Определение
Вирусный гепатит А—это острая, как правило, доброкачественная инфек­ция, в основе которой лежит поражение печеночной ткани; проявляется в виде умеренной лихорадки и признаков патологии печени — желтухи, роста содержания в крови трансаминаз и билирубина, в моче — уробилина (по­темнение мочи) и обесцвечивания фекальных масс. Возможны более лег­кие (безжелтушные и даже бессимптомные) формы инфекции.
Стандартное определение случая не разработано.
Возбудитель
Вирус гепатита А по биологическим характеристикам (включая эпидеми­ологические особенности) сходен с энтеровирусами, поэтому еше в нача­ле 80-х гг. XX в. Международный комитет по таксономии предлагал обо­значить его как энтеровирус типа 72. Однако затем было решено выде­лить его в отдельный род Нераtovirus. У вируса гепатита А очевидные антигенные варианты пока не обнаружены, важно отметить, что он хоро­шо сохраняется во внешней среде (выдерживает высушивание, длитель­ное воздействие обычных температур, низкие pH — ниже 6), обладает вы­сокой устойчивостью к воздействию эфира, многих широко используе­мых в практике дезинфектантов, в том числе хлорсодержащих и других окислителей (требуются повышенные концентрации и экспозиции), вы­держивает до 1 мин кипячение. Эти особенности возбудителя имеют бо­льшое значение в эпидемиологии ВГА.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Вирусный гепатит А — типичная антропонозная инфекция. В экспе­рименте удается заразить шимпанзе и обезьян — мармозеток и некото­рые другие виды, в природных условиях ни один вид животного не зара­жается и не болеет. Патогенез инфекционного процесса у человека характеризуется несколькими особенностями, которые имеют принци­пиальное значение в эпидемиологии этой нозоформы (рис. 16.15).
Инкубационный период может колебаться от 15 (по некоторым дан­ным — от 20 дней) до 50 дней. По многочисленным данным (экспери­менты С. Кругмана на детях, вирусологические исследования фекальных масс инфицированных людей, эпидемиологические наблюдения), в кон­це инкубации за 10-14 дней до появления первых клинических симпто­мов в фекальных массах обнаруживается вирус. Концентрация вируса в испражнениях растет очень быстро, достигая максимума в последние дни инкубации, этот уровень некоторое время поддерживается в продромаль­ном периоде (неопределенные признаки острого респираторного заболе­вания, лихорадка, диспептические явления — тошнота, потеря аппетита и пр.) и затем, с развитием желтухи, концентрация возбудителя в фекаль­ных массах быстро падает. Лишь редкие больные представляют некото­рую опасность в первые 2-4 дня желтушного периода. Уже в первые дни болезни в крови обнаруживаются IgM (по-видимому, активное взаимо­действие вируса и зараженного организма происходит уже в инкубацион-
ном периоде, по крайней мере, в конце инкубации), концентрация кото­рых быстро падает, но затем постепенно наблюдается рост титров IgG. Иммуноглобулины класса G сохраняются длительное время и обеспечива­ют защиту при последующем заражении. Наряду с желтушными формами болезни, возможны различные безжелтушные формы, протекающие легко, с совершенно неопределенными симптомами (легкая лихорадка, некото­рые признаки респираторной инфекции, иногда диспептические явле­ния). Легкие формы очень часто проходят мимо внимания врачей, поско­льку большинство таких больных не обращается за помощью. Но даже при обращении к врачам без дополнительных данных — вирусологиче­ских, иммунологических (определение анти-ВГА IgM, сбор парных сыво­роток для опредетения роста титров антител за счет IgG) и прежде всего эпидемиологических (больные из очагов с желтушными формами ВГА), диагностика практически невозможна. Именно поэтому мы не знаем со­отношение желтушных и безжелтушных форм. По мнению М. Р. Зака, это соотношение составляет примерно 1:200, т. е. на одного больного, у которого развивается желтуха, приходится 200 больных безжелтушными легкими формами. Имеются и другие данные, в которых соотношение не столь резко выражено. По-видимому, это соотношение зависит оттого, в какой степени учитывается в популяции число людей, имеющих некото­рую защиту за счет проэпидемичивания (чем число таких людей в попу­ляции пропорционально больше, тем и соотношение будет более выра­женным, т. е. тем больше будет знаменатель). Нет сомнения, что сущест­вует и широко распространена бессимптомная форма инфекционного процесса, об этом свидетельствует высокий процент взрослых людей, со­держащих в крови в высоких титрах антитела против ВГА (рис. 16.16).
