17.10. Краснуха
Краснуха (Rubella) — острая антропонозная вирусная инфекция, характеризующаяся умеренной лихорадкой, мелкопятнистой экзантемой и генерализованной лимфаденопатией.
Стандартное определение случая заболевания (СанПин М3 РФ, 2002)
Краснуха — острое заболевание, характеризующееся в типичной манифестной форме всеми перечисленными ниже проявлениями;
• непродолжительная мелкая пятнисто-папулезная сыпь, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине и ягодицах;
• незначительный подъем температуры;
• отсутствие интоксикации;
• лимфаденопатия, увеличение заднешейных и заушных лимфоузлов;
• редко — арталгия Классификация случая краснухи:
Подозрительным считают случай острого заболевания, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков краснухи.
Вероятным считают случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки, отвечающие стандартному определению случая краснухи и эпидемическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем данной болезни.
Подтвержденным считают случай краснухи, классифицированный как подозрительный или вероятный, после лабораторного подтверждения диагноза.
Лабораторно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению случая (атипичные, стертые формы).
При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза из-за невозможности проведения исследований вероятный случай автоматически классифицируется как подтвержденный
Окончательный диагноз краснухи устанавливается при наличии лабораторного подтверждения диагноза и/или эпидемической связи с другими подтвержденными случаями данного заболевания.
История
Впервые краснуха была описана в 1740 г. немецким терапевтом Ф. Хофманом. В 1881 г. заболевание официально выделено в отдельную нозологическую форму. В 1938 г. японские исследователи доказали вирусную природу инфекции, заразив волонтеров фильтратом отделяемого носоглотки. Возбудитель краснухи выделен в 1961 г. несколькими учеными почти одновременно: П. Д. Паркманом, Т. X. Уэллером и Ф. А. Невой.
В 1941 г. австрийский исследователь Н. Грегг описал различные аномалии плода в связи с его внутриутробным заражением вирусом краснухи во время болезни беременной матери. Наиболее часто встречающиеся аномалии — катаракта, пороки сердца и глухота были объединены под названием «классический синдром врожденной краснухи».
Возбудитель
Возбудитель краснухи — РНК-содержащий вирус, принадлежит к семейству Togaviridae рода Rubivirus.
Во внешней среде вирус нестоек, быстро погибает при изменениях pH (ниже 6,8 и выше 8,0), высушивании, под влиянием ультрафиолетовых лучей и других физических и химических факторов внешней среды.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Краснуха — строгий антропоноз. Источником инфекции является человек с клинически выраженной, атипичной или стертой формой болезни, а также дети с врожденной краснухой, в организме которых вирус может сохраняться в течение нескольких месяцев (до 1,5—2 лет). Наряду с манифестными формами при краснухе встречаются бессимптомные (инаппарантные) формы. Соотношение клинически выраженной краснухи и бессимптомной инфекции у детей составляет 1:1, а у взрослых 1:2—1:8.
Инкубационный период при краснухе от 11 до 22 дней. Входные ворота — слизистые оболочки верхних дыхательных путей, откуда вирус проникает в ближайшие лимфатические узлы (особенно заднешейные и затылочные), что приводит к их воспалению и увеличению. Прорыв вируса в кровь является началом клинических проявлений болезни: лихорадка, катаральные явления (насморк, ангина, конъюнктивит), мелкая пятнисто-папулезная сыпь — экзантема (бледно-розовые или красные пятна, диаметром 2—4 мм без шелушения). Вначале элементы сыпи появляются на лице и шее, за ушами и на волосистой части головы. В течение суток сыпь распространяется по различным участкам тела без определенной закономерности. Особенно типично расположение сыпи на спине, ягодицах и на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Подошвы и ладони не поражаются. Почти одновременно с распространением сыпь начинает угасать, полностью исчезая за 1—3 дня, и не оставляет после себя пигментации. В 30% случаев краснуха протекает без сыпи, но лимфаденит присутствует всегда.
зев
Больной представляет эпидемическую опасность со второй половины инкубационного периода. Наибольшая заразительность приходится на продромальный период и первые дни болезни. Больной человек начинает выделять вирус с отделяемым носоглотки за 5 дней до появления сыпи и выделяет 5—7 дней после ее исчезновения. При этом, чем легче протекает заболевание, тем быстрее вирус исчезает из организма. Так, у больных с сыпью вирус выделяется в 80% случаев в течение 9 дней и более, а при отсутствии сыпи — в 50% случаев и только в течение 4 дней.
