Вирусный гепатит А — самостоятельная нозологическая форма инфекцион­ной болезни, которая обычно рассматривается как представитель группы ин­фекций, объединенных названием «вирусные гепатиты» (ВГ). Общими для них являются вирусная этиология и клинический признак — преимущественное по­ражение печени. Входящие в эту группу болезни вызываются экологически различными вирусами и, следовательно, принципиально различны по эпиде­миологии. Это предопределило их рассмотрение в разных разделах частной эпидемиологии.
Комитет экспертов ВОЗ обозначил первые две формы вирусных гепати­тов как гепатит А (ГА) и гепатит В (ГВ). Нерасшифрованная группа инфекций отнесена к вирусным гепатитам ни А ни В (НАНВГ). Сейчас среди них выде­лен энтеральный НАНВГ с фекально-оральной передачей и НАНВГ с парен­теральной передачей. Недавно был открыт пятый вирус Дельта, способный к репродукции только в присутствии вируса ГВ (ВГВ).
Первые сведения о вирусе гепатита А (ВГА) были получены в исследова­ниях на добровольцах, а в 60 —70-е гг. установлено, что к заболеванию во­сприимчивы обезьяны мармозеты и шимпанзе. Затем вирионы были обнару­жены под электронным микроскопом в фекалиях больных гепатитом. В последние годы показано, что ВГА может репродуцироваться в ряде кле­точных систем. На основании изучения его свойств ВГА был отнесен к роду энтеровирусов (энтеровирус 72) семейства пикорнавирусов.
Механизм развития эпидемического процесса. Инкубационный период при ГА колеблется от 10 до 50 дней, в среднем 25 сут. Вирус начинает выделяться из организма еще в инкубационном периоде. С началом клинических проявле­ний, особенно в желтушный период, происходит постепенное снижение интен­сивности выделения вируса. В период реконвалесценции имеющимися метода­ми выделить вирус не удается.
Имеются лабораторные данные, свидетельствующие о гетерогенности и изменчивости популяций ВГА по ряду признаков, в том числе по признаку вирулентности. Неоднородность популяции людей по степени восприимчиво­сти к вирусу гепатита А проявляется в том, что в одних и тех же очагах не все заразившиеся заболевают, а заболевшие переносят различные по тяжести и клиническим проявлениям формы болезни. Обычно выделяют три формы: желтушную, безжелтушную и бессимптомную. Манифестность ГА относи­тельно невелика. Как и при полиомиелите, она неодинакова в разных усло­виях. В среднем же на желтушные формы приходится 1 — 10% случаев. Спе­циальные исследования показывают, что почти у всех детей до 3 месяцев выявляются антитела к ВГА (анти-ВГА), что объясняется трансплацентарной передачей их от матерей. Содержание антител постепенно снижается к концу года жизни, а затем вновь наблюдается нарастание антител. Их формирова­ние происходит после манифестной и бессимптомной форм инфекции. В на­чальный период развития инфекции определяются иммуноглобулины класса М. Они сохраняются 3 — 4 мес. Иммуноглобулины О достигают высоких ти­тров через 3 — 6 мес от начала болезни и могут обнаруживаться пожизненно.
Установлены тропность вируса к гепатоцитам, выделение из организма с фекалиями и заражение через рот. Характер поражения гепатоцитов отра­жает механизм проникновения возбудителя в печень из кишечника. Таким образом, в данном случае нет кишечной локализации возбудителя в полном смысле этого слова. Однако особенности популяционного взаимодействия определяет фекально-оральный механизм его передачи.
Знания о фазовых изменениях взаимодействующих в эпидемическом про­цессе популяций ВГА и организма людей пока ограничены. Длительное со­хранение покоящихся форм вируса показано в условиях внешней среды. Не­многочисленные данные свидетельствуют о вероятности переживания вируса в гепатоцитах людей, перенесших острую инфекцию. Значение этих двух сред обитания ВГА в резервации возбудителя нуждается в изучении. Эпидемиоло­гические данные свидетельствуют о несомненном значении в процессе стано­вления эпидемического варианта возбудителя различных форм «перемешива­ния» людей (формирование организованных коллективов и миграции), когда создаются условия для перекрестных заражений и пассажа вируса через во­сприимчивые организмы. Есть основания считать, что механизм фазовых пре­образований вируса полиомиелита и ВГА схож.
Более изучен механизм развития эпидемического процесса в стадии рас­пространения эпидемического варианта возбудителя. В детских коллективах преимущественное значение имеет исключительно активный контактно-быто­вой путь передачи возбудителя. При определенных условиях доминирующими факторами передачи являются вода или пища.
