17.10. Краснуха


Краснуха (Rubella) — острая антропонозная вирусная инфекция, характе­ризующаяся умеренной лихорадкой, мелкопятнистой экзантемой и генера­лизованной лимфаденопатией.
Стандартное определение случая заболевания (СанПин М3 РФ, 2002)
Краснуха — острое заболевание, характеризующееся в типичной ма­нифестной форме всеми перечисленными ниже проявлениями;
• непродолжительная мелкая пятнисто-папулезная сыпь, преиму­щественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине и ягодицах;
• незначительный подъем температуры;
• отсутствие интоксикации;
• лимфаденопатия, увеличение заднешейных и заушных лимфо­узлов;
• редко — арталгия Классификация случая краснухи:
Подозрительным считают случай острого заболевания, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков краснухи.
Вероятным считают случай острого заболевания, при котором имеют­ся клинические признаки, отвечающие стандартному определению слу­чая краснухи и эпидемическая связь с другим подозрительным или под­твержденным случаем данной болезни.
Подтвержденным считают случай краснухи, классифицированный как подозрительный или вероятный, после лабораторного подтвержде­ния диагноза.
Лабораторно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению случая (атипичные, стертые формы).
При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза из-за невоз­можности проведения исследований вероятный случай автоматически классифицируется как подтвержденный
Окончательный диагноз краснухи устанавливается при наличии лабо­раторного подтверждения диагноза и/или эпидемической связи с други­ми подтвержденными случаями данного заболевания.
История
Впервые краснуха была описана в 1740 г. немецким терапевтом Ф. Хоф­маном. В 1881 г. заболевание официально выделено в отдельную нозоло­гическую форму. В 1938 г. японские исследователи доказали вирусную природу инфекции, заразив волонтеров фильтратом отделяемого носо­глотки. Возбудитель краснухи выделен в 1961 г. несколькими учеными почти одновременно: П. Д. Паркманом, Т. X. Уэллером и Ф. А. Невой.
В 1941 г. австрийский исследователь Н. Грегг описал различные ано­малии плода в связи с его внутриутробным заражением вирусом краснухи во время болезни беременной матери. Наиболее часто встречающиеся аномалии — катаракта, пороки сердца и глухота были объединены под названием «классический синдром врожденной краснухи».
Возбудитель
Возбудитель краснухи — РНК-содержащий вирус, принадлежит к семей­ству Togaviridae рода Rubivirus.
Во внешней среде вирус нестоек, быстро погибает при изменениях pH (ниже 6,8 и выше 8,0), высушивании, под влиянием ультрафиолетовых лучей и других физических и химических факторов внешней среды.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Краснуха — строгий антропоноз. Источником инфекции является че­ловек с клинически выраженной, атипичной или стертой формой болезни, а также дети с врожденной краснухой, в организме которых вирус может сохраняться в течение нескольких месяцев (до 1,5—2 лет). Наряду с мани­фестными формами при краснухе встречаются бессимптомные (инаппарантные) формы. Соотношение клинически выраженной краснухи и бес­симптомной инфекции у детей составляет 1:1, а у взрослых 1:2—1:8.
Инкубационный период при краснухе от 11 до 22 дней. Входные воро­та — слизистые оболочки верхних дыхательных путей, откуда вирус про­никает в ближайшие лимфатические узлы (особенно заднешейные и за­тылочные), что приводит к их воспалению и увеличению. Прорыв вируса в кровь является началом клинических проявлений болезни: лихорадка, катаральные явления (насморк, ангина, конъюнктивит), мелкая пятни­сто-папулезная сыпь — экзантема (бледно-розовые или красные пятна, диаметром 2—4 мм без шелушения). Вначале элементы сыпи появляются на лице и шее, за ушами и на волосистой части головы. В течение суток сыпь распространяется по различным участкам тела без определенной за­кономерности. Особенно типично расположение сыпи на спине, ягоди­цах и на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Подошвы и ладони не поражаются. Почти одновременно с распростране­нием сыпь начинает угасать, полностью исчезая за 1—3 дня, и не оставля­ет после себя пигментации. В 30% случаев краснуха протекает без сыпи, но лимфаденит присутствует всегда.
