Определение
Дифтерия — острая бактериальная инфекция, характеризующаяся фибри­нозным воспалением в месте входных ворот— верхних отделов дыхательно­го тракта (носа, ротоглотки, гортани), часто — отеком прилегающих тканей, а также явлениями общей интоксикации, что ведет нередко к поражению сер­дечно-сосудистой, нервной и выделительной систем.
Стандартное определение подтвержденного случая заболевания (СанПин М3 РФ, 2002):
• одно или несколько характерных проявлений дифтерии (см. ниже) плюс лабораторное подтверждение выделением токсиген- ных С. (НрЫИепае; в редких случаях лабораторное подтверждение может быть получено четырехкратным и более увеличением ан­титоксина в парных сыворотках, если больному не вводили анти­токсин с лечебной целью;
• выделение токсигенных С. ШрМНепае из типичных поражений кожи (язвочка, рана), слизистых оболочек (конъюнктива, вла­галище).
Характерные признаки дифтерии:
♦ Местные — пленчатые налеты, фарингит, ларингит, тонзиллит, увели­чение регионарных лимфоузлов.
♦ Прогрессирующие (распространенные) — стридор (лат. — свистящее дыхание, шум). Это явление обусловлено резким сужением просвета гортани, трахеи или бронхов.
♦ Злокачественные — плотный отек шеи (бычья шея или шея Цезаря), петехиальная сыпь и геморрагическое пропитывание слизистых оболо­чек и кожи, токсический сосудистый коллапс, острая почечная недо­статочность, миокардит и (или) двигательный паралич после одной- шести недель болезни.
Дифтерия известна с глубокой древности. О ней упоминают Гомер, Гип­пократ, Гален. В 1883 г. Клебс обнаружил возбудителя дифтерии в срезах дифтерийных пленок, в 1884 г. Леффлер получил чистую культуру возбу­дителя. В 1988 г. открыта токсигенность возбудителя (Ру и Иенсен), что позволило Рамону приготовить препарат для специфической профилак­тики (анатоксин).
Возбщиуффь
Возбудитель дифтерии — дифтерийная палочка (Gorynebacterium diphthe- riae) — относится к роду коринебактерий, объединяющему несколько ви­дов микроорганизмов. Патогенен для человека только один вид — С dip- htheriae. Остальные коринебактерии — либо непатогенные паразиты — постоянные обитатели кожных покровов человека, либо паразиты живот­ных.
Популяция дифтерийных бактерий неоднородна по многим показате­лям — культуральным, биохимическим, антигенным свойствам. Предста­вители вида различаются также по рибосомальной структуре. Имеется три биовара (типа) — gravis, intermedius и mitis, которые отличаются мор­фологией колоний, вирулентностью (gravis считается более вирулент­ным) и рядом других характеристик.
Важно также различие культур по токсигенности, т. е. по способности продуцировать экзотоксин. Сейчас установлено, что токсигенность диф­терийной палочки связана с заражением ее специфичным бактериофа­гом: генетический материал бактериофага внедряется в хромосому бакте­риальной клетки и фиксируется там в виде фрагмента (так называемый профаг), при этом происходит изменение ряда биологических свойств бактерий. У дифтерийной палочки — носительницы профага (т. е. гена, который сейчас обозначается как tox) имеет место определенная транс­формация метаболических процессов, что, в частности, проявляется в выделении клеткой во внешнюю среду токсических веществ (экзотокси­нов). Надо отметить, что клетки (tox⁺), т. е. образующие экзотоксин, мо­гут относиться как к типу gravis, так и mitis. Доминирование типа gravis более опасно, поскольку при этом более вероятно развитие эпидемиче­ского процесса, сопровождающегося манифестацией инфекционного процесса, в частности тяжелыми формами болезни. Большая опасность типа gravis свидетельствует о том, что в патогенезе дифтерии имеет, оче­видно, значение не только токсигенность, но и вирулентность, которая пока, кажется, не получила четкой качественной и количественной оцен­ки. Впрочем, это совсем не значит, что распространение типа mitis не мо­жет активизировать эпидемический процесс, при котором имеет место рост заболеваемости, т. е. учащение возникновения манифестных форм инфекции (рис. 17.9).