При инфекциях с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя угасание эпидемий нередко связывают только со снижением активности меха­низма передачи возбудителя. Значение этого фактора несомненно. Однако, как и при полиомиелите, при гепатите А действие этого фактора проявляется через внутренние механизмы регуляции эпидемического процесса. «Иммуно­логический пресс» не только сдерживает распространение возбудителя, но, ве­роятно, изменяет и его качественную характеристику.
Проявления эпидемического процесса. Проявления эпидемического процес­са ГА имеют черты сходства с проявлениями эпидемического процесса полио­миелита в допрививочный период.
Распределение заболеваемости по территории. Для Г А характерно глобальное распространение заболеваемости с неравномерным распределением по территории. В странах Западной Европы показатели забо­леваемости колеблются от 20—30 на 100 тыс. населения (ФРГ, Швеция, Фин­ляндия) до 200 — 260 (Югославия, Венгрия, Чехословакия). В государствах Азии и Африки эти цифры значительно выше (до 500 — 700 на 100 тыс.). В СССР условно можно выделить два типа территорий по интенсивности рас­пространения гепатита А: 1) территории Средней Азии и Казахстана с высо­коинтенсивным развитием эпидемического процесса, где годовые показатели заболеваемости составляют 300—500 на 100 тыс. населения и выше; 2) остальные территории с менее интенсивным развитием эпидемического про­цесса при годовых показателях заболеваемости около 100 на 100 тыс. населе­ния. В пределах отдельных республик и областей заболеваемость распростра­няется неравномерно.
Неравномерность территориального распределения ГА выявляется и результатами сероло­гических исследований. В северной части Европы (Финляндия, Швеция, Норвегия) процент анти- ВГА в сыворотке крови доноров (возрастная группа 20 — 40 лет и старше) минимальный (13—17%). В государствах Средиземноморья (Греция, Югославия, Израиль) показатель частоты анти-ВГА высокий («80%). Страны Средней Европы (Швейцария, ФРГ, Польша) занимают промежуточное положение — 40 — 60%. В странах Азии и Африки процент анти-ВГА среди доно­ров держится на высоком уровне (75 — 95%). В Москве и Таллинне он составляет около 70%, а в Алма-Ате, Ташкенте, Ашхабаде в пределах 95%.
Интенсивность развития эпидемического процесса на той или иной терри­тории является отражением интегрального действия множества социальных факторов (рождаемость, возрастная структура, доля многодетных семей, доля дошкольных учреждений, плотность населения, миграции, санитарные усло­вия), имеющих одно конечное основание — формирование восприимчивой прослойки населения в цепи циркуляции возбудителя, достаточной для каче­ственных его изменений.
Распределение заболеваемости по социально-воз­растным группам населения. Вирусный гепатит А — преимуще­ственно детская инфекция. На территориях с высокой интенсивностью разви­тия эпидемического процесса самые высокие интенсивные показатели заболеваемости приходятся на детей ясельного возраста. По мере снижения показателей заболеваемости совокупного населения ГА «взрослеет». Лидирую­щими возрастными группами становятся сначала дети дошкольного, затем школьного возраста. Семья является звеном переноса эпидемического вариан­та возбудителя из одного детского учреждения в другое (через сестер и братьев).
Сероэпидемиологический анализ в двух городах, отличающихся по интенсивности развития эпидемического процесса, показал, что в городе, где эпидемический процесс проявлялся высоки­ми показателями детской и суммарной заболеваемости, к 4 годам доля детей с анти-ВГА при­ближалась к 50 %. В другом городе наиболее высокие показатели заболеваемости приходятся на группу школьников. Здесь 50% населения приобретает антитела к 30 годам. Отчетливое сниже­ние показателей заболеваемости в обоих городах начинается при достижении в возрастной попу­ляции 50 % людей, содержащих антитела. В первом городе это происходит к 4 годам, а во вто­ром — к 30 годам. Соотношение переболевших желтушной формой ГА к числу лиц, имеющих анти-ВГА (по кумулятивным данным), составило 1 :22 в первом городе и 1:125 во втором.
Для гепатита А характерна неравномерность распределения заболеваемо­сти в отдельных группах населения, непосредственно не связанных с возраст­ной структурой. Описаны вспышки ГА в странах с низкими показателями за­болеваемости среди пациентов стационаров для умственно отсталых детей, в психиатрических клиниках. Эти факты еще раз свидетельствуют о том, что резервация возбудителя, очевидно, широко распространена и при наличии ус-
ловий (активный пассаж возбудителя через воспри­имчивые организмы) про­исходит формирование эпидемического варианта возбудителя и его распро­странение.
