Специфическая профилактика — это искусственное создание иммунитета у отдельных людей или популяционного иммунитета, хотя чаще всего эти за­дачи решаются параллельно.
Различают активный и пассивный искусственный иммунитет. Первый создается с помощью вакцин, второй — с помощью препаратов, содержа­щих антитела против какого-нибудь возбудителя.
В основе специфической профилактики лежит стремление искусст­венно более или менее полноценно воспроизвести естественные про­цессы, происходящие в организме при борьбе с проникшим паразитом. Иначе говоря, специфическая профилактика имеет определенные огра­ничения’ она не может быть использована при сифилисе, грибковых за­болеваниях, гельминтозах и при некоторых других группах или отдель­ных нозоформах, в патогенезе которых защитная функция иммунитета или ничтожна, или отсутствует вовсе.
При выборе стратегии и тактики использования специфической про­филактики в современных условиях исходят из нескольких положений.
1. Чем активнее механизм передачи возбудителя, тем более показано применение средств специфической профилактики. При инфекциях, возбудители которых распространяются за счет особенно активной, практически не поддающейся контролю, воздушно-капельной передачи, часто единственным способом предотвратить распространение заболева­ний среди населения или ограниченной популяции (детские, воинские коллективы и т. д.) является использование специфической профилакти­ки. Если при каких-либо воздушно-капельных инфекциях существует эффективная защита за счет вакцинации, то говорят об «управляемых» с помощью средств специфической профилактики заболеваниях (корь, дифтерия и др.). Иногда из-под контроля могут выйти и другие механиз­мы передачи (при возникновении войн, других социальных бедствий и т. д.). В таких случаях также может возникнуть необходимость во всеобщей (или ограниченной какими-то коллективами) вакцинации. Очень часто из-за высокого риска заражения и невозможности контролировать веро­ятность заражения людей широко используются прививки в природных очагах (клещевой энцефалит, туляремия и др.).
2. От специфической профилактики следует отказываться, если проб­лему борьбы с той или иной нозоформой можно решить (успешно ре­шить) иными средствами. Вакцинация — это введение чужеродного аген­та в организм, которое может привести к нежелательным побочным реакциям (неспецифическая болезненная реакция, которая иногда может быть тяжелой; аллергическая реакция; провоцирование имеющихся хро­нических заболеваний; при использовании вакцин, содержащих аттенуи­рованного, т. е. ослабленного, но живого, возбудителя — специфичная реакция и т. п.). Борьба с брюшным тифом в недавнем прошлом реша­лась с помощью вакцинации всего населения или каких-то групп (войска), однако сейчас заболеваемость снижена до невысоких уровней с помощью постепенного приведения водоснабжения в соответствие с существую­щими санитарно-гигиеническими требованиями — необходимость в при­вивках отпала.
3. Необходимо вводить вакцинацию даже при невысокой заболевае­мости (при невозможности активного вмешательства в эпидемический процесс иными средствами) против тех нозоформ, для которых характер­но часто тяжелое течение болезни, отсутствуют эффективные средства лечения, однако они имеют высокую социальную значимость. Речь идет об оценке последствий заболеваемости: какова летальность, инвалид­ность, смертность, инвалидизация (показатель, характеризующий отно­сительное число инвалидов среди населения). Инцидентность полиомие­лита (имеются в виду тяжелые, паралитические формы, часто ведущие к смерти) в допрививочное время редко поднималась до показателя 10 на 100 тыс. населения. Однако высокая летальность, инвалидность застави­ли разработать и применять вакцину против этого заболевания.
4. Целесообразно по возможности сужать круг людей, подлежащих вакцинации, выявляя предельно точно группы риска. Такая система
особенно результативна при зоонозных инфекциях. Прививкам подле­жат только те группы населения, которые имеют непосредственную связь с животными (уход, выпас, лечение и т. д.) либо заняты переработ­кой животного сырья. При природно-очаговых заболеваниях привива­ются лица, направляющиеся на работу или отдых в зону активно дейст­вующего очага.