Следует отметить, что так называемая переболеваемость, т. е. перене­сение болезни в прошлом, независимо от срока, предшествовавшего ис­следованию, существенно ниже защищенности людей за счет приобре­тенного иммунитета.
Такие бессимптомные формы инфекции (носительство) могут возникать даже при первократной в жизни встрече с возбудителем (доза, недостаточ­ная для воспроизведения клинического развития инфекционного процесса в конкретно сложившихся условиях), тем более бессимптомная форма мо­жет развиться у людей, обладающих каким-то, возможно не очень сильным иммунитетом. Конечно, больной желтушной формой представляет потен­циально наибольшую угрозу, поскольку он выделяет вирус в относительно больших количествах достаточно длительное время, причем — необходимо подчеркнуть — в основном в инкубационном периоде, т. е. еще при актив­ной деятельности Лишь только их пропорционально меньшее количество лает основание думать, что совокупная роль больных легкими формами и носителей выше, чем в сумме всех больных желтушными формами. Такое обилие замаскированных источников инфекции создает предпосылки для значительного распространения заболеваний.
Возрастное распределение заболеваемости (экстенсивные показатели) свидетельствует о том, что основным источником инфекции выступают не дети, а взрослые (см. рис. 16.22), поскольку удельный вес взрослых боль­ных (речь идет в первую очередь о желтушных формах) превышает удель­ный вес больных тетей всех возрастных групп вместе взятых.

Рис. 16.1б. Динамика распространенности гепатита А в Таллинне (А. А. Коломиец с соавт., 1984). На оси абсцисс — возрастные группы, по оси ординат 1 — число лиц, имеющих анти-НАУ (%), 2 — кумулятивный показатель перенесения манифестных форм Вертикальные линии на кривой 1 указывают 95%-ные доверительные интервалы

Механизм передачи
Механизм передачи фекально-оральный, однако для понимания роли различных путей передачи надо оценить восприимчивость людей. Прямые эксперименты С. Кругмана на детях показали, что эффективное зараже­ние, ведущее к заболеванию, возможно, если восприимчивым (неиммун­ным) детям скармливать не менее 0,1 г (по величине примерно с горошину) испражнений, собранных в самый заразный период инфекционного про­цесса. Доза вируса, содержащаяся в приведенной величине фекальных масс, реально может быть обеспечена только за счет водного пути или пи­щевого при условии накопления возбудителя в продукте. Последнее при вирусных инфекциях исключено (культивирование, размножение вирусов возможно только в живом восприимчивом организме или в соответству­ющих культурах тканей). Указание в литературе на пищевые вспышки, причем иногда крупные, отражает неквалифицированную эпидемиоло­гическую диагностику. Достаточно убедительно только описание весьма редких вспышек за счет потребления живых устриц или недостаточно термически обработанных других видов моллюсков. Собираемые в при­брежных, иногда контаминированных стоками, водах гидробионты, по­стоянно при жизни фильтрующие воду, могут содержать большое коли­чество вируса за счет адсорбции, ведущей неизбежно к его высокой кон­центрации в теле, возможно, на поверхности тела. Не исключено — имеет место и размножение вирусов в теле моллюсков (впрочем, последнее не более, чем предположение). Вероятность контактно-бытовой передачи вируса ГА базируется на регистрируемых в детских учреждениях изолиро­ванных вспышках. По-видимому, пока этот путь передачи надо признать в какой-то степени возможным (требуются более детальные целенаправ­ленные исследования). Но необходимо, отказавшись от сложившихся стереотипов, в каждом случае возникновения вспышек провести объек­тивное, профессиональное эпидемиологическое расследование, опираясь на тщательный анализ вероятности реализации и других путей, т. е. необхо­дима объективная дифференциальная эпидемиологическая диагностика.