Многолетняя ди­намика заболевае­мости. Многолетняя ди­намика заболеваемости ГА характеризуется выра­женной цикличностью с большой, средней и малой ритмикой, неодинаковой для разных возрастных групп населения и в раз­ных местах. Это находит объяснение с позиций ин- фекционно - иммунологи­ческих взаимоотношений, лежащих в основе разви­тия эпидемического про­цесса при ГА.
Годовая динамика заболеваемости. Для ГА характерна вы­раженная сезонность. Не выявлено существенных различий для отдельных территорий в сроках начала сезонного подъема заболеваемости, вычисляемо­го на основе типовых кривых заболеваемости совокупного населения. Заболе­ваемость начинает повышаться ориентировочно в июле — августе и достигает максимума в октябре — ноябре. Имеются различия в характере сезонности в годы циклических подъемов и спадов заболеваемости.
Существенными являются неодинаковые сроки начала сезонных подъемов заболеваемости и выраженности сезонных подъемов в разных социально-воз­растных группах населения. На рис. 95 даны кривые годовой динамики забо­леваемости неорганизованных и организованных детей дошкольного возра­ста, а также школьников в городе со средней интенсивностью развития эпидемического процесса. Сезонный подъем заболеваемости здесь начинают школьники и неорганизованные дети. В дошкольных детских учреждениях сезонный подъем заболеваемости начинается на 2 мес позже.
Сезонность ГА обеспечивается активизацией эпидемического процесса при достижении порога восприимчивых организмов в определенных группах населения, достаточного для формирования эпидемического варианта возбу­дителя, и наличием условий для его распространения в тех же и других груп­пах населения.
Типы эпидемий. При Г А описаны все группы эпидемий, встречаю­щиеся при инфекциях с фекально-оральным механизмом передачи возбудите­
ля. Типичными являются сезонные эпидемии, выявляемые при анализе забо­леваемости на относительно больших территориях. Они могут представлять собой результат независимого формирования эпидемических вариантов возбу­дителя в отдельных коллективах с последующим их распространением как внутри коллективов, так и между коллективами. Сначала увеличивается коли­чество коллективов, в которых регистрируются заболевания, а затем количе­ство заболеваний в отдельных коллективах.
При вовлечении в заболеваемость определенного числа членов коллекти­ва говорят о локальных эпидемических вспышках. В организованных до­школьных учреждениях они чаще носят контактно-бытовой характер. Опи­саны острые пищевые и водные вспышки (эпидемии) Г А, вызванные одномоментным заражением людей при употреблении инфицированной пищи или воды. Объединяющим фактором в этом случае является связь заболев­ших с конкретным конечным фактором передачи возбудителя (пищей или во­дой) и появление заболеваний в интервале от минимума до максимума инку­бационного периода.
Противоэпидемические мероприятия. Основными противоэпидемическими мероприятиями при ГА, как и при других инфекциях с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, являются санитарно-гигиенические, клини­ко-диагностические, изоляционные, режимно-ограничительные, дезинфек­ционные и дезинсекционные мероприятия. Потенциальная эффективность всех этих мероприятий при ГА относительно невелика.
Радикальное воздействие на эпидемический процесс ГА можно будет обеспечить, как и при полиомиелите, с помощью вакцин. В настоящее время осуществляется разработка живой и убитой вакцины против ГА, а также вак­цины, приготовленной генно-инженерными методами из протективных анти­генов. Однако технические возможности пока не созданы для получения ни одной из них.
В настоящее время единственным специфическим препаратом для профи­лактики ГА является сывороточный иммуноглобулин (ИГ), который рекомен­дован для применения дифференцированно на территориях, различающихся уровнем заболеваемости, в первую очередь в местах с интенсивным разви­тием сезонных подъемов. Препарат необходимо вводить до завершения фор­мирования эпидемического варианта возбудителя в расчете на устранение ус­ловий его формирования. Поэтому эмпирически профилактика ГА с помощью ИГ была названа предсезонной. Для детей дошкольного возраста рекомендуют 0,75 мл коммерческого препарата, школьникам — 1,5 мл, взрослым — 4 мл. Препарат вводят внутримышечно. Накоплен опыт исполь­зования препарата во второй половине августа. Однако требуются дополни­тельные исследования для оценки оптимальных сроков проведения иммуно- гаммаглобуЛинопрофилактики (ИГП) в конкретных коллективах. Коммерче­ский гамма-глобулин содержит титры анти-ВГА 1:10—1:1000. Изучается целесообразность изготовления препаратов направленного действия из сыво­ротки людей с высоким содержанием анти-ВГА (1 : 8000 — 1 :16000).
Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом А является снижение заболеваемости совокупного насе­ления и предупреждение заболеваний в отдельных группах населения. Цель достигается решением следующих задач: 1) установление социально-воз­растных групп населения с высокими, средними и низкими уровнями заболе­ваемости с учетом их вклада в общегодовые показатели заболеваемости; 2) выявление конкретных коллективов, где предположительно происходит фор­мирование эпидемического варианта возбудителя и интенсивное его распро­странение; 3) уточнение периодов года, когда в различных группах населения предположительно формируется эпидемический вариант возбудителя и когда он распространяется; 4) поиск конкретных и промежуточных факторов пере­дачи возбудителя; 5) оценка эффективности проводившихся противоэпидеми­ческих мероприятий; 6) обоснование перспективных и текущих управленческих решений.
В ходе ретроспективного эпидемиологического ана­лиза выделяются наиболее важные объекты, где должны проводиться меро­приятия, наиболее ответственные периоды времени, когда их надо там прово­дить, а также конкретизируется содержание самих мероприятий. Санитарно- гигиенические мероприятия проводят учреждения, подразделения и дол­жностные лица немедицинской службы, а к гаммаглобулинопрофилактике привлекают сотрудников ЛПУ. Соответственно управленческое решение пред­усматривает процедуру согласования и утверждения перечня необходимых ме­роприятий и их конкретных исполнителей. Этот раздел решения должен включать и предполагаемую процедуру контроля исполнения принятого решения.
Принятое решение оформляется в виде проблемно-тематического плана (целевой программы) и вводится в действие руководством местных органов Советской власти. В функционально-отраслевых планах работы профильных по ГА эпидемиологов предусматривается контроль сначала за включением, а затем и за исполнением всех мероприятий проблемно-тематического плана соответствующими исполнителями.
Оперативный эпидемиологический анализ включает про­ведение контроля за выполнением запланированных мероприятий, динамиче­скую оценку состояния эпидемиологически значимых объектов и слежение за заболеваемостью. В контроле и оценке участвуют разные специалисты СЭС эпидемиологического и гигиенического профиля в соответствии с их функцио­нальным предназначением. Все сведения о результатах контроля и оценки передаются эпидемиологу, курирующему Г А, который использует полученные данные в совокупной оценке обстановки и принятии управленческого решения по устранению выявленных недостатков.
Возможности для широкого использования лабораторных методов для обнаружения предвестников сезонных подъемов заболеваемости пока ограни­чены. Однако выявление специфических IgM у здоровых людей в коллективах риска в предсезонный по данным ретроспективного анализа период свиде­тельствует о происходящем становлении эпидемического варианта возбудите­ля. Не всегда имеется возможность проведения мероприятий, гарантирующих прекращение циркуляции возбудителя. В таком случае временное расформи­рование коллектива может иметь противоэпидемическое значение.
При поступлении в СЭС информации о случаях ВГ в очагах проводится эпидемиологическое обследование помощником эпидемиолога, а по показа­ниям — и профильным врачом. Эпидемиологическое обследование проводится с учетом совокупных данных об эпидемической обстановке по ГА. В межсе­зонный, благополучный по ГА, период обследование эпидемического очага и проведение мероприятий в очаге осуществляются в два этапа : до уточнения диагноза и после уточнения диагноза (после дифференциации ГА и ГВ).
В детских учреждениях наблюдение за очагом проводится ежедневно. В очагах по месту жительства и коллективах взрослых в зависимости от об­становки наблюдение осуществляют 1 раз в нед. Длительность наблюдения за очагом определяется данными конкретной обстановки.
В начальный период сезонного повышения заболеваемости ГА, как уже отмечалось, увеличивается количество очагов в разных коллективах в связи с единичными случаями заболеваний. При обследовании этих очагов важно установить, являются ли они результатом независимой циркуляции возбуди­теля или имеют эпидемиологические связи. Для выяснения этого вопроса важ­ное значение имеет обследование квартирных очагов, в процессе которого устанавливается возможность переноса возбудителя членами семьи, связанны­ми с разными коллективами. При контакте с больными здоровых детей, посе­щающих детские дошкольные учреждения и школы, вопрос о их допуске в эти учреждения решается каждый раз индивидуально, с учетом общей обстановки по ГА и риска заноса инфекции в соответствующие организованные коллек­тивы.
Эпидемиологическое обследование групповых заболеваний (эпидемий, вспышек) проводится в соответствии с общей схемой такого обследования и с учетом типа эпидемий, которые встречаются при гепатите А.