14.2. Ретроспективный анализ
Смысл ретроспективного анализа заключается в том, что он, во-первых, дает исчерпывающую характеристику эпидемического процесса в статике (уровень в выбранный отрезок времени) и в динамике за прошедший период. Во-вторых, выявляет (должен выявлять) причины и ведущие тенденции их действия, которые определяли эпидемическую ситуацию в прошлом (недавнем прошлом).
Эти тенденции носят обычно устойчивый характер, поэтому позволяют экстраполировать полученные данные на последующий период. Кроме того, при ретроспективном анализе определяется эффект действия проводимых мероприятий, особенно если за анализируемый период в них вносились какие-либо изменения.
Ретроспективный эпидемиологический анализ осуществляется ежегодно — по времени он совпадает с ежегодным отчетом о деятельности противоэпидемического учреждения, но это совсем не значит, что он не может быть осуществлен при необходимости в любое время года.
Особенно ценно, если ретроспективный анализ проводится в течение многих лет (ежегодно) по единой схеме. При такой системе работы, как правило, хорошо устанавливаются основные (устойчивые) тенденции в характере и причинах развития эпидемического процесса, прослеживается также действие какого-то случайного явления (вспышки), искажающего общую картину развития эпидемического процесса. Однако при ретроспективном анализе удается констатировать лишь факт имевшей место вспышки, причины ее, как уже сказано, можно установить только при профессионально проведенном оперативном анализе. Надо также заметить, что лишь на основе многолетних данных можно оценить ситуацию за истекающий (истекший) год. Ретроспективный анализ в значительной степени базируется на данных, которые собираются и систематизируются постоянно при оперативном анализе, поэтому от качества выполнения последнего зависит как результативность ретроспективного анализа, так и объем выполняемой при этом работы.
Кроме того, для ретроспективного анализа необходима следующая информация'
• подробная общая учетная документация об инфекционных заболеваниях, включая ту, которая не могла быть использована при оперативном анализе;
• данные демографической характеристики населения,
• данные о социальных и природных факторах, о их возможных изменениях (например, о различиях в отдельные годы уровня среднелетней температуры воздуха);
• данные о санитарно-гигиенической характеристике системы водоснабжения, питания, жилищ, детских учреждений и т. п.;
• данные о соблюдении законодательства о специфической профилактике.
На уровне областных, краевых, городов Москвы и Санкт-Петербурга специализированных противоэпидемических учреждений ведется постоянно так называемое слежение за возможным развитием эпидемического процесса при актуальных группах инфекционных заболеваний (некоторые воздушно-капельные инфекции, особенно управляемые средствами специфической профилактики, полиомиелит, природно-очаговые заболевания). Данные такого слежения (характеристика популяционного иммунитета с учетом возрастных особенностей, при природно-очаговых заболеваниях также территориального распределения; уровень носительст- ва вирулентных разновидностей возбудителя; плотность и зараженность популяций диких животных и членистоногих — источников и переносчиков возбудителей природно-очаговых заболеваний и т. п.) также важны при ретроспективном анализе.
Ретроспективный анализ осуществляется в отношении каждой нозо- формы в отдельности. В тех случаях, когда под одной официально признанной клинической нозоформой объединяются заболевания, вызываемые различными возбудителями, наряду с общей оценкой возникает необходимость раздельного анализа различных этиологических форм (дизентерия общая, дизентерия Флекснера и Зонне, коли-энтериты в сумме и коли-энтериты, вызываемые кишечной палочкой различных антигенных вариантов и т. д.).
Ретроспективный анализ состоит из 4 последовательно реализуемых частей (этапов):
1. Составление программы анализа с учетом специфики нозоформы.
2. Группировка собранного материала в таблицы (заполнение таблиц) и затем наглядное оформление данных таблиц в виде диаграмм, графиков, картограмм и т. д. в соответствии с разработанной программой.
3. Описательный этап для констатации фактов (общая характеристика эпидемического процесса в статике и в динамике — во времени и в пространстве; заболеваемость разных групп населения также в статике и в динамике).
4. Аналитический этап (собственно анализ для выявления причинно-следственных связей).
