Вирусный гепатит В — антропонозное йнфекционное заболевание, вызы­ваемое вирусом гепатита В (ВГВ), имеющее несколько путей передачи возбу­дителя, протекающее с синдромами поражения печени (цитолиз, холестаз) и продолжительной вирусемией, отличающееся выраженным полиморфизмом клинических проявлений и склонностью к хроническому течению.
Вирус гепатита В вместе со сходными с ним вирусами гепатита лесных сурков, земляных белок и пекинских уток отнесен к недавно выделенной груп­пе вирусов Гепадна — Hepadna (Hepar — печень, DNA — ДНК) ДНК-co держа­щих вирусов. Целенаправленное изучение ВГВ началось после открытия В. Blumberg в 1964 г. его поверхностного антигена (HB_sA_g). Последующими ис­следованиями показано, что ВГВ имеет раз|мер 42 — 45 нм и включает, кроме HB_sA_g, сердцевинный (HB_cA_g) и близкий к: нему HB_eA_g. На все 3 антигена в организме вырабатываются соответствующие антитела (анти-НВ₈, анти-НВ_с, анти-НВе). :
ВГВ устойчив к воздействию многих физических и химических факторов. Он сохраняет свою активность после многократного замораживания и оттаи­вания. Инактивируется при температуре 60 °С в течение 10 часов, при обра­ботке 0,1% раствором формалина, 3 — 5% хлорамина, комбинированном при­менении ультрафиолетового облучения ц бета-пропиолактона. Способа

Рис. 106. Частота обнаружения анти-НВ8 у населения различных стран мира (по РИА) за период 1983-1986 гг. 1 — Балтимор (США), 2 — Португалия, 3 — Окинава (Япония), 4 — Филиппины, 5 — Эфиопия.

культивирования вируса in vitro не найдено. Определение ГВ возможно мето­дом иммуноэлектронной микроскопии, однако наибольшее распространение получили методы индикации маркеров инфекции (антигенов вируса и анти­тел): реакция преципитации в геле (РПГ), встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), радиоиммунный и им- муноферментный анализы (РИА, ИФА), иммунофлюоресцентный метод (ИФМ).
Механизм развития эпидемического процесса. В связи с невозможностью непосредственного изучения биологии вируса данных о его свойствах недоста­точно. Установлено, что по антигенной характеристике популяции циркули­рующих ВГВ неоднородны, известно несколько субтипов. Население неодно­родно по степени восприимчивости к возбудителю и характеру реагирования на его внедрение. Даже при переливании реципиентам НВ₈А_ё-позитивной кро­ви (огромных доз возбудителя) посттрансфузионный гепатит развивается при­мерно у 20%. У лиц, заболевание которых заканчивается выздоровлением и элиминацией возбудителя, происходит сероконверсия с появлением антител ко всем антигенам вируса. Об иммунитете населения можно судить по опре­делению анти- нв₈, так как эти антитела обладают протективными свойства­ми. Иммунитет после перенесенной инфекции, по-видимому, стойкий. Сведе­ний о повторных заболеваниях нет. HB_cA_g является очень мощным иммуногеном, у 100% лиц, перенесших любую форму инфекции, вырабаты­ваются анти-НВ_с. Иногда они являются единственными свидетелями взаимо­действия ГВ и человека, однако эти антитела не защищают от заболевания. Возрастная динамика иммунной прослойки населения к ВГВ отражает законо­мерности циркуляции возбудителя среди населения. Минимальное число им­мунных лиц наблюдается среди детей, максимальное — среди лиц старше 40 — 50 лет. В регионах с высокой интенсивностью циркуляции ВГВ (страны Африки, Юго-Восточной Азии, Японии) уже к 9 годам 30—40% населения имеют анти-НВ₈, а к 40 годам — 60—80%. В странах с низкой интенсивностью циркуляции возбудителя (Северная Америка, Скандинавские страны) иммун­ная прослойка возрастает медленно и достигает максимального уровня к 50 годам — 20 — 30% (рис. 106). СССР по уровню иммунной прослойки и интен­сивности ее нарастания с возрастом занимает промежуточное положение.
