16.4. Ротавирусный гастроэнтерит


Определение
Ротавирусный гастроэнтерит — острое вирусное инфекционное заболе­вание человека с преимущественным поражением детей; характеризуется симптомами общей интоксикации, поражением желудочно-кишечного трак­та, дегидратацией, нередким появлением катарального синдрома.
Стандартное определение случая не разработано.
История
Изучение ротавирусной инфекции у человека началось с 1973 г. после об­наружения Р. Бишопом вирусных частиц в срезах биоптатов двенадцати­перстной кишки инфицированных детей. В 1974 г. вирус получил свое название «ротавирус» от латинского rota — колесо, так как вирусные ча­стицы под электронным микроскопом выглядят как маленькие колесики с толстой втулкой, короткими спицами и тонким ободком. Позднее Т. Флевету удалось выделить подобный вирус из копрофильтратов боль­ных диареей.
Возбудитель
Возбудитель относится к семейству Reoviridae, роду Rotavirus, содержит РНК. По антигенным свойствам ротавирусы подразделяются на группы (А, В, С, D, Е, F,G ...), подгруппы и серотипы, из которых одни встреча­ются у человека, другие типы выделяются от животных. Ротавирусы жи­вотных (собаки, кошки, лошади, кролики, мыши, телята, птицы) для че­ловека не патогенны. Лабораторные исследования показали, что от людей выделяются неоднородные в антигенном отношении вирусы — представители трех групп (А, В и С). Большую часть (до 90%) составляют ротавирусы группы А (18 серогрупп). Преимущественная циркуляция ви­русов группы А отмечается среди детей первых лет жизни, группы С — среди детей старшего и юношеского возраста и группы В — среди взрос­лых. Особенностью ротавирусов является постоянная изменчивость их антигенного состава, протекающая по двум типам: дрейфовому, в резуль­тате которого возникают новые штаммы, и шифтовому, сопровождающе­муся появлением новых типов вируса.
Ротавирусы относительно устойчивы во внешней среде. Они могут со­храняться в течение недели в питьевой воде, не менее 4 ч на коже рук, во внешней среде до 1 мес, в фекалиях до 7 мес.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Источником инфекции является только человек — больной манифе­стной формой или вирусоноситель. Инкубационный период алтея от 12 ч до 7 дней (чаще 1—2 дня). Ротавирусы в фекалиях заболевших появляют­ся с возникновением клинических симптомов — диареи (поноса). Возбу­дитель выделяется с испражнениями до 3 нед (чаще 5—6 первых дней бо­лезни). В течение первых 5—6 дней заболевания в 1 г испражнений больных содержится максимальное количество возбудителя (до 109—1011 вирусных частиц), в последующем выделение вируса по мере нормализа­ции стула резко сокращается. У отдельных больных период выделения вируса может продолжаться до 20-30 дней и более. Лица без клинических проявлений заболевания могут выделять ротавирусы в течение несколь­ких месяцев. При обследовании практически здоровых людей носитель- ство ротавирусов составляет 1%, среди контактных лиц в квартирных очага — 10% и 36% среди контактных во время вспышек. Примерно в
30% случаев у грудных детей заболевание может протекать бессимптом­но, что связывают с наличием антивирусных антител в грудном молоке (молозиве).
Достоверных сведений о животных как источников инфекции для лю­дей в естественных условиях нет.
Механизм передачи
Заражение человека происходит с помощью фекально-орального ме­ханизма передачи возбудителя. Человек инфицируется пищевым, кон­тактно-бытовым, водным путями. Не исключена возможность распро­странения инфекции воздушно-капельным путем. В некоторых случаях отмечают вертикальную передачу (трансплацентарно) от матери плоду.
На возможность контактно-бытовой передачи у детей указывает осо­бенно частое обнаружение ротавирусов на игрушках, мебели, инвентаре в детских учреждениях. Определение вирусной РНК с помощью полиме­разной цепной реакции (ПЦР) позволило J. Wilde с соавторами (1992) выявить ее наличие в 39% случаев при обследовании детских центров во время вспышки в них гастроэнтеритов. Такая высокая обсемененность объектов внешней среды и, по-видимому, небольшая инфицирующая доза объясняют легкость передачи вируса контактно-бытовым путем. Не­редко данный путь реализуется при участии медицинского персонала и лиц, ухаживающих за больными детьми. Этому способствуют высокая восприимчивость ослабленного организма (особенно невысокая инфи­цирующая доза), высокая устойчивость вируса во внешней среде, несо­блюдение личной гигиены.