Механизм передачи
Механизм передачи — воздушно-капельный, что ведет к быстрому распространению инфекции среди населения, особенно в детских коллективах или в изолированных населенных пунктах. Контагиозность краснухи меньше, чем кори и ветряной оспы. В детских отделениях больниц, в семье, как правило, заболевают только дети, находящиеся с больным в одной палате или комнате.
Особое значение имеет вертикальный путь передачи от матери плоду. При заболевании беременных краснухой вирус попадает во время виру- семии в плаценту, где размножается, легко преодолевает плацентарный барьер и инфицирует плод. Одновременно вследствие вирусного поражения эндотелия кровеносных сосудов плаценты нарушается питание плода. Вирус обладает тропизмом к эмбриональной ткани, повреждает генетический аппарат клеток, подавляет митоз отдельных клеточных популяций эмбриона и, возможно, оказывает прямое цитопатогенное действие. Это приводит к замедлению роста и нарушению нормального формирования органов плода с последующим развитием врожденных пороков. Воздействие вируса на эмбриональные ткани более выражено на ранних сроках беременности, т. е. на этапе активного формирования органов и систем плода. Неблагоприятное влияние краснушной инфекции на плод проявляется также спонтанными абортами (от 10 до 40%), мертворожде- нием (20%) и смертью в неонатальном периоде (10—25%). По данным ВОЗ, ежегодно краснуха калечит около 300 тыс. детей. Частота поражений плода зависит от срока беременности. Заболевание краснухой на 3—4-й неделе беременности обусловливает врожденные уродства в 60% случаев, на 9— 12-й неделе — в 15% и на 13— 16-й неделе — в 7% случаев.
Врожденная краснуха может проявляться в поражении почти любого органа, однако наиболее характерна триада — катаракта, глухота (дегенерация улитки) и врожденные пороки сердца. Кроме того, могут наблюдаться микроцефалия, энцефалиты, тромбоцитопения, малый вес при рождении и дальнейшее замедленное развитие ребенка. В ряде случаев серьезные поражения эмбриона и плода приводят к его гибели (самопроизвольные аборты, мертворождения). При врожденной краснухе могут развиваться поздние осложнения (панэнцефалит, сахарный диабет, ти- реоидит). Все это заставляет рекомендовать искусственное прерывание беременности при инфицировании в 1 триместре беременности.
Во сприимчив О СТЬ
Естественная восприимчивость людей к краснушной инфекции высока. Временно невосприимчивыми к краснухе являются дети первого полугодия жизни, у которых обнаруживают материнские антитела, исчезающие почти полностью к году. Наиболее восприимчивы дети 1—2 и 3—6 лет (рис. 17.35), хотя могут болеть школьники и беременные женщины (особенно в странах с высокой циркуляцией возбудителя при отсутствии вакцинопрофилактики). Результаты серологического обследования беременных в Москве и Санкт-Петербурге свидетельствуют о высокой восприимчивости некоторого числа женщин детородного возраста, особенно в группе 20—29 лет (от 8 до 30% серонегативных в разные годы). В последние годы только у 2/3 подростков (16—18 лет) отмечались защитные титры антител к вирусу краснухи.
Рис. 17.35. Динамика возрастной заболеваемости краснухой и иммунологическая структура населения (Р. X. Яфаев, А. К. Русанова) |
После краснухи остается прочный и длительный иммунитет, но если иммунные лица в течение 10—20 лет не встречаются повторно с инфекцией, то иммунитет у них ослабевает.
Проявления эпидемического процесса
Интенсивность
Заболеваемость краснухой в нашей стране занимает одно из ведущих мест в группе воздушно-капельных инфекций. Показатели заболеваемости в крупных городах в межэпидемический период составляют 250—300 случаев на 100 тыс. населения в год, а в годы подъемов достигают 1500 и более на 100 тыс. населения. В России до включения в национальный ка-
лендарь прививок против краснухи заболеваемость была высокой и занимала (если не считать грипп и ОРЗ) второе место после ветряной оспы, иногда оставляя ее позади. Уровень заболеваемости краснухой определяется в основном заболеваемостью детей до 14 лет.
Динамика
Многолетняя динамика заболеваемости краснухой характеризуется периодическими подъемами и спадами.
Наблюдается цикличность с малым и большим периодами. Для краснухи, как видно из рис. 17.36, характерны периодические подъемы заболеваемости: умеренные (каждые 3—5 лет) и более интенсивные (каждые
11— 20—22 года).