При остром течении инфекции ярко выражен полиморфизм клинических проявлений от бессимптомных и стертых, недиагностируемых до ярких, мани­фестных и даже фулминантных форм. Соотношение манифестных и бессимп­томных форм составляет по расчетным данным 1:100—1:200. Примерно у 10% переносящих острые манифестные формы развивается хроническая (персистентная) инфекция. У ряда лиц хроническая инфекция с самого начала формируется бессимптомно, поэтому 25 — 30% больных хроническим ГВ не имеют в анамнезе острой формы этой инфекции.
Переход в хроническую форму чаще наблюдается у детей, у мужчин, у лиц с иммунодефицитными состояниями. Большое значение имеют иммуно- генетические особенности отдельных лиц и популяций.
Бессимптомная хроническая инфекция чаще обозначается как носитель- ство НВ₈А_ё. Количество носителей НВ₈А_ё во много раз превосходит число ре­гистрируемых острых форм и составляет в настоящее время более 280 млн в мире. В СССР по оценке специалистов проживает не менее 10 млн носите­лей НВ₈А_ё, что отражает способность ВГВ к длительной резервации в орга­низме человека. Больные хроническими формами инфекции длительно резер­вируют вирус. Имеются дишь единичные наблюдения о санации хронических больных. Учитывая огромное количество лиц с персистентной инфекцией и продолжительность выделения ими возбудителя, эту категорию источников инфекции можно считать основной, постоянно резервирующей эпидемический процесс.
Неоднородность взаимодействующих популяций ВГВ и населения отра­жается на инкубационном периоде, который колеблется от 40 до 180 дней. Че­рез 4—12 нед после заражения ВГВ в крови больных появляется НВЖ — сви­детельство репликации вируса в клетках печени, с этого времени больные становятся источником инфекции. НВ₈А_ё появляется в крови задолго до био­химических сдвигов и клинических проявлений заболевания. Антигенемия мо­жет ограничиться двумя неделями, но нередко сохраняется до периода рекон- валесценции. В целом больные с острым течением инфекции могут быть источниками вируса в течение 2 — 3 мес.
Искусственные и естественные пути передачи. В связи с невозможностью непосредственного изучения биологии вируса в настоящее время не удалось проследить формирование эпидемических вариантов ВГВ. За последние годы произошли существенные изменения в понимании механиз­ма и путей передачи ВГВ. Вирус передается от человека к человеку эволю- ционно сложившимися естественными механизмами и путями, а также искус­ственно — при проведении медицинских манипуляций. Сохранение возбудите­ля как биологического вида обеспечивается за счет естественных путей передачи, а искусственные имеют вспомогательное значение.
Исторически первым сложилось представление об искусственных путях передачи ВГВ. Их реализации способствуют такие особенности ГВ, как про­должительная и интенсивная вирусемия у источников инфекции, чаще не имеющих внешних признаков заболевания. Эти особенности служат пред­посылками для заражений при переливании крови и ее препаратов. Для эф­фективного заражения достаточным оказывается введение минимального ко­личества вирусосодержащей крови, равного 10^-6 — 10^-7 мл. Передача такого объема инфекционного материала реализуется при проведении медицинских манипуляций недостаточно механически очищенными от крови нестерильны­ми инструментами, приборами, аппаратами.
Вне медицинских учреждений передача ВГВ с помощью контаминирован- ного кровью инструментария возможна у наркоманов, применяющих паренте­ральные наркотические средства, при проведении татуировки и различных косметических манипуляций. За счет искусственных путей передачи эпидеми-
Рис. 107. Распределение больных гепатитом В с подтвержденной НВ₈ (по В|. С. Высоцкому) антигенемией по путям передачи вируса в г. * Ленинграде.