зев
Больной представляет эпидемическую опасность со второй половины инкубационного периода. Наибольшая заразительность приходится на продромальный период и первые дни болезни. Больной человек начинает выделять вирус с отделяемым носоглотки за 5 дней до появления сыпи и выделяет 5—7 дней после ее исчезновения. При этом, чем легче протекает заболевание, тем быстрее вирус исчезает из организма. Так, у больных с сыпью вирус выделяется в 80% случаев в течение 9 дней и более, а при от­сутствии сыпи — в 50% случаев и только в течение 4 дней.
Механизм передачи
Механизм передачи — воздушно-капельный, что ведет к быстрому распространению инфекции среди населения, особенно в детских кол­лективах или в изолированных населенных пунктах. Контагиозность краснухи меньше, чем кори и ветряной оспы. В детских отделениях боль­ниц, в семье, как правило, заболевают только дети, находящиеся с боль­ным в одной палате или комнате.
Особое значение имеет вертикальный путь передачи от матери плоду. При заболевании беременных краснухой вирус попадает во время виру- семии в плаценту, где размножается, легко преодолевает плацентарный барьер и инфицирует плод. Одновременно вследствие вирусного пораже­ния эндотелия кровеносных сосудов плаценты нарушается питание пло­да. Вирус обладает тропизмом к эмбриональной ткани, повреждает гене­тический аппарат клеток, подавляет митоз отдельных клеточных популя­ций эмбриона и, возможно, оказывает прямое цитопатогенное действие. Это приводит к замедлению роста и нарушению нормального формиро­вания органов плода с последующим развитием врожденных пороков. Воздействие вируса на эмбриональные ткани более выражено на ранних сроках беременности, т. е. на этапе активного формирования органов и систем плода. Неблагоприятное влияние краснушной инфекции на плод проявляется также спонтанными абортами (от 10 до 40%), мертворожде- нием (20%) и смертью в неонатальном периоде (10—25%). По данным ВОЗ, ежегодно краснуха калечит около 300 тыс. детей. Частота пораже­ний плода зависит от срока беременности. Заболевание краснухой на 3—4-й неделе беременности обусловливает врожденные уродства в 60% случаев, на 9— 12-й неделе — в 15% и на 13— 16-й неделе — в 7% случаев.
Врожденная краснуха может проявляться в поражении почти любого органа, однако наиболее характерна триада — катаракта, глухота (дегене­рация улитки) и врожденные пороки сердца. Кроме того, могут наблюда­ться микроцефалия, энцефалиты, тромбоцитопения, малый вес при рож­дении и дальнейшее замедленное развитие ребенка. В ряде случаев серьезные поражения эмбриона и плода приводят к его гибели (самопро­извольные аборты, мертворождения). При врожденной краснухе могут развиваться поздние осложнения (панэнцефалит, сахарный диабет, ти- реоидит). Все это заставляет рекомендовать искусственное прерывание беременности при инфицировании в 1 триместре беременности.
Во сприимчив О СТЬ
Естественная восприимчивость людей к краснушной инфекции высо­ка. Временно невосприимчивыми к краснухе являются дети первого по­лугодия жизни, у которых обнаруживают материнские антитела, исчеза­ющие почти полностью к году. Наиболее восприимчивы дети 1—2 и 3—6 лет (рис. 17.35), хотя могут болеть школьники и беременные женщи­ны (особенно в странах с высокой циркуляцией возбудителя при отсутст­вии вакцинопрофилактики). Результаты серологического обследования беременных в Москве и Санкт-Петербурге свидетельствуют о высокой восприимчивости некоторого числа женщин детородного возраста, осо­бенно в группе 20—29 лет (от 8 до 30% серонегативных в разные годы). В последние годы только у 2/3 подростков (16—18 лет) отмечались защит­ные титры антител к вирусу краснухи.

