Определение
Брюшной тиф и паратифы А и В вызываются сальмонеллами. Клиниче­ски эти болезни практически не различаются, поэтому часто (если не прове­дена точная этиологическая диагностика) обозначаются одним понятием — брюшной тиф.
Стандартное определение случая не разработано.
Возбудитель
Среди более чем тысячи сальмонелл — паразитов различных животных, лишь три вида — Salmonella typhi, S. paratyphi A, S. schotmuelleri (парати­фа В) — в процессе эволюции адаптировались к организму человека, т. е. стали исключительно его паразитами. Иначе говоря, только эти три вида сальмонелл стали возбудителями антропонозных заболеваний. Между собой они различаются по ряду биохимических свойств, что отражает определенные особенности их метаболизма, а также по антигенной структуре — как по соматическим О-антигенам (по этим антигенам они отнесены к разным группам: палочка паратифа А — к A-группе, парати­фа В — к В-группе. возбудитель брюшного тифа включен в D-гpyппy), так и по жгутиковым Н-антигенам.
У возбудителя брюшного тифа имеется еще поверхностный соматиче­ский Vi-антиген, который в значительной степени определяет вирулент­ность культуры (см. табл. 8.2). Все три вида сальмонелл неоднородны по отношению к индикаторным фагам: особенно много типовых Vi-фагов у палочки брюшного тифа. Множество фаготипов (весьма стабильное свойство) имеет большое значение при эпидемиологической диагности­ке, поскольку в ряде случаев позволяет установить эпидемические связи.
Возбудители тифо-паратифозных заболеваний, как и все другие мик­роорганизмы, существующие за счет фекально-орального механизма пе­редачи, обладают во внешней среде достаточной устойчивостью, поэтому применительно к ним прибегают к использованию различных физиче­ских (прежде всего кипячение) и химических дезинфицирующих средств.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Эффективное заражение брюшным тифом и паратифами происходит в том случае, если возбудитель попадает в восприимчивые ткани, т. е. в тонкий кишечник. Высказывавшееся в недавнем прошлом мнение о воз­можности заболевания после оседания возбудителя на миндалинах сей­час полностью отвергается, поскольку имеются неопровержимые доказа­тельства развития инфекционного процесса только в случае попадания возбудителя в тонкую кишку. На слизистой оболочке тонкой кишки воз­будитель оседает в лимфоидной ткани (пейеровые бляшки и отдельные солитарные фолликулы). Размножение происходит внутри клеток или, возможно, на их поверхностях. О последней локализации можно предпо­лагать, поскольку иногда (очень редко) в инкубационном периоде удает­ся в фекальных массах обнаружить возбудителя в небольших концентра­циях. Микроорганизмы, размножающиеся в местной лимфоидной ткани, затем достигают мезентериальных лимфатических узлов, где после оче­редного этапа накопления прорывают этот барьер и по лимфатическим путям проникают в кровь. Циркулирующие в крови бактерии задержива­ются купферовскими клетками печени и по желчным путям выделяются в просвет кишки. Оказавшиеся в кишке возбудители повторно оседают в лимфоидной системе стенки кишки и снова размножаются в ней. Это по­вторное размножение в, по-видимому, сенсибилизированной ткани ведет к изъязвлению стенки кишки, что в некоторых случаях может привести к прободению и развитию перитонита.
