Исходом внутриутробного инфицирования являются: инфекционные заболевания плода, пороки его развития, невынашивание беременности, плацентарная недостаточность, многоводие, хроническая гипоксия и синдром задержки внутриутробного роста плода, анте- и интранатальная его гибель, а также различные нарушения адаптационных реакций новорожденных.
Клинические проявления ВУИ могут значительно варьировать и зависят от: вида возбудителя и его свойств (вирулентности и др.), массивности инфицирования, путей проникновения в организм, иммунореактивности организма, срока беременности при инфицировании и стадии заболевания, наличия факторов специфической и неспецифической защиты синтезированных в организмах матери, плода и в плаценте, а также общим уровнем компенсаторных и адаптивных механизмов плода.
Клиническая картина ВУИ у новорожденного зависит от целого ряда факторов:
1) Большое значение имеет факт первичного заболевания матери во время беременности, когда значительно снижен первичный иммунный ответ. В этом случае развивается, как правило, тяжелая, нередко генерализованная форма болезни; возбудитель проникает к плоду трансплацентарно. Если у беременной женщины есть иммунитет к инфекции, то возможно внутриутробное инфицирование или нетяжелая форма болезни.
2) На клинику ВУИ существенно влияет срок проникновения инфекционного агента к плоду. В случае вирусного инфицирования плода в эмбриональном периоде развития наблюдается антенатальная гибель его или множественные пороки развития. На 3-5 месяце внутриутробной жизни развиваются инфекционные фетопатии, характеризующиеся снижением массы тела плода, тканевыми пороками развития, незрелостью ЦНС, легких, почек, дистрофическими нарушениями в клетках паренхиматозных органов. При возникновении инфекции плода во 11-111 триместрах беременности могут выявляться как признаки инфекционного поражения отдельных органов (гепатит, миокардит, менингит, менингоэнцефалит, хориоретинит и др), так и симптомы генерализованной инфекции.
3) Клинические проявления ВУИ зависят от пути проникновения инфекционного агента к плоду. Г ематогенный (трансплацентарный) путь, как правило, дает развитие тяжелой, генерализованной формы болезни и характеризуется выраженной желтухой, гепатитом, полиорганностью поражения. Восходящий путь - чаще при урогенитальной инфекции у матери (например, хламидиоз); возбудитель проникает в полость матки, поражает оболочки плода, попадает в околоплодные воды; у новорожденного развиваются конъюнктивит, дерматит, поражения ЖКТ, пневмония, при этом возможна генерализация процесса. Нисходящий путь - инфекционный агент проникает через маточные трубы, а далее - как и при восходящем пути инфицирования. Контактный путь - в процессе рождения через естественные
27
родовые пути, например, при генитальном герпесе, кандидозном кольпите; заболевание у новорожденного развивается в виде поражения кожи и/или слизистых, хотя в последующем также может генерализоваться.
Клинические симптомы ВУИ отличаются большим разнообразием и неспецифичностью, также их сложно дифференцировать от другой пери­натальной патологии. Инфекционная патология часто скрывается за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная травма, неврологических и других нарушений. Большие трудности в дифференциальной диагностике возникают из-за сходства симптомов инфекционного токсикоза с синдромами дезадаптации, обусловленной перинатальной гипоксией, особенно у недоношенных новорожденных. Установлено, что тяжесть и характер клинических проявлений в раннем неонатальном периоде определяют: время и пути заражения, массивность инфицирования плода, гестационный возраст, условия внутриутробного развития, морфофункциональная зрелость плода.
Внутриутробная патология может проявляться заболеванием с поражением различных органов и систем, в виде локальных или генерализованных поражений; а также латентно текущим процессом с элементами персистенции в постнатальном периоде. Клинические проявления ВУИ варьируют от тяжелых манифестных форм с летальным исходом, до малосимптомных форм, не имеющих специфических проявлений инфекционного процесса.
Установлено, что в подавляющем большинстве случаев ВУИ различной этиологии у новорожденных детей имеют сходные клинические проявления. К наиболее типичным симптомам ВУИ, выявляемым в раннем неонатальном периоде, относят следующие: задержка внутриутробного развития плода, недоношенность, гепатоспленомегалия, желтуха, гипербилирубинемия с первых дней жизни, экзантемы, дыхательные расстройства, сердечно­сосудистая недостаточность, нарушения функций ЦНС (тяжелые неврологические нарушения) и органов кровообращения (тромбоцитопения, анемия). Учитывая, что совокупность вышеперечисленных симптомов встречается при ВУИ различной этиологии, верификация этиологии ВУИ только на основании клинических симптомов, как правило, редко удается. У 85% детей возможна длительная вирусная персистенция, вначале с бессимптомной клиникой, а в дальнейшем с появлением отсроченной патологии (гипертензионно-гидроцефальный синдром, аллергические и аутоиммунные заболевания). При этом, в зависимости от поражающего инфекционного агента, развиваются многообразные клинические проявления: атеросклероз (ЦМВИ), диабет и рак прямой кишки (краснуха), конъюнктивиты (хламидийная инфекция), поражения легких (микоплазменная инфекция) и др.