1 — посттран^фузионный В; 2 — инструментальное заражение в стациона­рах; 3 и 4 -г инструментальное заражение в амбулаторно-поликлиниче­ских учреждениях при множественных (3) и единичных (4) манипуляциях; 5 — естественные пути передачи вируса.
[
ческий процесс иногда приобретает характер эпиде­мических | вспышек.
С середины 70-х годов после внедрения тестов для индикации маркеров ВГВ и их интенсивного использования в дифференциальной диагностике ви­русных гедатитов установлено, что значительная часть зарегистрированных больных ОВГВ не имеет в анам­незе парентеральных манипуляций в период предпо­лагаемого заражения. Доля таких больных состав­ляет на различных территориях от 5 до 50%. В Ле­нинграде наибольшее количество больных ОВГВ без парентеральных манипуляций в анамнезе приходится на возрастные группы от 3 до 29 лет, а в целом около 40% (рис. 107). Особенно интенсивная цирку­ляция ВГ]В наблюдается среди соприкасавшихся в оча­гах хронического активного гепатита, где инфицированность контактных достигает 60% и даже 82%. Наиболее интенсивная естественная циркуляция ВГВ отмечается в развивающихся странах (в Уганде к 60-летнему возрасту анти- нв₈ имеет примерно 90% населения).
В числе естественных механизмов и путей передачи ВГВ в настоящее вре­мя обсуждаются фекально-оральный, аэрозольный, контактный (в т. ч. поло­вой), вертикальный, трансмиссивный. Эпидемиологические наблюдения в оча­гах не согласуются с предположениями о реализации фекально-орального или аэрозольного механизма. I
Характер эпидемического процесса с наибольшей вероятностью убеждает в действии естественного механизма передачи по типу контактного. Реализа­ция этого механизма происходит при прямом или непрямом контакте. Ва­риантом прямого контакта являемся половой путь передачи. Доказательства­ми реализации половой передачи ВГВ являются обнаружение возбудителя в сперме у мужчин и менструальной крови у женщин, значительная инфициро­ванность пациентов венерических клиник и гомосексуалистов, более частая ре­гистрация случаев ОВГВ у супру)гов.
Поскольку вирус содержится в крови и всех биологических жидкостях, факторами передачи могут быть загрязненные кровью и различными выделе­ниями источника белье, различные режущие и другие предметы, повреждаю­щие кожу и слизистые, а также предметы личной гигиены (полотенца, мочал­ки, зубные щетки и др.) в случае их использования несколькими лицами. При этом ВГВ внедряется через поврежденные наружные покровы, в том числе микротравмы на коже и слизистых.
Вертикальная передача возбудителя имеет место в двух случаях: если бе­ременная перенесла или переносит ОВГВ в третьем триместре беременности или если беременная является хроническим вирусоносителем с признаками ак­тивной репликации вируса. Важное значение имеют нарушения плацентарного барьера и увеличение его проницаемости. Чаще, по-видимому, инфицирование плода происходит во время родов при прохождении им родовых путей (ми­кротравмы, аспирация вагинального содержимого). Значение вертикальной передачи особенно велико в регионах с высокой частотой носительства НВ₈А_ё.
Трансмиссивный механизм передачи доказывается обнаружением НВ₈А_ё в организме 28 видов комаров, клопов и других кровососущих насекомых, от­ловленных в тропических странах. Высокая пораженность комаров объясняет­ся коротким гонотрофическим циклом, продолжительность которого у этих насекомых варьирует от 2 до 5 суток. Частая потребность в питании, легкость и высокая скорость перемещения комаров в поисках прокормителей увеличи­вают риск их заражения. В условиях умеренного климата, где гонотрофиче­ский цикл у комаров длителен, а частота вирусоносительства сравнительно низка, возможность передачи ВГВ комарами вызывает сомнения. Однако в условиях семьи или замкнутого коллектива реализация трансмиссивного ме­ханизма возможна постельными клопами.
