17.4. Менингококковая инфекция

Определение
Менингококковая инфекция — инфекционное заболевание, проявляюще­еся различными клиническими формами и вызываемое менингококком (Ne­isseria meningitidis). Основной формой инфекции является носительство. У части зараженных людей размножение бактерий в носоглотке приводит к местным воспалительным реакциям (назофарингит). У другой части зара­женных наблюдаются генерализованные формы менингококковой инфек­ции (ГФМИ). При этом возбудитель гематогенно проникает в различные ор­ганы. Чаще он проникает в ЦНС, вызывая поражение мозговых оболочек (менингококковый менингит) и реже — мозговой ткани (энцефалит). Встре­чаются общетоксические формы, сопровождающиеся поражением многих тканей, включая токсические поражения надпочечников, и циркуляцией ме­нингококка в крови (менингококкемия).
Часть II. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАЬОЛЬЫАНИИ
ш/ттшттяттшштшттншшшшштттштштштшюттштммттттшшмшттшштттшштшттшштттттшштттшшшшшшшштттштштттштштмтттшшятттшямтштттштЁЁтт»
Стандартное определение случая менингококковой инфекции (Центр конт­роля за заболеваниями, США)
Клиническая картина:
Обычно проявляется в виде менингита или менингококкемии, кото­рые могут стремительно прогрессировать в молниеносную пурпуру, шок и смерть. Но могут наблюдаться и другие проявления.
Лабораторные критерии:
Выделение Neisseria meningitidis из стерильных в норме мест. Классификация случая:
Вероятный — позитивный антигенный тест в цереброспинальной жидкости или молниеносная пурпура клинически без положительного посева крови.
Подтвержденный — клинически похожее заболевание, подтвержден­ное культурой.
История
Менингит был известен в глубокой древности. Впервые клиническая картина менингита была описана античными врачами Аретеем и Павлом Эгинским, однако первое описание эпидемического цереброспинального менингита как самостоятельной нозологической формы дал в 1805 г. Вьессе (Viesseux) во время вспышки этой болезни в Женеве. В дальней­шем заболевания менингитом были зарегистрированы в США, Франции, Испании, Скандинавских странах. Первые вспышки менингита в России были отмечены в 1863—1864 гг.
Менингококк был открыт и выделен в чистой культуре Вексельбау- мом в 1887 г.
Возбудитель
Возбудитель менингококковой инфекции — N. meningitidis принадлежит к семейству Neisseriaceae рода Neisseria. Менингококки имеют сложную ан­тигенную структуру. В настоящее время известны следующие серогруп- пы: А, В, С, D, Н, I, К, L, X, Y, Z, W135. Не все менингококки равноцен­ны по патогенности — наиболее опасны так называемые эпидемиче­ские — А, В, С, все остальные группы могут вызывать заболевания, но чаще всего в виде незначительного числа спорадических случаев. Внутри отдельных групп (В, С, Y) имеются типовые различия. К настоящему вре­мени известно более 20 серотипов, из них типы с антигенами 2, 15, 10 оцениваются как маркеры вирулентности. Определение серогрупповой и серотиповой принадлежности возбудителя, выделяемого от больных и носителей, имеет важное эпидемиологическое значение.
Менингококки, кроме того, имеют общие, главным образом белко­вые, антигенные компоненты со многими непатогенными нейссериями, постоянно обнаруживаемыми в носоглотке, в том числе с N lactamica, которая часто вегетирует в носоглотке детей раннего возраста (грудных).
Имеются косвенные данные о возможности изменения вирулент­ности возбудителей: так, в СССР в длительные годы благополучия
(50—60-е гг.) от редких больных выделялись менингококки группы А, а затем этот же менингококк вызвал эпидемию. Типовая дифференциация менингококков В, С, У и некоторых других групп также указывает на воз­можность различия вирулентности штаммов.
Циркуляция среди населения различных групп менингококков и не­патогенных нейссерий создает у людей целую гамму устойчивости к раз­личным агентам и определяет ряд особенностей развития эпидемическо­го процесса.
Менингококк малоустойчив к воздействию факторов внешней среды, требователен к условиям культивирования. Температурный оптимум для него 36,5—37° С.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Менингококковая инфекция — строгий антропоноз. Различают три категории источников инфекции:
1) больные генерализованными формами;
2) больные назофарингитом;
3) носители.
Имеются данные об опасности больных в конце инкубации. Больной генерализованной формой менингококковой инфекции (ГФМИ) заразен в течение всей болезни, считается, что возбудитель в носоглотке сохра­няется до трех недель (максимум). Больные назофарингитом оказывают­ся опасными для окружающих примерно до трех недель. В настоящее время в крупных городах на одного больного ГФМИ приходится в год 45 000—50 000 носителей. Носительство играет решающую эпидемиче­скую роль. Большинство случаев заражений, в том числе ведущих к ГФМИ, — результат заражения от носителей (однако отнюдь не все но­сители имеют равную эпидемическую значимость). У большинства носи­телей (примерно 70%) вегетация менингококка в носоглотке кратковре­менна (повторные анализы через 7—10 дней отрицательны) и не сопро­вождается обильным размножением (выявляются единичные, максимум
10— 20 колоний при посеве мазка). Такие носители либо не дают последу­ющих заражений, либо из-за малого количества выделяемого возбудителя могут вызвать такое же кратковременное носительство. Остальные носи­тели выделяют культуру какое-то время, но большая часть из них осво­бождается от менингококка через 3—6 мес. Лишь около 5% носителей вы­деляют культуру более 6 мес, причем некоторые из них в течение неско­льких лет. У таких людей заселенность носоглотки значительна (при посевах одного мазка обнаруживается свыше 30 колоний, нередко чистая культура). Если учесть, что длительное и массивное носительство харак­терно в основном для эпидемических штаммов (А, В, С), то понятна их ведущая роль в распространении менингококковой инфекции, в частно­сти ГФМИ. Именно за счет таких резидентных, «злостных» носителей формируются в закрытых организованных коллективах длительно суще­ствующие очаги, когда в течение нескольких лет возникают периодиче- зов
ски с интервалами времени, существенно превышающими инкубацион­ный период, ГФМИ, причем чаще всего по несколько случаев сразу. На рис. 17.17 показан очаг такого типа в одном организованном коллективе. Прекратить заболеваемость удалось после выявления и изоляции «зло­стного» носителя. И вне организованных коллективов роль «злостных» носителей ведущая, однако, поскольку они, эпизодически общаясь с множеством людей в различных местах, вызывают разрозненные случаи ГФМИ и поэтому не обнаруживают себя, борьбу с ними вести очень трудно. Такие «злостные» носители чаще всего встречаются среди взрос­лых.

