Определение
Шигеллезы (дизентерия) — это инфекционные заболевания человека, вы­зываемые бактериями рода шигелла, протекающие с преимущественным поражением дистального отдела толстого кишечника и симптомами общей интоксикации.
Стандартное определение случая шигеллеза (Центр контроля за заболева­ниями, США):
Клинические критерии:
Заболевание различной степени тяжести, протекающее с диареей, ли­хорадкой, тошнотой, судорогами и тенезмами. Бывает бессимптомное те­чение.
Лабораторные критерии:
Выделение шигелл из клинических проб.
Классификация случая:
Вероятный — клинически похожее заболевание, имеющее эпидемиче­скую связь с подтвержденным случаем.
Подтвержденный — лабораторно подтвержденный случай.
История
Возбудители дизентерии были установлены в конце XIX — начале XX вв. Впервые в 1891 г. наш соотечественник А. В. Григорьев обнаружил возбу­дителя в испражнениях и в брыжеечных железах кишечника людей, по­гибших от дизентерии, а в 1898 г. японский ученый Шига обнаружил и описал микроб, который в дальнейшем получил название в честь перво­открывателей. Позднее были установлены другие возбудители дизенте­рии, в названии которых увековечены также имена их открывателей. Так, в 1900 г. Флекснер выделил от дизентерийных больных еще один микро­организм. Другие возбудители дизентерии были выделены и описаны в 1907 г. Крузе и в 1915 г. — Зонне; в 1917 г. — Штуцером и Шмитцем, в 1934 г. — Ларджем, в 1938 г. — Бойдом и в 1943 г. — Саксом.
Возбудитель
В настоящее время дизентерийные микробы объединены в род Shigella, семейства Enterobactereacea. По современной классификации род Shigella разделен всего на 4 вида (табл. 16.3).
Таблица 16,3

Схема классификации бактерий рода Shigella Вид Количество Количество сероваров подсероваров A. S. dysenteriae 12 — В. S. flexneri 8 10 С. S. boydii 18 — D. S sonnei — —

