4) Токсоплазмы


- Иммуногенез при токсоплазменной инфекции, в частности непрерывная продукция антител, индуцируется за счет контакта клеток иммунной системы с цистными антигенами паразита; такой иммунитет называют нестерильным. Длительную продукцию антител, вариабельность их количественных значений в различных классах иммуноглобулинов объясняют также наличием долго функционирующих лимфоцитов памяти, феноменами неспецифической стимуляции иммунокомпетентных клеток, сопряженной специфичности и идиотип-антиидиотипических взаимодействий. Известно, что серологические показатели при заболеваниях, вызванных условно­патогенными возбудителями, в том числе токсоплазмой, трактуются как ориентировочные; так называемые диагностические титры не имеют строгих границ. Возможны несоответствия титров антител и клинических вариантов заболевания: очень высокие титры у здоровых детей, отсутствие антител у новорожденных, недоношенных, детей первых месяцев жизни.
- Лабораторная диагностика токсоплазмоза в основном базируется на определении титра специфических антител (реакции РСК, РНИФ, ИФА). При диагностике острого токсоплазмоза учитывают нарастающие и высокие титры IgM и IgG. Серологические исследования в динамике состоят из двух проб, проводимых с интервалом в 2-4 нед. 4-кратное повышение титров или наличие антител классов IgM и IgA указывают на свежую инфекцию. Антитела класса IgM остаются до 6-го месяца от начала заболевания, а IgG появляются с 6-8-й недели беременности и чаще всего являются показателем нестерильного иммунитета или хронического варианта инфекции. При трудностях диагностики показано выделение токсоплазм в культуре клеток или использование метода ПЦР.
- В диагностике токсоплазменной инфекции существуют три аспекта: диагностика во время беременности, пренатальная диагностика, постнатальная диагностика в динамике развития ребенка. Если в крови беременной обнаружены только IgG-антитела, то можно предполагать латентную токсоплазменную инфекцию. Если в крови беременной выявлены IgM- антитела, то это может свидетельствовать о следующих состояниях: острая или недавно перенесенная инфекция; подострая инфекция, перенесенная до беременности; подъем специфических IgM-антител из-за нового контакта с токсоплазмами (локальная реинфекция?); подъем титра специфических IgM- антител в результате реинфекции; наличие неспецифической IgM-реакции (так называемые естественные IgM-антитела к токсоплазменным антигенам).
Нельзя оценивать позитивный IgM-тест при первом исследовании беременной без дальнейшего отбора признаков значимой для беременности инфекции. IgM-антитела персистируют, как правило, в течение года, а часто даже до 3 лет. В каждом таком случае необходимо исследование парных сывороток. В более сложных ситуациях следует применять методы прямого выявления возбудителя или антител к специфическим р-18-антигенам брадизоитов, позволяющие дифференцировать острую фазу инфекции от подострой.
- Обнаружение специфических IgM к токсоплазмам (IgM-tox) в количествах в 2 и более раз превышающих cut-off реакции доказывает наличие острой стадии токсоплазмоза, а отрицательные результаты исследования на IgM-tox и IgG-tox на коммерческих тест-системах позволяют исключить это заболевание.
- Антитела класса IgM к Toxoplasma gondii выявляются у 75% врожденно инфицированных новорожденных. Отрицательные результаты определения анти-IgM позволяют исключить острую инфекцию длительностью менее 3 нед, но не исключают инфекцию более продолжительного срока.
- При токсоплазмозе у внутриутробно инфицированных новорожденных может быть недостаточная выработка анти-IgM. У иммунокомпромети- рованных лиц анти-IgM в острый период инфекции обычно отсутствуют.
- При хронической и латентной формах токсоплазменной инфекции у новорожденного, в тех случаях, когда инфицирование произошло в I или во II триместре беременности, IgM может не выявляться. Тогда о наличии инфицирования можно судить по динамике IgG у новорожденного и уровню IgG в крови матери. При наличии инфицирования уровень IgG в первые месяцы жизни новорожденного растет. При отсутствии инфицирования IgG в крови новорожденного либо не выявляется (мать серонегативна), либо снижается (элиминация материнских антител).