Рис. 17.17, Длительно существующий очаг менингококковой инфекции в организованном коллективе (черным квадратиком обозначен случай ГФМИ,
цифрой над ним — дата заболевания)

Неоднородность циркулирующих среди населения менингококков особенно отчетливо проявляется при изучении этиологической структу­ры заболеваний и носительства. Если ГФМИ вызываются чаще всего од­ним ведущим эпидемическим вариантом менингококка (роль других эпидемических групп хотя и проявляется, но уступает значению ведущей группы), то носительство всегда полиэтиологично. Иначе говоря, для эпидемических штаммов характерны и ГФМИ, и носительство, для неэ­пидемических штаммов — практически только носительство.
Механизм передачи
Передача возбудителя осуществляется воздушно-капельным путем, причем заражение возможно лишь при непосредственном общении.
Восприимчивость и иммунитет
В последние годы появились данные о некоторых генетических разли­чиях восприимчивости. При менингококковой инфекции вырабатывает­ся иммунитет, напряженность и продолжительность которого пока не определены. Носительство, которое в таких крупных административных центрах, как Москва, Санкт-Петербург и др., достигает при моментном
обследовании 5—8%, имеет большое значение в проэпидемичивании на­селения. На рис. 17.18 показана иммунологическая характеристика здо­рового населения Санкт-Петербурга в возрастном аспекте по отношению к менингококку группы А в очагах ГФМИ, вызванных этим возбудите­лем, и вне очагов. Здесь важно подчеркнуть, что, с одной стороны, насе­ление города с возрастом становится более иммунным, а с другой — в очагах (т. е. в условиях свежего инфицирования) титры заметно выше, чем вне очагов. С возрастом из-за многократных встреч с возбудителем иммунитет более напряжен, и потому при свежем инфицировании имму­нологическая реакция весьма значительна (бустер-эффект). При менин- гококковой инфекции необходимо различать защиту от ГФМИ и мест­ный иммунитет. Опыт показывает, что от ГФМИ при частых заражениях, которые сопровождаются носительством, защита вырабатывается надеж­ная, а местный иммунитет тканей носоглотки оказывается нестойким, поэтому и возможны случаи повторного и многократного носительства. В популяции встречаются лица, которые, имея иммунитет против генера­лизации инфекционного процесса, практически не в состоянии вырабо­тать местную невосприимчивость. Именно из таких людей и формируют­ся «злостные», резидентные носители.