Ротавирусы обнаруживаются в воде рек, озер, морей, в подземных водах. Целенаправленные исследования воды показывают на наличие ро­тавирусов разных сероваров в питьевой воде в ряде случаев как до, так и после ее очистки и хлорирования. Попадание необезвреженных сточных вод на поверхность почвы и в открытые водоемы может приводить к ин­фицированию не только при использовании воды для питья и при купа­нии, но и при мытье пищевых продуктов, посуды.
Пищевые продукты могут быть инфицированы лицами — носителями (больными), занятыми приготовлением пищи, при нарушении личной гигиены и санитарно-технологических правил приготовления пищи. Так, при лабораторном обследовании готовых продуктов питания (молочных, мясных, овощных) P. Ferrante с коллегами выделил ротавирусы в 13—32% случаев. Имеются сообщения о находках ротавирусов в морепродуктах.
Воздушно-капельный путь передачи инфекции лабораторным путем не доказан. Возможность реализации воздушно-капельного или воздуш­но-пылевого путей передачи носит предположительный характер. Хотя ряд авторов пришел к выводу о возможности распространения ротавиру­сов воздушно-капельным путем на основании того, что вирус удается вы­делить из верхних дыхательных путей. У детей, страдающих гастроэнте­ритами и одновременно имеющих поражения верхних дыхательных пу­тей. в 76,3% случаев удавалось обнаружить геном РНК ротавируса в носоглоточных смывах (при отрицательных результатах у детей контроль­ной группы). Имеются и эпидемиологические данные о возможности воздушно-капельной передачи. Среди маленьких ослабленных детей, учитывая устойчивость ротавирусов во внешней среде, не исключается воздушно-пылевая передача возбудителя за счет формирования вторич­ного аэрозоля.
Восприимчивость
К ротавирусной инфекции восприимчивы люди разных возрастов. Естественная восприимчивость людей высокая, хотя заболевают в основ­ном дети младшего возраста. До 90% обследуемых детей 2-3-летнего воз­раста имеют специфические антитела к ротавирусам. Иммунитет к рота­вирусной инфекции в большинстве случаев возникает в раннем детстве после перенесенного заболевания. Иммунитет типоспецифичен, нестой­кий, поэтому у взрослых заболевание может повториться. Невосприим­чивость у переболевших обусловлена не столько гуморальными, сколько секреторными антителами. В настоящее время установлено, что в защите участвуют все три класса иммуноглобулинов — А, М, G. Ведущим факто­ром защиты является местный иммунитет кишечника за счет секретор­ных антител класса IgA. Наряду со специфическими антителами слюны и секреторными копроантителами имеют значение специфические антите­ла молозива и грудного молока матери. Врожденный иммунитет ново­рожденных обеспечивается трансплацентарной передачей материнских сывороточных антител. Считается, что наличие секреторных IgA в моло­зиве матери выполняет роль пассивного иммунитета новорожденного и препятствует развитию клинических форм инфекции у ребенка в первые
3— 5 дней кормления грудью. Однако эти антитела не препятствуют ин­фицированию новорожденного и возникновению у него бессимптомной инфекции с последующим выделением вируса с фекалиями во внешнюю среду, что может приводить к заражению через руки ухаживающего пер­сонала других новорожденных в родильном доме, особенно недоношен­ных с неблагоприятным преморбидным фоном. Бессимптомное течение в дальнейшем защищает детей от тяжелых ротавирусных гастроэнтеритов на протяжении первых 3 лет жизни.
Проявления эпидемического процесса
Интенсивность
Ротавирусные гастроэнтериты широко распространены во многих странах мира, как в развитых, так и в развивающихся, причем в развива­ющихся странах они составляют около половины всех кишечных рас­стройств у детей. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмеча­ются у детей в возрасте от 6 мес до 2 лет. У 90% детей более старшего возраста в крови обнаруживаются противоротавирусные антитела, что свидетельствует о широком распространении этой инфекции. На долю ротавирусных гастроэнтеритов в структуре острых кишечных инфекций установленной этиологии может приходиться 15—20%, а среди кишечных инфекций вирусной этиологии до 80%. Уровни заболеваемости ротавирус- ными гастроэнтеритами в Российской Федерации составляют десятки слу­
чаев на 100 тыс. населения. Показатели заболеваемости в 1998—2003 гг. представлены в табл. 16.7.