- В исследовании было показано отсутствие анти-IgM у всех детей с генерализованной формой токсоплазмоза с летальным исходом, что могло быть обусловлено иммунологической толерантностью или недостаточностью иммунитета на фоне генерализованной инфекции.
- Отрицательный результат токсоплазменных анти-IgM еще не исключает возможности острой инфекции.
- Присутствие анти-IgM в крови пуповины или у новорожденного - прямое свидетельство врожденного токсоплазмоза. Отрицательные или слабоположительные результаты еще не исключают врожденной токсоплазменной инфекции. Они обусловлены незрелостью системы иммунологической защиты. Специфические анти-IgM при рождении могут не обнаруживаться, а появляются позднее.
- Если ребенок получил материнские анти-IgM через дефекты плаценты, то их титр резко снижается в первую неделю после рождения вследствие короткого периода полувыведения (всего 5 сут).
- Присутствие в крови токсоплазменных анти-IgM предполагает, но не доказывает острый токсоплазмоз, поскольку анти-IgM могут персистировать в крови в течение многих месяцев.
- Наличие в крови пациентов ревматоидного фактора и/или антинуклеарных антител может привести к ложноположительным результатам исследования анти-IgM и анти-IgG. У иммунокомпрометированных лиц анти- IgM в острый период инфекции обычно отсутствуют.
- Важным является доказанный факт отсутствия повторного появления IgM при обострении хронического токсоплазмоза.
- Синтез специфических анти-IgG ребенком начинается с 3-го месяца жизни, если ребенок не получал специфического лечения по токсоплазмозу. Если в период новорожденности лечение проводилось - синтез антител отодвигается до 6-9 месяцев жизни. При динамическом исследовании у неинфицированного ребенка происходит снижение специфических анти-IgG, у инфицированного - остается постоянным или увеличивается
- Однократно полученный отрицательный результат исследования крови на обнаружение анти-IgG лишь относительно исключает возможность инфекции. Об инфицированности будет свидетельствовать положительная сероконверсия при параллельном тестировании 2-х сывороток, взятых с интервалом в 3 недели - если в первой сыворотке анти-IgG отсутствуют, а во второй обнаруживаются. За острый процесс или обострение латентной инфекции будет говорить не менее чем 4-х кратное нарастание титра специфических анти-IgG в парных сыворотках.
- Ложноположительные результаты исследования анти-IgG можно получить у больных СКВ и ревматоидным артритом.
- Само по себе обнаружение низкоавидных токсоплазменных анти-IgG не является безусловным подтверждением факта свежего инфицирования, но служит дополнительным подтверждающим серологическим тестом
- Определение специфических IgM-tox и IgG-tox в динамике является важным в случаях, когда необходимо дифференцировать проявления острой стадии и обострения хронической стадии токсоплазмоза, так как их клинические проявления весьма сходны.
IgM-tox исчезают из крови в 70% случаев в течение первых 3 месяцев после заражения, при давности заражения, превышающей 12 месяцев, концентрация IgG-tox не коррелирует с клиническими проявлениями. Это не позволяет рассматривать IgG-tox как критерий диагностики манифестной формы заболевания. В отсутствие возможности количественного определения IgM-tox часто рекомендуются исследования для оценки динамики IgG-tox. Считается, что двукратное нарастание количества специфических IgG свидетельствует о возможном недавнем заражении.
Однако, такая динамика антител наблюдается далеко не всегда, кроме того, в ряде исследований данное положение не находит подтверждения
- Наличие IgM-tox в количествах, превышающих порог чувствительности реакции на 70% и более, позволяет документировать острую стадию заболевания. Выявления IgG-tox при отсутствии IgM-tox характеризует хроническую стадию заболевания.