Рис. 17.36. Многолетняя динамика заболеваемости краснухой в Московском районе Ленинграда с 1957 по 1979 г. (Р. X. Яфаев, А. К. Русанова) |
Для краснушной инфекции необходимо накопление определенного массива восприимчивых лиц, на это уходит 2—3 межэпидемических года. В каждый эпидемический цикл заболевает до 50% лиц от числа родившихся. Ритм эпидемического процесса подчиняется внутренним законам состояния коллективного иммунитета для каждой популяции, объединенной компактным местом проживания и повседневной деятельности. С уменьшением численности жителей увеличивается продолжительность накопления необходимого массива восприимчивых за счет родившихся. Циклы, продолжительностью 20—22 года, связаны, как уже указывалось, с влиянием изменения солнечной активности на восприимчивость, т. е. это результат не внутренних саморегулятивных процессов, а последствия внешних влияний. Эти циклы синхронизируются на больших пространствах (рис. 17.37).
Рис. 17.37. Динамика заболеваемости краснухой в Московском районе Ленинграда и Тушинском районе Москвы в 1962-1975 гг. (Р. X. Яфаев, А. К. Русанова) |
При отсутствии вакцинопрофилактики краснуха подчиняется законам естественного распространения. Эффективная вакцинация может нивелировать (снять) цикличность. Многолетняя динамика заболеваемости краснухой с 1978 по 2003 г. представлена на рис. 17.38.
В годы эпидемических подъемов каждая возрастная когорта вносит в заболеваемость свой вклад и каждая возрастная группа вовлекается в эпидемический процесс несколько раз (А. К. Русанова, 1981). При этом ни один из подъемов не может исчерпать весь «горючий материал» (рис. 17.39).
Иммунологические исследования, проведенные в Ленинграде и далее в Санкт-Петербурге, показали, что даже после очередного подъема заболеваемости 10% женщин детородного возраста не имеют защитного уровня антител.
Крупные эпидемии краснухи отмечались в США в 1964—1965 гг., когда переболело 50 тыс. беременных, от которых родилось 20 тыс. детей с врожденными уродствами. В эти же годы в Японии после крупной эпидемии краснухи наблюдалась высокая частота врожденной краснухи (200 на 1000 родов).
При краснухе отмечается выраженная сезонность с подъемом в зимне-весенний период как в эпидемические, так и в межэпидемические годы. Особенно четко она проявляется среди организованных детей 3—6 и 7—14 лет, на которых приходится до 70% от общегодовой заболеваемости. В годы эпидемических подъемов сезонные колебания значительно выше и подъем может начинаться раньше; зимне-весенние пики резко увеличивают свою интенсивность и, в основном, определяют более высокий годовой уровень заболеваемости.
Рис. 17.38. Динамика заболеваемости краснухой в Российской Федерации в 1978-2003 гг. (по данным Федерального центра ГСЭН) |
1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 Примечание. Вертикальными линиями обозначена заболеваемость на 1000 родившихся в соответствующем году Рис. 17.3В. Динамика заболеваемости краснухой детей 1967-1979 гг. рождения в Московском районе Ленинграда (Р. X. Яфаев, А. К. Русанова) |
Структура
Возрастная структура заболевших краснухой в России характеризуется интенсивным ее распространением среди детей дошкольного возраста. Пораженностъ краснухой детей в России в 2000 г. в возрасте 1—6 лет составила 1850,0 на 100 тыс. населения данного возраста.
Дети до 6 мес болеют редко за счет присутствия материнских антител, которые к году полностью исчезают. Более всего поражаются дети 3~6 лет. Существенных различий в заболеваемости девочек и мальчиков не отмечено, а в группе 20—45 лет женщины болеют чаще, так как имеют больший контакт с больными детьми.
Группой риска являются организованные дети дошкольного и младшего школьного возраста. Краснуха имеет склонность распространяться преимущественно среди тесно контактирующих групп населения: как среди детей, так и подростков. Эта эпидемиологическая особенность объясняет высокую заболеваемость краснухой среди организованных детей, пребывающих в условиях длительного и тесного контакта.
Факторы риска развития краснушной инфекции:
• иммунологическая незащищенность;
• тесный и длительный контакт с больными краснухой в организованных коллективах с низкой иммунной прослойкой (ДОУ, школы, стационары, казармы и т. д.).
Риск развития врожденной краснухи — инфицирование беременной женщины в I триместре беременности.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор за краснухой представляет собой постоянное наблюдение за эпидемическим процессом, включая слежение за полнотой диагностики и заболеваемостью (полнота регистрации и учета), привитостью населения, иммунологической структурой, циркуляцией возбудителя с последующим принятием мотивированных профессиональных решений и разработкой прогноза. Эпидемиологический надзор осуществляется учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы.
