16.4. Ротавирусный гастроэнтерит
Определение
Ротавирусный гастроэнтерит — острое вирусное инфекционное заболевание человека с преимущественным поражением детей; характеризуется симптомами общей интоксикации, поражением желудочно-кишечного тракта, дегидратацией, нередким появлением катарального синдрома.
Стандартное определение случая не разработано.
История
Изучение ротавирусной инфекции у человека началось с 1973 г. после обнаружения Р. Бишопом вирусных частиц в срезах биоптатов двенадцатиперстной кишки инфицированных детей. В 1974 г. вирус получил свое название «ротавирус» от латинского rota — колесо, так как вирусные частицы под электронным микроскопом выглядят как маленькие колесики с толстой втулкой, короткими спицами и тонким ободком. Позднее Т. Флевету удалось выделить подобный вирус из копрофильтратов больных диареей.
Возбудитель
Возбудитель относится к семейству Reoviridae, роду Rotavirus, содержит РНК. По антигенным свойствам ротавирусы подразделяются на группы (А, В, С, D, Е, F,G ...), подгруппы и серотипы, из которых одни встречаются у человека, другие типы выделяются от животных. Ротавирусы животных (собаки, кошки, лошади, кролики, мыши, телята, птицы) для человека не патогенны. Лабораторные исследования показали, что от людей выделяются неоднородные в антигенном отношении вирусы — представители трех групп (А, В и С). Большую часть (до 90%) составляют ротавирусы группы А (18 серогрупп). Преимущественная циркуляция вирусов группы А отмечается среди детей первых лет жизни, группы С — среди детей старшего и юношеского возраста и группы В — среди взрослых. Особенностью ротавирусов является постоянная изменчивость их антигенного состава, протекающая по двум типам: дрейфовому, в результате которого возникают новые штаммы, и шифтовому, сопровождающемуся появлением новых типов вируса.
Ротавирусы относительно устойчивы во внешней среде. Они могут сохраняться в течение недели в питьевой воде, не менее 4 ч на коже рук, во внешней среде до 1 мес, в фекалиях до 7 мес.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Источником инфекции является только человек — больной манифестной формой или вирусоноситель. Инкубационный период алтея от 12 ч до 7 дней (чаще 1—2 дня). Ротавирусы в фекалиях заболевших появляются с возникновением клинических симптомов — диареи (поноса). Возбудитель выделяется с испражнениями до 3 нед (чаще 5—6 первых дней болезни). В течение первых 5—6 дней заболевания в 1 г испражнений больных содержится максимальное количество возбудителя (до 109—1011 вирусных частиц), в последующем выделение вируса по мере нормализации стула резко сокращается. У отдельных больных период выделения вируса может продолжаться до 20-30 дней и более. Лица без клинических проявлений заболевания могут выделять ротавирусы в течение нескольких месяцев. При обследовании практически здоровых людей носитель- ство ротавирусов составляет 1%, среди контактных лиц в квартирных очага — 10% и 36% среди контактных во время вспышек. Примерно в
30% случаев у грудных детей заболевание может протекать бессимптомно, что связывают с наличием антивирусных антител в грудном молоке (молозиве).
Достоверных сведений о животных как источников инфекции для людей в естественных условиях нет.
Механизм передачи
Заражение человека происходит с помощью фекально-орального механизма передачи возбудителя. Человек инфицируется пищевым, контактно-бытовым, водным путями. Не исключена возможность распространения инфекции воздушно-капельным путем. В некоторых случаях отмечают вертикальную передачу (трансплацентарно) от матери плоду.
На возможность контактно-бытовой передачи у детей указывает особенно частое обнаружение ротавирусов на игрушках, мебели, инвентаре в детских учреждениях. Определение вирусной РНК с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволило J. Wilde с соавторами (1992) выявить ее наличие в 39% случаев при обследовании детских центров во время вспышки в них гастроэнтеритов. Такая высокая обсемененность объектов внешней среды и, по-видимому, небольшая инфицирующая доза объясняют легкость передачи вируса контактно-бытовым путем. Нередко данный путь реализуется при участии медицинского персонала и лиц, ухаживающих за больными детьми. Этому способствуют высокая восприимчивость ослабленного организма (особенно невысокая инфицирующая доза), высокая устойчивость вируса во внешней среде, несоблюдение личной гигиены.
Ротавирусы обнаруживаются в воде рек, озер, морей, в подземных водах. Целенаправленные исследования воды показывают на наличие ротавирусов разных сероваров в питьевой воде в ряде случаев как до, так и после ее очистки и хлорирования. Попадание необезвреженных сточных вод на поверхность почвы и в открытые водоемы может приводить к инфицированию не только при использовании воды для питья и при купании, но и при мытье пищевых продуктов, посуды.