Особенности клинического течения отдельных ВУИ:
Г ерпес-вирусы (ВПГ, ЦМВ) вызывают тяжелые нарушения
эмбрионального развития вплоть до гибели плода, болезни новорожденных с летальным исходом, неврологические нарушения, глухоту и слепоту, являются причиной тяжелых поражений различных органов и систем,
28
особенно ЦНС Болезни могут протекать в виде бессимптомных форм, манифестных форм без четких дифференцирующих клинических признаков.
ЦМВИ
МКБ-10: Р35.2 - врожденная цитомегаловирусная инфекция.
Клиническая классификация: острая врожденная ЦМВИ (клинические формы): манифестная и субклиническая форма, осложнения.
ЦМВ - типичный представитель оппортунистических инфекционных болезней человека, клинические проявления при которых манифестируют только на фоне иммунодефицитных состояний. Клинические проявления ЦМВИ чрезвычайно разнообразны. Вирус поражает практически все органы и ткани в самых различных сочетаниях. При этом у 80% детей, перенесших тяжелую форму инфекции, в дальнейшем отмечаются разнообразные соматические и психоневрологические дефекты развития. При бессимптомном течении инфекции у 5-17% детей впоследствии также имеются различные нарушения здоровья: сенсорная глухота, задержка развития, малые мозговые дисфункции и другие психоневрологические изменения. Кроме того, внутриутробное инфицирование плода ЦМВ создает предпосылки для развития иммунологической толерантности к этому возбудителю с формированием длительной его персистенции и реактивации в постнатальном периоде.
Врожденная ЦМВИ может протекать в клинической и субклинической формах, бессимптомно, так и в тяжелой форме с формирование прогностически неблагоприятных последствий и с летальным исходом. Отличительной особенностью ЦМВИ от других ВУИ является наличие большого числа малосимптомных форм. Манифестные и бессимптомные формы распределяются в соотношении 1:10-20. Однако даже при бессимптомных формах имеется высокий риск развития неблагоприятных последствий - «поздних проявлений, отдаленных последствий» в виде задержки психомотроного развития, микроцефалии, судорожного синдрома и глухоты. Клинические проявления ЦМВИ при рождении отмечаются только у 10% инфицированных детей. По результатам проведенных исследований установлено, что у новорожденных клиника ЦМВИ часто носит неспецифический характер, преобладают недоношенность, поражение ЦНС (менингоэнцефалит), печени, почек, сердца и легких (пневмония). Манифестные формы характеризуются выраженной симптоматикой и тяжелым течением.
На основании многочисленных клинических и лабораторных исследований определен классический симптомокомплекс клинической картины врожденной ЦМВИ, который включает: значительный
интоксикационный синдром, кожно-геморрагический синдром, гепатоспленомегалию (60%) и желтуху (67%), встречающиеся в 60-80% случаев; а также синдром задержки внутриутробного развития, гипотрофию (50%), недоношенность (34%), поражения ЦНС - 25-68% (очаговая неврологическая симптоматика, судороги, синдром угнетения, микроцефалия - 53%, гидроцефалия, кисты, кальцификаты, хориоретинит, энцефалит, реже менингит и др), поражение ЖКТ, гепатит (20%), поражение бронхолегочной системы (пневмония - интерстициальная, с развитием перибронхита, всегда двусторонняя, часто волнообразная, длительного течение с постепенным нарастанием тяжести; эмфизема - первый и ранний признак легочной инфекции), тромбоцитопению (тромбоцитопеническая пурпура 76%), анемию; конъюнктивит, омфалит, инфекции мочевыводящих путей; часто присоединяется бактериально-вирусная инфекция. При интранатальном инфицировании характер течения заболевания во многом определяется особенностями преморбидного состояния новорожденного (зрелость, доношенность, перинатальные поражения и др.). При этом у недоношенных, ослабленных детей с отягощенным перинатальным анамнезом клиническая манифестация ЦМВИ возможна уже к 3-5 недели жизни. Наиболее часто при этом отмечается интерстициальная пневмония, возможно развитие затяжной желтухи, гепатоспленомегалии, анемии.
Тяжелые варианты манифестных форм врожденной ЦМВИ характеризуются развитием микроцефалии (у 30-50%), хориоретинита, внутричерепных кальцификатов, гидроцефалии, а также высоким уровнем летальности (более 30%). Для недоношенных детей характерна высокая частота развития тяжелой интерстициальной пневмонии с летальным исходом. При сктытом ЦМВ-синдроме нарушения развиваются в более поздние сроки и проявляются судорогами, задержкой физического и умственного развития, снижением слуха, зрения и др. У выживших детей часто наблюдаются серьезные нарушения здоровья в виде грубой задержки психического развития, нейросенсорная тугоухость и глухота, хориоретиниты и др.
ЦМВ оказывает иммунодепрессивное действие, следствием которого является наслоение вторичной бактериальной флоры. У каждого четвертого новорожденного с ЦМВИ были констатированы бактериальный сепсис, энтероколит и у каждого пятого - локальные гнойно-септические заболевания в виде флебита пупочной вены, конъюнктивита, омфалита. Характер поражения плода зависит от срока инфицирования. Внутриутробное инфицирование в 1 триместре приводит к порокам ЦНС (микроцефалии, гидроцефалии, кальцинатам в головном мозге, ВПС). При трансплацентарном инфицировании на более поздних сроках беременности манифестная форма протекает в виде генерализованной инфекции.