Дифференциальная диагностика пневмоний
Среди ГВЗ у новорожденных особое место принадлежит пневмониям, занимающим лидирующее место в структуре инфекционной патологии. Этому способствуют иммунологическая, функциональная и анатомическая незрелость организма новорожденного ребенка и широкий диапазон возможных возбудителей. Установление этиологии пневмоний у детей остается одной из труднейших задач медицины. В 20-60% возбудитель не удается идентифицировать. В неонатальном периоде на основании клинических и рентгенологических признаков практически невозможно дифференцировать вирусную и бактериальную природу пневмоний. Кроме того, в этот период характерно развитие смешанной инфекции.
В раннем неонатальном периоде пневмония проявляется картиной дыхательных расстройств, а клинические симптомы очагового и системного воспаления могут быть недостаточно выражены. Поэтому диагноз пневмонии считают верифицированным только в тех случаях, когда очаговое воспаление в легких подтверждено рентгенологически.
У детей первых месяцев жизни физикальные изменения в легких при превмонии в большинстве случаев (за исключением лобарных пневмоний) практически неотличимы от физикальных изменений при бронхите. Поэтому достоверным критерием диагноза пневмонии является обнаружение характерных изменений инфильтративного характера на рентгенограмме органов грудной клетки. В то же время, по данным исследователей чувствительность метода рентгенографии для выявления пневмонии у лихорадящих детей первых 3 месяцев жизни, имеющих одышку, составила всего 45%, только у 6% лихорадящих детей без респираторных проявлений пневмонии имелись рентгенологические находки воспалительного характера. С другой стороны, другие исследования показали, что проведение рентгенографии у детей в возрасте до 5 лет с гипертермией и лейкоцитозом более 20х10 в 9 ст/л при отсутствии явных клинических признаков пневмонии позволило установить этот диагноз в 25% случаев. Необходимо отметить, что высокая диагностическая значимость рентгенографии грудной клетки свойственна только внебольничным пневмониям и пневмониям у пациентов без выраженного иммунодефицитного состояния. При внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста была выявлена высокая частота (до 30%) рентген-негативных пневмоний, когда рентгенография, проведенная за 5-72 часа до смерти пациента, не давала информации о наличии пневмонической инфильтрации в легких. Нельзя исключить, что ацинарный характер поражения и умеренно выраженная лейкоцитарная инфильтрация являются одним из основных факторов, обуславливающих рентген-негативный характер пневмонии. Отсутствие изменений на рентгенограммах отмечается в ряде случаев при пневмоцистной пневмонии, развившейся у иммунокомпрометированных больных.
Постнатальное инфицирование ЦМВ, особенно у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, часто приводит к поражению дыхательных путей (пневмония, бронхиолит).
Классификация неонатальных пневмоний:
По времени возникновения:
1) врожденные (внутриутробные)
2) постнатальные:
- аспирационные,
- внебольничные,
- внутрибольничные (госпитальные), в том числе вентилятор- ассоциированные (ВАП).
По этиологии: вирусные, бактериальные, паразитарные, грибковые, сочетанные.
По распространенности: очаговая, сегментарная, долевая,
односторонняя, двухсторонняя.
Пневмонии, развившиеся у новорожденных, необходимо
дифференцировать с целью определения тактики лечения и проведения адекватных профилактических и противоэпидемических мероприятий. В проведении дифференциального диагноза большое значение имеют:
- данные анамнеза (недоношенность, неблагоприятное течение родового периода, аспирация, асфиксия в родах, низкая оценка по шкале Апгар и др.);
- данные рентгенографии грудной клетки, которые позволяют с высокой степенью достоверности различить эти клинически сходные состояния. При необходимости (например, в случае мекониальной аспирации, которая может осложниться пневмонией) рентгенографическое исследование легких следует проводить в динамике с интервалом в 1-3 дня;
- компьютерная томография, другие специальные методы исследования;
- бронхоскопии;
- лабораторные исследования на возбудителей внутриутробных инфекций (ПЦР, ИФА);
- микробиологические исследования (например, у детей, находящихся на ИВЛ, проводят цитологическое и микробиологическое исследование трахеобронхиального аспирата);
- наличие лейкоцитоза или лейкопении и повышение нейтрофильного индекса более 0,3 говорит в пользу наличия инфекционного процесса.
