Гельминтозы человека — это заболевания, вызываемые паразитическими червями.
Гельминты встречаются почти повсеместно. Более трети населения планеты заражено гельминтами. Наиболее часто гельминтные инвазии
встречаются в субтропиках и тропиках, где пораженность (превалент­ность) населения может достигать 100%. На территории России известно около 70 видов гельминтов, чаще всего встречаются 18—20 видов. Еже­годно в Российской Федерации регистрируется свыше 2 млн больных гельминтозами (это и свежие заражения, т. е. инцидентность, и более или менее давно заразившиеся). Истинное число зараженных, по данным специальных эпидемиологических обследований и экспертным оценкам, составляет около 22 млн человек (превалентность). Наиболее поражены дети. Ежегодно заболевают энтеробиозом около 20% детей, посещающих детские дошкольные учреждения.
Гельминтозы являются причиной задержки психического и физиче­ского развития детей, снижают трудоспособность взрослого населения, вызывая аллергизацию организма человека, снижают сопротивляемость инфекциям и эффективность вакцинопрофилактики. Некоторые инва­зии могут привести к стойкой инвалидизации или даже к летальному ис­ходу (эхинококкоз, альвеококкоз, токсокароз и др.).
В РФ с фекально-оральным механизмом передачи особенно распро­странены следующие виды гельминтов:
• круглые черви (класс нематод) — аскариды, острицы, власоглав, токсокары, трихинеллы, анкилостомиды;
• ленточные черви (класс цестод) — лентец широкий, свиной и бы­чий цепни, карликовый цепень, эхинококк, альвеококк;
• плоские черви (класс трематод) — описторхис, фасциола, параго- нимус, клонорхис.
Распространение гельминтозов зависит от природных факторов (тем­пература почвы, воздуха, осадки, влажность и др.), санитарно-гигиениче­ских навыков населения и социальных условий жизни. Использование фекалий в качестве удобрения приводит к загрязнению почвы, огород­ных культур и иногда источников водопользования. Возможным факто­ром в распространении гельминтов служит употребление сырой воды, за­грязненной личинками и яйцами гельминтов, а также употребление в пищу водорослей.
На распространение гельминтов, передающихся с мясом (тении, три­хинеллы), рыбой (описторхис, клонорхис, широкий лентец), ракообраз­ными, влияет кулинарная обработка продуктов.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник
Гельминтозы имеют эпидемиологические особенности. Основным хозяином (источником) возбудителя инвазии при гельминтозах является тот организм, в котором паразит достигает половой зрелости и продуци­рует яйца (личинки). Существование некоторых видов гельминтов невоз­можно без участия человека как биологического хозяина, при этом ис­точником инвазии служит человек — антропонозы (энтеробиоз, аскаридоз, тениидозы и др.). Есть, однако, гельминтозы, при которых источником инвазии, помимо человека, являются животные — домашние и дикие
(дифиллоботриоз, описторхоз и др.), причем человек активно участвует в циркуляции возбудителя, интенсивно загрязняя окружающую среду, в связи с чем к этой группе гельминтозов применим термин — зооантропо­нозы. При отдельных гельминтозах роль источника инвазии принадлежит только животным — зоонозы (трихинеллез, эхинококкоз и др.). Гельмин- тозы, которые распространяются среди диких животных вне зависимости от человека, называют природно-очаговыми (эхинококкоз, альвеокок- коз, трихинеллез). Однако эти гельминтозы могут проникать в окружение человека, образуя очаги, связанные с деятельностью человека, эффектив­но циркулируя среди домашних животных и синантропных мышевидных грызунов.
Человек, животное, заразившиеся каким-либо гельминтом, не сразу становятся источником инвазии. Для этого нужно, чтобы паразит развил­ся и начал продуцировать яйца (личинки). Длительность этого периода называется эпидемиологической инкубацией. Она неодинакова при разных гельминтозах и зависит от скорости развития паразита в теле окончатель­ного хозяина. Так, при энтеробиозе эпидемиологическая инкубация рав­на всего двум неделям, поскольку острицы очень быстро достигают поло­вой зрелости в кишечнике человека. При аскаридозе этот период удлиня­ется до 2,5—3 мес. Эпидемическая опасность источника инвазии зависит от срока жизни гельминта. Например, срок жизни аскариды равен году, власоглав живет до 5 лет, а бычий и свиной цепни до 10 и более лет. При этом необходимо иметь в виду, что число половозрелых особей в организ­ме источника инвазии не нарастает, так как большинство гельминтов не может осуществить полный цикл своего развития в одном организме. В то же время активность источника инвазии зависит от плодовитости того или иного паразита. Так, одна самка аскариды в сутки выделяет до 240 000 яиц, самка власоглава — лишь 3000—6000 яиц. По мере старения паразита репродуктивная способность его понижается, вследствие чего зараженный человек (животное) перестает быть источником инвазии. Многие гельминты раздельнополы, поэтому основной хозяин представ­ляет эпидемическую опасность только в том случае, если в нем развива­ются особи паразита обоих полов. Вероятность развития у человека (жи­вотного) гельминтов только одного пола тем выше, чем меньше доза за­разного материала, поступившего в организм.
