Дифференциальная диагностика пневмоний


Среди ГВЗ у новорожденных особое место принадлежит пневмониям, занимающим лидирующее место в структуре инфекционной патологии. Этому способствуют иммунологическая, функциональная и анатомическая незрелость организма новорожденного ребенка и широкий диапазон возможных возбудителей. Установление этиологии пневмоний у детей остается одной из труднейших задач медицины. В 20-60% возбудитель не удается идентифицировать. В неонатальном периоде на основании клинических и рентгенологических признаков практически невозможно дифференцировать вирусную и бактериальную природу пневмоний. Кроме того, в этот период характерно развитие смешанной инфекции.
В раннем неонатальном периоде пневмония проявляется картиной дыхательных расстройств, а клинические симптомы очагового и системного воспаления могут быть недостаточно выражены. Поэтому диагноз пневмонии считают верифицированным только в тех случаях, когда очаговое воспаление в легких подтверждено рентгенологически.
У детей первых месяцев жизни физикальные изменения в легких при превмонии в большинстве случаев (за исключением лобарных пневмоний) практически неотличимы от физикальных изменений при бронхите. Поэтому достоверным критерием диагноза пневмонии является обнаружение характерных изменений инфильтративного характера на рентгенограмме органов грудной клетки. В то же время, по данным исследователей чувствительность метода рентгенографии для выявления пневмонии у лихорадящих детей первых 3 месяцев жизни, имеющих одышку, составила всего 45%, только у 6% лихорадящих детей без респираторных проявлений пневмонии имелись рентгенологические находки воспалительного характера. С другой стороны, другие исследования показали, что проведение рентгенографии у детей в возрасте до 5 лет с гипертермией и лейкоцитозом более 20х10 в 9 ст/л при отсутствии явных клинических признаков пневмонии позволило установить этот диагноз в 25% случаев. Необходимо отметить, что высокая диагностическая значимость рентгенографии грудной клетки свойственна только внебольничным пневмониям и пневмониям у пациентов без выраженного иммунодефицитного состояния. При внутрибольничной пневмонии у детей раннего возраста была выявлена высокая частота (до 30%) рентген-негативных пневмоний, когда рентгенография, проведенная за 5-72 часа до смерти пациента, не давала информации о наличии пневмонической инфильтрации в легких. Нельзя исключить, что ацинарный характер поражения и умеренно выраженная лейкоцитарная инфильтрация являются одним из основных факторов, обуславливающих рентген-негативный характер пневмонии. Отсутствие изменений на рентгенограммах отмечается в ряде случаев при пневмоцистной пневмонии, развившейся у иммунокомпрометированных больных.
Постнатальное инфицирование ЦМВ, особенно у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, часто приводит к поражению дыхательных путей (пневмония, бронхиолит).
Классификация неонатальных пневмоний:
По времени возникновения:
1) врожденные (внутриутробные)
2) постнатальные:
- аспирационные,
- внебольничные,
- внутрибольничные (госпитальные), в том числе вентилятор- ассоциированные (ВАП).
По этиологии: вирусные, бактериальные, паразитарные, грибковые, сочетанные.
По распространенности: очаговая, сегментарная, долевая,
односторонняя, двухсторонняя.
Пневмонии, развившиеся у новорожденных, необходимо
дифференцировать с целью определения тактики лечения и проведения адекватных профилактических и противоэпидемических мероприятий. В проведении дифференциального диагноза большое значение имеют:
- данные анамнеза (недоношенность, неблагоприятное течение родового периода, аспирация, асфиксия в родах, низкая оценка по шкале Апгар и др.);
- данные рентгенографии грудной клетки, которые позволяют с высокой степенью достоверности различить эти клинически сходные состояния. При необходимости (например, в случае мекониальной аспирации, которая может осложниться пневмонией) рентгенографическое исследование легких следует проводить в динамике с интервалом в 1-3 дня;
- компьютерная томография, другие специальные методы исследования;
- бронхоскопии;
- лабораторные исследования на возбудителей внутриутробных инфекций (ПЦР, ИФА);
- микробиологические исследования (например, у детей, находящихся на ИВЛ, проводят цитологическое и микробиологическое исследование трахеобронхиального аспирата);
- наличие лейкоцитоза или лейкопении и повышение нейтрофильного индекса более 0,3 говорит в пользу наличия инфекционного процесса.