По данным Г. Г. Онищенко (2002), в ряде регионов (Тыва, Карелия, Читинская область и др.) инцидентность оказывается в отдельные годы существенно выше, чем показатели в среднем по России (например, в 2001 г. показатели в некоторых регионах 143—280, даже 961 и более на 100 тыс. населения). Эти различия, надо полагать, связаны с особенно­стями системы водоснабжения. К сожалению, заболеваемость в России заметно выше, чем в других европейских странах. Так, в соседней Фин­ляндии инцидентность на 100 тыс. населения имеет показатели меньше единицы, лишь в 2002 г. уровень поднялся до 8,6 на 100 тыс. населения. Такое различие, конечно, должно найти эпидемиологическое объясне­ние. Можно было бы высказать гипотезу о контактно-бытовой передаче, раскрывающей суть различий, — ясно, что бытовые условия не всегда удовлетворительны и, конечно, не везде одинаковы. Однако анализ дан­ных Ленинградской области дает основание думать о другой причине (рис. 16.17 и 16.18): инцидентность дизентерии заметно выше в восточных районах Ленинградской области, чем в западных, инцидентность вирус­ного ГА, наоборот, выше среди населения некоторых западных районов.

	ИВАН!
			Рис. 16.17. Заболеваемость дизентерией в Ленинградской области в 1972 г (чем интенсивнее окраска, тем выше уровень заболеваемости)
		Рис. 16 18 Заболеваемость вирусным гепатитом А в Ленинградской области в 1972 г (чем интенсивнее окраска, тем выше уровень заболеваемости)

Различие территориального распределения заболеваемости дизенте­рией и ВГА — инфекций с одним и тем же механизмом передачи — по­зволяет думать об определенных различиях в передаче возбудителя в рам­ках одного и того же механизма передачи Высокая восприимчивость лю­дей к возбудителю дизентерии (как уже упоминалось, доза, вызывающая заболевание у половины зараженных людей, равна 10⁴ микробных кле­ток, что соответствует 0,0001 г фекальных масс больного человека) может обеспечить успешное заражение при действии любого пути передачи, в том числе, возможно, контактно-бытового. Отличие территориального распределения заболеваемости дизентерией и ВГА (сравнительно невы­сокая заболеваемость последним на востоке области) свидетельствует о том, что при ВГА контактно-бытовая передача вряд ли может иметь су­щественное значение С другой стороны, в восточных районах области значительное место занимает колодезное водоснабжение, в западных — очевидна возрастающая роль централизованного водоснабжения В со­временных условиях обеззараживание воды не гарантирует освобождение от устойчивого вируса ГА, но чаще всего обеспечивает гибель представи­телей семейства кишечных бактерий, именно поэтому при централизо­ванном водоснабжении, особенно если вода забирается из открытого водоема, вполне возможна вероятность формирования (на фоне иногда некоторого относительного благополучия в отношении дизентерии) хро­нической, вялотекущей эпидемии ВГА При колодезном водоснабжении заражение через контаминированную воду происходит редко (вода филь­труется через значительные слои почвы), причем такое заражение, если даже реализуется, носит локальный характер и поэтому не может вовлечь большое количество людей Надо отметить, что еще в советское время несовпадение зон повышенной заболеваемости дизентерией и ВГА было замечено и констатировано рядом специалистов, изучавших эпидемиче­скую ситуацию в различных регионах СССР Проведенное в Москве в 80-е гг исследование воды, собранной в разводящей водопроводной сис­теме, показало, что 20—25% проб содержало энтеровирусы Становится понятным то, что практически все население Москвы в возрасте около 50 лет имеет высокие показатели иммунитета против вируса ГА Думать, что в отношении жителей Москвы такую активность проявляет контакт­но-бытовая передача, вряд ли возможно Большие исследования были проведены в неблагополучном в