У всех шигелл в состав микробной клетки входит так называемый глюцидо-липидо-протеиновый комплекс, обладающий выраженными общими токсическими свойствами. Этот комплекс получил название эн­дотоксина. Один вид — S. dysenterie 1 (прежнее название шигелла Григо­рьева—Шига) продуцирует экзотоксин, который в развитии и характере патологии у человека играет большую роль. К счастью, S. dysenterie 1 в на­шей стране обнаруживается в настоящее время чрезвычайно редко.
Основными фракциями экзотоксина являются: цитотоксин, способный повреждать эпителиальные клетки; энтеротоксин — усиливает секрецию жидкости эпителием кишки; отдельные виды шигелл могут продуцировать нейротоксин. Эндотоксин вызывает развитие общетоксических явлений.
В настоящее время ведущими возбудителями шигеллезов в нашей стране являются шигеллы Зонне и Флекснера. Они характеризуются неко­торыми особенностями. Так, S. flexneri 2а считается особенно вирулент­ной разновидностью. Но это определяется как среднестатистическая ха­рактеристика при наблюдении на большом материале. Дизентерия Зонне отличается часто весьма острым бурным началом болезни, но, как пока­зывает многочисленный опыт, заболевание протекает в более короткий срок. Не исключено, что при Зонне-дизентерии быстро формируются протективные IgA, определяющие местный иммунитет.
Шигеллы довольно хорошо сохраняются во внешней среде: они дня­ми и даже неделями могут сохраняться в воде, в пищевых продуктах. Су­ществующие дезинфекционные средства в принятых концентрациях об­ладают хорошей эффективностью. S. Sonne несколько более устойчива, чем возбудители Флекснер-дизентерии.
Шигеллы в кишечном тракте могут заразиться от постоянных обита­телей кишечника внехромосомным генетическим материалом — плазми­дами, которые способствуют формированию лекарственной устойчиво­сти (так называемый R-фактор). Кроме того, они могут, по-видимому, изменить и некоторые другие свойства, в частности некоторые плазми­ды — не исключено — усиливают вирулентность возбудителя. Наличие плазмид имеет большое значение в эпидемиологической диагностике: по профилю можно установить эпидемические связи.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Шигеллез — это типичная антропонозная кишечная инфекция, единст­венным источником инфекции является человек — больной или бактерио­носитель. В большинстве случаев при шигеллезе Флекснера и Зонне зара­жение происходит от больных манифестными формами, причем при ши­геллезе Зонне 80% составляют больные с легкой или стертой формой заболевания, которые не обращаются за медицинской помощью, а лечатся сами. Бактерионосители играют меньшую роль в заражении (6—12%). Бакте­рионосительство при шигеллезе Флекснера встречается реже, чем при шигел­лезе Зонне. Больные с хронической формой, которая наблюдается иногда при шигеллезе Флекснера, могут заражать других людей, как полагают неко-
1Э5
торые исследователи, в 6—7% случаев. Но надо иметь в виду, что эти цифры носят в значительной степени условный характер, поскольку это зависит от свойств возбудителя и устойчивости популяции людей, от своевременности лечения, от места и времени развития эпидемического процесса и т. п.
Инкубационный триод при шигеллезах составляет от 1 до 7 дней, при пи­щевом пути заражения может сокращаться — от нескольких часов до 2—3 дней. С появлением клинических симптомов (понос и др.) больные стано­вятся заразными для окружающих. Также больные представляют эпидеми­ческую опасность (возможна заразность, но в меньшей степени) в периоде реконвалесценции. У отдельных больных может отмечаться выделение воз­будителя после клинического выздоровления. Большинство больных шигеллезом (70—80% случаев) выделяют шигеллы в течение недели, часть боль­ных (15—16%) выделяют их еще в течение 10 дней, а некоторые больные продолжают выделять возбудителя в течение месяца и более.
Механизм передачи
Механизм передачи возбудителя инфекции — фекально-оральный. Шигеллезы могут распространяться следующими путями; пищевым, во­дным и контактно-бытовым. В реализации того или иного пути передачи определенное значение имеет величина инфицирующей дозы. В экспери­ментальных опытах на волонтерах было, например, установлено, что ши­геллы Флекснера 2а приводят к развитию заболевания у 50% заразивших­ся в дозе 5000—10 000 клеток (табл. 16.4).
Такая же инфицирующая доза и при шигеллезе Зонне*.
Таблица 16.4

Результаты заражения добровольцев различными дозами вирулентных штаммов Shigella Flexneri 2а (Du Pont К, 1972) Число клеток возбудителя Число добровольцев Число заболевших, абс. {%) Число лиц, у которых возбудитель выделялся из испражнений, абс. (%) ю5 24 14(58) 15(63) ю4 88 52 (59) 66 (75) 5000 49 28 (57) 33 (67) 180 36 9(25) 6(17)