Таким образом, эпидемический процесс вирусного гепатита В может быть расчленен на две составляющие. Передача возбудителя естественными путями обеспечивает сохранение возбудителя как биологического вида. Искус­ственные пути передачи вируса служат дополнительным фактором его суще­ствования. Обе составляющие взаимосвязаны и взаимозависимы.
Проявления эпидемического процесса. Поскольку при вирусном гепатите В наблюдается острое и хроническое манифестное течение, а также вирусоно- сительство, эпидемический процесс целесообразно рассматривать в единстве с учетом всех форм проявления инфекции. Внешние проявления эпидемическо­го процесса характеризуются повсеместным распространением с неравно­мерным распределением по территориям; наличием сезонных колебаний забо­леваемости; неравномерностью поражения различных возрастных и социаль­но-профессиональных групп населения; выраженной очаговостью в окружении лиц с хронической инфекцией; связью значительного числа регистрируемых заболеваний с заражением в медицинских учреждениях.
Интенсивность эпидемического процесса варьирует в очень широких пределах, о чем можно судить по показателям заболеваемости, частоте выя­вления у населения НВ₈А_ё и антител (см. рис. 106). Можно выделить регионы с высокой, средней и низкой интенсивностью эпидемического процесса. С на­ибольшей частотой инфекция встречается в странах Африки, Юго-Восточной Азии, Океании (носителей 10% и более); в странах Южной, Восточной Европы, Центральной и Южной Америки — со средней интенсивностью (носи­телей 2—10%); в Северной, Центральной, Западной Европе, Северной Амери­ке и Австралии — с низкой интенсивностью (носителей менее 2%). Территория СССР относится к региону со средней интенсивностью циркуляции возбудите­ля. В пределах одной области наблюдается неравномерность поражения насе­ления. Так, в Узбекской ССР уровень носительства НВ₈А₈ колеблется от 2,7% в Бухаре до 17,8% в Кашкадарьинской области.
В многолетней динамике во многих странах мира наблюдается тенденция к росту заболеваемости ОВГВ. С динамикой ОВГВ тесно связана и динамика хронического вирусного гепатита В (ХВГВ). На территориях, где налажена регистрация хронических форм инфекции, многолетняя динамика регистрации ХВГВ имеет ярко выраженную тенденцию к росту и отражает процесс нако­пления хронических больных.
Вирусный гепатит В, как и другие инфекции, характеризуется помесячны­ми колебаниями интенсивности эпидемического процесса. В целом наблю­даются весенние и осенние подъемы. Весенний подъем определяется активиза­цией хронически протекающих манифестного и бессимптомного инфекционно­го процесса и связанным с последним учащением заражений посттрансфу- зионным гепатитом В. В весенний период происходит резкое увеличение активности источников инфекции, что формирует осенний подъем заболевае­мости ОВГВ в группе больных, не получавших парентеральных вмешательств в период предполагаемого заражения.
Преобладающее действие естественных или искусственных путей переда­чи среди различных контингентов населения определяет группы риска. К группам высокого риска искусственного заражения относятся реципиенты крови и ее препаратов; медицинские работники, соприкасающиеся с кровью и другими жидкими средами человека; больные острыми и хроническими за­болеваниями, получающие множественные парентеральные манипуляции, со­провождающиеся нарушением кожных покровов и слизистых. Высокий риск заражения в естественных условиях имеют дети, рожденные матерями-вирусо- носительницами; дети специальных закрытых детских учреждений (дома ре­бенка, интернаты для страдающих болезнью Дауна и др.); контактные с больными в семейных очагах и некоторые другие группы. В группах с высо­ким риском заражения выше и риск формирования хронической инфекции.