отношении ВГА г Тайпей (о Тайвань) группой авторов (Lu-yu Hwang и др , 1983) Согласно данным авторов, в пуповинной крови новорожденных антитела были обнаружены в 97% проб, у детей 1—2 лет всего в 1,6%, у детей в возрасте 9—10 лет — в 26%, у лиц 15—19 лет — в 92% Самое главное в этих наблюдениях заключается в том, что годовой прирост детей, у которых обнаружились антитела, соста­вил в возрастной группе 1—3 года всего 0,5%, в группе детей 3—10 лет — 3%, в группе 10—15 лет — 10% Эти данные указывают на одно очень важ­ное обстоятельство проэпидемичивание более всего наблюдается не сре­ди детей, для которых, считается, контактно-бытовая передача наиболее характерна, а среди населения 15—20 лет, которое может получать возбу­дителя с высокой вероятностью с помощью воды Последние исследова­ния в Карелии (В А Малявко и Р X Яфаев) показали, что высокая забо­леваемость ВГА в республике определяется в основном водным путем пе-
редачи. Неоднократно изучалась возможность заражения людей вирусом ГА при гемотрансфузиях и при других контактах с кровью. Однако ни разу не удалось получить какие-либо подтверждения в этом отношении (ни клинические, ни вирусологические, ни эпидемиологические). Глав­ная, а возможно, единственная причина заключается в том, что вирус в крови даже у больных желтушными формами обнаруживается очень ко­роткое время (всего несколько дней), вероятно, и концентрация его в крови невелика.
Ряд исследователей высказывал мнение о возможности воздушно-ка­пельной передачи вируса ГА, поскольку первыми признаками заболева­ния оказываются катаральные явления в верхних дыхательных путях, кроме того, нередко выявляется зимняя сезонность заболеваемости (см. рис. 16.21), последнее считалось основным аргументом в пользу воздуш­но-капельной передачи. Однако зимняя сезонность, как оказалось, если рассматривать внутригодовую динамику за несколько лет подряд, есть ре­зультат затянувшегося эпидемического процесса, начавшегося в преды­дущем году (В. А. Малявко, Р. X. Яфаев). Кроме того, весенний подъем заболеваемости, что характерно для инфекций дыхательных путей, при ВГА наблюдается редко и при этом также оказывается продолжением прошлогодней активизации эпидемического процесса.
Восприимчивость
Восприимчивость людей, конечно, всеобщая. Однако множество лег­ких, безжелтушных форм, а также бессимптомных форм свидетельствует, очевидно, о большом значении разброса величины инфицирующих доз, ведущих к развитию инфекционного процесса, в том числе манифестных форм, а также о том, что чаще всего люди инфицируются дозами, недо­статочными для воспроизведения манифестных форм инфекции. С дру­гой стороны, проэпидемичивание за счет многократных встреч с возбу­дителем дает основание думать, что малые дозы не всегда достаточны для предотвращения повторного эффективного заражения, т. е. развития ин­фекционного процесса (в легкой или бессимптомной форме).
Отсутствие повторных заболеваний ВГА, а также высокая в нашей стране вероятность проэпидемичивания, обеспечивающая защиту от раз­вития манифестных форм инфекции, свидетельствуют о полноценном иммунитете (либо после однократного перенесения болезни, либо за счет многократных заражений малыми дозами).
Проявления эпидемического процесса
Интенсивность
Заболеваемость (инцидентность) ВГА в стране, к сожалению, доста­точно высока (например, в 2001 г. она составила 79,4, в 2002 г. — 46,9 на 100 тыс. населения) и распределена неравномерно. Последнее, очевидно, связано с различиями в системе водоснабжения. Недостаточно удовлет­ворительное водоснабжение обычно сопровождается и худшими санитар­но-гигиеническими условиями (как говорят, часто — это сцепленные признаки). Однако контактно-бытовая передача, не имея существенного значения в развитии заболеваемости, может влиять на формирование им­мунитета (проэпидемичивание).