Первый этап — это составление программы, которая позволяет характеризовать заболеваемость населения в целом и различных его групп не только в статике, но и динамике — во времени и в пространстве. По существу программа представляет собой совокупность трафаретов таблиц. Таким образом, программа предусматривает в последующем, т. е в процессе реализации ретроспективного анализа, выявление групп риска, мест (территории) риска, времени риска, а на аналитическом этапе также факторов риска — установление причин сложившейся эпидемической ситуации. Этот набор трафаретов таблиц в общем стандартен для каждой нозоформы, он готовится заранее на основании имеющихся научных и практических данных, именно поэтому возможен многолетний ретроспективный анализ (табл 14.4, 14 5). Однако он обязательно должен учитывать местные особенности и сложившуюся ситуацию, которая может иметь определенную специфику. Кроме того, в этот набор должны постоянно вноситься коррективы с учетом последних теоретических и практических данных.
| Таблица 14.4
Многолетняя динамика заболеваемости (инцидентности) в возрастном аспекте
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Примечания. 1 В современных отчетных документах чаще всего фигурируют две группировки — всего заболевших, в том числе дети до 14 лет Это приемлемо для получения обобщенной информации но не может служить аналитическим целям
2 В ряде случаев важно делить группу 0-2 года на две до 1 года и от 1 года до 2 лет Это деление целесообразно при менингококковой инфекции, коли-энтеритах и других заболеваниях при которых дети до 1 года являются самой уязвимой группой населения (группа риска) Но подобное возможно если группа детей до 1 года не слишком малочисленна
Многолетняя динамика инцидентности в различных группах (на 100 тыс. населения соответствующей группы)
Таблица 14.5
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Примечания. 1 Профессиональная и другая социальная группировка в ряде случаев определяется местными условиями и поэтому может иметь индивидуальные особенности, например, если какое-либо большое предприятие является, как теперь говорят, градообразующим, т е существенно определяет уклад жизни большей части населения, то может возникнуть необходимость дифференциации части населения по работе в различных функциональных частях предприятия, и т д
2 Дифференциация населения на социальные группы при различных нозоформах может отличаться В частности, при кишечных инфекциях, паразитарных тифах и зоонозах чаще всего нет смысла выделять группу студентов (учащихся) 1-го курса, проживающих в общежитии (хотя без разделения на курсы социальная группа «проживание в общежитии» может иметь определенное значение)
Группа «работники пищевых предприятий», если рассматривать воздушно-капельные инфекции, может быть исключена, она может быть исключена также из анализа причин развития эпидемического процесса при вирусном гепатите А
Группа «работающие в сфере с/х особенно животноводства» имеет значение при зоонозных инфекциях а также иногда при стрептококковых инфекциях
В ряде случаев при оценке многолетней динамики в разных группах населения для выявления тенденции целесообразно представлять материал не в интенсивных показателях, а в так называемых показателях наглядности, взяв для каждой группы заболеваемость в каком-либо году за 100% (для всех групп исходным, т. е. 100%-ным, должен быть один и тот же год). Это можно продемонстрировать при сопоставлении представленных двух рисунков (рис. 14.1 и 14,2).
1963 ' 1964 ' 1965 ' 1966 ' 1967 ' 1968 1969 ' 1970 1971 1972 1973 Рис. 14.1. Динамика заболеваемости дизентерией взрослых и детей до 14 лет в Калининском районе Ленинграда в 1963-1973 гг. (на 100 тыс. соответстаующей возрастной группы) |
1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 Рис. 14.2. Динамика заболеваемости дизентерией взрослых и детей до 14 лет в Калининском районе Ленинграда в 1963-1973 гг. (в показателях наглядности) |
При нозоформах, для профилактики которых используются средства специфической профилактики (вакцинация и ревакцинации), в программу ретроспективного анализа, как уже сказано, вводится таблица учета процента охвата прививками (табл. 14.6). Кроме того, поскольку при возможности осуществляются выборочные иммунологические исследования примерно через полгода после прививок лиц, которые по плану подвергались (должны были подвергаться) вакцинации и ревакцинации, в программу должна включаться таблица, отражающая эту деятельность (табл. 14.7). Показатели полноценности проведенной специфической профилактики имеют большое значение на аналитическом этапе.
| Таблица 14.6
Процент охвата прививками (вакцинация и ревакцинации)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Таблица 14.7
Данные выборочной иммунологической проверки качества проводимой специфической профилактики
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Все приведенные трафареты таблиц должны быть заготовлены не только для данных, характеризующих население изучаемой территории в целом, но и для отдельных мест, входящих в эту территорию (городские жители — жители сельских мест, жители разных городов; жители разных районов города; жители разных сельских районов; жители мест, различающихся климатическими условиями; жители промышленных зон — жители, находящиеся вне промышленных зон, и т д. и т. п ).