Рис. 17.18. Титры антител к менингококку группы А у здоровых людей разного возраста в очагах и вне очагов (линиями на вершине столбиков обозначены границы
доверительного интервала)


Проявление эпидемического процесса
Интенсивность
Заболеваемость менингококковой инфекцией в большинстве стран уме­ренных широт невысока: 0,01—0,02 случая на 100 тыс. населения в год, в зов
годы эпидемического неблагополучия до 8—12 на 100 тыс. Однако, учи­тывая тяжесть ГФМИ, частую инвалидность после перенесения болезни (глухота, умственная неполноценность и др.), высокую летальность (при цереброспинальном менингите она иногда достигает 10—20%, при энце­фалите — 90 %), даже эта невысокая заболеваемость представляет важную медицинскую и социальную проблему. В тропической зоне Африканского континента годовая заболеваемость менингококковой инфекцией дости­гает 300—500—700 случаев на 100 тыс. населения. Указанное своеобразное распределение заболеваемости менингококковой инфекцией принципи­ально отличает ее от других воздушно-капельных инфекций. Но нужно отметить, что в любых местах (широтах) может возникнуть локальная вы­сокая заболеваемость.
Динамика
Многолетняя динамика заболеваемости менингококковой инфекцией характеризуется большими циклами (рис. 17.19 и 17.20). Возрастная структура заболеваемости при этом существенно не меняется: на подъеме возрастают показатели заболеваемости во всех возрастных группах.

Рис. 17.19. Многолетняя динамика заболеваемости ГФМИ в Ленинграде,
Санкт-Петербурге

Циклические подъемы заболеваемости происходят достаточно син­хронно на больших территориях — в разных странах и даже континентах, причем часто за счет менингококков разных групп. Так, последний подъ­ем конца 60-х — начала 70-х годов был вызван в СССР и странах Восточ­ной Европы менингококком группы А, в Западной и частично Централь­ной Европе — менингококком группы В.
зоа

Рис. 17.20. Многолетняя динамика заболеваемости ГФМИ в Узбекистане

Сезонность при менингококковой инфекции достаточно характер­на — максимальный уровень заболеваемости достигается в январе — мае, хотя подъем начинается в осенние месяцы. Как и при других воздушно­капельных инфекциях, в годы неблагополучия сезонный подъем выра­жен резче.
Характерно, что сначала вовлекается в циклический подъем населе­ние нескольких крупных и крупнейших городов страны, вслед за тем (иногда через 1—2 года) поражается население других административных центров, причем — судя по последней волне — чем выше широты, тем вовлечение в эпидемический процесс происходит позже и интенсивность его меньше. Затем города, особенно крупные, становятся своеобразным «эпицентром» распространения заболеваемости на окружающей террито­рии — сначала в пригородах, затем и в отдаленных небольших городах и рабочих поселках, связанных коммуникациями с центральным городом. Жители сел вовлекаются в эпидемический процесс редко.
Структура
Максимальные уровни заболеваемости ГФМИ регистрируются у де­тей до 1 года; с возрастом заболеваемость постепенно снижается. Возра­стное распределение носительства имеет по сравнению с возрастной структурой заболеваемости противоположную тенденцию (рис. 17.21).
В начале последнего циклического подъема заболеваемости имели место вспышки и соответственно повышенная заболеваемость среди мо­лодых людей, находящихся в различных организованных коллективах. В таких коллективах ГФМИ возникает после формирования коллектива, причем заболевают вновь влившиеся в коллектив неиммунные лица.