Беременные, находившиеся в очагах краснушной инфекции, подлежат медицинскому наблюдению и серологическому обследованию для определения тактики предупреждения врожденных заболеваний новорожденных. Забор крови у беременных проводят одновременно с забором крови у первого больного в очаге. Вопрос о прерывании беременности решается индивидуально после серологического подтверждения диагноза. В случае отсутствия у беременной клинических признаков краснухи дальнейшая тактика определяется по результатам серологического обследования (иммуноферментный анализ — ИФА). Если при первом обследовании у беременной выявлены специфические антитела (при отсутствии IgM) к возбудителю краснухи в концентрациях (титрах) 25 МЕ/мл и
выше (условно-защитный), то дальнейшее медицинское наблюдение за ней не проводят.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Изоляция больных из детских коллективов, как показывает опыт, практического эффекта не дает, так как имеются бессимптомные формы. С конца инкубационного периода наблюдается выделение возбудителя и больные становятся заразными. Единственным надежным средством защиты от краснухи является прививка. Плановая вакцинация детей в США началась с 1969 г. Широкая вакцинопрофилактика позволила резко снизить заболеваемость краснухой и предупредить развитие врожденной краснухи. За эти годы заболеваемость сведена к единичным случаям, а врожденная краснуха практически отсутствует.
Все современные вакцины приготовлены на основе живого ослабленного вируса краснухи штамма \Vistar ИА 27/3, который не вызывает побочных реакций. Современные вакцины на основе штамма Вистар обладают почти 100% профилактической эффективностью. Уровень побочных реакций (незначительное повышение температуры и реакции в месте укола) не превышает 5%. Длительность иммунитета составляет более 20 лет.
Во многих странах (США, Франция, Исландия, Япония, Англия, Швеция и др.) вакцинация против краснухи обязательна и включена в национальный календарь. В странах СНГ зарегистрированы несколько вакцин против краснухи: моновакцина (индийская и бельгийская) и три- вакцина — корь-паротит-краснуха (французская и американская).
В России прививка против краснухи предусмотрена Национальным календарем прививок. Используется живая ослабленная моновакцина — рудивакс (Авентис-Пастер, Франция) и паротитно-коревая-краснушная тривакцина \lMR-2 (Мерк Шарп Доум, США). Вакцинация детей проводится в возрасте 12 мес, с последующей ревакцинацией в 6—7 лет. Возобновлена работа по созданию отечественной аттенуированной вакцины на основе штамма «Орлов», полученного в НИИЭМ им. Л. Пастера. Экстренная профилактика иммуноглобулином оказалась неэффективной.
Многолетний зарубежный опыт показал, что наиболее перспективна программа, сочетающая двукратную иммунизацию детей (в возрасте
12— 16 мес и 6 лет) ассоциированной вакциной с последующей ревакцинацией против краснухи девочек-подростков и женщин детородного возраста.
Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005
А так же в разделе «17.10. Краснуха »
- Глава 16 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
- 16.1. Шигеллезы
- 16.2. Кишечные эшерихиозы
- 16.2. Брюшной тиф и паратифы А и В
- Холера
- 16.4. Ротавирусный гастроэнтерит
- 16.4. Полиомиелит
- 16.7. Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции
- 16.4. Вирусный гепатит А (ВГА)
- 16.9. Вирусный гепатит Е
- 16.9. Протозойные кишечные инвазии
- 16.10.1. Амебиаз
- 16.10.2. Балантидиаз
- Криптоспоридиоз
- 16.10.3. Лямблиоз
- 16.9. Кишечные гельминтозы
- 16,12. Перкутанные гельминтозы
- Глава 17 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ С ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
- 17.1. Дифтерия
- 17.2. Коклюш
- 17. 3. Стрептококковые инфекции (стрептококкоз)
- 17.4. Менингококковая инфекция
- 17.5. Туберкулез
- 17.5. Грипп и острые респираторные заболевания (ОРЗ)
- 17.6.1. Парагриппозная инфекция
- 17.6.2. RS-инфекция
- 17.6.3. Коронавирусные инфекции
- 17.6.5. Аденовирусная инфекция
- 17.6.6 Микоплазмоз
- 17.6.7. Грипп
- 17.5. Корь
- 17.8. Эпидемический паротит
- 17.9. Инфекция, вызываемая вирусом варицелла-зостер: ветряная оспа и опоясывающий лишай
- Глава 18 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ С КОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
- 18.1. ВИЧ-инфекция — СПИД
- 18.2. Вирусные гепатиты с контактным механизмом передачи
- 18.2.1. Вирусный гепатит В
- 18.2.2. Дельта-гепатит
- 18.2.3. Вирусный гепатит С
- 18.2.4. Вирусный гепатитС
- 18. 2. 5. Другие (предполагаемые) вирусные гепатиты