Врожденная пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 часа жизни ребенка. Код МКБ-10-Р23, в зависимости от этиологии врожденной пневмонии отдельно регистрируют Р23.0-Р23.9. При интранатальном инфицировании внутриутробная пневмония может развиться в первые 72 часа жизни, но чаще - в более поздние сроки - на 4-7 сутки жизни, а при некоторых видах возбудителей, например, при СЛгасИошаИ8, - на 3-6-8 неделях жизни ребенка. Ранние неонатальные
пневмонии в большинстве случаев развиваются на 3-7 день жизни у детей с пневмопатиями, перинатальным поражением ЦНС, перенесших гипоксию. Поздние неонатальные пневмонии, как правило, вызываются
внутрибольничной микрофлорой (КОЗ - 50%, S. aureus, Enterococcus, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, грибы). Большую роль при уточнении пути и сроков инфицирования новорожденного играют данные анамнеза и характер возбудителя. К факторам риска развития врожденной пневмонии относят: инфекционно-воспалительные заболевания у матери во время беременности (ОРВИ во время беременности, острые и хронические воспалительные гинекологические заболевания (хориоамнионит, цервицит, вагинит, эндометрит у роженицы), хронические воспалительные заболевания почек); осложнения беременности (длительно сохраняющаяся угроза прерывания, истмико-цервикальная недостаточность, гиперандрогения, длительная
гормональная терапия); осложнения родов (длительный безводный промежуток - преждевременное излитие околоплодных вод с длительным более 12 час безводным промежутком; лихорадочное состояние в родах); недоношенность и ЗВУР плода; осложненное течение беременности, приводящее к хронической гипоксии плода; тяжелая асфиксия в родах; аспирационный синдром, особенно синдром мекониальной аспирации новорожденного. В развитии пневмонии у новорожденных большое значение имеет гестационная зрелость ребенка, состояние и зрелость системы сурфактанта и бронхолегочного аппарата, наличие пороков развития бронхиального дерева, перенесенная внутриутробная гипоксия.
Заболеваемость врожденной пневмонией составляет 1,8 на 1000 живорожденных детей, смертность может достигать 20-48%.
Врожденные трансплацентарные пневмонии - чаще являются проявлением генерализованной инфекции; у детей, рожденных в асфиксии; проявления дыхательной недостаточности отмечаются с первых минут жизни. Интранатальные пневмонии: 1 вариант - пневмония развивается у ребенка, рожденного в асфиксии (тяжесть состояния при рождении обусловлена патологическим процессом в легких, несмотря на адекватную терапию состояние не улучшается или становится хуже, оценка по Сильверману 4-6 баллов); 2-й вариант - наличие «светлого» промежутка, далее развивается дыхательная недостаточность, может быть диарея, гнойный конъюнктивит, отит, пенистые выделения изо рта, при интубации отсасывается слизь с гноем, следы мекония.
Клинические особенности пневмоний различной этиологии:
- Хламидийная пневмония: развивается в конце 1 - начале 2 недели после рождения; гнойный конъюнктивит, ринит, отит; одышка, упорный (но не приступообразный) кашель, приводящий к срыгиваниям, рвоте, приступам цианоза; может быть стридор, свистящее дыхание; признаков инфекционного токсикоза нет; температура тела нормальная; состояние значительно не нарушено; эозинофилия; рентгенологически признаки интерстициальной пневмонии.
- Микоплазменная пневмония: протекает, как правило, в виде двухсторонней интерстициальной пневмонии, сопровождающейся выраженными циркуляторными расстройствами, кровоизлияниями в альвеолы, образованием тромбов и гиалиновых мембран; состояние не улучшается при применении стандартных схем антибактериальной терапии; высокий риск присоединения бактериальной флоры.
- Грибковая пневмония: преимущественно у недоношенеых детей в возрасте от 2 до 19 дней; способствует нерациональное применение антибиотиков широкого спектра; может быть изолированно, в сочетании с поражением ЖКТ, но чаще при кандидозни сепсисе.
- Стрептококковая пневмония: у 1/3 детей начинается как септицемия; у 1/3 детей сочетается с менингитом; у 1/3 детей нарастающая по тяжести пневмония; более половины пациентов - недоношенные с массой тела 1000 гр (матери имеют отягощенный акушерский анамнез); начало заболевания аналогично СДР; тахипноэ, приступы апноэ, шумное дыхание; рентгенологически пневмония сливная, далее - деструктивная, но может ничем не отличаться от СДР; летальность 25-55%; гемолитический стрептококк группы В разрушает сурфактант, с этим связана такая же рентгенологическая картина как при РДС.