5. При очень редко регистрируемых случаях заболеваний нозоформа- ми, даже если они достаточно тяжелы и не всегда поддаются специфиче­скому лечению, прививки предпочитают не проводить, поскольку нагру­жать организм огромного числа людей посторонними агентами, которые могут вызвать нежелательные реакции, из-за редчайших случаев заболе­ваний, часто выглядит нецелесообразным. Так, в предгорных и прилега­ющих к ним равнинных районах Северного Кавказа от Черного моря до Каспийского моря в отдельные годы регистрируются от одного до неско­льких случаев Крымской геморрагической лихорадки (КГЛ). Конечно, прививать все проживающее в этом регионе население против вируса КГЛ вряд ли целесообразно. Возможно, после более точного эпидемиоло­гического картографирования местности возникнет необходимость разра­ботки препарата и специфической профилактики ограниченного круга людей, находящегося в зоне действия точно установленного и очерчен­ного природного очага (или нескольких таких изолированных очагов).
Как уже сказано, специфическая профилактика (прежде всего вакци­нация) может иметь две задачи: обеспечение индивидуальной защиты прививаемых и создание популяционного иммунитета. При зоонозных инфекциях (включая природно-очаговые), сапронозах (столбняк), выез­дах в регионы или страны, неблагополучные в отношении каких-либо за­болеваний, специфическая профилактика имеет целью обеспечить иск­лючительно индивидуальную защиту. При антропонозах, прежде всего при инфекциях, возбудитель которых передается воздушно-капельным путем, а также при активизации в результате действия каких-то неблаго­приятных социальных факторов других механизмов передачи (войны — возможная высокая заболеваемость сыпным тифом; неблагополучное во­доснабжение — высокий уровень заболеваемости вирусным гепатитом А и т. п.) специфическая профилактика должна обеспечить как индивидуа­льную защиту, так и формирование высокого уровня популяционного иммунитета.
Хороший эффект после вакцинации определяется рядом условий.
1. Качественностью препарата (в данном случае имеется в виду не со­блюдение режима и условий при производстве, транспортировке и хране­нии препарата — это обязательно и, само собой разумеется, а его возмож­ности создавать иммунитет за счет заложенных в нем биологических и химических свойств). Существует ряд очень эффективных, надежных вакцин. Например, эталоном высокоэффективных препаратов считаются вакцины против туляремии, желтой лихорадки, оспы. С другой стороны, есть препараты, которые не могут полностью удовлетворить запросы практики. Требуется поиск более эффективного препарата против кок-
люта, нуждаются в усовершенствовании вакцины против гриппа, холе­ры, брюшного тифа и некоторые другие.
2. Соблюдением режима (регламента) введения препаратов. Должна быть строгая дисциплина соблюдения сроков введения препаратов (воз­раст людей, подлежащих вакцинации, допустимые промежутки времени между отдельными введениями препарата в курсе вакцинации и между вакцинацией и ревакцинациями). Выбор срока вакцинации определяет­ся, если говорить о детях, — которые, как известно, подлежат прививкам прежде всего, — сложившейся эпидемической ситуацией. Подобран при­менительно к каждой нозоформе и установленный законодательством возраст подлежащих вакцинации детей, основанный на долгосрочной оценке эпидемической ситуации. Лишь при ухудшении эпидемической обстановки регламент может быть временно изменен — вакцинируются дети более раннего возраста. Кроме того, при разработке регламента при­вивок обязательно учитывается возрастная особенность созревания им­мунной системы детей в отношении конкретного возбудителя или его продуктов жизнедеятельности (экзотоксинов). Так, против кори вакци­нируются дети в возрасте 1 год (эпидемическая ситуация заставила узако­нить этот срок, хотя более полноценно иммунитет развивается при вак­цинации детей, достигших возраста 1,5 года). Тем же законодательством предусмотрена при ухудшении эпидемической ситуации вакцинация де­тей 6-месячного возраста. В данном случае мы видим компромиссное ре­шение с учетом значения обоих факторов. Против гепатита В и туберку­леза вакцинация проводится сразу или вскоре после рождения (в первую неделю жизни), против дифтерии, коклюша и столбняка — через 3 мес после рождения и т. д. и т. п.