Многочисленные исследования подтверждают сказанное. Так, Равяи- ш с соавт. (1984) привел данные о том, что в южных районах Италии, ко­торые в социальном и санитарно-гигиеническом благополучии уступают центральным и северным, частота обнаружения антител к ВГА у взрос­лых составила 83,3%, тогда как в центральных и северных — 45,2%. По­добное сообщение имеется из Португалии — при обследовании 1770 взрослых здоровых людей антитела были обнаружены в 84,9%, при этом болели ранее (видимо желтушной формой) 5,24%. Интересно, что карти­на была тождественной при исследовании городских и сельских жителей.
Итак, основной путь передачи — водный, контактно-бытовая переда­ча, возможно, иногда реализуется в детских учреждениях. Однако ее роль в формировании иммунитета населения, поскольку она может вызвать бессимптомные, а иногда, возможно, легкие, безжелтушные формы ин­фекции, вряд ли вызывает сомнение (этим, скорее всего, ограничиваются ее возможности).
Динамика
Многолетняя динамика заболеваемости ВГА (рис. 16.19) свидетельст­вует о том, что на фоне высокой заболеваемости отмечается довольно четкая периодичность, чаще всего с интервалом 22 года (максимальные подъемы).

Примечание До 1975 г. регистрируется вирусный гепатит (без дифференциации). Рис. 16.19. Многолетняя динамика заболеваемости ВГА в РФ

Указанная периодичность пока не имеет убедительного объяснения, однако гипотеза А. Л. Чижевского, которая предполагает в таких циклах снижение резистентности организма людей, зависящей от изменений сол­нечной активности, выглядит заслуживающей внимания. В рамках упомя­нутой цикличности проглядывается еще одна особенность (рис. 16.20).

Рис. 16.20. Многолетняя заболеваемость ВГА в Санкт-Петербурге, Ленинградской области и Карелии

Из рис. 16.20 видно, что в эпидемический процесс в первую очередь (2000 г.) вовлекается население крупного мегаполиса (Санкт-Петербурга), затем в следующем году в эпидемический процесс вовлекается окружающее население (Ленинградская область), а также жители г. Петрозаводска, имеющего тесные экономические связи с Санкт-Петербургом. Террито­риальное распространение ВГА в Карелии также зависит от характера экономических связей: жители разных районов Карелии вовлекаются в эпидемический процесс не обязательно синхронно, но всегда в каждом районе подъем заболеваемости синхронизируется с активизацией эпиде­мического процесса в г. Петрозаводске, т. е. связи не между районами, а между каждым районом и г. Петрозаводском определяют территориаль­ное распределение заболеваемости. Таким образом, наряду с циклично­стью, которая отражает вовлечение в эпидемический процесс больших популяций, проживающих на огромных пространствах, имеют значение в распространении заболеваемости также конкретные социальные усло­вия, которые могут в рамках упомянутой цикличности изменить в ка­кой-то мере динамику, а иногда и степень развития эпидемического про­цесса. Есть надежда, что по мере решения на региональном уровне, и тем более в масштабах страны, проблем водоснабжения постепенно заболева­емость пойдет на убыль, а цикличность будет все менее и менее заметной. Другие социальные факторы, если решится проблема водоснабжения, вряд ли смогут существенно влиять на развитие эпидемического процесса ВГА.
Внутригодовая динамика заболеваемости ВГА достаточно типична, полностью соответствует той, которая характеризует фекально-оральный механизм передачи. Основная масса людей заражается летом, в некото-
рых случаях лето — это старт активизации эпидемического процесса, что часто свойственно хроническим водным эпидемиям. В связи с достаточно длинным инкубационным периодом подъем заболеваемости чаще всего наступает в сентябре—октябре. При затянувшейся эпидемии высокая за­болеваемость может регистрироваться даже в январе—феврале (рис. 16.21).