Стадийность развития гельминтов: яйцо — личинка — взрослая особь, приводит к проникновению в организм человека паразита на одной ста­дии развития, а выведению из организма на другой стадии, что обуслов­ливает незаразность при непосредственном общении почти всех гель­минтозов человека, кроме энтеробиоза, гименолепидоза и цистицеркоза. Практически лишь при энтеробиозе возможно многократное повторное самозаражение.
Механизм заражения
Пути проникновения паразитов разнообразны, но при гельминтозах, распространенных на территории РФ, реализуется фактически лишь фе­кально-оральный механизм передачи. При этом заражение через рот обу­словливает, как правило, последующую локализацию паразита в кишеч­нике. Фекально-оральный механизм реализуется при употреблении в пищу мяса позвоночных и беспозвоночных животных, являющихся про­межуточными хозяевами гельминтов (тениидозы, трихинеллез, дифилло- ботриоз, описторхоз, парагонимоз). Факторами передачи являются пи­щевые продукты или иногда вода, случайно загрязненная пропагативны- ми стадиями (яйца, личинки) гельминтов (аскаридоз, трихоцефаллез и др.). Наконец, возбудитель может быть занесен в рот и через загрязнен­ные руки или предметы окружающей обстановки, что особенно наблюда­ется при энтеробиозе и гименолепидозе. Следует иметь в виду, что перо­ральное проникновение возбудителя реализуется и при тех инвазиях, при которых человек не является окончательным хозяином. К их числу отно­сятся, например, эхинококкоз и токсокароз, которыми человек заражает­ся, проглатывая инвазионные яйца при контакте с собаками.
Выделение пропагативных стадий гельминта из организма окончате­льного хозяина происходит разнообразными, но для каждого вида гель­минта строго определенными путями. При кишечных гельминтозах вы­деление происходит через анальное отверстие. При этом следует разли­чать два способа выделения: пассивное с калом (аскаридоз, тениоз и др.) и активное, когда гельминт или его фрагменты выползают вне акта дефе­кации и рассеивают яйца по коже перианальной области (энтеробиоз, те- ниаринхоз). При некоторых гельминтозах после заражения через рот ли­чинки не покидают организм человека, вызывая заболевание «larva mig­rans»: человек становится экологическим тупиком инвазии (трихинеллез, токсокароз, эхинококкоз, цистицеркоз).
По развитию пропагативных стадий во внешней среде различают три типа гельминтозов: биогельминтозы, геогельминтозы и контагиозные ге- льминтозы.
Биогельминтозы — гельминтозы, возбудители которых развиваются с участием промежуточного хозяина, в его теле происходит развитие личи­ночных форм паразита. У некоторых видов биогельминтов для заверше­ния развития личинок требуется еще второй промежуточный хозяин, ко­торого иногда называют дополнительным. Превращение личинок биоге­льминтов во взрослых паразитов совершается в теле окончательного хозяина.
Геогельминтозы — инвазии, возбудители которых проходят развитие без участия промежуточного хозяина. Выделившиеся из организма яйца или личинки геогельминта развиваются до инвазионной стадии в почве.
Яйца возбудителей контагиозных гельминтозов выделяются из орга­низма человека вполне зрелыми, т. е. сразу заразны для человека.
Таким образом, в реализации передачи разных типов гельминтов участвуют разнообразные факторы, основные из них представлены в табл. 16.8.