Наряду с многолетней динамикой заболеваемости при ретроспективном анализе большое значение имеет оценка внутригодовой динамики. Она важна не только для установления величины и продолжительности сезонного подъема, но и для определения причинно-следственных свя-
зеи, поскольку при многих нозоформах высокий годовой показатель заболеваемости определяется, как правило, высоким уровнем сезонного подъема. Иначе говоря, для понимания причин высокого годового уровня необходима расшифровка причин высокого сезонного подъема заболеваемости. В некоторых случаях (например, при менингококковой инфекции) при поиске причин изменения эпидемической ситуации важно сопоставление не только показателей сезонного подъема, но и межсезонного уровня, сложившегося в разные годы. Кроме того, как уже упоминалось, при изучении внутригодовой динамики возможна констатация факта имевшей место вспышки, если она была вне сложившегося времени риска. Именно поэтому в программу ретроспективного анализа включаются трафареты таблиц, характеризующих внутригодовую динамику заболеваемости всего населения (табл. 14.8), а также различных его групп (возрастных, проживающих на различных территориях и т. д. и т. п.). Иначе говоря, помесячную динамику надо иметь не только для всего населения в целом, по и для всех групп, которые были представлены в табл. 14.5, т. е. на этапе разработки программы все эти трафареты таблиц должны быть заготовлены. Равным образом должны быть приготовлены таблицы помесячной динамики для населения разных мест в совокупности и дифференцированно для отдельных групп (в точном соответствии с разделением при оценке многолетней динамики).
| Таблица 14.8
Распределение заболеваний по месяцам (внутригодовая динамика) в истекшем году
Примечания, 1. Распределение заболеваний по месяцам возможно в любом приведенном варианте (абсолютные числа, %%, интенсивные показатели), в ряде случаев необходимы все варианты |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 Интенсивные показатели целесообразны только в том случае, если под контролем находятся основные миграционные процессы в течение наблюдаемого года (летние выезды на дачи, летне-оздоровительные учреждения и т д.) Если имеется возможность учесть эти миграционные процессы, то интенсивные показатели отражают внутригодовую динамику особенно точно.
При изучении характера развития эпидемического процесса имеет значение очаговость (по ней можно судить о местных — в очаге — условиях для распространения заболеваний, о прививочной работе при нозоформах, управляемых средствами специфической профилактики, и т. д. и т, п,), поэтому на этапе разработки программы должны быть подготовлены соответствующие трафареты таблиц (табл, 14.9) и предложены индексы для оценки этого явления.
| ¡аолица 74.у
Количественная характеристика очагов
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Примечания. 1. Данные в таблицу вводятся в виде дроби: в числителе — число очагов, в знаменателе — число заболевших.
2 В повседневной практике принята система признания очагов множественными, если в них регистрируется 5 и более случаев заболевания. Подобная система может быть и удобна, но она никогда не позволит разобраться в истинной причине очаговости, которая действует в данной популяции.
 |
Возможны и другие показатели, характеризующие очаговость.
При разработке программы ретроспективного анализа при некоторых нозоформах приходится учитывать возможность инвалидизации и смертельных исходов. В связи с этим осуществляется подготовка трафаретов дополнительных таблиц (табл. 14.10). В них предусматривается регистрация абсолютных цифр умерших, а также графы для вычисления летальности и смертности для всего населения и для групп риска (например, при менингококковой инфекции для детей до 1 года или до 2 лет; при клещевом энцефалите — для приезжих в зону природного очага и т. д.).