Инкубационный период, как показали эксперименты на добровольцах, колеблется от 3 до 56 дней. Имеется определенная, но не всегда обязатель­ная, связь между длительностью инкубационного периода, с одной сторо­ны, и вирулентностью и инфицирующей дозой, с другой: при заражении большой дозой вирулентной культуры инкубация обычно минимальная. В среднем инкубация составляет 9—10 дней, В практических условиях ориентируются на двухнедельную инкубацию (срок действия очага после удаления больного и заключительной дезинфекции). Появление клини­ческих симптомов совпадает с проникновением возбудителя в кровь, по- еов
этому к ранней диагностике относится выделение гемокультуры. Опас­ность больного для окружающих, как правило, совпадает с повторным проникновением возбудителя в кишечник и размножением в нем (наряду с размножением в желчных путях), что соответствует примерно второй неделе — началу третьей недели болезни. Затем концентрация возбудите­ля в фекальных массах постепенно падает, но даже в стадии реконвалес- ценции опасность обычно сохраняется. У больных можно обнаружить возбудителя в моче, однако этот путь выделения возбудителя во внеш­нюю среду существенно уступает выделению из кишечника. Эпидемио­логические наблюдения показывают, что после заражения инфекцион­ный процесс может иметь разную степень манифестности: от тяжелей­ших форм до легких, абортивных и даже бессимптомных форм. Эти данные получили экспериментальное (заражение добровольцев вирулен­тной культурой возбудителя брюшного тифа) и иммунологическое (см. ниже) подтверждение. В последние десятилетия все более очевиден сдвиг к более легким вариантам болезни. Несомненно, чем тяжелее болезнь, тем потенциальное эпидемическое значение заболевшего выше — возбу­дитель выделяется в больших концентрациях и дольше. Легкие, трудно диагностируемые формы опасны из-за сохранения в ряде случаев актив­ности больных. Иногда при отсутствии клинических признаков брюшно­го тифа может быть бурное развитие возбудителя в слизистой оболочке тонкой кишки. Нередки случаи оперативного вмешательства по поводу, казалось бы, немотивированной предшествовавшим состоянием пациен­та прободной язвы тонкой кишки; при бактериологическом исследова­нии материала, взятого из изъязвленной части тонкой кишки, высевают­ся тифо-паратифозные бактерии. Подобное часто наблюдали ленинград­ские хирурги в первые послевоенные годы. По свидетельству J. V. Conroy (1957), среди северокорейских военнопленных, находившихся в амери­канских концлагерях (Корейская война начала 50-х гг. XX в.), он наблю­дал 203 случая паратифозной перфорации изъязвленной тонкой кишки, причем у большинства больных перфорация и перитонит были первыми признаками болезни.
У некоторых больных с выздоровлением очищения организма может не наступить — формируется длительное, многолетнее желчное носите - льство (в желчном пузыре и в желчных путях). По данным разных авто­ров, которые наблюдали больных во времена, когда еще не было антиби­отиков и других антимикробных препаратов, носительство после перене­сения болезни достигало от 5 до 15%. Однако эти цифры отражали носительство в первый год после перенесения болезни. Даже в доаитиби- отическую эру число носителей с годами быстро уменьшалось и стабили­зировалось на уровнях десятых — сотых долей процента. Тем не менее небольшое число переболевших сохраняет возбудителя в желчных путях в течение всей последующей жизни. Важно отметить, что многие носители отрицают перенесение в прошлом заболевания брюшным тифом-пара- тифом (по данным К. И. Люксембург, полученным в Литовской ССР и опубликованным в 1968 г., таких — 30%), что, конечно, затрудняет воз­можность взять под контроль эту категорию источников инфекции. Йо­гов
сители имеются и в современной жизни, несмотря на наличие эффектив­ных противобактериальных препаратов. Яркий пример в этом отноше­нии — сравнительно недавняя пищевая вспышка брюшного тифа среди отдыхавших на греческом острове Кос: эпидемиологическое расследова­ние позволило выявить сразу двух носителей, работавших на пищеблоке пансионата. В нашей стране наблюдались молочные вспышки, связан­ные с приобретением молока в частном секторе (владелица коровы — но­ситель возбудителя брюшного тифа). Носительство характеризуется, как правило, перемежающимся выделением возбудителя во внешнюю среду, причем концентрация может иногда достигать значительных цифр — 10⁷—10⁸ микробных клеток в 1 г испражнений. Вирулентность возбудителей, выделяющихся носителями, обычно высока, практически она тождествен­на таковой у возбудителей, которых выделяют больные люди. Интересно отметить, что в природных очагах описторхоза (инвазия кошачьей или сибирской двуустки) в Сибири носительство брюшнотифозной палочки переболевшими достигает значительных цифр — 16—19% (В. В. Мефодь- ев, Д. М. Далматов), но вирулентность, по-видимому, ниже, чем у куль­тур, которые выделяются в Европейской части страны.