Рис. 17.9. Динамика заболеваемости дифтерией и структура биоваров коринебактерий дифтерии, выделенных от больных (данные ЦГСЭН в Санкт-Петербурге)

Источник инфекции
Дифтерия относится к антропонозным инфекциям. Источником ин­фекции может быть только человек — больной, переносящий заболева­ние разной тяжести, и носитель (бессимптомная инфекция). Инкубацион­ный период составляет, как правило, 2—5 дней (по некоторым данным, изредка возможно удлинение инкубационного периода — максимум до 10 дней).
Больной человек заразен весь период болезни. Чем тяжелее болезнь, тем более длительно наблюдается выделение возбудителя и тем более вы­сока его концентрация в материале, выделяемом больным. Однако высо­кая потенциальная опасность таких больных реализуется достаточно ред­ко вследствие их изоляции (находятся на постельном режиме) или госпи­тализации. Большую угрозу представляют лица, переносящие различные легкие, в том числе абортивные, формы болезни, диагностика которых затруднена и часто без эпидемиологических предпосылок и микробиоло­гического подтверждения оказывается невозможной (хотя, конечно, каж­дый такой больной потенциально менее опасен, чем лица, страдающие от ярко выраженного заболевания). После перенесения болезни выделите- льство возбудителя может продолжаться в стадии реконвалесценции, по наблюдениям в доантибиотическую эру после тяжелых форм болезни у реконвалесцентов возбудитель обнаруживался до 12 нед. Но наибольшее эпидемическое значение в качестве источников инфекции имеют лица, переносящие бессимптомные формы инфекции, — носители токсиген- ных штаммов возбудителя. Об этом свидетельствует весьма выраженное доминирование спорадической заболеваемости и частое вообще отсутст­вие очаговости (т. е. отсутствие новых случаев заболеваний в коллективе, в семье и т. д.).
Даже в период, предшествовавший Второй мировой войне, т. е. во времена, когда не было прививок и антибиотиков, которые увеличивают вероятность развития легких и бессимптомных форм инфекции, 98% за­болевших в развитых странах умеренного климата заразились от носите­лей (данные Гигиенической комиссии Лиги наций*).
К сожалению, до сих пор не проведена серьезная оценка разных кате­горий носителей возбудителя дифтерии. Скорее всего, в меньшей степе­ни эпидемическое значение имеют быстро освобождающиеся от возбуди­теля первичные носители (т. е. носители в результате первой встречи с возбудителем), у которых очаг в верхних отделах дыхательного тракта ха­рактеризуется малой интенсивностью размножения дифтерийной палоч­ки. Первичные носители олицетворяют слабое воздействие возбудителя на организм (достаточно высокая резистентность макроорганизма, зара­жение малой дозой возбудителя) и, соответственно, отражают сложивши­еся малые возможности для вегетации возбудителя в конкретной ситуа­ции. По-видимому, опасность более всего исходит от иммунных носите-
Прототип (предшественник) Всемирной организации здравоохранения
лей (в допрививочное время — результат проэпидемичивания населения, сейчас — последствие прививок), поскольку иммунитет носит в основ­ном антитоксический характер. У таких носителей замечено длительное (до трех месяцев) вегетирование и выделение возбудителя во внешнюю среду.
Механизм передачи
Передача возбудителя дифтерии осуществляется воздушно-капель­ным путем. Некоторая устойчивость возбудителя во внешней среде прин­ципиального значения для передачи (и, соответственно, для сохранения возбудителя в качестве паразитического вида) не имеет. Описываемые редчайшие случаи возникновения дифтерии ран или других необычных локализаций (именно из-за их чрезвычайной редкости на них обращают внимание) отражают не контактно-бытовую передачу (как часто утверж­дается), а попадание с каплями, выделяемыми из дыхательного тракта носителей, возбудителя на поверхность открытой раны и т. д.
Впрочем, эти формы дифтерии в сохранении возбудителя как парази­тического вида значения не имеют.
Восприимчивость
Восприимчивость неиммунных людей к возбудителю дифтерии всеоб­щая. Однако возможность развития не только тяжелых, но и легких форм болезни, а также носительства (бессимптомные формы инфекции) свиде­тельствует об определенной роли неспецифических факторов защиты ор­ганизма, вирулентности и степени токсигенности возбудителя, но осо­бенно — инфицирующих доз при заражении.
Общеизвестно, что чем теснее общение с источником инфекции, тем более вероятно развитие манифестной формы инфекции, и наоборот, с увеличением расстояния между источником и реципиентом (восприим­чивым человеком) растет вероятность развития бессимптомных форм ин­фекции.
Наблюдения в условиях естественно складывающегося обычного об­щения в достаточно крупных популяциях (города, страны и т. п.) пока­зали, что в допрививочные времена болело дифтерией примерно 20% населения, остальные приобретали иммунитет за счет перенесения бес­симптомных форм. В данном случае отражены среднестатистические показатели вероятности заболевания при практически поголовной зара­жаемости в условиях стихийного развития эпидемического процесса. Масштабные наблюдения, таким образом, показывают сложившуюся ве­роятность получения дозы, приводящей к развитию манифестных форм инфекции. Необходимо подчеркнуть, что остальное, незаболевшее, насе­ление (80%) — это тоже восприимчивые люди, но они заражались небо­льшими дозами и постепенно приобретали устойчивый иммунитет. Этот иммунитет в основном носит антитоксический характер, именно поэтому возможно вторичное (иммунное) носительство.
2ВО
Проявления эпидемического процесса
Интенсивность
В недавнем прошлом дифтерия была одной из ведущих социальных проблем не только вследствие высокой заболеваемости, но и в связи с высокой последующей инвалидностью, летальностью и смертностью. В настоящее время за счет внедрения в широкую практику специфической профилактики заболеваемость (инцидентность) либо исчезла вовсе (там, где прививки проводятся в строгом соответствии с современными требо­ваниями науки и практики), либо — где имеются нарушения в принятой системе специфической профилактики — наблюдается заболеваемость, как правило, не достигающая уровня допрививочного времени.
В допрививочный период отмечалась высокая заболеваемость, кото­рая в наиболее неблагоприятные годы достигала в России показателя 150“ 170 на 100 тыс. населения в год. В 2001—2003 гг. в России показатели заболеваемости составили 0,2—0,4 на 100 тыс. населения (рис. 17.10).
Динамика
Для дифтерии характерна своеобразная многолетняя динамика (рис. 17.10): подъемы заболеваемости чередовались без особой закономер­ности с интервалом 8, 10, 12 и даже 20 лет, В этом отношении дифтерия отличается от остальных неуправляемых воздушно-капельных инфекций. С введением специфической профилактики заболеваемость резко снизи­лась, и в некоторых странах и городах (например, Санкт-Петербург) упа­ла до нуля. Однако в связи с нарушениями в системе специфической про­филактики, которые имели место в 90-х гг. XX в., произошел подъем заболеваемости (рис. 17.10). Таким образом, в современных условиях подъем заболеваемости происходит не в результате угасания естественно формируемого популяционного иммунитета, а вследствие нарушений в системе специфической профилактики.