| Таблица 14.10
Данные о смертельных исходах в абсолютных цифрах и показателях смертности
Примечания 1 Данные о смертельных исходах даются в виде дроби абсолютное число умерших/смертность на 100 тыс населения соответствующей группы 2 Чаще всего смертность (из-за малого числа смертей) дается лишь для всего населения, а для отдельных возрастных групп могут указываться только абсолютные числа смертей Но если обнаруживается аномальное число смертей в какой-либо возрастной группе, то для этой части населения смертность должна быть также представлена |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В некоторых случаях (менингококковая инфекция, полиомиелит, кле- щевой энцефалит и др.) при составлении программы необходимо предусмотреть определение инвалидности (см. приложение 1) и инвалидизации, причем как для всего населения, так и для наиболее уязвимых групп населения Последний индекс (дробь, в которой в числителе указано число инвалидов среди населения, умноженное на выбранный коэффициент — 100, 1000 и т д, в знаменателе — общее число населения) позволяет определить социальную значимость нозоформы Здесь приведены некоторые, но отнюдь не все необходимые таблицы — их число и структура определяются характером изучаемой нозоформы и поставленной задачей
Второй этап ретроспективного анализа — заполнение трафаретов таблиц, расчет индексов и для наглядности — графическое изображение данных На этом этапе требуется контроль точности учета всех зарегистрированных случаев инфекции и правильное распределение данных по таблицам При заполнении таблиц внутригодовой динамики данных, характеризующих разные сравниваемые группы населения, часто целесообразно использовать показатели в процентах по отношению к какому-либо году, принятому за 100%, или по отношению к годовому итогу, принятому за 100% Такая система позволяет получить наглядные сопоставимые данные в случаях, когда разные группы населения имеют суще-
ственные отличия по инцидентности. Особенно это демонстративно при использовании графического изображения данных (рис. 14 3)
Рис. 14.3. Помесячная динамика заболеваемости дизентерией Зонне детей и взрослых (в показателях наглядности) |
Внутригодовая динамика может быть представлена в совокупности за ряд лет (скажем за 5 лет) или за год В последнем случае при высоких показателях в первые месяцы года целесообразно сопоставить их с данными внутригодовой динамики в предыдущем году, поскольку показатели в первые месяцы изучаемого года могут отражать эпидемический процесс, начало которому было заложено раньше Подобное нередко имеет место при вирусном гепатите А.
Это связано с тем, что эпидемический год не соответствует календарному — он начинается обычно в сентябре-октябре.
На этом этапе вычисляются все показатели инцидентность, превалентность, очаговость, инвалидность, летальность, смертность и т д. В некоторых случаях могут возникнуть сложности с определением инцидентности Это связано с тем, что численность населения может меняться (миграционные процессы, особенно внутригодовые — выезды на летний отдых, и т д) Однако, несмотря на сложности, этот показатель должен быть вычислен, поскольку без него рассчитывать на эффективность ретроспективного анализа невозможно Летальность, которая свидетельствует о тяжести инфекционного процесса или в некоторых случаях о качестве лечебных мер, как уже сказано, представляется как % умерших среди заболевших той или иной нозоформой Надо, однако, помнить, что показатель летальности существенно зависит от принятой системы клинической и лабораторной диагностики инфекций и, соответственно, регистрации и учета пострадавших С другой стороны, с помощью показателя
летальности можно сопоставлять последствия заболевания не только для групп населения, которые полностью (или почти полностью) учитываются, но и в отношении тех, общее число которых может быть неизвестно (мигранты, беженцы, бомжи и т. д.). Приведенные индексы (коэффициенты) позволяют в последующем судить о сущности реализующихся потенциальных возможностей развития эпидемического процесса в поражаемых популяциях (коллективах), а также в ряде случаев о своевременности и эффективности проводимых противоэпидемических мероприятий при складывающемся неблагополучий.
Следует отметить, что иногда можно воспользоваться для удобства восприятия экстенсивными показателями. Например, имея данные об инцидентности бактериологически подтвержденной дизентерии можно роль отдельных возбудителей представить в процентах (например, дизентерия Флекснера — 40%, дизентерия Зонне — 60%).
При длительно развивающемся инфекционном процессе (хронические инфекции) возникает немало трудностей при регистрации и учете и, соответственно, при дальнейшем анализе. Это связано с множеством факторов- длительная инкубация (при проказе, например, до нескольких лет), медленное развитие симптомов болезни, широко распространенное носительство (бессимтомная инфекция), которое имеет место либо параллельно манифестным формам инфекции (например, при вирусном гепатите В), либо предшествует манифестаций (в частности, при ВИЧ- инфекции). Указанные особенности и множество факторов риска (внутренних, например, при туберкулезе генетические факторы, наличие иммунодефицита, диабета и некоторых других заболеваний; внешних — плохие социально-экономические условия жизни и т. д.) вынуждают, во-первых, прибегать к широкому использованию не только показателей инцидентности, но и превалентности, а во-вторых, применять экстенсивные показатели. Последние могут быть полезными не только на описательном, но и на аналитическом этапе диагностической работы, поскольку частотные показатели в отношении некоторых групп населения рассчитать нередко невозможно (бомжи, мигранты, беженцы, наркоманы и т. д.). Так, Европейское бюро ВОЗ для выявления групп риска при ВИЧ- инфекции вынуждено было прибегнуть к характеристике ситуации с помощью экстенсивных показателей (рис. 14.4).