Отличительной особенностью вирусного гепатита В является формирова­ние мощных, длительно не угасающих семейных очагов инфекции с вовлече­нием в эпидемический процесс вновь вливающихся членов семьи. Могут воз­никать очаги с тотальным поражением, в которых все контактные имеют признаки текущей или перенесенной инфекции.
Противоэпидемические мероприятия. Среди профилактических мероприя­тий основную роль при ГВ играют меры, направленные на прерывание искус­ственных и естественных путей передачи возбудителя. Прерывание есте­ственных путей передачи в основном обеспечивается санитарно-гигиенически­ми мерами: индивидуализации всех предметов личной гигиены и раздельное их хранение (бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки и др.), выполнение правил личной гигиены, предупреждение микротравм в быту и на производ­стве, борьба с кровососущими бытовыми паразитами. Определенное значение имеет борьба с проституцией и половыми извращениями. Нерешенным остается вопрос о профилактике вертикальной передачи вируса.
В условиях трудовой деятельности, где рабочие операции характеризуют­ся повышенным травматизмом рук, необходимо проводить мероприятия по профилактике ГВ. Их основу составляют максимально возможная индивидуа­лизация инструментов и оборудования, мероприятия по предотвращению травмирования кистей рук, обработка и защита поврежденных участков кожи, трудоустройство реконвалесцентов ГВ и носителей вируса на работе, не свя­занной с травмами кистей рук, или на конечные операции технологического процесса.
С целью прерывания искусственных путей передачи все доноры в обяза­тельном порядке обследуются на носительство НВ₅-антигена. Целесообразно использовать высокочувствительные методы РПГА и иммуноферментный анализ, регистрирующие 25 — 35 нгр НВ₅А_ё в 1 мл сыворотки. При обнаруже­нии поверхностного антигена вируса ГВ кровь бракуется, а обследуемый от­страняется от донорства пожизненно. Рекомендуется ограничить гемотранс­фузии прямыми показаниями и заменять их при необходимости кровезамени­телями, не представляющими опасности передачи вируса ГВ. К прогрес­сивным методам профилактики ГВ следует отнести внедрение аутогемотранс­фузий, когда больному вливают его кровь, заготовленную до плановой операции. Для переливания крови и ее дериватов используются системы одно­разового пользования. В каждом лечебно-профилактическом учреждении дол­жен быть строгцй учет использования крови и ее компонентов. Большое зна­чение имеет очистка от крови и других биологических жидкостей всех использованных медицинских инструментов, приборов и их деталей, а также их стерилизация. Для этого целесообразно создавать централизованные сте­рилизационные отделения. Надежная обработка должна распространяться также на инструменты косметических кабинетов, парикмахерских (бритвы, ма­никюрные наборы и др.).
Лица, перенесшие вирусные гепатиты, независимо от давности заболева­ния, отстраняются от донорства бессрочно. В случае контакта с больным острым вирусным гепатитом доноры отстраняются от донорства на 6 меся­цев. Контингенты и группы высокого риска заражения ВГВ не допускаются к сдаче крови. Для предупреждения заражений в медицинских учреждениях важно соблюдать противоэпидемические правила в отделениях хронического гемодиализа, пересадки почек, операций на сердце, легких и других органах, когда подключаются системы экстракорпорального кровообращения. Сотруд­ники этих отделений подлежат регулярному обследованию на носительство НВ₈-антигена.
Учитывая значительную потенциальную роль беременных как источников инфекции, рекомендуется их обследование на носительство НВ₈А_ё в первом и третьем триместрах и направление беременных-антигеноносителей в спе­циально выделенные родильные дома (отделения).
За детьми, родившимися от женщин-носителей HB_sAg, устанавливается наблюдение в течение года с обследованием их на носительство этого антиге­на каждые 3 месяца. Все выявленные носители подлежат клинико-биохимиче­скому обследованию для установления диагноза и последующему наблюде­нию.