Рис. 17.10. Многолетняя динамика заболеваемости дифтерией в России в 1913-2003 гг. (на 100 тыс. населения)

гея
Сезонность заболеваемости дифтерией также имеет определенное своеобразие: подъем начинается осенью с формированием детских кол­лективов, достигает максимума в конце осени — зимой (декабрь), затем наблюдается постепенное снижение заболеваемости. Весеннего подъема обычно не бывает. Поданным В. В. Далматова, по мере внедрения систе­мы специфической профилактики и увеличения относительного числа привитых в сезонности наблюдаются некоторые изменения: максимум заболеваемости отодвигается стабильно на один месяц. В этом случае ве­сенний период хотя и характеризуется относительным благополучием, однако его роль в общей заболеваемости более очевидна (рис. 17.11).

I

III IV ' V	VI	VII ' VIII	IX ’ X XI	XII	“1— — 1
весна		лето	осень		зима
— 1961-1965 гг.
— 1966-1970 гг

Рис. 17.11. Помесячное распределение заболеваний дифтерией в Омской области в 1961-1970 гг. (% к числу заболевших за период) (В. В. Далматов)

Структура
В допрививочное время дифтерия справедливо включалась в группу «детских инфекций», поскольку страдали от этой нозоформы главным образом дети. Группой риска считались дети примерно 4—7 лет, хотя и в более старшем возрасте дети заболевали достаточно часто. Такое возраст­ное распределение связано с постепенным после рождения угасанием иммунитета, полученного от матери, а также более активным включени­ем в общественную жизнь (посещение детских учреждений, массовых зрелищ и т. д.). Необходимо отметить, что в отличие от других неуправля­емых воздушно-капельных инфекций в допрививочное время страдали от дифтерии и взрослые, хотя, конечно, в меньшей степени, чем дети. С вве­дением прививок, из-за нарушений при реализации специфической про­филактики (необоснованные медицинские отводы и т. д.) заболеваемость (инцидентность) среди детей сохраняет доминирующее положение, одна­ко в ряде случаев взрослые болеют с той же частотой, что и дети: это так­же определяется характером нарушений в системе прививок.
2В2
факторы риска
Факторами риска являются снижение иммунитета к дифтерии в различ­ных возрастных группах, высокий уровень носительства токсигенных штаммов.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор предусматривает оценку ситуации по следу­ющим направлениям:
♦ Тщательная оценка состояния организации и проведения специфиче­ской профилактики, учитывая, что это основная мера, обеспечивающая защиту населения. Указанная оценка может проводиться на основе изу­чения характера развития эпидемического процесса, по официальным данным учета прививок, а также по проверочным серологическим (им­мунологическим) данным. Последняя реализуется при изучении репре­зентативного количества сывороток, собранных среди населения соот­ветствующих возрастных групп примерно через 6 мес после вакцинации и ревакцинации.
♦ Постоянное слежение (так называемый мониторинг) за уровнем забо­леваемости в динамике с учетом возрастного, социального и террито­риального распределения. Отклонения от сложившегося благополуч­ного состояния требуют немедленной эпидемиологической оценки.
♦ Слежение за циркуляцией возбудителя, т. е. слежение за уровнем носи­тельства токсигенных штаммов здоровыми людьми и данными о внут­ривидовой характеристике циркулирующих С. diphtheriae.
По мере снижения заболеваемости дифтерией за счет хорошо проводи­мой специфической профилактики имеет место постепенное снижение носительства токсигенных культур при сохранении уровня носительства нетоксигенных штаммов (рис. 17.12). Такая же закономерность отмечается в другой ситуации: при подъеме заболеваемости дифтерией имеет место повышение уровня носительства токсигенных культур при практически стабильном уровне носительства нетоксигенных штаммов (рис. 17.13).