Большинство препаратов специфической профилактики лишь имити­руют естественный инфекционный процесс, поэтому вакцинация, как правило, не в состоянии обеспечить уровень, качество и продолжитель­ность иммунитета, который формируется после болезни, т е. он не рав­ноценен тому, который защищает переболевших людей. Это заставляет, во-первых, подбирать самые большие переносимые дозировки препара­та, а во-вторых, использовать часто систему неоднократного введения препарата, включая ревакцинацию. Проблема недостаточности (для по­лучения хорошей иммунной реакции) переносимых дозировок и вынуж­денного неоднократного введения инактивированных и химических вак­цин в какой-то степени решается, если используются препараты для подкожного применения, с помощью добавленных адъювантов (аджуван- тов). Адъюванты — это индифферентные для организма адсорбенты (чаще всего используется гидроокись алюминия), которые в месте вве­дения создают как бы депо вакцины и за счет медленной десорбции обес­печивают толерантность к достаточно большим дозировкам, а также дли­тельное иммунизаторное раздражение, позволяющее сократить число инъекций как при вакцинации, так и ревакцинации. Не исключено, что положительное влияние адъювантов связано не только с явлениями ад­сорбции — десорбции.
1ВО
Ревакцинации за счет уже упомянутого бустер-эффекта приводят к быстрому нарастанию показателей иммунитета, причем до уровней, су­щественно превышающих те, которые формируются после первичной вакцинации. Система вакцинация — ревакцинации часто обеспечивает более надежное формирование так называемого грунд- (основного) им­мунитета, который за счетТ- и В-лимфоцитов памяти позволяет нередко защитить ранее привитого даже по прошествии длительного времени по­сле вакцинации.
1. Высоким процентом охвата населения прививками, обеспечиваю­щим надежный популяционный иммунитет. Это условие не имеет значе­ния, если требуется защитить с помощью специфической профилактики людей, выезжающих в места, где складывается эпидемическое неблаго­получие. Нет необходимости создавать популяционный иммунитет при зоонозных, в том числе природно-очаговых, инфекциях и сапронозах (столбняк). При этих группах заболеваний важно добиться полного охва­та прививками людей, относящихся к группам риска. Популяционный иммунитет, как тормозной фактор развития эпидемического процесса, имеет значение при воздушно-капельных инфекциях или при других ант­ропонозах, массовая заболеваемость которыми в связи с неблагоприят­ными социальными условиями приобретает угрожающий характер. По­ложительная роль популяционного иммунитета сказывается не только в том, что люди, имеющие искусственный иммунитет, имеют шанс не забо­леть, но также и в том, что при высокой степени популяционного иммуни­тета уменьшается риск заражения. Последнее объясняется уменьшением циркуляции возбудителя из-за невозможности или снижения вероятно­сти формирования новых источников инфекции Кроме того, в условиях достаточно напряженного, но не абсолютного популяционного иммуни­тета (устойчиво не 100% населения) из-за разреженности восприимчивых (или защищенных недостаточно) среди доминирующей иммунной части населения реальна вероятность вообще не встретиться с возбудителем, а при встрече — заразиться дозами, недостаточными для развития болезни. Таким образом, популяционный иммунитет может в какой-то степени нейтрализовать недостаточную эффективность препарата на индивидуаль­ном уровне.
Для создания искусственного активного иммунитета используется не­сколько групп вакцин.