Механизм передачи и восприимчивость человека
В рамках фекально-орального механизма значение различных путей передачи в значительной степени зависит от восприимчивости людей: чем ниже восприимчивость, тем большей должна быть инфицирующая доза. Как уже указывалось, в опытах на волонтерах выявлена не очень высокая восприимчивость людей к возбудителю брюшного тифа (доза, вызывающая заболевание половины взятых в опыт добровольцев, равна 10⁷ микробных клеток; эта доза даже в условиях интенсивного выделения возбудителя эквивалентна 0,1 г фекальных масс). Это дает основание считать, что при брюшном тифе эффективное заражение может произой­ти только через пищевые продукты, в которых произошло размножение (накопление) возбудителя, или через воду, содержащую высокие кон­центрации тифо-паратифозных микроорганизмов (попадание в водоем канализационных стоков, отсутствие обеззараживания воды и т. д.). Не­высокая восприимчивость людей к возбудителям тифо-паратифозных за­болеваний, как уже сказано, свидетельствует о малой вероятности вос­произведения контактно-бытовой передачи. В табл. 16.6 представлены данные, полученные Г. Ф. Вараксиной под руководством одного из авто­ров. Наблюдения велись в областном городе на северо-западе страны, в котором заболеваемость была довольно высокой, превышавшей заболе­ваемость в области примерно в 10 раз. Поскольку подозревался водный фактор передачи, в рамках эпидемиологического наблюдения были осу­ществлены иммунологические исследования некоторой части населения, которая была разделена на две группы, предположительно различающих­ся по риску заражения через воду.
Представленные в табл. 16.6 данные позволяют сделать несколько вы­водов:
♦ Иммунологические исследования могут служить основанием для опре­деления применительно к брюшному тифу групп риска, в частности в отношении водного фактора.
♦ Иммунологические данные свидетельствуют о широкой вероятности в условиях эпидемического неблагополучия подвергаться инфицирова­нию дозами, недостаточными для развития манифестных форм инфек­ции (все обследованные были здоровыми и отрицали перенесение брюшного тифа в прошлом).
♦ Приведенные данные не дают основание для предположения о серьез­ном проэпидемичивании населения в неблагополучных зонах, поско­льку даже в группах риска антитела обнаруживались только у 12,5% об­следованных взрослых, кроме того, титры антител были невысокими (1:25—1:50). Восприимчивость людей неодинакова — заражающая доза может иметь существенные различия, а именно в 3—4 порядка (в доста­точно однородной, казалось бы, популяции одни заболевают от дозы 10⁵, другим для этого необходима доза 10⁹ микробных клеток).

Таблица 16.6 Частота обнаружения брюшнотифозных О-антител в сыворотке здоровых взрослых людей (Р. X. Яфаев, Г. Ф. Вараксина) Группа обследованных Число обследо­ ванных Число людей с антителами в крови Процент людей с антителами в крови 1-я группа (рабочие цеха, в котором есть подводка технического водопровода, рыбаки-любители, жители частных домов у берега реки) 160 20 12,5 2-я группа (рабочие того же завода, но цехов без технического водопровода, жители города, пользующиеся только водопроводной водой, жители области, проживающие вдалеке от реки, в населенных пунктах с обеспеченной современной системой водоснабжения) 179 4 2,2 Примечание. Различия статистически значимы — р < 0,05.

Проявления эпидемического процесса
Интенсивность
Заболеваемость брюшным тифом в Российской Федерации, по данным Г. Г. Онищенко (2002), в среднем не высока (0,1—0,3 на 100 тыс. населе­ния), в 2001 г. 51 субъект Федерации был вообще свободен от тифо-пара­тифозных заболеваний. Наиболее неблагополучным остается Дагестан, на долю которого приходится 37% заболеваемости в стране, и некоторые другие регионы, где система водоснабжения не всегда отвечает современ­ным требованиям (использование воды открытых водоемов, недостаточ­ное обеззараживание воды и т. п.). Чаше всего заболеваемость при пере­даче возбудителя через воду регистрируется в виде разрозненных спора­дических случаев, т. е., как правило, речь идет о более или менее выраженной хронической водной эпидемии. При брюшном тифе орди­нар (если исключить завозные случаи) чаще всего отражает именно сте­пень хронической водной эпидемии. Наряду с хроническими водными эпидемиями иногда возможно возникновение острых водных вспышек. Ежегодно в РФ регистрируется от 2 до 9 подобных острых водных вспы­шек. Эти вспышки могут возникать иногда в результате аварийных ситуа­ций, причем если контаминация воды обнаруживается не сразу, то эпи­демический процесс несколько растягивается.