Таблица 1$.8 Конечные факторы передачи возбудителей основных кишечных гельминтозов человека Тип гельминтозов Нозоформы Основные факторы передачи инвазии Описторхоз, дифиллоботриоз, клонорхоз, метагонимоз Рыба и продукты ее переработки Биогельминтозы Парагонимоз Раки, крабы и продукты их переработки Трихинеллез, тениаринхоз, тениоз Мясо и мясопродукты Эхинококкоз, альвеококкоз Руки, пищевые продукты, вода, предметы окружающей обстановки Г еогел ьминтозы Аскаридоз, трихоцефаллез, токсокароз Почва, руки, пищевые продукты, редко вода Контагиозные гельминтозы Энтеробиоз, гименолепидоз, цистицеркоз Руки, пищевые продукты, вода, предметы окружающей обстановки

Восприимчивость
Восприимчивость при гельминтозах у людей определяется биологией гельминта, факторами неспецифической резистентности и, возможно, состоянием иммунитета. В последнем случае допускается:
• не исключено, ограничение восприимчивости организма к по­вторному заражению;
• замедление развития гельминтов, обусловливающее длительное пребывание их в теле хозяина на стадии личинки;
• сокращение длительности жизни гельминтов;
• понижение плодовитости гельминтов.
Развитие приобретенного специфического иммунитета при гельмин­тозах и его напряженность зависят от общего состояния организма хозяи­на. Снижение его защитных сил обусловливает ослабление иммунитета. Иммунизирующее воздействие на организм хозяина оказывают секреты и экскреты гельминтов, выделяемые ими в процессе жизнедеятельности, а также антигены, имеющиеся в его тканях и высвобождающиеся в случае гибели и распада паразита. Сила иммунного ответа при гельминтозах за­висит от интенсивности инвазии. Однако в целом иммунитет при гель­минтозах оказывается недостаточным и практически малоэффективным.
Выработка специфического иммунитета возможна не ко всем видам гельминтов. Известно, что трихинеллы стимулируют защитный иммуни­тет. Однако инкапсулированные личинки трихинеллы могут сохраняться в мышечной ткани несколько лет. Заболевание токсокарозом ведет к раз­витию иммунитета против повторных заражений, хотя одновременно от­мечается и иммуносупрессивное действие паразита. Цестоды, личинки эхинококка, в частности, образуя кисту в печени, защищены от действия антител. Развивающийся у человека иммунитет направлен на ограниче­ние численности гельминтов, а не на их уничтожение.
При широко распространенных гельминтозах может формироваться популяционный иммунитет. Известно, что в районах, эндемичных по ас­каридозу, трихинеллезу, описторхозу, дифиллоботриозу и другим гель- минтозам, уровень пораженное™ коренных жителей и приезжего населе­ния не одинаков. У коренных жителей в результате частых повторных заражений вырабатывается иммунитет, вследствие чего у большинства даже при многократном заражении болезнь не развивается (возможна бессимптомная инвазия).
Эпидемическим очагом гельминтозов принято считать населенный пункт, в котором осуществляется полный оборот инвазии. На территории очагов могут формироваться микроочаги, т. е. усадьбы, учреждения и другие ограниченные участки, в пределах которых осуществляется пере­дача инвазии от источника незараженным людям. Наличие микроочагов характерно для геогельминтозов и контагиозных гельминтозов. В очагах тениаринхоза, например, замыкание звеньев эпидемической цепи (зара­женный человек — крупный рогатый скот — здоровый человек) внутри отдельной усадьбы может оказаться невозможным. Исключается форми­рование микроочагов при дифиллоботриозе, описторхозе и других «вод­ных» гельминтозах. Территория очагов таких инвазий включает не только населенный пункт, но и определенный водоем. По признаку возможно­сти воспроизводства эпидемического процесса выделяют истинные (не­зависимые) и ложные очаги (псевдоочаги). В истинных очагах имеются все условия для поддержания эпидемического процесса. В ложных очагах есть источник инвазии, но нет условий для передачи инвазии. Например, при тениаринхозе городской очаг является ложным, так как паразит не имеет возможности пройти стадию цикла своего развития в организме крупного рогатого скота. По уровню пораженности населения очаги ге­льминтозов дифференцируют на интенсивные, средней интенсивности и неинтенсивные. Следует, однако, учитывать, что это деление условно и зависит от вида инвазии и исторического этапа борьбы с ней.
В результате хозяйственной деятельности человека, в частности при создании искусственных водохранилищ, возникают новые эпидемиче­ские очаги. В последние годы широко распространился дифиллоботриоз вдоль Волги, северных рек, в Карелии. Описторхоз занесен из эндемич­ных районов Тюменской и Томской областей в другие районы Западной Сибири, на Украину, в Поволжье. Вызывает тревогу растущая распро­страненность токсокароза, что связано с большой пораженностью токсо- карами собак, реже кошек, загрязняющих почву яйцами этих гельминтов.