Врожденная пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 часа жизни ребенка. Код МКБ-10-Р23, в зависимости от этиологии врожденной пневмонии отдельно регистрируют Р23.0-Р23.9. При интранатальном инфицировании внутриутробная пневмония может развиться в первые 72 часа жизни, но чаще - в более поздние сроки - на 4-7 сутки жизни, а при некоторых видах возбудителей, например, при СЛгасИошаИ8, - на 3-6-8 неделях жизни ребенка. Ранние неонатальные
пневмонии в большинстве случаев развиваются на 3-7 день жизни у детей с пневмопатиями, перинатальным поражением ЦНС, перенесших гипоксию. Поздние неонатальные пневмонии, как правило, вызываются
внутрибольничной микрофлорой (КОЗ - 50%, S. aureus, Enterococcus, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, грибы). Большую роль при уточнении пути и сроков инфицирования новорожденного играют данные анамнеза и характер возбудителя. К факторам риска развития врожденной пневмонии относят: инфекционно-воспалительные заболевания у матери во время беременности (ОРВИ во время беременности, острые и хронические воспалительные гинекологические заболевания (хориоамнионит, цервицит, вагинит, эндометрит у роженицы), хронические воспалительные заболевания почек); осложнения беременности (длительно сохраняющаяся угроза прерывания, истмико-цервикальная недостаточность, гиперандрогения, длительная
гормональная терапия); осложнения родов (длительный безводный промежуток - преждевременное излитие околоплодных вод с длительным более 12 час безводным промежутком; лихорадочное состояние в родах); недоношенность и ЗВУР плода; осложненное течение беременности, приводящее к хронической гипоксии плода; тяжелая асфиксия в родах; аспирационный синдром, особенно синдром мекониальной аспирации новорожденного. В развитии пневмонии у новорожденных большое значение имеет гестационная зрелость ребенка, состояние и зрелость системы сурфактанта и бронхолегочного аппарата, наличие пороков развития бронхиального дерева, перенесенная внутриутробная гипоксия.
Заболеваемость врожденной пневмонией составляет 1,8 на 1000 живорожденных детей, смертность может достигать 20-48%.
Врожденные трансплацентарные пневмонии - чаще являются проявлением генерализованной инфекции; у детей, рожденных в асфиксии; проявления дыхательной недостаточности отмечаются с первых минут жизни. Интранатальные пневмонии: 1 вариант - пневмония развивается у ребенка, рожденного в асфиксии (тяжесть состояния при рождении обусловлена патологическим процессом в легких, несмотря на адекватную терапию состояние не улучшается или становится хуже, оценка по Сильверману 4-6 баллов); 2-й вариант - наличие «светлого» промежутка, далее развивается дыхательная недостаточность, может быть диарея, гнойный конъюнктивит, отит, пенистые выделения изо рта, при интубации отсасывается слизь с гноем, следы мекония.
Клинические особенности пневмоний различной этиологии:
- Хламидийная пневмония: развивается в конце 1 - начале 2 недели после рождения; гнойный конъюнктивит, ринит, отит; одышка, упорный (но не приступообразный) кашель, приводящий к срыгиваниям, рвоте, приступам цианоза; может быть стридор, свистящее дыхание; признаков инфекционного токсикоза нет; температура тела нормальная; состояние значительно не нарушено; эозинофилия; рентгенологически признаки интерстициальной пневмонии.