Брюшной тиф и паратиф В встречаются повсеместно, а паратиф А распространен в основном в странах с жарким климатом. Однако с ухуд­шением социальных условий, резким ростом миграционных процессов, при возникновении войн, которые неизбежно ведут к значительным пе­ремещениям множества людей, паратиф А может поразить и население развитых стран, так было в Европе во время Второй мировой войны. Од­нако с нормализацией жизни паратиф А из многих стран, в том числе и из РФ, постепенно исчезает.
Динамика
Сезонность заболеваемости брюшным тифом и паратифами, если учитывать только спорадические случаи (т. е. исключить эпизоды вспы­шек, особенно крупных, которые могут изменить сложившуюся законо­мерность внутригодовой динамики), достаточно характерна.
Максимальный уровень заболеваемости приходится на летне-осен­ний период (рис. 16.10).

янв. Рис. 16.10. Сезонность брюшного тифа 8 г. Пскове (Р. X. Яфаев, Г. Ф. Вараксина)

2 Я 2
Это связано с возрастанием летом восприимчивости людей к возбуди­телям кишечных инфекций, а также, возможно, с активизацией водного фактора (ухудшение качества воды в водопроводной системе, купание, рыбная ловля, различная сезонная трудовая деятельность у водоемов, ис­пользование для питья воды случайных водоемов при туристских походах и т. д.); при некоторых ситуациях нельзя, по-видимому, исключить роль мух. Кроме того, в местах, где для питьевых и хозяйственных целей испо­льзуется вода открытых водоемов (реки, озера), возможна определенная активизация эпидемического процесса весной, связанная со стоком в во­доемы талых вод.
Структура
Возрастная структура заболеваемости достаточно характерна — самая высокая инцидентность отмечается в наиболее активных группах населе­ния, т. е. среди взрослых молодых людей.
В отличие от большинства кишечных инфекций брюшной тиф чаше по­ражает неорганизованных (т. е. домашнего воспитания) детей.
Мужчины поражаются чаще, вероятно, в связи с влиянием социаль­ных факторов: работой на предприятиях с техническим водопроводом, профессиональной деятельностью у водоемов и др.
Факторы риска
Факторами риска являются недоброкачественное водоснабжение, допуск к приготовлению пищи носителей бактерий тифо-паратифозной груп­пы — перенесших в прошлом острую инфекцию.
Эпидемиологический надзор I
Целью эпидемиологического надзора за тифо-паратифозными заболева­ниями является постоянное слежение за заболеваемостью, а также выяв­ление эпидемических вспышек. При этом необходимо обратить внима­ние на ряд следующих положений.
1. Ретроспективный анализ, который определяет причины сложив­шейся заболеваемости, т. е. ординарного уровня, должен в первую оче­редь разработать систему структурного распределения населения с учетом дифференциации различных групп по риску (степени риска) заражения через воду, включая сезонный фактор (рабочие предприятий с техниче­ским водопроводом, работающие у реки — сплавщики, рабочие лесопи­льных заводов, рыбаки, охотники, выезд в оздоровительные учреждения у водоемов и т. д.). Важна оценка заболеваемости различных групп насе­ления с учетом потребления молочных продуктов различных производи­телей. В заключение ретроспективного анализа возможна контрольная иммунологическая проверка групп населения, различающихся по риску (степени риска) заражения через воду.