Интенсивность

Интенсивность эпидемического процесса гельминтозов характеризует­ся инвазированностью населения тем или иным видом гельминта. Чело­век, у которого в данный момент паразитирует гельминт, считается инва- зированным. Это понятие шире, чем больной, так как у многих глистная инвазия протекает без видимых нарушений здоровья. Учет инвазирован-
ных осуществляется на основании данных массового обследования, а также индивидуальной регистрации больных, проводимой общемеди­цинской и паразитологической сетью. По результатам одномоментных исследований рассчитывают показатель пораженное™ (превалентности), т. е. процент лиц, оказавшихся инвазированными. Однако для суждения о степени интенсивности эпидемического процесса рассчитывают интен­сивные показатели (превалентность) с учетом численности населения конкретной территории. В последние годы на территории Российской Федерации наиболее широко регистрируется энтеробиоз, среднероссий­ский показатель превалентности которым достигает 800— 1000 на 100 тыс. населения в отдельные годы. Широко распространены аскаридоз, дифил- лоботриоз, описторхоз, интенсивность эпидемического процесса которых в некоторых местах выражается трехзначными показателями. Превалент­ность такими инвазиями, как тениаринхоз, тениоз, токсокароз, эхинококкоз, обычно не превышает 10 на 100 тыс. населения.
Динамика и структура
Распространение гельминтов обычно приурочено к определенной территории. В качестве лимитирующих выступают факторы абиотиче­ские (температура, влажность, химический и физический состав почв, наличие кислорода, минерализация воды и др.) и биотические (наличие в фауне тех или иных промежуточных хозяев, их численность, длитель­ность жизни и др.). Абиотические факторы действуют на возбудителя либо непосредственно, либо опосредованно — путем воздействия на био­тические факторы.
Географическая приуроченность гельминтозов определяется также и социальными факторами. Пораженность населения зависит от распро­странения в данном регионе тех или иных обычаев, привычек, особен­ностей национальной кухни и др. Имеют значение особенности хозяй­ственной деятельности, тип жилищ и степень благоустройства. Живот­новодческое направление способствует распространению гельминтозов, передаваемых через мясо, а земледельческое — геогельминтозов. Рас­пространению гельминтозов способствует отсутствие канализации и во­допровода. При наличии канализации, удовлетворяющей современным требованиям, распространенность гельминтов сокращается.
Как правило, в сельской местности пораженность гельминтами выше, чем в городах. В городах она нарастает от центра к периферии, где тип за­стройки приближается к сельскому. В современных городах условия для распространения био- и геогельминтов, как правило, ограничены (иск­лючение — завоз зараженных продуктов). С другой стороны, энтеробиоз, например, получает оптимальные условия для распространения в боль­ших детских коллективах и преимущественно поражает городских детей.
Гельминтозам свойственна эндемичность. На территории России и стран СНГ имеется несколько эндемичных районов, где наиболее часто встречаются определенные гельминты:
• описторхоз — Тюменская, Томская области и другие районы За­падной Сибири, Поволжье, Казахстан, Приднестровье, т. е. бас­сейны Оби, Иртыша, Волги, Камы, Днепра;
• парагонимоз, клонорхоз — бассейн Амура, Приморский край;
• дифиллоботриоз — Поволжье, районы бассейнов северных рек;
• цестодозы — Дагестан, Читинская область;
• эхинококкоз, альвеококкоз — Краснодарский и Ставропольский края, Волгоградская, Ростовская области, Татария, Башкирия, Саха (Якутия), Алтай;
• трихинеллез — северные, центральные и восточные области Рос­сии.
Для большинства гельминтозов характерна внутригодовая динамика эпидемического процесса. Геогельминтозам свойственна летне-осенняя сезонность, определяемая благоприятными условиями развития и созре­вания яиц во внешней среде, массовым употреблением овощей, зелени, ягод и фруктов, контаминированных яйцами гельминтов. Сезонная акти­визация эпидемического процесса биогельминтозов в основном обуслов­лена социальным фактором. Например, массовое заражение тениозом и трихинеллезом, передающихся человеку через свиное мясо, возможно зи­мой, так как забой свиней обычно осуществляется в зимний период. За­ражение дифиллоботриозом и описторхозом, передающихся человеку че­рез пресноводных рыб, чаще происходит в весенний сезон лова рыбы, когда население в большом количестве употребляет в пищу свежую рыбу.