Рис. 17.35. Динамика возрастной заболеваемости краснухой и иммунологическая
структура населения (Р. X. Яфаев, А. К. Русанова)

После краснухи остается прочный и длительный иммунитет, но если иммунные лица в течение 10—20 лет не встречаются повторно с инфек­цией, то иммунитет у них ослабевает.
Проявления эпидемического процесса
Интенсивность
Заболеваемость краснухой в нашей стране занимает одно из ведущих мест в группе воздушно-капельных инфекций. Показатели заболеваемо­сти в крупных городах в межэпидемический период составляют 250—300 случаев на 100 тыс. населения в год, а в годы подъемов достигают 1500 и более на 100 тыс. населения. В России до включения в национальный ка-
лендарь прививок против краснухи заболеваемость была высокой и зани­мала (если не считать грипп и ОРЗ) второе место после ветряной оспы, иногда оставляя ее позади. Уровень заболеваемости краснухой определя­ется в основном заболеваемостью детей до 14 лет.
Динамика
Многолетняя динамика заболеваемости краснухой характеризуется периодическими подъемами и спадами.
Наблюдается цикличность с малым и большим периодами. Для крас­нухи, как видно из рис. 17.36, характерны периодические подъемы забо­леваемости: умеренные (каждые 3—5 лет) и более интенсивные (каждые
11— 20—22 года).

Рис. 17.36. Многолетняя динамика заболеваемости краснухой в Московском районе
Ленинграда с 1957 по 1979 г. (Р. X. Яфаев, А. К. Русанова)

Для краснушной инфекции необходимо накопление определенного массива восприимчивых лиц, на это уходит 2—3 межэпидемических года. В каждый эпидемический цикл заболевает до 50% лиц от числа родив­шихся. Ритм эпидемического процесса подчиняется внутренним законам состояния коллективного иммунитета для каждой популяции, объеди­ненной компактным местом проживания и повседневной деятельности. С уменьшением численности жителей увеличивается продолжительность накопления необходимого массива восприимчивых за счет родившихся. Циклы, продолжительностью 20—22 года, связаны, как уже указывалось, с влиянием изменения солнечной активности на восприимчивость, т. е. это результат не внутренних саморегулятивных процессов, а последствия внешних влияний. Эти циклы синхронизируются на больших простран­ствах (рис. 17.37).

Рис. 17.37. Динамика заболеваемости краснухой в Московском районе Ленинграда и Тушинском районе Москвы в 1962-1975 гг. (Р. X. Яфаев, А. К. Русанова)

При отсутствии вакцинопрофилактики краснуха подчиняется зако­нам естественного распространения. Эффективная вакцинация может нивелировать (снять) цикличность. Многолетняя динамика заболеваемо­сти краснухой с 1978 по 2003 г. представлена на рис. 17.38.
В годы эпидемических подъемов каждая возрастная когорта вносит в заболеваемость свой вклад и каждая возрастная группа вовлекается в эпидемический процесс несколько раз (А. К. Русанова, 1981). При этом ни один из подъемов не может исчерпать весь «горючий материал» (рис. 17.39).
Иммунологические исследования, проведенные в Ленинграде и далее в Санкт-Петербурге, показали, что даже после очередного подъема забо­леваемости 10% женщин детородного возраста не имеют защитного уров­ня антител.
Крупные эпидемии краснухи отмечались в США в 1964—1965 гг., ког­да переболело 50 тыс. беременных, от которых родилось 20 тыс. детей с врожденными уродствами. В эти же годы в Японии после крупной эпиде­мии краснухи наблюдалась высокая частота врожденной краснухи (200 на 1000 родов).
При краснухе отмечается выраженная сезонность с подъемом в зим­не-весенний период как в эпидемические, так и в межэпидемические годы. Особенно четко она проявляется среди организованных детей 3—6 и 7—14 лет, на которых приходится до 70% от общегодовой заболеваемо­сти. В годы эпидемических подъемов сезонные колебания значительно выше и подъем может начинаться раньше; зимне-весенние пики резко увеличивают свою интенсивность и, в основном, определяют более высо­кий годовой уровень заболеваемости.

Рис. 17.38. Динамика заболеваемости краснухой в Российской Федерации в 1978-2003 гг. (по данным Федерального центра ГСЭН)


1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979
Примечание. Вертикальными линиями обозначена заболеваемость на 1000 родившихся в соответствующем году
Рис. 17.3В. Динамика заболеваемости краснухой детей 1967-1979 гг. рождения в Московском районе Ленинграда (Р. X. Яфаев, А. К. Русанова)

