4) Токсоплазмы
- Иммуногенез при токсоплазменной инфекции, в частности непрерывная продукция антител, индуцируется за счет контакта клеток иммунной системы с цистными антигенами паразита; такой иммунитет называют нестерильным. Длительную продукцию антител, вариабельность их количественных значений в различных классах иммуноглобулинов объясняют также наличием долго функционирующих лимфоцитов памяти, феноменами неспецифической стимуляции иммунокомпетентных клеток, сопряженной специфичности и идиотип-антиидиотипических взаимодействий. Известно, что серологические показатели при заболеваниях, вызванных условнопатогенными возбудителями, в том числе токсоплазмой, трактуются как ориентировочные; так называемые диагностические титры не имеют строгих границ. Возможны несоответствия титров антител и клинических вариантов заболевания: очень высокие титры у здоровых детей, отсутствие антител у новорожденных, недоношенных, детей первых месяцев жизни.
- Лабораторная диагностика токсоплазмоза в основном базируется на определении титра специфических антител (реакции РСК, РНИФ, ИФА). При диагностике острого токсоплазмоза учитывают нарастающие и высокие титры IgM и IgG. Серологические исследования в динамике состоят из двух проб, проводимых с интервалом в 2-4 нед. 4-кратное повышение титров или наличие антител классов IgM и IgA указывают на свежую инфекцию. Антитела класса IgM остаются до 6-го месяца от начала заболевания, а IgG появляются с 6-8-й недели беременности и чаще всего являются показателем нестерильного иммунитета или хронического варианта инфекции. При трудностях диагностики показано выделение токсоплазм в культуре клеток или использование метода ПЦР.
- В диагностике токсоплазменной инфекции существуют три аспекта: диагностика во время беременности, пренатальная диагностика, постнатальная диагностика в динамике развития ребенка. Если в крови беременной обнаружены только IgG-антитела, то можно предполагать латентную токсоплазменную инфекцию. Если в крови беременной выявлены IgM- антитела, то это может свидетельствовать о следующих состояниях: острая или недавно перенесенная инфекция; подострая инфекция, перенесенная до беременности; подъем специфических IgM-антител из-за нового контакта с токсоплазмами (локальная реинфекция?); подъем титра специфических IgM- антител в результате реинфекции; наличие неспецифической IgM-реакции (так называемые естественные IgM-антитела к токсоплазменным антигенам).
Нельзя оценивать позитивный IgM-тест при первом исследовании беременной без дальнейшего отбора признаков значимой для беременности инфекции. IgM-антитела персистируют, как правило, в течение года, а часто даже до 3 лет. В каждом таком случае необходимо исследование парных сывороток. В более сложных ситуациях следует применять методы прямого выявления возбудителя или антител к специфическим р-18-антигенам брадизоитов, позволяющие дифференцировать острую фазу инфекции от подострой.
- Обнаружение специфических IgM к токсоплазмам (IgM-tox) в количествах в 2 и более раз превышающих cut-off реакции доказывает наличие острой стадии токсоплазмоза, а отрицательные результаты исследования на IgM-tox и IgG-tox на коммерческих тест-системах позволяют исключить это заболевание.
- Антитела класса IgM к Toxoplasma gondii выявляются у 75% врожденно инфицированных новорожденных. Отрицательные результаты определения анти-IgM позволяют исключить острую инфекцию длительностью менее 3 нед, но не исключают инфекцию более продолжительного срока.
- При токсоплазмозе у внутриутробно инфицированных новорожденных может быть недостаточная выработка анти-IgM. У иммунокомпромети- рованных лиц анти-IgM в острый период инфекции обычно отсутствуют.
- При хронической и латентной формах токсоплазменной инфекции у новорожденного, в тех случаях, когда инфицирование произошло в I или во II триместре беременности, IgM может не выявляться. Тогда о наличии инфицирования можно судить по динамике IgG у новорожденного и уровню IgG в крови матери. При наличии инфицирования уровень IgG в первые месяцы жизни новорожденного растет. При отсутствии инфицирования IgG в крови новорожденного либо не выявляется (мать серонегативна), либо снижается (элиминация материнских антител).