Пищевые продукты могут быть инфицированы лицами — носителями (больными), занятыми приготовлением пищи, при нарушении личной гигиены и санитарно-технологических правил приготовления пищи. Так, при лабораторном обследовании готовых продуктов питания (молочных, мясных, овощных) P. Ferrante с коллегами выделил ротавирусы в 13—32% случаев. Имеются сообщения о находках ротавирусов в морепродуктах.
Воздушно-капельный путь передачи инфекции лабораторным путем не доказан. Возможность реализации воздушно-капельного или воздушно-пылевого путей передачи носит предположительный характер. Хотя ряд авторов пришел к выводу о возможности распространения ротавирусов воздушно-капельным путем на основании того, что вирус удается выделить из верхних дыхательных путей. У детей, страдающих гастроэнтеритами и одновременно имеющих поражения верхних дыхательных путей. в 76,3% случаев удавалось обнаружить геном РНК ротавируса в носоглоточных смывах (при отрицательных результатах у детей контрольной группы). Имеются и эпидемиологические данные о возможности воздушно-капельной передачи. Среди маленьких ослабленных детей, учитывая устойчивость ротавирусов во внешней среде, не исключается воздушно-пылевая передача возбудителя за счет формирования вторичного аэрозоля.
Восприимчивость
К ротавирусной инфекции восприимчивы люди разных возрастов. Естественная восприимчивость людей высокая, хотя заболевают в основном дети младшего возраста. До 90% обследуемых детей 2-3-летнего возраста имеют специфические антитела к ротавирусам. Иммунитет к ротавирусной инфекции в большинстве случаев возникает в раннем детстве после перенесенного заболевания. Иммунитет типоспецифичен, нестойкий, поэтому у взрослых заболевание может повториться. Невосприимчивость у переболевших обусловлена не столько гуморальными, сколько секреторными антителами. В настоящее время установлено, что в защите участвуют все три класса иммуноглобулинов — А, М, G. Ведущим фактором защиты является местный иммунитет кишечника за счет секреторных антител класса IgA. Наряду со специфическими антителами слюны и секреторными копроантителами имеют значение специфические антитела молозива и грудного молока матери. Врожденный иммунитет новорожденных обеспечивается трансплацентарной передачей материнских сывороточных антител. Считается, что наличие секреторных IgA в молозиве матери выполняет роль пассивного иммунитета новорожденного и препятствует развитию клинических форм инфекции у ребенка в первые
3— 5 дней кормления грудью. Однако эти антитела не препятствуют инфицированию новорожденного и возникновению у него бессимптомной инфекции с последующим выделением вируса с фекалиями во внешнюю среду, что может приводить к заражению через руки ухаживающего персонала других новорожденных в родильном доме, особенно недоношенных с неблагоприятным преморбидным фоном. Бессимптомное течение в дальнейшем защищает детей от тяжелых ротавирусных гастроэнтеритов на протяжении первых 3 лет жизни.
Проявления эпидемического процесса
Интенсивность
Ротавирусные гастроэнтериты широко распространены во многих странах мира, как в развитых, так и в развивающихся, причем в развивающихся странах они составляют около половины всех кишечных расстройств у детей. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются у детей в возрасте от 6 мес до 2 лет. У 90% детей более старшего возраста в крови обнаруживаются противоротавирусные антитела, что свидетельствует о широком распространении этой инфекции. На долю ротавирусных гастроэнтеритов в структуре острых кишечных инфекций установленной этиологии может приходиться 15—20%, а среди кишечных инфекций вирусной этиологии до 80%. Уровни заболеваемости ротавирус- ными гастроэнтеритами в Российской Федерации составляют десятки слу
чаев на 100 тыс. населения. Показатели заболеваемости в 1998—2003 гг. представлены в табл. 16.7.
Таблица 16.7
Заболеваемость ротавирусными гастроэнтеритами в Российской Федерации в 1998-2003 гг. (на 100 тыс. населения)
|
Однако официальные статистические данные об уровнях заболеваемости ротавирусными гастроэнтеритами в нашей стране не отражают истинное положение, из-за ограниченного количества обследований больных острыми кишечными инфекциями (ОКИ) на ротавирусы. По данным отчетов, увеличивающееся из года в год количество целенаправленных исследований на ротавирусы больных ОКИ ведет к регистрационному росту показателей заболеваемости.