В последние годы достигнуты значительные успехи в области специфиче­ской профилактики ГВ. Разработаны и производятся титрованные серии им­муноглобулина и вакцины. Основой вакцин является высокоочищенный НВ₈А_Я, так как антитела к этому антигену обладают протективными свойства­ми. НВ₈А_ё получают из плазмы доноров-вирусоносителей или генноинже­нерным способом, используя рекомбинантные дрожжевые штаммы — проду­центы НВ₈А_г Ряд зарубежных фирм выпускает коммерческие препараты. Наиболее известными являются американская вакцина Нер1агах В (Мерк, Шарп и Дом) и французская Неуас В (Парижский институт Пастера). Этими вакцинами привито более 10 млн человек. Показано, что после 3-кратной ап­пликации вакцины (1 доза 5 мкг НВ₈А_ё для детей, 10 мкг -- для взрослых, вводит­ся подкожно или внутримышечно с интервалом 1 мес) у 91—97 % привитых вырабатываются антитела. Анти-НВ₈ в защитных титрах сохраняются не ме­нее 5 лет. Эффективность вакцинации оценивается в 95—100 %.
В СССР существует специфический иммуноглобулин против ГВ (получен в 1981 г.) и разработана вакцина на основе НВ₈А_ё из плазменного сырья (по­лучена в 1978 г.).
Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за ГВ в современных условиях является предупреждение заболеваний в группах риска и снижение совокупных показателей заболеваемости.
При проведении ретроспективного эпидемиологического анализа учи­тываются все случаи, диагностируемые как «сывороточный» гепатит и от­дельно верифицированные заболевания. Анализу подлежат острый и хрониче­ский ГВ и носительство НВ₈А_ё. Выводы из анализа используются для проб­лемно-тематического планирования. План предусматривает весь комплекс лечебно-профилактических, общеоздоровительных и противоэпидемических мер. Закцинация предусматривается по мере изготовления вакцины.
Оперативный эпидемиологический анализ включает оценку качества за­планированных мероприятий, снижение заболеваемости и обследование оча­гов.
Мероприятия по локализации и ликвидации очагов ГВ осуществляются в окружении выявленных больных острым и хроническим гепатитом и носите­лей вируса. Эти мероприятия направлены на предупреждение заражений окру­жающих в семьях, а также в больницах, поликлиниках, медико-санитарных частях, куда они могут обращаться за помощью.
Все вновь выявленные очагу ГВ обследуются врачом-эпидемиологом. В очагах с хроническим течением, инфекции устанавливается медицинское на­блюдение до их ликвидации. Результаты эпидемиологического обследования берутся в основу мероприятий по ликвидации очага.
Все вновь выявленные больные ГВ, а также «носители» вируса ГВ подле­жат обязательной регистрации. В СЭС создается накопительная домовая кар­тотека, куда вносятся сведения о вновь выявленных больных и вирусоносите- лях. Эти сведения используются для поиска источников инфекции, выдачи справок донорам в день сдачи ими крови и для других целей. В амбулаторно­поликлинических учреждениях маркируется вся медицинская документация больных и соприкасавшихся с шщи. Все больные острым ГВ, а также хрони­ческим в период обострения подлежат госпитализации в инфекционные стационары. ■
До госпитализации больного, ГВ проводят текущую дезинфекцию, а по­сле госпитализации — заключительную. Обеззараживаются все предметы и ве­щи, которые могли быть загрязнены кровью и другими биологическими жид­костями, содержащими вирус. Больному хроническим ГВ и носителю вируса в домашних условиях выделяют индивидуальную постель, посуду, предметы личной гигиены и ухода, медицинские инструменты. Все эти предметы — воз­можные факторы передачи — хранятся отдельно от аналогичных предметов других членов семьи.
Лица, находившиеся в контакте с больным ГВ, подлежат учету, медицин­скому наблюдению и лабораторному обследованию. Частота осмотров и об­следований определяется риском заражения соприкасавшихся и риском зара­жения от них других лиц (доноры* беременные, медицинские работники и др.).