2. Оперативный анализ, который, как известно, предназначен для вы­явления вспышек, причем своевременного, при тифо-паратифозных за­болеваниях обязательно предусматривает эпидемиологическое обследо­вание очага (диффузно распределенные спорадические случаи, которые поднимают заболеваемость выше ординара, групповая заболеваемость), при этом собирается обязательно информация о характере водопользова­ния — возможные отклонения от сложившейся системы, купание и т. д. Кроме того, собирается информация о характере питания. Суммирование данных, полученных при обследовании очагов, дает шанс обнаружить причину возникшей вспышки.
3. Определение фаготипового пейзажа микроорганизмов, выделяемых от больных и носителей, что важно как при ретроспективном, так и опе­ративном анализе. Выделение от больных, в том числе при вспышках, различных фаговаров одного и того же возбудителя свидетельствует о действии водного фактора. Выделение от всех больных одного и того же фаговара не может иметь большой диагностической ценности, поскольку это может быть и при пищевой вспышке (заражение продукта одним но­сителем), и при действии водного фактора, особенно при локальной во­дной вспышке. Постоянное наблюдение за фагопейзажем при споради­ческих случаях позволяет определить циркуляцию ведущих фаготипов и заносы на данную территорию возбудителей извне.
4. Выявление и постановка на учет носителей, что широко практико­валось в прошлом, сейчас, по-видимому, может использоваться в отно­шении переболевших только в местах повышенной заболеваемости, т. е. по эпидемическим показаниям. Эта мера трудоемка, а главное — форми­рование носительства может происходить после перенесения легких, не- диагностируемых форм болезни, а также после бессимптомных форм ин­фекции, поэтому практически невыполнима. Лишь лица, поступающие на работу в пищевые объекты (и к ним приравненные), подвергаются бактериологическим исследованиям (надо, правда, иметь в виду не очень высокую эффективность этой меры). По материалам этой работы можно получить приблизительное представление об уровне носительства среди населения.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия I
В системе мероприятий в борьбе с брюшным тифом ведущее положение занимает обеспечение населения водой, отвечающей современным требо­ваниям к ее качеству, а также контроль за качеством молочных продуктов и соблюдением технологического и санитарно-гигиенического режима приготовления готовой продукции в заведениях общественного питания. Выявленные больные подлежат изоляции, надо, однако, учитывать, что больные выделяют возбудителя в достаточно большой концентрации лишь на 2-й неделе болезни и позже. Таким образом, надо признать не­большое эпидемическое значение изоляции больного в самые первые
дни болезни (в данном случае речь идет о сроках реальной опасности бо­льного брюшным тифом, а не обязательности ранней изоляции лихора­дящего больного, что должно выполняться неукоснительно). В очагах проводится текущая дезинфекция, которая предусматривает обеззаражи­вание выделений (фекальные массы, моча) с помощью сильных дезин­фектантов в высокой концентрации (10% хлорная известь, 5% хлорамин и т. д.). После изоляции больного проводится заключительная дезинфек­ция, хотя выбор объектов, подлежащих дезинфекции, а главное — эпиде­мическое значение этого мероприятия еще подлежат объективной оцен­ке. В системе борьбы с тифо-паратифозными заболеваниями издавна использовалась специфическая профилактика (вакцинация с помощью гретой вакцины). О ее эффективности можно, в частности, судить по данным Ф. Ф. Бернгофа (рис. 16.11).

Рис. 16.11. Заболеваемость брюшным тифом и вакцинация личного состава Русской, затем Красной Армии (Ф. Г. Бернгоф)

Сейчас могут использоваться гретые и фенольные инактивированные вакцины (их высокая эффективность была подтверждена в больших, про­веденных на современном методическом уровне эпидемиологических ис­следованиях), а также, возможно, живая вакцина, полученная за рубе­жом, и положительный эффект в эпидемиологических опытах. Однако в современных условиях, поскольку хорошие результаты достигаются с по­мощью мер, обеспечивающих доброкачественное водоснабжение, вакци­нация используется только по эпидемическим показаниям (рис. 16.12).

Рис. 16.12. Динамика заболеваемости брюшным тифом (данные Федерального Центра СЭН России, М., 1992)