Рис. 16.21. Внутригодовая динамика заболеваемости ВГА в г. Петрозаводске в 1994-1997 гг.

Для понимания причин летнего подъема надо учитывать, что в летнее время снижается резистентность к кишечным инфекциям (биологиче­ский этап сезонного подъема). Кроме того, не исключено, что причина летней активизации эпидемического процесса связана с нарушениями в системе водоснабжения и водопользования (по крайней мере, если оце­нивать ситуацию только по манифестным формам). Речь идет не только о том, что летом часто используется вода из случайных водоемов, а и о том, что в это время года качество водопроводной воды нередко ухудшается. В 70—80-е гг. XX в. М. Р. Зак вел длительные комплексные эпидемиологи­ческие исследования ВГА в Литве. По данным автора, летом во всех горо­дах, особенно в быстро развивающихся (Алитус), показатели бактериоло­гического загрязнения водопроводной воды в пробах, взятых в разводящей сети, не соответствовали нормам санитарно-гигиенических требований (подобное обычно не наблюдалось зимой и в другие сезоны). Контактно­бытовая передача (включая заражение через контаминированные пище­вые продукты, в которых, как известно, вирус ГА не размножается), по-видимому, выполняет свою миссию — обеспечивает проэпидемичивание, причем летом за счет увеличения потребления фруктов и овощей, возможно, несколько активнее, чем в другие сезоны.
Структура
В возрастной структуре заболеваемости ВГА за последние 20—10 лет произошли очевидные изменения. В прошлом группой риска были дети
3— 6 лет, причем заболеваемость организованных детей этого возраста в наших широтах была выше. Кстати, именно этот факт рассматривался как основное доказательство действия контактно-бытовой передачи. Од­нако даже в те времена при наступлении очередного подъема заболевае­мости наиболее активно в циркуляцию возбудителя вовлекались дети 7—14 лет и более старшие категории активной части населения. Сейчас высокая инцидентность (равная или чуть ниже инцидентности у детей 3—6 лет) регистрируется среди жителей 7—20 лет. Конечно, в ряде мест дети 3—6 лет поражаются чаще всего. Такая трансформация в возрастной структуре может найти объяснение в том, что постепенно происходят ка­кие-то изменения в системе водоснабжения, все шире стали использова­ться дополнительные бытовые фильтрационные установки, чаще для пи­тьевых целей используют кипяченую воду. По мере улучшения качества воды, но отнюдь пока еще не на фоне кардинального решения проблемы, проэпидемичивание реализуется не так эффективно, как это имело место в недавнем прошлом. Очевидно также, что и роль контактно-бытовой пе­редачи, как одного из факторов, определяющих проэпидемичивание на­селения, в современном обществе становится все менее заметной. В резу­льтате восприимчивость взрослых постепенно становится такой же, как и восприимчивость детей. В той части населения, в которой отмечается наибольшая пораженность детей 3—6 лет, приходится констатировать не­благополучие как в системе водоснабжения, так и в отношении других санитарно-гигиенических условий. Подобная ситуация ведет не только к заболеваемости населения уже в раннем возрасте, но и к быстрому проэпидемичиванию, что обеспечивает защиту лиц более старших возраст­ных групп.
В современном нашем обществе (в недавнем прошлом картина была примерно такой же) среди заболевших ВГА доминируют взрослые (их доля в общей заболеваемости более высокая, чем детей) (рис. 16.22).
Иначе говоря, хотя интенсивные показатели заболеваемости взрослых могут быть меньшими, чем инцидентность среди других возрастных групп населения, тем не менее их роль в распространении вируса ГА яв­ляется доминирующей. Число источников инфекции среди взрослых все­гда больше, чем число источников инфекции среди населения других возрастных групп, вместе взятых. В условиях, когда заражение обеспечи­вается главным образом не при непосредственном общении, а на некото­ром расстоянии, причем как бы централизованно (в систему канализации и затем водоснабжения попадают стоки от всех жителей), эта значимость взрослых как источников инфекции становится особенно очевидной и опасной.