Для диагностики формы хронической стадии приобретенного токсоплазмоза дополнительно к обнаружению IgG-tox требуется определени степени гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ) к токсоплазмам путем постановки внутрикожной пробы с разведенным токсоплазминим (SAGl/рЗО). Кардинальным признаком, разграничивающим латентную и манифестную формы хронической стадии токсоплазмоза, является наличие ГЧЗТ к неконцентрированным антигенам токсоплазм. Отрицательный результат пробы свидетельствует об отсутствии гиперчувствительности, положительный - о ее наличии, что характерно для обострений манифестной формы хронической стадии заболевания.
- Значительно чаще развивается латентная форма врожденного токсоплазмоза (ВТ), характеризующаяся отсутствием явных признаков заболевания (кроме лимфаденопатии и гепатоспленомегалии) при рождении, длительной персистенции специфических IgM и IgG, высоким риском декомпенсации инфекционного процесса в пубертатном возрасте. При подозрении на ВТ рекомендют в максимально ранние сроки исследовать все доступные биологические жидкости новорожденного (сыворотка крови, ликвор) на наличие IgM-tox и IgG-tox количественными методиками. Отсутствие антител исключает диагноз ВТ, наличие IgM-tox - его подтверждает, обнаружение только IgG-tox требует проведения повторного исследования через 4-6 недель (концентрация материнских антител должна снизится на 40% и более), отсутствие снижения или нарастание IgG-tox позволяет подтвердить диагноз. Если клиническая ситуация не позволяет провести повторное исследование (тяжесть состояния), то одновременно с первым забором образцов для серологического исследования должны быть применены паразитологические методы (прямая микроскопия крови, ликвора после окраски по Романовскому-Гимзе или серебрением) и ПЦР. Определенную помощь могут оказать результаты нейросонографии, МРТ головного мозга, офтальмоскопии в условиях мидриаза (очаги хориоретинита) в сочетании с выявлением полилимфаденита, гепатолиенального синдрома.
С увеличением возраста ребенка возрастает возможность
дифференцировать ВТ от других ВУИ, но становится все сложнее разграничить ВТ от приобретенного заболевания. Более четкой становится клиническая картина ВУИ, IgM-tox при ВТ перестают определяться в течение 12 месяцев, динамика концентраций IgG-tox становится нехарактерной для «свежего» заражения, но в тоже время расширяются возможности пост­натального заражения ребенка токсоплазмами. Особенности интерпретации результатов исследований на Toxoplasma gondii даны в табл. 5, 6.
Таблица 5.
Интерпретация результатов определения антител классов IgM и IgG к
Toxoplasma gondii
Результаты определения антител Интерпретация результатов
Анти-^О (+) и анти-1§М (-)? Пациент инфицирован более 2 лет назад
Анти-^О (+) и анти-1§М (слабоположительные?)
(необходимо повторное обследование через 2 нед)
1) ложноположительные
2) инфицирован в течение последних 2 лет
3) свежая инфекция
Анти-1§О (+) и анти-1§М (резкоположительные ?) Пациент инфицирован в последние 1-6 мес


Наличие иммуноглобулинов при токсоплазмозе
Таблица 6.
Маркер Результат Интерпретация
IgG отрицателен Токсоплазменная инфекция отсутствует,
IgM отрицателен токсоплазмоза нет
IgG отрицателен Первичная токсоплазменная инфекция
IgM положителен
IgG положителен Острый первичный токсоплазмоз
IgM положителен или реактивация латентной инфекции
IgG положителен Токсоплазменная инфекция в фазе латенции
IgM отрицателен или возможен глазной токсоплазмоз


Источник: В.В. Шкарин, Л.Ю. Послова, О.В. Ковалишена, А.В. Сергеева, Н.Е. Сенягина, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНУТРИУТРОБНЫХ И ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ Учебное пособие» 2019

А так же в разделе «4) Токсоплазмы »