- Микоплазменная пневмония: протекает, как правило, в виде двухсторонней интерстициальной пневмонии, сопровождающейся выраженными циркуляторными расстройствами, кровоизлияниями в альвеолы, образованием тромбов и гиалиновых мембран; состояние не улучшается при применении стандартных схем антибактериальной терапии; высокий риск присоединения бактериальной флоры.
- Грибковая пневмония: преимущественно у недоношенеых детей в возрасте от 2 до 19 дней; способствует нерациональное применение антибиотиков широкого спектра; может быть изолированно, в сочетании с поражением ЖКТ, но чаще при кандидозни сепсисе.
- Стрептококковая пневмония: у 1/3 детей начинается как септицемия; у 1/3 детей сочетается с менингитом; у 1/3 детей нарастающая по тяжести пневмония; более половины пациентов - недоношенные с массой тела 1000 гр (матери имеют отягощенный акушерский анамнез); начало заболевания аналогично СДР; тахипноэ, приступы апноэ, шумное дыхание; рентгенологически пневмония сливная, далее - деструктивная, но может ничем не отличаться от СДР; летальность 25-55%; гемолитический стрептококк группы В разрушает сурфактант, с этим связана такая же рентгенологическая картина как при РДС.
- Колибациллярная пневмония: выраженный токсикоз с возбуждением ЦНС; анемия; субфебрильная температура; приступы цианоза; обилие хрипов в легких, гепатомегалия, желтуха; нередко возникает декомпенсированный ДВС-синдром.
- Клебсиеллезная пневмония: начинается с диареи; может быть менингит, желтуха, ИМВП, сепсис; медленное развитие уплотнения легочной ткани с малым количеством хрипов, что связано с обильной экссудацией слизи, забивающей мелкие бронхи; в легких развиваются некротические и геморрагичские изменения; рентгенологически лобарный инфильтрат с полостями; абсцессы, пиоторакс; лихорадка не всегда; лейкоцитоз и ускоренное СОЭ.
Внутрибольничная (госпитальная) пневмония - заболевание, развившееся через 48 час и позднее после госпитализации (определение ВОЗ).
Поэтому при выявлении пневмонии у новорожденного, находящегося в условиях акушерского или педиатрического стационара, в возрасте старше 2 суток жизни достаточно трудно провести дифференциальный диагноз между врожденной и внутрибольничной пневмонией. В 20-30% случаев на рентгенограмме легких, выполненной до конца 1 -х суток жизни, может не выявляться характерных изменений. Пневмония у новорожденного может быть, как первичным заболеванием, так и одним из очагов сепсиса или генерализованной вирусной инфекции.
Среди внутрибольничных пневмоний выделяют группу вентилятор- ассоциированных пневмоний (ВАП), которые подразделяются на ранние (развивающиеся в первые 3 суток ИВЛ) и поздние (развивающиеся после 3 суток ИВЛ).
У новорожденных, находящихся в отделении реанимации на ИВЛ, заболеваемость внутрибольничной пневмонией может достигать 20-40%. В периоде новорожденности на частоту развития внутрибольничных пневмоний существенное влияние оказывает гестационная зрелость ребенка: чем менее зрелый новорожденный и чем меньше его масса тела при рождении, тем выше частота развития ВАП. Заболеваемость пневмонией составляет 1% среди доношенных и 10% среди недоношенных детей. Факторами риска развития внутрибольничной пневмонии являются: возраст ребенка;
врожденные пороки развития, особенно пороки развития сердца и легких; врожденные инфекции, особенно вирусные; онкогематологические заболевания; длительная иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и цитостатики); нейромышечная блокада; первичные и вторичные иммунодефициты; у новорожденных особое значение имеют - недоношенность, синдром дыхательных расстройств, нарушение сердечно-легочной адаптации, пневмопатии.
Аспирационная пневмония
Выявление в течение первых 72 час очаговых или инфильтративных теней на рентгенограмме легких в случаях подтвержденной путем ларингоскопии аспирации мекония, крови - служит основанием для постановки диагноза аспирационной пневмонии.