Следует учитывать, что больной в период разгара болезни выделяет возбудителя в количестве 10⁶—10⁸ микробных клеток в 1 г фекалий. Ука­занные инфицирующие дозы возбудителей шигеллезов могут попасть в организм человека с различными пищевыми продуктами, водой, игруш­ками и сосками у детей и т. д.
В качестве ведущих факторов передачи, особенно это заметно при шигеллезе Зонне, выступают молоко и молочные продукты (сметана,
гворог, кефир, сыр и др.), в которых шигеллы Зонне не только хорошо сохраняются, но и способны в некоторых ситуациях размножаться. Так­же фактором передачи возбудителя могут являться, хотя и реже, паштеты, зельц, овощи, ягоды и фрукты, салаты и винегреты, и другие продукты, инфицирование которых может происходить в процессе их приготовле­ния, транспортировки, хранения и реализации. Иногда в жаркое время года при обильном выплоде мух возможна механическая передача возбу­дителя с фекальных масс на пищевые продукты.
Вода может выступать как фактор передачи шигелл при употреблении инфицированной воды и при купании в результате ее заглатывания. Вода становится фактором передачи шигелл при ее бактериальном загрязне­нии в зонах санитарной охраны питьевых водопроводов, нарушении ре­жима очистки и обеззараживания воды в питьевых водопроводах, авариях коммунальных водопроводов и канализационных сетей с прорывом и подсосом сточных вод. Кроме того, заражение возможно при техниче­ских дефектах или неудовлетворительном санитарно-техническом состо­янии водоразборных колонок, колодцев, употреблении для питьевых и хозяйственных нужд воды из технических водопроводов и т. д.
Учитывая небольшую инфицирующую дозу, заражение шигеллами может происходить контактно-бытовым путем, главным образом среди маленьких детей и ослабленных лиц. В качестве факторов передачи воз­будителя дизентерии могут выступать предметы обихода (посуда, иг­рушки и т. д.). Следует особо отметить роль рук, как фактора передачи возбудителя, в первую очередь обслуживающих детей лиц, связанных с приготовлением пиши, кормлением других людей (детей, пациентов, членов семьи). Подтверждением сказанному служат данные о вспыш­ках, имевших место в стационарах и детских коллективах.
Восприимчивость
Шигеллезами болеют люди всех возрастов, но подавляющую массу бо­льных составляют дети. По восприимчивости к шигеллезам люди весьма неоднородны. После перенесенного заболевания формируется непродол­жительный (4—12 мес) видо- и типоспецифический иммунитет. Степень восприимчивости людей к шигеллезам зависит от состояния систем мест­ной и обшей зашиты, определяемой факторами резистентности и иммуни­тета. Важнейшее значение в формировании местного иммунитета придает­ся продукции секреторных IgA-антител (IgA). К специфическим факторам общей защиты организма относятся сывороточные антитела А-, М- и G-классов, но решающая роль в защите организма от инфекции принадле­жит факторам местного иммунитета. На основе эпидемиологических на­блюдений выявлено, что иммунитет после перенесенной инфекции защи­щает от повторного инфицирования в пределах 2—6 мес. Однако имеются данные, свидетельствующие о весьма продолжительной иммунологиче­ской памяти в системе местного иммунитета. Характерна выраженная не­однородность людей по показателям антиинфекционной резистентности, определяемая генотипическими и возрастными особенностями.
Проявления эпидемического процесса
Интенсивность
По данным ВОЗ, от шигеллезов в мире умирает около 1 млн человек в год. На долю развивающихся стран приходится большая часть заболевае­мости. В нашей стране шигеллезы занимают ведущее место в группе ки­шечных инфекций. В конце XX в. на долю шигеллезов в суммарной забо­леваемости острыми кишечными инфекциями в Российской Федерации приходилось в среднем 25%, а на некоторых территориях в отдельные годы более 50%. Удельный вес шигеллезов в структуре острых кишечных инфек­ций установленной этиологии (ОКИУЭ) в 2003 г. представлен на рис. 16.7.

Рис 16.7. Удельный вес шигеллезов в структуре ОКИ установленной этиологии в Российской Федерации в 2003 г.

Показатели заболеваемости шигеллезами в нашей стране составляют десятки и сотни (40—150) случаев на 100 тыс. населения (табл. 16.5).

Таблица 16.5 Заболеваемость дизентерией в Российской Федерации в 1998-2003 гг. (на 100 тыс. населения) Год 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Показатель заболеваемости шигеллезами 78,4 147,7 123,5 76,7 55,7 49,7 В том числе шигеллезом Зонне 29,7 69,0 55,8 23,9 14,1 11,6 шигеллезом Флекснера 26,7 45,7 39 6 32,8 26,1 24,9