- Колибациллярная пневмония: выраженный токсикоз с возбуждением ЦНС; анемия; субфебрильная температура; приступы цианоза; обилие хрипов в легких, гепатомегалия, желтуха; нередко возникает декомпенсированный ДВС-синдром.
- Клебсиеллезная пневмония: начинается с диареи; может быть менингит, желтуха, ИМВП, сепсис; медленное развитие уплотнения легочной ткани с малым количеством хрипов, что связано с обильной экссудацией слизи, забивающей мелкие бронхи; в легких развиваются некротические и геморрагичские изменения; рентгенологически лобарный инфильтрат с полостями; абсцессы, пиоторакс; лихорадка не всегда; лейкоцитоз и ускоренное СОЭ.
Внутрибольничная (госпитальная) пневмония - заболевание, развившееся через 48 час и позднее после госпитализации (определение ВОЗ).
Поэтому при выявлении пневмонии у новорожденного, находящегося в условиях акушерского или педиатрического стационара, в возрасте старше 2 суток жизни достаточно трудно провести дифференциальный диагноз между врожденной и внутрибольничной пневмонией. В 20-30% случаев на рентгенограмме легких, выполненной до конца 1 -х суток жизни, может не выявляться характерных изменений. Пневмония у новорожденного может быть, как первичным заболеванием, так и одним из очагов сепсиса или генерализованной вирусной инфекции.
Среди внутрибольничных пневмоний выделяют группу вентилятор- ассоциированных пневмоний (ВАП), которые подразделяются на ранние (развивающиеся в первые 3 суток ИВЛ) и поздние (развивающиеся после 3 суток ИВЛ).
У новорожденных, находящихся в отделении реанимации на ИВЛ, заболеваемость внутрибольничной пневмонией может достигать 20-40%. В периоде новорожденности на частоту развития внутрибольничных пневмоний существенное влияние оказывает гестационная зрелость ребенка: чем менее зрелый новорожденный и чем меньше его масса тела при рождении, тем выше частота развития ВАП. Заболеваемость пневмонией составляет 1% среди доношенных и 10% среди недоношенных детей. Факторами риска развития внутрибольничной пневмонии являются: возраст ребенка;
врожденные пороки развития, особенно пороки развития сердца и легких; врожденные инфекции, особенно вирусные; онкогематологические заболевания; длительная иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и цитостатики); нейро­мышечная блокада; первичные и вторичные иммунодефициты; у новорожденных особое значение имеют - недоношенность, синдром дыхательных расстройств, нарушение сердечно-легочной адаптации, пневмопатии.
Аспирационная пневмония
Выявление в течение первых 72 час очаговых или инфильтративных теней на рентгенограмме легких в случаях подтвержденной путем ларингоскопии аспирации мекония, крови - служит основанием для постановки диагноза аспирационной пневмонии.
Отсроченное (более 72 час после рождения или от момента постнатальной аспирации молока или крови) выявление очаговых и/или инфильтративных теней на рентгенограмме легких с высокой вероятностью свидетельствует о развитии внутрибольничной пневмонии.
Дифференциальная диагностика пневмоний у новорожденных представлены в табл. 7.
Таблица 7.
Критерии диагностики пневмоний у новорожденных
Критерии/
пневмонии
Врожденная
(внутриутробная)
Вследствие
аспирации
(синдром
аспирации
мекония)
Внутрибольничная
Код МКБ 10 Р 23.0 - Р 23.9 в зависимости от этиологии Р 24.0
неонатальная
аспирация
мекония
Сроки
возникнове
ния
Возникают антенатально и интранатально; в первые 48-72 часа В первые 48 часов жизни Проявляются на 4-5-е сутки жизни; развивается через 48 часов и позднее после госпитализации
Этиология Связаны с возбудителем, полученным от матери.
Антенатальное заражение - листерии,
Материнская
микрофлора
Г оспитальная микрофлора
Вентилятор-

цитомегаловирусы, вирусы простого герпеса Интранатальное заражение - преобладает флора, характерная для генитального тракта - хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы простого герпеса 2 типа, грибы рода Candida, стрептококки группы В, энтеробактерии ассоциированная пневмония - E coli,
P aeruginosa, Klebsiella spp, стафиликокки и стрептококки, энтерококки в ассоциации с грам- флорой; серрации и бактероиды
Клиничес- Основные критерии - 4 эффекта - Ухудшение состояния
кие достаточно одного - для обструкция после 3-го дня
симптомы подтверждения диагноза: дыхательных пребывания на ИВЛ,
- очаговые и/или путей; снижение нарастание
инфильтративные активности дыхательной
изменения на сурфактанта; недостаточности,
рентгенограмме спазм легочных необходимость
(рентгенограмма сосудов; «ужесточения»
произведена в первые бронхопневмония, параметров ИВЛ,
3 суток жизни); развивающаяся повышение FiO2,
- высев у матери в первые 48 часов развитие пареза
и у ребенка идентичной жизни. кишечника, гипоксии.