Живые вакцины, которые содержат ослабленный (аттенуированный) штамм возбудителя. Надежное, генетически детерминированное ослабле­ние подбирается чаще всего опытным путем при пассажах на искусствен­ных питательных средах, на специально подобранных культурах клеток или на животных. Подбираются и условия культивирования, которые могут отличаться от обычных. Живые вакцины считаются одними из луч­ших — они часто неплохо имитируют естественный инфекционный про­цесс, вызывая нередко формирование достаточно надежного иммуните­та Эти вакцины не дороги, ибо исходная дозировка препарата не велика (расчет на размножение вакцинного штамма в организме, что обеспечи­вает последующее энергичное и длительное воздействие на иммунную систему организма). К достоинствам живых вакцин должно быть отнесе­но и то, что кратность введения препаратов обычно не велика, не много ревакцинаций, причем между вакцинацией и ревакцинацией предусмат­риваются достаточно большие сроки. К сожалению, вакцинные штаммы иногда, хотя и чрезвычайно редко, могут вызвать клинические формы специфического инфекционного процесса. В ряде случаев это ведет к от­казу от применения живых вакцин в пользу убитых (инактивированных) или химических вакцин. В частности, ряд стран перешел на вакцинацию против полиомиелита с помощью инактивированной вакцины, уступаю­щей по эффективности живой.
В работе, ориентированной на создание иммунитета с помощью жи­вых вакцин, появились дополнительные возможности при использова­нии рекомбинантных процессов (обмена генетическим материалом), ко­торые наблюдаются у некоторых возбудителей. В частности, этот прием применим при приготовлении живых вакцин против гриппа, поскольку геном вируса гриппа состоит из 8 не очень прочно сцепленных между со­бой фрагментов. При совместном культивировании диких и аттенуиро­ванных (ослабленных) штаммов за счет рекомбинантных явлений возмо­жен обмен генетическим материалом (фрагментами генома). В настоящее время удается получить рекомбинантные штаммы (их именуют реассор- тантными вакцинными штаммами), в которых содержится два фрагмента генома диких штаммов, ответственных за формирование поверхностных Н- (гемагглютинин) и И- (нейраминидаза) антигенов. Эти антигены не­обходимы для формирования защитной иммунной реакции, специфич­ной в отношении диких штаммов вируса.
Убитые (инактивированные) вакцины имеют широкое распростране­ние, поскольку они не вызывают специфической реакции, которая может развиться после введения живой вакцины. Однако, поскольку в убитых вакцинах содержится большое количество микробных тел (вирусных кор­пускул), на введение препарата у привитого нередко развивается неспе­цифичная болезненная реакция, иногда достаточно тяжелая. Эта реакция изредка сопровождается обострением хронических заболеваний, что при­вело к необходимости разработки списка болезней (хронических патоло­гических состояний), определяющих так называемые медицинские отводы от прививок. К сожалению, практика широкого использования системы медицинских отводов (часто без должных оснований) привела не только к росту числа людей, беззащитных в отношении некоторых болезней, причем весьма опасных (коклюш), но и к резкому снижению популяци­онного иммунитета.
Режим инактивации подбирается таким образом, чтобы важнейшие антигенные компоненты возбудителя сохранились без каких-либо нару­шений химического строения, в том числе пространственной структуры. Используются щадящие физические и химические воздействия или их комбинации — температура не более чем 56—58° С и другие физические агенты, в минимальных концентрациях формалин, фенол и другие веще­ства.
Вакцинация убитыми (инактивированными) вакцинами относится к дорогостоящим мероприятиям, поскольку концентрация микроба в пре­парате, как уже упоминалось, должна быть высокой, кроме того — и это главное — для получения надежного иммунитета требуется вакцинация с многократным введением препарата и ревакцинации (иногда несколько) также с несколькими введениями препарата. Такая сложная система им­мунизации создает множество трудностей в организации прививок и не­редко приводит к нарушениям схем прививок, причем часто по объектив­ным причинам (отъезд, болезнь и т. д.), а также из-за психологических барьеров со стороны прививаемых или их родственников.
Несмотря на все недостатки убитые вакцины, поскольку исключаются специфичные реакции на возбудителя, занимают важное место в системе специфической профилактики.