По числу госпитализированных в стационар шигеллезы занимают второе место после вирусных гепатитов. Следует отметить, что госпита­лизируются, главным образом, больные тяжелой и среднетяжелой фор­мой шигеллезов.
Эпидемический процесс при шигеллезе может протекать в виде спо­радических случаев, которые в настоящее время преобладают (до 70—80% от общей заболеваемости), и групповых заболеваний (вспышки, эпиде­мии) При эпидемическом распространении для шигеллеза характерны, в первую очередь, пищевые вспышки. В одних случаях вспышка развивает­ся в результате заражения продуктов на одном из этапов их продвижения к потребителю (на молочной ферме, молокоперерабатывающем заводе, продовольственной базе, предприятиях общественного питания открыто­го типа, молочной кухне, торговых предприятиях). Такие вспышки охва­тывают больший круг заболевших, дольше протекают, поражают более разнообразные группы населения. В других случаях вспышка возникает при локальном инфицировании продуктов питания (на пищеблоке дет­ского дошкольного учреждения, школы, предприятий общественного питания закрытого типа, лечебно-оздоровительного учреждения, а также в домашних условиях)
Водные эпидемии шигеллезов обусловлены нарушениями централизо­ванного и децентрализованного водоснабжения. Не исключено, в некото­рых регионах России существенное значение имеют хронические, а иногда и острые водные эпидемии. Нередко ординарный уровень заболеваемости (это касается как дизентерии Флекснера, так и Зонне) определяется хро­ническими водными эпидемиями. Контактно-бытовые вспышки отмеча­ются чаще в детских дошкольных учреждениях и больницах в результате заноса инфекции. При этом распространению инфекции часто способст­вует нарушение противоэпидемического режима (несвоевременное выяв­ление и изоляция источника возбудителя, некачественное проведение дез­инфекционных мероприятий и т д.)
Поражаются шигеллезами различные возрастные группы населения, однако наиболее высокие показатели отмечаются у детей дошкольного возраста. Дети, посещающие детские учреждения, имеют больший риск заразиться шигеллезом, чем дети домашнего воспитания. В настоящее вре­мя вспышки шигеллеза регистрируются в стационарах, чаще психиатриче­ского профиля, и носят, главным образом, контактно-бытовой характер.
Динамика
Многолетняя динамика заболеваемости шигеллезами в Российской Федерации представлена на рис 16.8.
В многолетней динамике наблюдаются периодические подъемы, одна­ко с конца 80-х гг. XX в. в Российской Федерации отмечается тенденция к снижению заболеваемости шигеллезами. До начала 1990-х гг. во многих регионах России в этиологической структуре шигеллезов преобладал шигеллез Зонне. В последующие годы на фоне снижения заболеваемости ши­геллезами в их этиологической структуре произошли изменения — суще­ственно увеличилась доля заболеваемости шигеллезом Флекснера, при этом уровни заболеваемости стали превышать уровни заболеваемости ши­геллезом Зонне Заболеваемость шигеллезами Зонне и Флекснера в Рос­сийской Федерации представлена на рис 16.9.
Я 99

Рис. 16.8. Динамика заболеваемости шигеллезами в Российской Федерации в 1983-2003 гг.

Рис. 16.9. Заболеваемость шигеллезами Зонне и Флекснера в Российской Федерации (1998-2003 гг.)