В очагах со значительным распространением большинства гельмин­тозов кривая повозрастного распределения пораженности обычно имеет весьма характерную форму: низкая или нулевая пораженность грудных детей, резкий подъем пораженности у дошкольников, пик у школьников, обычно младших, затем снижение у взрослых. Такое распределение обу­словлено двумя причинами: изменением риска заражения в зависимости от возраста (максимальному риску заражения подвергаются дошкольни­ки в силу недостатка гигиенических навыков) и, не исключено, развити­ем относительного иммунитета у старших школьников и взрослых.
Факторы риска
Из числа факторов, воздействующих на уровне индивида, первостепен­ную роль играет наличие или отсутствие гигиенических навыков. Соблю­дение элементарных правил личной гигиены резко уменьшает вероят­ность заражения гельминтозами, передающимися через грязные руки (энтеробиоз, гименолепидоз, аскаридоз, трихоцефаллез, эхинококкоз и др.), немытые овощи, зелень, ягоды (аскаридоз, трихоцефаллез), возмож­но, иногда сырую воду (аскаридоз, трихоцефаллез). Важное значение имеют «пищевые привычки» человека. Многим нравится, например, не­дожаренное мясо Такие лица находятся под повышенным риском зара­жения тениидозами и трихинеллезом. Привычка употреблять в пищу строганину (сырую замороженную, тонко нарезанную рыбу) обеспечива­ет в условиях соответствующего очага заражение описторхозом и дифил-
лоботриозом. Домохозяйки, а также лица, занимающиеся приготовлени­ем пищи, чаще других поражаются тениидозами и трихинеллезом, так как многие из них пробуют сырой фарш при приготовлении. При некото­рых гельминтозах пораженность зависит от пола в связи с тем, что опре­деленные занятия или определенное поведение присущи тому или иному полу. Например, пораженность гельминтозами, передающимися через мясо, обычно бывает выше у женщин, так как они в основном занимают­ся приготовлением пищи.
Эп идем и ологический надзор
Эпидемиологическому надзору за гельминтозами свойственна некоторая специфика. Жизненные циклы гельминтов значительно сложнее, чем микробов и простейших, и у большинства видов связаны с обязательной сменой стадий развития и сред обитания на протяжении индивидуальной жизни особи. Поэтому для оценки риска заражения и эпидемической си­туации необходимо, помимо традиционных материалов о заболеваемости людей, дополнительно привлекать сведения о наличии промежуточных и дополнительных хозяев, их пораженное™ гельминтами (личиночными формами) и данные относительно контаминации объектов окружающей среды. Очень часто характерно возникновение сочетанных очагов гель- минтозов на одной и той же территории, обусловленное наличием общих хозяев возбудителей. В свою очередь, это определяет риск заражения на­селения и возникновения микст-инвазии человека. Данное обстоятельст­во дополнительно указывает на необходимость комплексного подхода к эпидемиологическому надзору за био- и геогельминтозами. При группи­ровке заболеваний следует придерживаться принципа сходства функцио­нальной структуры очагов инвазий. Из зоонозных паразитарных болез­ней наибольшее эпидемиологическое значение и распространение имеют сочетанные очаги описторхоза и дифиллоботриоза, а также эхинококко- за, альвеококкоза и токсокароза.
В соответствии с программой санитарно-эпидемиологического надзо­ра за гельминтозами на основании оперативного слежения, эпидемиоло­гического обследования, углубленных эпидемиологических наблюдений, санитарно-гельминтологических исследований, эпидемиологического мо­ниторинга на заключительном этапе проводится эпидемиолого-гельмин­тологическое районирование территорий. Составление карт-схем райо­нирования административных территорий по гельминтозам позволяет оптимально определить не только зоны различной степени риска зараже­ния, но и региональные особенности эпидемического и эпизоотического процессов. Сопоставление карт-схем эпидемиологического районирова­ния по отдельным гельминтозам позволяет выявить территории совпаде­ния отдельных частей зон риска, соответствующих сочетанным очагам. Такие территории представляют наибольшую эпидемическую опасность, требуют особого внимания при организации и проведении профилакти­ческих мероприятий.
Профи лактически и противоэпидемические мероприятия
Мероприятия по снижению пораженное™ гельминтозами проводятся в соответствии с их биологическими характеристиками, а также с особенно­стями каждого населенного пункта. Работа проводится по определенному плану, составленному на основе действующих нормативных документов. Борьба с гельминтозами в обязательном порядке предусматривает комп­лексное участие медицинских работников, ветеринарной службы, рабо­тников коммунального хозяйства, просвещения и образования, админи­страции предприятий и учреждений.