным. Ежегодная проверка позво­ляет определить группу, подлежащую ревакцинации.
В настоящее время широко вошла в практику система массового профи­лактического осмотра населения (флюорография). При этом максимальное внимание уделено так называемым декретированным группам, которые под­лежат обследованию каждые 6 мес (работники родильных домов, детских уч­реждений, школ, ПТУ, техникумов, поликлиник).
Все больные туберкулезом, переболевшие с остаточными явлениями, ли­ца, находившиеся в контакте с туберкулезным больным, берутся на диспан­серный учет фтизиатрической службой. Это диспансерное наблюдение позво­ляет своевременно госпитализировать больных в острой активной стадии, обеспечить постоянное патронажное наблюдение, лечение в домашних усло­виях, санаторно-курортное лечение. При этом предусматривается работа, на­правленная на улучшение жилищных условий (организация максимального изоляционного режима для больных дома).
Надо отметить, что система активного выявления больных может ме­няться с учетом научных достижений, а также при изменении эпидемической ситуации: по мере ее улучшения необходимость в некоторых мероприятиях может отпасть и т. д.
Данные активного выявления больных, диспансерного наблюдения позво­ляют вести постоянный ретроспективный анализ для выявления групп риска (здесь важно учитывать не только возрастную, но и профессиональную струк­туру вновь заболевших). Профессиональный состав, другие показатели со­циальной структуры заболевших дают возможность выявить факторы ,рискй. Социальная структура и дифференциация по фенотипу (сопутствующие забо­левания и т. д.) важны при оценке сущности превалентности.
Учитывая хроническое течение туберкулезной инфекции, противоэпидеми­ческая служба не может ставить вопрос об изоляции и госпитализации каждо­го больного активной формой, сопровождающейся выделением возбудителя во внешнюю среду. Госпитализация определяется в основном клиническими, а не эпидемиологическими показателями.
Эпидемиологи с учетом эпидемиологической опасности, исходящей от больных туберкулезом (массивность выделения возбудителя), наличия в окру­жении детей и подростков, соблюдения санитарного и противоэпидемического режима, а также санитарно-коммунальных условий жилища делят очаги щ три группы (самый опасный очаг — неблагоприятные данные по всем параме­трам). За этими очагами проводится постоянное наблюдение, а в самых опасных — силами дезинфекционных бригад периодически проводят дезинфек­цию по типу заключительной. Силами самих больных и домочадцев в очагах проводится постоянная текущая дезинфекция. В очагах туберкулеза из-за вы­сокой устойчивости возбудителя должны использоваться только окислите­ли — хлоросодержащие препараты (хлорамин и другие), перекись водорода, надкислоты, причем в несколько повышенной концентрации (но безвредной для людей и обрабатываемых предметов). Текущая дезинфекция предусматри­вает в первую очередь обработку мокроты и посуды для ее сбора. Важна ча­стая стирка с кипячением постельного и нательного белья, полотенец с тем, чтобы исключить формирование вторичных аэрозолей. При влажной убор­ке помещений целесообразно также использовать дезинфицирующие раст­воры.
Для специфической профилактики туберкулеза используется живая осла­бленная вакцина БЦЖ. Вакцинация живой вакциной рассчитана на то, что в организме человека будет создаваться подобие первичного очага, который определенное время будет поддерживать нестерильный иммунитет. Препарат используется для вакцинации новорожденных в родильном доме, а также для ревакцинации дете$, утративших иммунитет (отрицательная реакция Манту). Ревакцинация проводится в течение жизни несколько раз : перед поступлением в школу, в 5 и 10 классах, а также в 22—23 и 27 — 30 лет. В значительной сте­пени за счет такой системы вакцинации удалось достичь сложившейся доста­точно благополучной эпидемической ситуации.

Источник: Беляков В. Д., Яфаев Р. X., «Эпидемиология: Учебник» 1989

А так же в разделе «ТУБЕРКУЛЕЗ »