Структура
Возрастная структура заболевших краснухой в России характеризует­ся интенсивным ее распространением среди детей дошкольного возраста. Пораженностъ краснухой детей в России в 2000 г. в возрасте 1—6 лет со­ставила 1850,0 на 100 тыс. населения данного возраста.
Дети до 6 мес болеют редко за счет присутствия материнских анти­тел, которые к году полностью исчезают. Более всего поражаются дети 3~6 лет. Существенных различий в заболеваемости девочек и мальчиков не отмечено, а в группе 20—45 лет женщины болеют чаще, так как имеют больший контакт с больными детьми.
Группой риска являются организованные дети дошкольного и младше­го школьного возраста. Краснуха имеет склонность распространяться преимущественно среди тесно контактирующих групп населения: как среди детей, так и подростков. Эта эпидемиологическая особенность объ­ясняет высокую заболеваемость краснухой среди организованных детей, пребывающих в условиях длительного и тесного контакта.
Факторы риска развития краснушной инфекции:
• иммунологическая незащищенность;
• тесный и длительный контакт с больными краснухой в организо­ванных коллективах с низкой иммунной прослойкой (ДОУ, школы, стационары, казармы и т. д.).
Риск развития врожденной краснухи — инфицирование беременной женщины в I триместре беременности.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор за краснухой представляет собой постоян­ное наблюдение за эпидемическим процессом, включая слежение за пол­нотой диагностики и заболеваемостью (полнота регистрации и учета), привитостью населения, иммунологической структурой, циркуляцией возбудителя с последующим принятием мотивированных профессиона­льных решений и разработкой прогноза. Эпидемиологический надзор осуществляется учреждениями государственной санитарно-эпидемиоло­гической службы.
Беременные, находившиеся в очагах краснушной инфекции, подле­жат медицинскому наблюдению и серологическому обследованию для определения тактики предупреждения врожденных заболеваний ново­рожденных. Забор крови у беременных проводят одновременно с забором крови у первого больного в очаге. Вопрос о прерывании беременности решается индивидуально после серологического подтверждения диагно­за. В случае отсутствия у беременной клинических признаков краснухи дальнейшая тактика определяется по результатам серологического обсле­дования (иммуноферментный анализ — ИФА). Если при первом обсле­довании у беременной выявлены специфические антитела (при отсутст­вии IgM) к возбудителю краснухи в концентрациях (титрах) 25 МЕ/мл и
выше (условно-защитный), то дальнейшее медицинское наблюдение за ней не проводят.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Изоляция больных из детских коллективов, как показывает опыт, прак­тического эффекта не дает, так как имеются бессимптомные формы. С конца инкубационного периода наблюдается выделение возбудителя и больные становятся заразными. Единственным надежным средством за­щиты от краснухи является прививка. Плановая вакцинация детей в США началась с 1969 г. Широкая вакцинопрофилактика позволила резко снизить заболеваемость краснухой и предупредить развитие врожденной краснухи. За эти годы заболеваемость сведена к единичным случаям, а врожденная краснуха практически отсутствует.
Все современные вакцины приготовлены на основе живого ослаблен­ного вируса краснухи штамма \Vistar ИА 27/3, который не вызывает побоч­ных реакций. Современные вакцины на основе штамма Вистар обладают почти 100% профилактической эффективностью. Уровень побочных реак­ций (незначительное повышение температуры и реакции в месте укола) не превышает 5%. Длительность иммунитета составляет более 20 лет.
Во многих странах (США, Франция, Исландия, Япония, Англия, Швеция и др.) вакцинация против краснухи обязательна и включена в национальный календарь. В странах СНГ зарегистрированы несколько вакцин против краснухи: моновакцина (индийская и бельгийская) и три- вакцина — корь-паротит-краснуха (французская и американская).
В России прививка против краснухи предусмотрена Национальным календарем прививок. Используется живая ослабленная моновакцина — рудивакс (Авентис-Пастер, Франция) и паротитно-коревая-краснушная тривакцина \lMR-2 (Мерк Шарп Доум, США). Вакцинация детей прово­дится в возрасте 12 мес, с последующей ревакцинацией в 6—7 лет. Возоб­новлена работа по созданию отечественной аттенуированной вакцины на основе штамма «Орлов», полученного в НИИЭМ им. Л. Пастера. Экст­ренная профилактика иммуноглобулином оказалась неэффективной.
Многолетний зарубежный опыт показал, что наиболее перспективна программа, сочетающая двукратную иммунизацию детей (в возрасте
12— 16 мес и 6 лет) ассоциированной вакциной с последующей ревакци­нацией против краснухи девочек-подростков и женщин детородного воз­раста.

Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005

А так же в разделе «17.10. Краснуха »