Эпидемический процесс может протекать среди детей и взрослых в виде спорадических случаев, групповых заболеваний и крупных вспышек. За рубежом зарегистрированы вспышки, поразившие более трех тысяч человек. Вспышки чаще возникают в детских коллективах (дошкольных учреждениях, стационарах). Описаны вспышки ротавирусной инфекции в родильных домах, при этом отмечено, что чаше поражаются дети, находящиеся на искусственном вскармливании, страдающие острыми заболеваниями и заболеваниями с различными видами иммунодефицита.
Динамика
По неполным регистрационным данным не представляется возможным дать исчерпывающую характеристику многолетней динамики заболеваемости ротавирусными гастроэнтеритами. Обращает на себя внимание необычное время сезонного подъема заболеваемости ротавирусными гастроэнтеритами в отличие от других ОКИ. В странах с умеренным климатом довольно выражена сезонность в зимние месяцы. Анализ внутригодовой динамики заболеваемости ротавирусными гастроэнтеритами в Санкт-Петербурге показал, что уровень обнаружения вируса в фекалиях больных ОКИ в летние месяцы у детей составил 11 %, у взрослых 4%, тогда как в сезонный период (декабрь—март) эти показатели равнялись 67% и 54% соответственно (Васильев Б. Я. и др., 1989). Имеется несколько гипотез, объясняющих зимнюю сезонность при ротавирусных гастроэнтеритах. Одним исследователям удалось установить зависимость уровня заболеваемости от температуры воздуха, другие авторы связывают зимний подъем заболеваемости с лучшей выживаемостью вирусов во внешней среде при низких температурах, третьи — считают, что высокие уровни заболеваемости обусловлены не только устойчивостью вируса во внешней среде в холодное время года, но и снижением общей резистентности макроорганизма. Установлено, что групповые заболевания у детей часто
8 Зак 3846
возникают на фоне повышения обшей заболеваемости респираторными инфекциями.
Таким образом, особенности сезонного подъема заболеваемости дают эпидемиологическое обоснование для признания значимости воздушно-капельной передачи.
Структура
Ротавирусная инфекция поражает детей и взрослых различного возраста, хотя чаще инфекция регистрируется у детей до 5 лет и у взрослых старше 60 лет. В среднем 6% случаев смерти среди детей в возрасте до 5 лет вызваны этой инфекцией. Нередко заболевают взрослые в семьях, где заболел ребенок. Различий в заболеваемости лиц мужского и женского пола не выявлено, хотя отдельные авторы отмечают, что в возрасте до 14 лет чаще болеют мальчики, в возрастной группе старше 65 лет — мужчины. Среди заболевших взрослых фигурируют лица часто и длительно контактировавшие с детьми — это педиатры, стоматологи, педагоги, сотрудники детских больниц и детских учреждений.
Ротавирусы известны также как возбудители внутрибольничных инфекций. При этом может быть инфицировано до 50—60% больных детей, находящихся в стационаре. На ротавирусную инфекцию приходится около 25% случаев так называемой диареи путешественников.
Факторы риска
Факторы риска при ротавирусных гастроэнтеритах — это возраст (от 6 мес до 5 лет и старше 55—60 лет), искусственное вскармливание новорожденных, преморбидный фон.
Эпидемиологический надзор
В настоящее время ограниченные лабораторные вирусологические исследования больных ОКИ и отсутствие налаженной информации о заболеваемости ротавирусной инфекцией в стране не позволяют организовать надлежащим образом систему эпидемиологического надзора. Поэтому надзор сводится к проведению ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости детей и взрослых ОКИ небактериальной этиологии. Оценивается внутригодовая динамика заболеваемости, при этом обращается внимание на сезонность, и определяются: время риска, группы риска, территории риска. Также в период совершенствования системы эпидемиологического надзора за ротавирусной инфекцией необходимо проводить целенаправленные вирусологические исследования больных ОКИ. Учитывая стоимость исследований и возможность их проведения у небольшого количества лабораторий, целесообразно ограничиться обследованием детей младшего возраста (групп риска) и исследованиями в период сезонного подъема (время риска).