Отсроченное (более 72 час после рождения или от момента постнатальной аспирации молока или крови) выявление очаговых и/или инфильтративных теней на рентгенограмме легких с высокой вероятностью свидетельствует о развитии внутрибольничной пневмонии.
Дифференциальная диагностика пневмоний у новорожденных представлены в табл. 7.
Таблица 7.
Критерии диагностики пневмоний у новорожденных
Критерии/
пневмонии |
Врожденная
(внутриутробная) |
Вследствие
аспирации (синдром аспирации мекония) |
Внутрибольничная |
Код МКБ 10 | Р 23.0 - Р 23.9 в зависимости от этиологии | Р 24.0
неонатальная аспирация мекония |
|
Сроки
возникнове ния |
Возникают антенатально и интранатально; в первые 48-72 часа | В первые 48 часов жизни | Проявляются на 4-5-е сутки жизни; развивается через 48 часов и позднее после госпитализации |
Этиология | Связаны с возбудителем, полученным от матери.
Антенатальное заражение - листерии, |
Материнская
микрофлора |
Г оспитальная микрофлора
Вентилятор- |
цитомегаловирусы, вирусы простого герпеса Интранатальное заражение - преобладает флора, характерная для генитального тракта - хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы простого герпеса 2 типа, грибы рода Candida, стрептококки группы В, энтеробактерии | ассоциированная пневмония - E coli,
P aeruginosa, Klebsiella spp, стафиликокки и стрептококки, энтерококки в ассоциации с грам- флорой; серрации и бактероиды |
||
Клиничес- | Основные критерии - | 4 эффекта - | Ухудшение состояния |
кие | достаточно одного - для | обструкция | после 3-го дня |
симптомы | подтверждения диагноза: | дыхательных | пребывания на ИВЛ, |
- очаговые и/или | путей; снижение | нарастание | |
инфильтративные | активности | дыхательной | |
изменения на | сурфактанта; | недостаточности, | |
рентгенограмме | спазм легочных | необходимость | |
(рентгенограмма | сосудов; | «ужесточения» | |
произведена в первые | бронхопневмония, | параметров ИВЛ, | |
3 суток жизни); | развивающаяся | повышение FiO2, | |
- высев у матери | в первые 48 часов | развитие пареза | |
и у ребенка идентичной | жизни. | кишечника, гипоксии. | |
флоры (материал взят | При этом не | ||
в первые сутки жизни); | Физикальные | отмечается | |
- наличие пневмонии при | данные: раннее | эффективного кашля | |
патологоанатомическом | (в течение 2 час) | и катаральных | |
вскрытии у ребенка, | появление | симптомов. | |
умершего в возрасте | симптомов | ||
до 4 суток жизни; | дыхательной | Внезапное ухудшение | |
- при аспирационном | недостаточности: | состояния не ранее | |
синдроме развитие | тахипноэ, | 3-го дня пребывания; | |
пневмонии в течение | раздувание | интоксикация, | |
первых трех суток жизни | крыльев носа, | повышение | |
(если аспирация | втяжение | температуры выше | |
произошла | уступчивых мест | 38 гр или понижение | |
интранатально) | грудной клетки, | ниже 36 гр; | |
Вспомогательные | цианоз; | отказ от груди, питья, | |
критерии - при наличии | увеличение | утрата | |
3 и более: | передне-заднего | адаптационных | |
- лейкоцитоз более 21х10 | размера грудной | навыков (сосание, | |
в 9 ст/л или сдвиг | клетки. | терморегуляция и др); | |
в формуле крови влево | Перкуссия - | кардиоваскулярные | |
в первые сутки жизни; | участки | симптомы - | |
-отрицательная динамика | притупления, | нарушение | |
в формуле крови на | чередующиеся | гемодинамики, | |
2-3 сутки жизни; | с коробочным | коллапс, мраморность | |
- усиление бронхо- | звуком. | кожи, нарушение | |
легочного рисунка и/или | Выслушивается | периферического | |
локальное пони-жение | ослабленное или | кровообращения; | |
прозрачности | жесткое дыхание | нарушение дыхания - | |