Из рисунка видно, что среди лиц, инфицированных вирусом ВИЧ, в Испании и Италии доминировали наркоманы, в Англии, Франции, ФРГ и некоторых других западноевропейских странах — гомосексуалисты. Нет сомнения, что на фоне невозможности определить относительное число наркоманов и гомосексуалистов среди населения в целом, экстенсивные показатели среди ВИЧ-инфицированных дают основание считать упомянутые группы людей как группы риска- очевидно, что среди населения в целом пет такого относительного числа наркоманов и гомосексуалистов, как это наблюдалось среди ВИЧ-инфицированных.
Надо заметить, что при этой группе инфекций дифференциация на разные социальные группы носит специфичный, индивидуальный характер Кроме того, из-за множества факторов риска и невозможности не
медленного на них воздействия (социально-экономические условия и т д.) приходится на следующих этапах анализа наряду с констатацией фактов, т. е. характеристики проявлений эпидемического процесса, дать в общей постановке состояние факторов риска и их влияние на заболеваемость, и, наконец, обеспечить прогноз развития эпидемического процесса. Пока конкретные рекомендации, даваемые на основе выявленных причинно-следственных связей, не всегда могут быть реализованы
 |
| Таблица 14 11
Многолетняя динамика заболеваемости дизентерией (включая случаи на основании только клинических данных)
|
 |
Рис 14 5 Динамика заболеваемости дизентерией в 1963-1978 гг
в Калининском районе Ленинграда
| Таблица 14 12
Заболеваемость (инцидентность на 100 тыс населения) дизентерией Зонне и Флекснера в Калининском районе Ленинграда
|
 |
Рис 14 6 Динамика заболеваемости дизентерией Зонне и Флекснера в Калининском районе Ленинграда в 1963-1978 гг (в показателях наглядности)
 |
Рис 14 7 Динамика заболеваемости (инцидентности) дизентерией Зонне и Флекснера
(на 100 тыс населения)
Сопоставление представленных таблиц (14.11 и 14.12) и рисунков (14.6 и 14.7) дает основание сделать следующие выводы:
1. Доминирующим возбудителем оказывается шигелла Зонне.
2. Многолетняя динамика заболеваемости дизентерией отражает динамику заболеваемости дизентерией Зонне (по-видимому, бактериологически не подтвержденная, так называемая клиническая, дизентерия в значительной степени также является дизентерией Зонне).
3. Заболеваемость дизентерией Флекснера имела сравнительно с другими годами высокие показатели только дважды — в 1963 г. и 1973 г,, причем первый относительный подъем совпал с высокой заболеваемостью дизентерией Зонне.
Среднемноголетняя сезонность показана на рис. 14.8, который свидетельствует о том, что, хотя сезонность дизентерии Зонне и Флекснера имеет много общего, тем не менее проглядывается и отличие: при Зонне- дизентерии (диаграмма слева) сдвиг высокой заболеваемости на осенний период более заметен, чем при Флекснер-дизентерии (диаграмма справа).
 |
От этой типичной сезонности отличалась помесячная заболеваемость в 1967 г., когда максимальное число заболеваний пришлось на январь и февраль месяцы: в январе было зарегистрировано 680 случаев, в феврале — 227 (46% от общего числа больных в году), причем шигеллез Зонне был зарегистрирован соответственно 490 и 217 раз (58% годового учета). Рост заболеваемости дизентерией Флекснера в это время не отмечался.
Из табл. 14.13 видно, что заболеваемость детей во все наблюдаемые годы существенно выше, чем заболеваемость взрослых, хотя динамика эпидемического процесса одинакова (см. рис. 14.3).
Сезонность заболеваемости дизентерией детей и взрослых более или менее сходна, лишь очевидно различие в осенний период: если заболеваемость взрослых по сравнению с летним этаном неуклонно снижается, то заболеваемость детей поддерживается в это время еше на достаточно вы-
соком уровне. Этот осенний сдвиг заболеваемости детей был связан практически только за счет Зонне-дизентерии.
В табл. 14.14 даны материалы заболеваемости детей разных возрастных категорий.