Таблица 16.7
Заболеваемость ротавирусными гастроэнтеритами в Российской Федерации
в 1998-2003 гг. (на 100 тыс. населения)
Год 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Показатель
заболеваемости
5,5 7,7 9,3 12,0 14,4 17,5


Однако официальные статистические данные об уровнях заболеваемо­сти ротавирусными гастроэнтеритами в нашей стране не отражают истин­ное положение, из-за ограниченного количества обследований больных острыми кишечными инфекциями (ОКИ) на ротавирусы. По данным от­четов, увеличивающееся из года в год количество целенаправленных ис­следований на ротавирусы больных ОКИ ведет к регистрационному рос­ту показателей заболеваемости.
Эпидемический процесс может протекать среди детей и взрослых в виде спорадических случаев, групповых заболеваний и крупных вспышек. За рубежом зарегистрированы вспышки, поразившие более трех тысяч че­ловек. Вспышки чаще возникают в детских коллективах (дошкольных уч­реждениях, стационарах). Описаны вспышки ротавирусной инфекции в родильных домах, при этом отмечено, что чаше поражаются дети, находя­щиеся на искусственном вскармливании, страдающие острыми заболева­ниями и заболеваниями с различными видами иммунодефицита.
Динамика
По неполным регистрационным данным не представляется возмож­ным дать исчерпывающую характеристику многолетней динамики забо­леваемости ротавирусными гастроэнтеритами. Обращает на себя внима­ние необычное время сезонного подъема заболеваемости ротавирусными гастроэнтеритами в отличие от других ОКИ. В странах с умеренным кли­матом довольно выражена сезонность в зимние месяцы. Анализ внутри­годовой динамики заболеваемости ротавирусными гастроэнтеритами в Санкт-Петербурге показал, что уровень обнаружения вируса в фекалиях больных ОКИ в летние месяцы у детей составил 11 %, у взрослых 4%, тог­да как в сезонный период (декабрь—март) эти показатели равнялись 67% и 54% соответственно (Васильев Б. Я. и др., 1989). Имеется несколько ги­потез, объясняющих зимнюю сезонность при ротавирусных гастроэнте­ритах. Одним исследователям удалось установить зависимость уровня за­болеваемости от температуры воздуха, другие авторы связывают зимний подъем заболеваемости с лучшей выживаемостью вирусов во внешней среде при низких температурах, третьи — считают, что высокие уровни заболеваемости обусловлены не только устойчивостью вируса во внеш­ней среде в холодное время года, но и снижением общей резистентности макроорганизма. Установлено, что групповые заболевания у детей часто
8 Зак 3846
возникают на фоне повышения обшей заболеваемости респираторными инфекциями.
Таким образом, особенности сезонного подъема заболеваемости дают эпидемиологическое обоснование для признания значимости воздуш­но-капельной передачи.
Структура
Ротавирусная инфекция поражает детей и взрослых различного возра­ста, хотя чаще инфекция регистрируется у детей до 5 лет и у взрослых старше 60 лет. В среднем 6% случаев смерти среди детей в возрасте до 5 лет вызваны этой инфекцией. Нередко заболевают взрослые в семьях, где заболел ребенок. Различий в заболеваемости лиц мужского и женско­го пола не выявлено, хотя отдельные авторы отмечают, что в возрасте до 14 лет чаще болеют мальчики, в возрастной группе старше 65 лет — муж­чины. Среди заболевших взрослых фигурируют лица часто и длительно контактировавшие с детьми — это педиатры, стоматологи, педагоги, со­трудники детских больниц и детских учреждений.
Ротавирусы известны также как возбудители внутрибольничных ин­фекций. При этом может быть инфицировано до 50—60% больных детей, находящихся в стационаре. На ротавирусную инфекцию приходится око­ло 25% случаев так называемой диареи путешественников.
Факторы риска
Факторы риска при ротавирусных гастроэнтеритах — это возраст (от 6 мес до 5 лет и старше 55—60 лет), искусственное вскармливание ново­рожденных, преморбидный фон.