флоры (материал взят При этом не
в первые сутки жизни); Физикальные отмечается
- наличие пневмонии при данные: раннее эффективного кашля
патологоанатомическом (в течение 2 час) и катаральных
вскрытии у ребенка, появление симптомов.
умершего в возрасте симптомов
до 4 суток жизни; дыхательной Внезапное ухудшение
- при аспирационном недостаточности: состояния не ранее
синдроме развитие тахипноэ, 3-го дня пребывания;
пневмонии в течение раздувание интоксикация,
первых трех суток жизни крыльев носа, повышение
(если аспирация втяжение температуры выше
произошла уступчивых мест 38 гр или понижение
интранатально) грудной клетки, ниже 36 гр;
Вспомогательные цианоз; отказ от груди, питья,
критерии - при наличии увеличение утрата
3 и более: передне-заднего адаптационных
- лейкоцитоз более 21х10 размера грудной навыков (сосание,
в 9 ст/л или сдвиг клетки. терморегуляция и др);
в формуле крови влево Перкуссия - кардиоваскулярные
в первые сутки жизни; участки симптомы -
-отрицательная динамика притупления, нарушение
в формуле крови на чередующиеся гемодинамики,
2-3 сутки жизни; с коробочным коллапс, мраморность
- усиление бронхо- звуком. кожи, нарушение
легочного рисунка и/или Выслушивается периферического
локальное пони-жение ослабленное или кровообращения;
прозрачности жесткое дыхание нарушение дыхания -
на рентгено-грамме с большим дистресс-синдром
в первые 3 суток жизни; количеством взрослого типа;
- инфекционный анамнез проводных и кожные симптомы -

у матери;
- наличие 2 инфекционно­воспалительных заболевания у ребенка
в первые 3 суток жизни;
- наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи
в первые 3 суток жизни;
- увеличение печени
в первые сутки жизни и/или пальпируемая селезенка при отсутствии гемолитической болезни новорожденных;
- тромбоцитопения менее 170 х10 в 9 ст/л;
- концентрация иммуноглобулина М
в сыворотке крови более 21 мг % в первые сутки жизни;
- жидкость
в плевральных полостях с первых суток жизни;
- воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты
крепитирующих хрипов; удлиненный выдох. Кожные покровы - мраморный цвет, отеки серый колорит, пурпура, склерема; нарушение системы органов пищеварения - парез кишечника, гепатоспленомегалия, гепатомегалия, в дальнейшем дисфункции кишечника, дегидратация; неврологическая симптоматика - разные степени синдрома угнетения, судороги, гипотония
Рентгено­
логическое
обследо­
вание
Наличие
инфильтрации
корней
с веерообразными областями ателектазов и эмфизематозными участками. Может быть - уплощение купола диафрагмы и расширение тени средостения; плевральный выпот
Нарастание инфильтрации, двусторонний процесс, нередко выпот
и деструктивные осложнения
Лаборатор­
ное
обследо­
вание
ПЦР, ИФА - в динамике, бактериология.
Выявление специфических IgM в пуповинной крови и в крови ребенка первых 7 недель жизни. Выявление низкоавидных специфических антител IgG - с нарастанием
Бактериологические исследования - с определением количества, кратность высева -
эндотрахеального
содержимого

титров в динамике; в сравнении с результатом обследованием матери
Источники
инфекции
Мать Мать Пациенты с ГСИ, мед. персонал, мать, объекты внешней среды
Пути
передачи
Ветрикальный путь - трансовариальный, трансплацентарный и восходящий пути в антенатальном периоде; Контактный путь - во время родов Вызывается попаданием мекония в нижние дыхательные пути ИВЛ - вентилятор-
ассоциированные
пневмонии.
Метастатические
пневмонии.
Аспирационные
отсосы, интубация,
методы
вспомогательного
дыхания

Источник: В.В. Шкарин, Л.Ю. Послова, О.В. Ковалишена, А.В. Сергеева, Н.Е. Сенягина, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНУТРИУТРОБНЫХ И ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ Учебное пособие» 2019

А так же в разделе «Дифференциальная диагностика пневмоний »