- В исследовании было показано отсутствие анти-IgM у всех детей с генерализованной формой токсоплазмоза с летальным исходом, что могло быть обусловлено иммунологической толерантностью или недостаточностью иммунитета на фоне генерализованной инфекции.
- Отрицательный результат токсоплазменных анти-IgM еще не исключает возможности острой инфекции.
- Присутствие анти-IgM в крови пуповины или у новорожденного - прямое свидетельство врожденного токсоплазмоза. Отрицательные или слабоположительные результаты еще не исключают врожденной токсоплазменной инфекции. Они обусловлены незрелостью системы иммунологической защиты. Специфические анти-IgM при рождении могут не обнаруживаться, а появляются позднее.
- Если ребенок получил материнские анти-IgM через дефекты плаценты, то их титр резко снижается в первую неделю после рождения вследствие короткого периода полувыведения (всего 5 сут).
- Присутствие в крови токсоплазменных анти-IgM предполагает, но не доказывает острый токсоплазмоз, поскольку анти-IgM могут персистировать в крови в течение многих месяцев.
- Наличие в крови пациентов ревматоидного фактора и/или антинуклеарных антител может привести к ложноположительным результатам исследования анти-IgM и анти-IgG. У иммунокомпрометированных лиц анти- IgM в острый период инфекции обычно отсутствуют.
- Важным является доказанный факт отсутствия повторного появления IgM при обострении хронического токсоплазмоза.
- Синтез специфических анти-IgG ребенком начинается с 3-го месяца жизни, если ребенок не получал специфического лечения по токсоплазмозу. Если в период новорожденности лечение проводилось - синтез антител отодвигается до 6-9 месяцев жизни. При динамическом исследовании у неинфицированного ребенка происходит снижение специфических анти-IgG, у инфицированного - остается постоянным или увеличивается
- Однократно полученный отрицательный результат исследования крови на обнаружение анти-IgG лишь относительно исключает возможность инфекции. Об инфицированности будет свидетельствовать положительная сероконверсия при параллельном тестировании 2-х сывороток, взятых с интервалом в 3 недели - если в первой сыворотке анти-IgG отсутствуют, а во второй обнаруживаются. За острый процесс или обострение латентной инфекции будет говорить не менее чем 4-х кратное нарастание титра специфических анти-IgG в парных сыворотках.
- Ложноположительные результаты исследования анти-IgG можно получить у больных СКВ и ревматоидным артритом.
- Само по себе обнаружение низкоавидных токсоплазменных анти-IgG не является безусловным подтверждением факта свежего инфицирования, но служит дополнительным подтверждающим серологическим тестом
- Определение специфических IgM-tox и IgG-tox в динамике является важным в случаях, когда необходимо дифференцировать проявления острой стадии и обострения хронической стадии токсоплазмоза, так как их клинические проявления весьма сходны.
IgM-tox исчезают из крови в 70% случаев в течение первых 3 месяцев после заражения, при давности заражения, превышающей 12 месяцев, концентрация IgG-tox не коррелирует с клиническими проявлениями. Это не позволяет рассматривать IgG-tox как критерий диагностики манифестной формы заболевания. В отсутствие возможности количественного определения IgM-tox часто рекомендуются исследования для оценки динамики IgG-tox. Считается, что двукратное нарастание количества специфических IgG свидетельствует о возможном недавнем заражении.
Однако, такая динамика антител наблюдается далеко не всегда, кроме того, в ряде исследований данное положение не находит подтверждения
- Наличие IgM-tox в количествах, превышающих порог чувствительности реакции на 70% и более, позволяет документировать острую стадию заболевания. Выявления IgG-tox при отсутствии IgM-tox характеризует хроническую стадию заболевания.