Этот факт интересен тем, что прививки направлены только на нейтра­лизацию токсина и не обладают антимикробным действием. По-видимо­му, в организме иммунных людей имеет место не только нейтрализация токсина, но и токсинообразования, что нарушает метаболические про­цессы токсигенных культур. Таким образом, снижение количества (ис­чезновение) токсигенных культур не только имеет положительный эпи­демиологический смысл (снижается или вообще исчезает возможность заражения и заболевания неиммунных людей), но и дает основание для благоприятного прогноза на будущее. Однако надо иметь в виду, что в ес­тественных условиях постоянно функционирует тройственная паразитар­ная система: человек — С. diphtheriae — бактериофаг дифтерийной палоч­ки. Последний циркулирует в популяции людей постоянно, поскольку широко представлено носительство нетоксигенных бактерий. В условиях высокого уровня популяционного антитоксического иммунитета про­никновение умеренного бактериофага в бактериальную клетку и, соот­ветственно, трансформация ее в tох⁺ ведет к гибели последней из-за воз-
гвз
никновения трудностей и даже невозможности паразитировать в орга­низме иммунного человека. Однако если в популяции появляются неим­мунные люди, то возможна успешная вегетация токсигенных tох⁺) куль­тур и развитие заболеваемости. Итак, надо помнить, что существенное уменьшение, особенно исчезновение токсигенных культур дает право констатировать сложившееся благополучие, но не дает основания для ослабления прививочных мероприятий.

Рис. 17.12. Корреляция заболеваемости дифтерией с носительством дифтерийных бактерий в Ленинграде в показателях наглядности (1 — заболеваемость, 2 — носительство токсигенных штаммов, 3 — суммарное носительство токсигенных и нетоксигенных дифтерийных штаммов)

Рис. 17.13. Соотношение заболеваемости дифтерией (1), носителей токсигенных (2) и нетоксигенных (3) дифтерийных штаммов в Ленинграде в 1967-1990 гг. (показатели наглядности)

гв4
Оценка внутривидовой характеристики (биовид, культуральная харак­теристика, антигенные свойства, риботип и т. д.) имеет значение для прогнозирования эпидемической ситуации, поскольку при постепенном формировании однородности по внутривидовым меткам выделяемых токсигенных культур возникает угроза развития, активизации эпидеми­ческого процесса.
Противоэпидемические и профилактические мероприятия
При появлении больных необходима их изоляция и госпитализация. В очаге проводится текущая и заключительная дезинфекция.
Борьба с дифтерией ведется путем специфической профилактики с помощью анатоксина (обезвреженного, но сохранившего специфические антигенные свойства токсина), поскольку, как уже упоминалось, в осно­ве противодифтерийного иммунитета лежит нейтрализация действия эк­зотоксина.
Современная система специфической профилактики, которая испо­льзует многолетний опыт успешного применения анатоксина, строится на принципах многократного введения препарата — вакцинация и неско­лько ревакцинаций, в том числе взрослого населения. Ревакцинации не­обходимы в связи с тем, что иммунитет постепенно угасает и требует сти­мулирования. При ревакцинации достигается так называемый бустер- эффект, т. е. иммунная реакция при повторных введениях препарата ока­зывается весьма мощной, неадекватной небольшим дозам вводимого препарата (доза небольшая, а иммунная реакция весьма значительна). В настоящее время разработана схема прививок с помощью ассоциирован­ного препарата АКДС, в который наряду с дифтерийным анатоксином включена коклюшная вакцина и столбнячный анатоксин (см. приложе­ние № 3). Конечно, по мере достижений науки и практики система при­вивок может меняться (более современный препарат, более эффективная схема прививок и т. д.), но отказаться от прививок пока, даже после мно­голетнего полного искоренения заболеваемости, вряд ли будет возможно.