часть II. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Рис. 16.22. Динамика возрастной заболеваемости ВГА в г. Петрозаводске

Факторы риска
Факторы риска — недоброкачественное водоснабжение, не соблюдение гигиенических требований работниками пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор реализуется в системе оперативного и рет­роспективного анализа.
При проведении оперативного анализа необходима постоянная регист­рация больных ВГА с обязательным учетом возраста заболевших, для де­тей — указание на посещение детского учреждения, его №, проживание в домах ребенка (№), детских домах (№), школах-интернатах (№). При ре­гистрации больных среди взрослых должна быть зафиксирована профес­сия (возможна работа у открытых водоемов и т. д.). Регистрация выше сложившегося для данного времени года ординара требует немедленного вмешательства с целью выявления причин подъема заболеваемости. В рамках оперативного анализа необходим постоянный сбор информации о состоянии водоснабжения, о санитарно-гигиенической и микробиоло­гической оценке качества воды (идеально, если имеется возможность определить энтеровирусы или, в крайнем случае, антиген вируса ГА, хотя последний может быть выявлен и при надежном обеззараживании воды), о возможных нарушениях в системе водоснабжения. Эпидемиологиче-
ское обследование единичного очага, если не ориентироваться на выяв­ление (достоверное, подкрепленное соответствующими лабораторными исследованиями) безжелтушных и бессимптомых форм инфекции, в зна­чительной степени теряет смысл. Хотя, конечно, оценка характера водо­пользования всегда необходима. Особо следует отметить необходимость эпидемиологического обследования единичных очагов при росте заболе­ваемости выше ординара. Применительно к ВГА такая картина может быть результатом развития водной вспышки. При возникновении неско­льких случаев ВГА, особенно в каких-то закрытых или полузакрытых уч­реждениях, эпидемиологическое обследование с точной констатацией динамики развития эпидемического процесса обязательно. Во множест­венных очагах (2 и более желтушных форм инфекции) обязателен поиск легких и бессимптомных форм инфекции. При эпидемиологическом об­следовании в первую очередь внимание должно быть уделено системе обеспечения водой, ее доброкачественности. Надо, в частности, иметь в виду, что доведение воды до кипения, но не кипячение ее не менее 3 мин, не дает гарантии от заражения через воду. Нельзя проводить обследова­ние с предварительной убежденностью о контактно-бытовой передаче, надо помнить, что плохие санитарно-гигиенические условия нередко со­провождаются плохим водоснабжением. Оперативный анализ предусмат­ривает, как уже говорилось, постоянное сопоставление данных учета и данных, собранных при эпидемиологическом обследовании всех очагов, что позволяет наиболее точно обеспечить эпидемиологическую диагнос­тику и своевременно выявить (установить) возникающую вспышку. При проведении оперативного анализа надо иметь в виду, что устанавливае­мые острые или подострые водные вспышки являются в значительной степени индикатором существования хронических водных эпидемий. В связи с этим данные оперативного анализа весьма важны для ретроспек­тивного анализа. Кроме того, важно знать, что водные вспышки, в том числе острые, могут быть локальными.
Ретроспективный анализ при ВГА выполняется по трафаретной для фекально-оральных инфекций системе. Однако важно не пропустить хронические водные эпидемии, которые часто определяют сложившийся ординар. Для этого, прежде всего, должны быть приняты во внимание:
♦ Уровень заболеваемости на момент оценки и в динамике (многолет­ней).
♦ Характер внутригодовой динамики, затяжной, в частности, многоме­сячный сезонный подъем, а также отклонения от стандартной внутри­годовой динамики.