Для шигеллеза Зонне характерна летне-осенняя сезонность, которая одинакова на южных и северных территориях Европейской части России, а также в районах Сибири и Дальнего Востока. В формировании сезонно­го подъема, который связан с активизацией эпидемического процесса, оказывают влияние природный (температура воздуха и т. д.) и социаль­ный (формирование коллективов и др.) факторы. Сезонность при шигел- лезе Зонне неорганизованных детей преимущественно летняя, а органи­зованных — летне-осенняя. Имеются некоторые данные о том, что существенные различия в сезонных проявлениях отмечаются также среди детей ясельного возраста в детских яслях и ясельных группах яслей-садов. В соответствии с особенностями механизма развития эпидемического процесса для шигеллеза Зонне наиболее типичными являются сезонные пищевые и контактно-бытовые эпидемии в организованных детских уч­реждениях.
В период широкого распространения шигеллеза Флекснера характер­но сезонное повышение заболеваемости в теплое время года, причем от­мечается сдвиг ее на более ранние весенние месяцы по направлению с се­вера на юг. Иногда при дизентерии, вызванной шигеллами Флекснера, сезонность может практически отсутствовать.
Структура -
Заболеваемость шигеллезом Зонне в различных социально-возраст­ных группах населения различна. Шигеллезом Зонне болеют преимуще­ственно дети. Наиболее поражаемой группой населения являются до­школьники. На 9—10% этой социально-возрастной группы населения приходится около 50% всей годовой заболеваемости. Самые высокие по­казатели заболеваемости наблюдаются среди организованных детей ясе­льного возраста, на втором месте — организованные дети дошкольного возраста. Далее следуют неорганизованные дошкольники, школьники и взрослые. Факты показывают, что детские учреждения являются местом формирования эпидемического варианта возбудителя. Об этом может свидетельствовать то, что персонал дошкольных учреждений болеет ши- геллезами чаще, чем остальное взрослое население.
Между тем следует указывать и на то, что если определять долю раз­личных возрастных групп в заболеваемости дизентерией, то очевидно, что в этой структуре доминирует взрослое население: доля лиц 15 лет и старше составляет 50—60% и более (при дизентерии Флекснера) и чуть меньше при Зонне-дизентерии.
Этот факт очень важен: он свидетельствует о том, что в качестве ис­точников инфекции чаше всего выступает взрослое население, а не дети. Взрослые определяют обшую заболеваемость, на фоне которой возника­ют внутренние очаги в детских учреждениях.
Факторы риска
Факторы риска при шигеллезах — детский возраст, пребывание в органи­зованном коллективе (детское учреждение, стационар) в условиях ску­ченности и несоблюдение правил личной гигиены, неудовлетворитель-
л. м. луева, к. л. исраев. Л шдьмиология ное коммунальное благоустройство населенных пунктов, в том числе водоснабжение.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор за шигеллезами включает проведение рет­роспективного и оперативного эпидемиологического анализа (выявление групп, территорий, времени риска и факторов риска) и по показаниям — проведение эпидемиологического обследования очагов. Показаниями для проведения эпидемиологического обследования очагов является по­явление множественных очагов (2 и более), а также спорадическая забо­леваемость, которая превышает заболеваемость выше сложившегося ор­динара.
Существенное значение имеет санитарный надзор за эпидемиологи­чески значимыми объектами (молокозавод, предприятия общественного питания, система водоснабжения и др.).
Налаженность системы эпидемиологического надзора за шигеллезами способствует выявлению причинно-следственных связей и принятию своевременных решений для организации и проведения профилактиче­ских и противоэпидемических мероприятий.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Профилактика шигеллезов включает проведение мероприятий по обеспе­чению населения доброкачественными, безопасными в эпидемическом отношении пищевыми продуктами и водой, безопасными в эпидемиче­ском отношении условиями жизнедеятельности населения. Необходимо соблюдение санитарных правил и норм на объектах по производству, хра­нению, транспортировке, реализации пищевых продуктов, общественного питания, водоканала независимо от форм собственности и ведомствен­ной принадлежности, соблюдение санитарных правил и норм в семьях, в организованных коллективах детей и взрослых, лечебно-профилактических учреждениях, санаториях, домах отдыха и др. Существенное значение в профилактике шигеллезов имеет гигиеническое обучение населения и особенно работников отдельных профессий, связанных непосредственно с процессом производства, приготовления, хранения, транспортировки и реализации пищевых продуктов, воспитания детей и подростков. Важ­ным профилактическим мероприятием является также проведение кли­нико-лабораторных обследований при поступлении на работу лиц отде­льных профессий.
Выявление больных шигеллезом или подозрительных на заболевание проводится при обращении пациентов за медицинской помощью или пу­тем активного выявления среди лиц, контактных в очаге, или при прове­дении профилактических осмотров. Диагноз устанавливается на основа­нии клинических признаков болезни, эпидемиологического анамнеза, результатов лабораторного обследования.
В очаге шигеллезов проводится очаговая (текущая, заключительная) дезинфекция. Обеззараживанию подлежат выделения больного, посуда,
нательное и постельное белье, игрушки, другие предметы и поверхности в помещении, с которыми соприкасался больной.
В очаге групповой заболеваемости забираются пробы имеющихся в наличии пищевых продуктов и блюд (суточная проба), воды, берутся смывы с инвентаря, оборудования, спецодежды и с рук персонала и др. фактор передачи (конкретный подозрительный на контаминированность пищевой продукт или вода) исключается из употребления до завершения всего комплекса противоэпидемических мероприятий в очаге.
Среди контактных в очаге проводят активное выявление больных (но­сителей) на основе опроса, клинического и лабораторного обследования, устанавливается медицинское наблюдение.
При возникновении групповых очагов в организованных коллективах детей и взрослых, а также среди населения может проводиться профилак­тика специфическим бактериофагом в соответствии с наставлением по применению препарата.