При постановке диагноза учитывают клинические симптомы болезни и эпидемические предпосылки. Имеет значение зимняя сезонность заболеваемости, групповой ее характер, а также отсутствие положительных находок при обычных бактериологических исследованиях на кишечную ггв
группу микроорганизмов. Диагноз подтверждается обнаружением различными методами ротавирусов в испражнениях. Лабораторная диагностика основана на выявлении вируса в фекалиях в 1-ю неделю заболевания (электронная и иммуноэлектронная микроскопия, а также метод заражения культур клеток), специфических антител и нарастания их титра в сыворотке крови больных и реконвалесцентов (с помощью реакций нейтрализации (PH), торможения гемагглютинации (РТГА) и связывания комплемента (РСК)). Первую пробу сыворотки забирают в первые
3- 4 дня болезни, вторую — через 2 нед после заболевания и позднее.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Как и при других ОКИ, профилактика ротавирусных гастроэнтеритов включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий, в частности соблюдение санитарных норм водоснабжения, канализации, питания, правил личной гигиены. Однако высокая контагиозность данной инфекции делает эти мероприятия малоэффективными. В качестве профилактической меры рекомендуется грудное вскармливание новорожденных, которое ведет к уменьшению риска развития заболевания.
Комиссия ВОЗ по диарейным заболеваниям считает приоритетным направлением разработку и внедрение ротавирусных вакцин. ВОЗ поддерживает идею массовой вакцинации новорожденных этими вакцинами, в особенности в развивающихся странах. Однако, по-видимому, включение ротавирусной вакцины в национальные графики детской иммунизации будет проходить поэтапно, исходя из эпидемической и экономической ситуации в конкретной стране. В настоящее время в ряде стран разрабатываются и апробируются вакцины против ротавирусной инфекции, но лицензирована пока только одна — ротавирусная оральная тетра- валентная вакцина (RRV-TV, США). Опыт применения RRV-ТV- вакцины в развитых странах показал, что при введении детям до 2 лет она эффективно защищает от возникновения тяжелой ротавирусной диареи. Курс вакцинации состоит из трехкратного (с интервалом в 4 нед) закапывания в рот жидкой вакцины, что можно сочетать с одновременным введением других вакцин детского календаря: АКДС, живых или инактивированных полиовакцин, вакцин против гемофильной (тип В) инфекции и гепатита В. Целесообразность вакцинации оправдана также возможностью воздушно-капельной передачи.
Противоэпидемические мероприятия проводятся как при других ОКИ. Больные должны быть изолированы. При легких формах болезни они могут оставаться дома под наблюдением врача, если обеспечивается лечение и достаточная изоляция. Проводится текущая дезинфекция (обеззараживание выделений больного, кипячение посуды, нательного и постельного белья, предметов ухода за больными). В случае госпитализации больного в очаге проводят заключительную дезинфекцию.
Реконвалесценты — дети, работники детских учреждений, пищевых предприятий, выписанные из стационара (или после лечения на дому), подлежат в течение одного месяца диспансерному наблюдению с постоянным осмотром стула. Необходимость лабораторного обследования переболевших детей определяется педиатром (при появлении клинических симптомов заболевания) и эпидемиологом (с учетом конкретной эпидемической ситуации).
Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005
А так же в разделе «16.4. Ротавирусный гастроэнтерит »
- Глава 16 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
- 16.1. Шигеллезы
- 16.2. Кишечные эшерихиозы
- 16.2. Брюшной тиф и паратифы А и В
- Холера
- 16.4. Полиомиелит
- 16.7. Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции
- 16.4. Вирусный гепатит А (ВГА)
- 16.9. Вирусный гепатит Е
- 16.9. Протозойные кишечные инвазии
- 16.10.1. Амебиаз
- 16.10.2. Балантидиаз
- Криптоспоридиоз
- 16.10.3. Лямблиоз
- 16.9. Кишечные гельминтозы
- 16,12. Перкутанные гельминтозы
- Глава 17 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ С ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
- 17.1. Дифтерия
- 17.2. Коклюш
- 17. 3. Стрептококковые инфекции (стрептококкоз)
- 17.4. Менингококковая инфекция
- 17.5. Туберкулез
- 17.5. Грипп и острые респираторные заболевания (ОРЗ)
- 17.6.1. Парагриппозная инфекция
- 17.6.2. RS-инфекция
- 17.6.3. Коронавирусные инфекции
- 17.6.5. Аденовирусная инфекция
- 17.6.6 Микоплазмоз
- 17.6.7. Грипп
- 17.5. Корь
- 17.8. Эпидемический паротит
- 17.9. Инфекция, вызываемая вирусом варицелла-зостер: ветряная оспа и опоясывающий лишай
- 17.10. Краснуха
- Глава 18 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ С КОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
- 18.1. ВИЧ-инфекция — СПИД
- 18.2. Вирусные гепатиты с контактным механизмом передачи
- 18.2.1. Вирусный гепатит В
- 18.2.2. Дельта-гепатит
- 18.2.3. Вирусный гепатит С
- 18.2.4. Вирусный гепатитС
- 18. 2. 5. Другие (предполагаемые) вирусные гепатиты