Для диагностики формы хронической стадии приобретенного токсоплазмоза дополнительно к обнаружению IgG-tox требуется определени степени гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ) к токсоплазмам путем постановки внутрикожной пробы с разведенным токсоплазминим (SAGl/рЗО). Кардинальным признаком, разграничивающим латентную и манифестную формы хронической стадии токсоплазмоза, является наличие ГЧЗТ к неконцентрированным антигенам токсоплазм. Отрицательный результат пробы свидетельствует об отсутствии гиперчувствительности, положительный - о ее наличии, что характерно для обострений манифестной формы хронической стадии заболевания.
- Значительно чаще развивается латентная форма врожденного токсоплазмоза (ВТ), характеризующаяся отсутствием явных признаков заболевания (кроме лимфаденопатии и гепатоспленомегалии) при рождении, длительной персистенции специфических IgM и IgG, высоким риском декомпенсации инфекционного процесса в пубертатном возрасте. При подозрении на ВТ рекомендют в максимально ранние сроки исследовать все доступные биологические жидкости новорожденного (сыворотка крови, ликвор) на наличие IgM-tox и IgG-tox количественными методиками. Отсутствие антител исключает диагноз ВТ, наличие IgM-tox - его подтверждает, обнаружение только IgG-tox требует проведения повторного исследования через 4-6 недель (концентрация материнских антител должна снизится на 40% и более), отсутствие снижения или нарастание IgG-tox позволяет подтвердить диагноз. Если клиническая ситуация не позволяет провести повторное исследование (тяжесть состояния), то одновременно с первым забором образцов для серологического исследования должны быть применены паразитологические методы (прямая микроскопия крови, ликвора после окраски по Романовскому-Гимзе или серебрением) и ПЦР. Определенную помощь могут оказать результаты нейросонографии, МРТ головного мозга, офтальмоскопии в условиях мидриаза (очаги хориоретинита) в сочетании с выявлением полилимфаденита, гепатолиенального синдрома.
С увеличением возраста ребенка возрастает возможность
дифференцировать ВТ от других ВУИ, но становится все сложнее разграничить ВТ от приобретенного заболевания. Более четкой становится клиническая картина ВУИ, IgM-tox при ВТ перестают определяться в течение 12 месяцев, динамика концентраций IgG-tox становится нехарактерной для «свежего» заражения, но в тоже время расширяются возможности постнатального заражения ребенка токсоплазмами. Особенности интерпретации результатов исследований на Toxoplasma gondii даны в табл. 5, 6.
Таблица 5.
Интерпретация результатов определения антител классов IgM и IgG к Toxoplasma gondii
|
Наличие иммуноглобулинов при токсоплазмозе
Таблица 6.
|
А так же в разделе «4) Токсоплазмы »
- Актуальность проблемы диагностики ВУИ
- 5.1. Общие принципы диагностики ВУИ (клинико-лабораторный мониторинг)
- 5.1. Характеристика методов диагностики ВУИ
- 5.2. Современная лабораторная диагностика ВУИ в практическом здравоохранении. Критерии диагностики ВУИ
- Сложности диагностики ВУИ
- 5.3. Применение метода ПЦР для диагностики ВУИ
- 5.4. Применение серологического метода для диагностики ВУИ
- 1) ЦМВ
- 2 .ВПГ1, 2 типа
- 2) ВЭБ
- Хламидии
- 4) Микоплазмы
- Уреаплазмы
- вирус краснухи
- 5.7. Дополнительные методы диагностики ВУИ
- 5.8. Проблема дифференциальной диагностики внутриутробного и постнатального (в том числе ИСМП) инфицирования
- Дифференциальная диагностика пневмоний
- Критерии дифференцирования внутриутробных и внутрибольничных инфекций бактериальной этиологии среди новорожденных детей
- 6. ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ВУИ В ДЕТСКОЙ МО
- 6.1. Эпидемиологический надзор за гнойно-воспалительными заболеваниями среди новорожденных 4)
- - Стандартные определения случаев гнойно-септических инфекций (ГСИ) новорожденных
- 7. ПРОФИЛАКТИКА ВУИ
- СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
- ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
- СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
- ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ
- ПРИЛОЖЕНИЯ