Эпидемиологический надзор
В настоящее время ограниченные лабораторные вирусологические иссле­дования больных ОКИ и отсутствие налаженной информации о заболевае­мости ротавирусной инфекцией в стране не позволяют организовать над­лежащим образом систему эпидемиологического надзора. Поэтому надзор сводится к проведению ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости детей и взрослых ОКИ небактериальной этиологии. Оце­нивается внутригодовая динамика заболеваемости, при этом обращается внимание на сезонность, и определяются: время риска, группы риска, тер­ритории риска. Также в период совершенствования системы эпидемиоло­гического надзора за ротавирусной инфекцией необходимо проводить це­ленаправленные вирусологические исследования больных ОКИ. Учитывая стоимость исследований и возможность их проведения у небольшого ко­личества лабораторий, целесообразно ограничиться обследованием детей младшего возраста (групп риска) и исследованиями в период сезонного подъема (время риска).
При постановке диагноза учитывают клинические симптомы болезни и эпидемические предпосылки. Имеет значение зимняя сезонность забо­леваемости, групповой ее характер, а также отсутствие положительных находок при обычных бактериологических исследованиях на кишечную ггв
группу микроорганизмов. Диагноз подтверждается обнаружением раз­личными методами ротавирусов в испражнениях. Лабораторная диагнос­тика основана на выявлении вируса в фекалиях в 1-ю неделю заболева­ния (электронная и иммуноэлектронная микроскопия, а также метод заражения культур клеток), специфических антител и нарастания их тит­ра в сыворотке крови больных и реконвалесцентов (с помощью реакций нейтрализации (PH), торможения гемагглютинации (РТГА) и связыва­ния комплемента (РСК)). Первую пробу сыворотки забирают в первые
3- 4 дня болезни, вторую — через 2 нед после заболевания и позднее.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Как и при других ОКИ, профилактика ротавирусных гастроэнтеритов включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий, в частно­сти соблюдение санитарных норм водоснабжения, канализации, пита­ния, правил личной гигиены. Однако высокая контагиозность данной инфекции делает эти мероприятия малоэффективными. В качестве про­филактической меры рекомендуется грудное вскармливание новорож­денных, которое ведет к уменьшению риска развития заболевания.
Комиссия ВОЗ по диарейным заболеваниям считает приоритетным направлением разработку и внедрение ротавирусных вакцин. ВОЗ под­держивает идею массовой вакцинации новорожденных этими вакцина­ми, в особенности в развивающихся странах. Однако, по-видимому, включение ротавирусной вакцины в национальные графики детской им­мунизации будет проходить поэтапно, исходя из эпидемической и эконо­мической ситуации в конкретной стране. В настоящее время в ряде стран разрабатываются и апробируются вакцины против ротавирусной инфек­ции, но лицензирована пока только одна — ротавирусная оральная тетра- валентная вакцина (RRV-TV, США). Опыт применения RRV-ТV- вакци­ны в развитых странах показал, что при введении детям до 2 лет она эффективно защищает от возникновения тяжелой ротавирусной диареи. Курс вакцинации состоит из трехкратного (с интервалом в 4 нед) закапы­вания в рот жидкой вакцины, что можно сочетать с одновременным вве­дением других вакцин детского календаря: АКДС, живых или инактиви­рованных полиовакцин, вакцин против гемофильной (тип В) инфекции и гепатита В. Целесообразность вакцинации оправдана также возможно­стью воздушно-капельной передачи.
Противоэпидемические мероприятия проводятся как при других ОКИ. Больные должны быть изолированы. При легких формах болезни они мо­гут оставаться дома под наблюдением врача, если обеспечивается лечение и достаточная изоляция. Проводится текущая дезинфекция (обеззаражи­вание выделений больного, кипячение посуды, нательного и постельного белья, предметов ухода за больными). В случае госпитализации больного в очаге проводят заключительную дезинфекцию.
Реконвалесценты — дети, работники детских учреждений, пищевых предприятий, выписанные из стационара (или после лечения на дому), подлежат в течение одного месяца диспансерному наблюдению с посто­янным осмотром стула. Необходимость лабораторного обследования пе­реболевших детей определяется педиатром (при появлении клинических симптомов заболевания) и эпидемиологом (с учетом конкретной эпидеми­ческой ситуации).

Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005

А так же в разделе «16.4. Ротавирусный гастроэнтерит »