на рентгено-грамме | с большим | дистресс-синдром | |
в первые 3 суток жизни; | количеством | взрослого типа; | |
- инфекционный анамнез | проводных и | кожные симптомы - |
у матери;
- наличие 2 инфекционновоспалительных заболевания у ребенка в первые 3 суток жизни; - наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые 3 суток жизни; - увеличение печени в первые сутки жизни и/или пальпируемая селезенка при отсутствии гемолитической болезни новорожденных; - тромбоцитопения менее 170 х10 в 9 ст/л; - концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови более 21 мг % в первые сутки жизни; - жидкость в плевральных полостях с первых суток жизни; - воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты |
крепитирующих хрипов; удлиненный выдох. Кожные покровы - мраморный цвет, отеки | серый колорит, пурпура, склерема; нарушение системы органов пищеварения - парез кишечника, гепатоспленомегалия, гепатомегалия, в дальнейшем дисфункции кишечника, дегидратация; неврологическая симптоматика - разные степени синдрома угнетения, судороги, гипотония | |
Рентгено
логическое обследо вание |
Наличие
инфильтрации корней с веерообразными областями ателектазов и эмфизематозными участками. Может быть - уплощение купола диафрагмы и расширение тени средостения; плевральный выпот |
Нарастание инфильтрации, двусторонний процесс, нередко выпот
и деструктивные осложнения |
|
Лаборатор
ное обследо вание |
ПЦР, ИФА - в динамике, бактериология.
Выявление специфических IgM в пуповинной крови и в крови ребенка первых 7 недель жизни. Выявление низкоавидных специфических антител IgG - с нарастанием |
Бактериологические исследования - с определением количества, кратность высева -
эндотрахеального содержимого |
титров в динамике; в сравнении с результатом обследованием матери | |||
Источники
инфекции |
Мать | Мать | Пациенты с ГСИ, мед. персонал, мать, объекты внешней среды |
Пути
передачи |
Ветрикальный путь - трансовариальный, трансплацентарный и восходящий пути в антенатальном периоде; Контактный путь - во время родов | Вызывается попаданием мекония в нижние дыхательные пути | ИВЛ - вентилятор-
ассоциированные пневмонии. Метастатические пневмонии. Аспирационные отсосы, интубация, методы вспомогательного дыхания |
А так же в разделе «Дифференциальная диагностика пневмоний »
- Актуальность проблемы диагностики ВУИ
- 5.1. Общие принципы диагностики ВУИ (клинико-лабораторный мониторинг)
- 5.1. Характеристика методов диагностики ВУИ
- 5.2. Современная лабораторная диагностика ВУИ в практическом здравоохранении. Критерии диагностики ВУИ
- Сложности диагностики ВУИ
- 5.3. Применение метода ПЦР для диагностики ВУИ
- 5.4. Применение серологического метода для диагностики ВУИ
- 1) ЦМВ
- 2 .ВПГ1, 2 типа
- 2) ВЭБ
- Хламидии
- 4) Микоплазмы
- Уреаплазмы
- 4) Токсоплазмы
- вирус краснухи
- 5.7. Дополнительные методы диагностики ВУИ
- 5.8. Проблема дифференциальной диагностики внутриутробного и постнатального (в том числе ИСМП) инфицирования
- Критерии дифференцирования внутриутробных и внутрибольничных инфекций бактериальной этиологии среди новорожденных детей
- 6. ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ВУИ В ДЕТСКОЙ МО
- 6.1. Эпидемиологический надзор за гнойно-воспалительными заболеваниями среди новорожденных 4)
- - Стандартные определения случаев гнойно-септических инфекций (ГСИ) новорожденных
- 7. ПРОФИЛАКТИКА ВУИ
- СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
- ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
- СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
- ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ
- ПРИЛОЖЕНИЯ