17.5. Корь


Определение
Корь — острое тяжелое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, катаральным поражением верхних дыхательных пу­тей, поэтапным высыпанием пятнисто-папулезной сыпи.
Стандартное определение случая заболевания корью (СанПин М3 РФ, 2002)
Корь представляет собой острое инфекционное заболевание, характе­ризующееся в типичной манифестной форме совокупностью следующих клинических проявлений:
• с 4-го и 5-го дня поэтапное высыпание пятнисто-папулезной сливной сыпи (в 1-й день — лицо, шея; на 2-й день — туловище; на 3-й день — ноги, руки),
• температура 38° С и выше,
• кашель или насморк,
• конъюнктивит,
• общая интоксикация.
Классификация случая кори:
Подозрительным считают случай острого заболевания, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков кори.
Вероятным считают случай острого заболевания, при котором имеют­ся клинические признаки, отвечающие «стандартному определению» случая кори, и эпидемическая связь с другим подозрительным или под­твержденным случаем данной болезни.
Подтвержденным считают случай кори, классифицированный как по­дозрительный и вероятный, после лабораторного подтверждения диагно­за. Лабораторно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению случая (атипичные, стертые формы).
При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза из-за невоз­можности проведения исследований вероятный случай автоматически классифицируется как подтвержденный.
Окончательный диагноз кори устанавливается при наличии лабора­торного подтверждения диагноза и/или эпидемической связи с другими подтвержденными случаями данного заболевания.
История
История борьбы с корью насчитывает более 200 лет. Как самостоятельная нозологическая форма корь выделена во второй половине XVIII в., хотя была известна человечеству со времен глубокой древности. Английский врач XVII в. Сиденгам дал подробное описание клинической картины кори и дифференцировал ее от скарлатины. Реальная возможность сни­жения заболеваемости этой инфекцией появилась только в 1954 г., благо­
даря исследованиям J. Enders и Т. Peebles, выделившим от больного вирус кори и продемонстрировавшим его размножение в культуре клеток. Эти исследования явились в дальнейшем основой создания коревых вакцин, применение которых привело к существенному снижению заболеваемо­сти корью, смертности и летальности от этой инфекции во многих стра­нах мира.
Возбудитель
Возбудитель кори относится к РНК-содержащим вирусам, семейству Ра- ramyxovirideae, роду Morbillivirus. Вирус мало устойчив и поэтому быстро гибнет во внешней среде под влиянием окисляющего действия кислоро­да, солнечного света, ультрафиолетовых лучей, высушивания.
Долгое время считалось, что популяции вируса кори однородны. Од­нако в последние годы отмечаются различия отдельных штаммов на гене­тическом уровне, в частности выявлены отклонения в генетической структуре «диких» штаммов вируса кори (Маркушин С. Г. с соавт., 2002). Фенотипическая гетерогенность циркулирующих вирусов выявляется по морфологической структуре, чувствительности к физическим и химиче­ским факторам, гемагглютинирующей активности, вирулентности и др. Приемы внутривидового типирования отсутствуют.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Корь — строгий антропоноз. Источниками инфекции являются боль­ные клинически выраженными формами инфекции, возникающими, как правило, у непривитых лиц, и больные стертыми формами.
Входными воротами для вируса являются дыхательные пути и, воз­можно, конъюнктива глаза. При ярко выраженном клиническом течении кори различают 4 периода: инкубационный (длительность составляет 8—21 день, в среднем 9—10 дней), катаральный (3—4 дня), высыпания (3—4 дня) и выздоровления. Больной корью заразен последние 1—2 дня инкубационного периода, 3—4 дня катарального периода и сохраняет не­которую опасность 3—4 дня периода высыпания. Таким образом, общая заразительность больного составляет 8—10 дней. Однако при легких фор­мах заразительность уменьшается — и во времени, и с точки зрения по­тенциальной возможности (концентрация возбудителя, выделяемого ис­точником инфекции, существенно ниже).
В типичных случаях диагностика кори по клиническим данным не вызывает затруднений. В условиях низкой заболеваемости, которая в на­стоящее время сложилась в России и большинстве стран Европы, диагно­стика кори имеет особое значение. Она должна предусматривать оценку эпидемической ситуации в окружении больного, клиническое наблюде­ние за ним в динамике и его серологическое обследование.