Дети 3—6 лет (организованные и неорганизованные) болеют с равной частотой, а дети раннего возраста — больше неорганизованные.
Факторы риска
Факторами риска являются наличие в коллективе «злостного» носителя, формирование эпидемического штамма возбудителя, возраст.
Эпидемиолотический надзор
Целью эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией является предупреждение смертельных исходов и снижение показателей заболеваемости в группах риска на основе оценки тенденций развития эпидемического процесса. При проведении ретроспективного и опера­тивного эпидемиологического анализа учитываются следующие обстоя­тельства.
♦ Подъем заболеваемости начинается всегда с поражения детей первого года жизни, в некоторых случаях, особенно в самом начале эпидемии, с поражения также молодежи, прибывшей в организованные коллективы в городах (ПТУ, вузы и др.).
В связи с этим на всех территориях определяется ежегодно темп роста заболеваемости среди детей до 1 года (или до 2 лет, если численность на­селения невелика); заметное возрастание темпов роста является неблаго­приятным прогностическим признаком. Точно так же определяются тем­пы роста среди лиц 15 лет и старше, при этом учитывается приезд в город, включение в организованные коллективы.
♦ Пораженность ГФМИ населения в следующем году определяется кратно­стью роста заболеваемости в ноябре — декабре по сравнению с сентябрем (индексом роста), т. е. четвертый квартал является «базисным» для следу­ющего года, точнее, для следующих января—августа.
Длительные (многолетние) наблюдения позволяют определить ин­декс, который не вызывает беспокойства, и индекс, свидетельствующий о развивающемся неблагополучии.
♦ Для слежения за эпидемическим процессом целесообразно вести посто­янное изучение носительства в выбранных, достаточно репрезентатив­ных индикаторных группах населения (учащиеся и др.). Материал следу­ет забирать дважды: в сентябре и в ноябре—декабре. Степень роста уровня носительства, особенно актуального штамма (ведущего возбуди­теля ГФМИ), позволяет предвидеть ситуацию в будущем году. Очень хо­рошие результаты дает постоянное наблюдение за иммунологическими показателями в сыворотках доноров, которые сдают кровь в августе и в декабре. Индекс роста уровня антител (особенно против актуального штамма) позволяет оценить будущую эпидемическую ситуацию.
На основе оценки обстановки принимаются перспективные и теку­щие управленческие решения в отношении проведения тех или иных противоэпидемических мероприятий.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
При угрозе роста заболеваемости необходимо усилить разъяснительную работу среди родителей детей до 1 года с целью обеспечить максималь­ную изоляцию последних. Родители и другие родственники, ухаживаю­щие за детьми, должны при обслуживании детей носить ватно-марлевые маски, которые прикрывают рот и нос.
Специфическая профилактика. Вопрос о вакцинации решается пока непросто. В ряде стран, в том числе в России, создана вакцина против менингококков групп А и С, которая содержит очищенный поверхност­ный групповой полисахарид. Вакцина проверялась в сложных эпидеми­ческих ситуациях и дала хорошие результаты. Однако наиболее уязвимый контингент — детей до 1 года — прививать не решаются, поскольку их иммунологическая реактивность еще недостаточна, а реактогенность препарата для них, как показал опыт Финляндии, значительна.
Учитывая общую невысокую заболеваемость и редкие подъемы, вво­дить в стране плановые прививки нецелесообразно, они проводятся толь­ко по эпидемическим показаниям.
При возникновении заболеваний ГФМИ необходима немедленная изоляция и срочная, от этого зависит эффект лечения, госпитализация больных Дезинфекционные мероприятия в очагах не нужны — микроб очень нестойкий, кроме того, опасная с точки зрения развития ГФМИ доза может быть получена только в результате тесного непосредственного общения с источником инфекции.
Спорным является вопрос об обследовании на носительство в очагах. В большинстве стран такую работу не ведут, считая ее нецелесообразной.
Моментное обследование может дать очень высокие положительные ре­зультаты, причем абсолютное большинство выявленных носителей эпи­демической опасности не представляют.
Обследование на носительство показано в очагах, где заболеваемость формируется за счет резидентных, «злостных» носителей. Но бактерио­логическое обследование при этом должно быть целенаправленным: ма­териал забирается только от постоянно работающих в коллективе (по­стоянного состава), а не от влившейся молодежи. Изолируются только носители эпидемического штамма. Санация показана в отношении лю­дей, у которых культура выделяется неоднократно.

Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005

А так же в разделе «17.4. Менингококковая инфекция »