Химические вакцины. Идея использования химических вакцин (так называемых субъединичных) возникла на основании данных о том, что иммуногенными свойствами, т. е. свойствами вызывать защиту от возбу­дителя, обладают не все компоненты микробной клетки (вирусной кор­пускулы). В ней, наряду с антигенами, ответственными за формирование защиты организма, есть субстанции (антигены), которые к созданию им­мунитета не имеют отношения, но ведут часто к неспецифичным болез­ненным реакциям (по существу, это балластные, не нужные, а иногда опасные компоненты). В настоящее время в практику вошла менинго- кокковая химическая вакцина и некоторые другие. Иногда в убитые вак­цины дополнительно вводятся некоторые химические компоненты, изв­леченные из микроба, что усиливает иммуногенные свойства препарата.
Разработаны и продолжают разрабатываться генноинженерные вакци­ны. При использовании принципов генной инженерии в геном безвред­ного микроба (кишечная палочка, дрожжи и др.) вводят и фиксируют ген, ответственный за формирование антигена, имеющего решающее значение в развитии иммунитета против возбудителя болезни, от которо­го был получен упомянутый ген (например, ген поверхностного антигена вируса гепатита В). Генная инженерия позволяет получить чистый анти­ген, т. е. это разновидность химической вакцины. Но на основе генной инженерии можно рассчитывать также на использование неопасных жи­вых вакцин (безвредный микроб будет продуцировать необходимый для иммунизации антиген при вегетации в самом организме).
При некоторых нозоформах в патогенезе заболевания решающее зна­чение имеет поражение не от самой микробной клетки, а от продуктов ее жизнедеятельности — экзотоксинов (дифтерия, столбняк, ботулизм, га­зовая гангрена). В связи с этим для профилактики таких заболеваний ис­пользуются препараты, содержащие обезвреженный экзотоксин — ана­токсин.
В системе специфической профилактики для упрощения иммуниза­ции, в частности для уменьшения до минимума числа прививок, широко используются ассоциированные препараты, в которых содержатся антиге­ны нескольких возбудителей. Созданы также ассоциированные вакцин­ные препараты из живых ослабленных возбудителей. Возможность эф-
фективного использования ассоциированных препаратов была доказана во множестве экспериментов и в эпидемиологических опытах, она имеет и теоретическое обоснование: каждый введенный в организм антиген стимулирует деятельность только определенного клона лимфоцитов (у каждого антигена есть собственный клон, который интактен в отноше­нии других антигенов). На том же основании возможна одновременная иммунизация различными препаратами.
Специфическая профилактика организационно реализуется в виде плановых прививок и прививок по эпидемическим показаниям. Плано­вые прививки осуществляются в отношении ряда воздушно-капельных инфекций (дифтерия, коклюш, корь, паротит, краснуха, туберкулез), против столбняка, полиомиелита, вирусного гепатита В. Эти прививки проводят независимо от сложившейся в данный момент эпидемической ситуации, поскольку последняя может в любое время измениться в худ­шую сторону. Плановые прививки отдельным группам населения (груп­пам риска) проводятся на основании местного законодательства против ряда зоонозных инфекций (в том числе природно-очаговых). По эпиде­мическим показаниям проводятся прививки против любых нозоформ (если существует вакцина), в том числе и против тех, борьба с которыми осуществляется с помощью плановой вакцинации.
Для пассивной иммунизации в настоящее время используются не на­тивные сыворотки людей и животных, а только те их фракции, которые содержат антитела (в основном — гамма-глобулиновая фракция). В идеале желательно иметь чистые антитела. Препараты животного происхожде­ния имеют чужеродные для человека белки, поэтому из-за высокого рис­ка развития аллергических реакций от них вынужденно отказываются. В настоящее время число препаратов животного происхождения сведено к минимому, лишь в тех случаях, когда надо иметь препараты с очень высо­кой концентрацией антител, пока приходится их использовать. В послед­нее время наметилась вполне разумная тенденция постепенного отказа от широкого применения пассивного иммунитета для профилактических целей. Это не исключает использование очищенных сывороточных пре­паратов с лечебной целью, в том числе введение специфичных гамма- глобулинов укушенным, возможно бешеным, животным и в природных очагах клещевого энцефалита — лицам, у которых был обнаружен присо­савшийся клещ.