♦ Данные постоянного эпидемиологического и санитарно-гигиениче­ского наблюдения за качеством воды (включая данные микробиологи­ческого мониторинга с использованием вирусологических исследова­ний).
♦ Возрастное и социальное распределение заболевших.
♦ Очаговость с использованием всех существующих индексов для ее оценки.
♦ Территориальное распределение — стабильность поражения каких-то определенных территорий, нарушения в этой стабильности.
♦ Другие показатели, отражающие местную специфику.
При этом важно установить связь между многолетней и внутригодо­вой динамикой (в какой степени годовой уровень связан с сезонным подъемом или с заболеваемостью, подъем которой произошел вне стан­дартного сезонного подъема). Имеет большое значение установление связи между очаговостью и уровнем заболеваемости. Все собранные дан­ные используются для сопоставлений и определения возможных причин сложившейся эпидемической ситуации.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Противоэпидемические мероприятия при ВГА часто носят запоздалый характер. Изоляция выявленного больного желтушной формой не несет в себе миссию защиты окружающих, поскольку заразный (наиболее зараз­ный) период всегда предшествует изоляции больного. Положительный результат может дать активное выявление в очагах с последующей изо­ляцией больных безжелтушными формами и носителей с помощью кли­нических, биохимических (определение уровня трансаминаз в крови) и иммунологических (определение специфических М-иммуноглобулинов) методов. Однако надо помнить, что ориентация на контактно-бытовую передачу может быть ошибочной, и выявленные больные легкими фор­мами ВГА и носители связаны не с заражением непосредственно от боль­ных, а являются следствием неблагополучия в системе водоснабжения, на которую и следует обратить внимание. В условиях развившейся вспышки в первую очередь необходимо в коллективе организовать обес­печение всех водой, надежно обеззараженной кипячением не менее 3 мин с момента закипания. При развитии вспышки в детском учреждении должны быть предусмотрены меры, исключающие возможность контакт­но-бытовой передачи возбудителя (тщательное мытье рук перед едой и после туалета, использование современных дезинфицирующих средств для обеззараживания игрушек и других предметов, которые могут пере­ходить из рук в руки, надежное обеззараживание кухонной и столовой посуды, кухонного инвентаря и т. п., хотя, конечно, рассчитывать на реа­льный успех этих мер в защите от распространения ВГА вряд ли можно). Главная профилактическая мера — это обеспечение населения доброка­чественной водой, которая свободна не только от бактериальных форм паразитов, но и от устойчивых вирусов (энтеровирусы, вирус ГА). Опыт развитых стран показывает, что это вполне решаемая задача. По мере снабжения водой, в которой устойчивые вирусы уничтожены или их кон­центрация ничтожна, исчезнут не только очевидные острые вспышки и эпидемии, но и хронические водные эпидемии, определяющие современ­ные ординары заболеваемости.
В настоящее время имеются убитые (инактивированные) вакцины против ВГА Эти препараты производятся многими зарубежными фирма­ми, они успешно прошли контролируемые эпидемиологические исследо­вания, используются в практических условиях. Аналогичная вакцина со­здана и в нашей стране, однако в производственных условиях она пока не изготавливается, очевидно, из-за каких-то экономических трудностей. Вакцина может использоваться по эпидемическим показаниям и с про­филактической целью. Однако в календарь обязательных прививок она не вошла. До недавнего времени для профилактики ВГА довольно широ­ко использовалось так называемое предсезонное (конец августа — сен­тябрь) введение гамма-глобулина. В небольших дозах детям, посещаю­щим детские сады и первые 4 класса школы, внутримышечно вводился нормальный человечий гамма-глобулин, в котором предполагалось нали­чие антител против ВГА в концентрации, достаточной для защиты при­витого. В настоящее время по ряду медицинских, причем весьма убедите­льных, а также в какой-то степени экономических соображений эта мера отставлена. В ситуациях, угрожающих быстрым распространением забо­леваемости, в настоящее время целесообразно использовать вакцинацию, а не пассивную иммунизацию.