В связи с тем, что в последние годы более половины заболевших со­ставляют подростки и взрослые, что регистрируется заболеваемость при­витых, у части которых отмечается более легкое атипичное течение бо-
лезни, важное значение приобретает дифференциальная диагностика кори от других экзантемных заболеваний, прежде всего краснухи. В этих целях кроме клинических методов диагностики необходимо проведение иммунологических исследований.
В настоящее время с перенесением кори связывают такое тяжелое за­болевание, как подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ), ко­торый развивается чаще у детей 5—7 лет и заканчивается гибелью больно­го (летальность 100%) на фоне прогрессирующего ступора, деменции и двигательных расстройств. Инкубационный период при этом заболева­нии может варьировать от 1 до 32 лет, чаще составляет 7—8 лет (отсчет ве­дется после перенесения кори). В сыворотках крови больных ПСПЭ об­наруживают в высоких титрах антитела к вирусу кори. Штаммы вируса, выделенные от больных ПСПЭ, сходны с коревым вирусом, но имеют и отличия. Пока еще не сложилось окончательное представление о возбу­дителе, патогенезе заболевания, степени повреждения иммунной систе­мы при ПСПЭ.
Механизм передачи
Вирус кори передается воздушно-капельным путем при кашле, чи­ханье, плаче. Учитывая малую инфицирующую дозу вируса, ведущую к развитию болезни и, по-видимому, высокую концентрацию возбудителя в выделениях (мокроте) больного, не исключено эффективное заражение корью на большем расстоянии от источника, чем при других воздуш­но-капельных инфекциях (заражение корью возможно, очевидно, на рас­стоянии до 5—8 м от источника инфекции).
Восприимчивость
К кори восприимчивы все неболевшие люди любого возраста. У пере­болевших корью создается стойкий пожизненный иммунитет.
Активный иммунитет формируется также в результате вакцинации живой коревой вакциной. В большинстве стран мира, в том числе и в на­шей стране, в настоящее время вакцинация проводится в 12 мес, когда нивелируется неблагоприятное влияние на формирование иммунитета присутствие материнских антител. Ревакцинация осуществляется в 6 лет. При первичном инфицировании коревым вирусом, как и при первичном введении живой коревой вакцины, формируются антитела разной моле­кулярной массы. В начале болезни происходит синтез IgM, в конце IgG. Антитела класса IgM исчезают из крови в течение одного месяца, a IgG — сохраняются всю жизнь. Для оценки гуморального иммунитета в нашей стране используются РТГА, РИГА и ИФА.
В последние годы установлено, что у лиц, переболевших корью или привитых живой коревой вакциной, в носовом секрете и в отделяемом конъюнктивы содержатся антитела, относящиеся к Ig класса А. Полага­ют, что присутствие местных секреторных антител является более надеж­ным показателем резистентности к коревой инфекции, чем наличие сы­вороточных антител.
При кори клеточный иммунитет играет особо важную роль как в ост­рой фазе заболевания, так и в период реконвалесценции. Однако исполь­зование реакций для выявления клеточного иммунитета пока в широкую практику не вошло — лимитирует сложность постановки и высокая стои­мость. Регистрируемая в последние годы заболеваемость подростков и взрослых требует особого внимания и тщательного изучения: искусствен­ный иммунитет не столь длителен, как это предполагалось ранее.
Проявления эпидемического процесса. Программа ликвидации кори
В допрививочный период проявления эпидемического процесса коревой инфекции характеризовались четко выраженными признаками: высокой интенсивностью, цикличностью в многолетней динамике — период 2—4 года (рис. 17.28), зимне-весенней сезонностью, преимущественным поражением детей и высокой очаговостью.
Специфическая профилактика кори в России, осуществляемая более 30 лет, а также проведение эпидемиологического надзора за инфекцией привели к резкому снижению заболеваемости корью (рис. 17.28), практи­чески полной ликвидации летальности и смертности населения от этой болезни.

Рис. 17.28. Динамика заболеваемости корью в Российской Федерации в 1950-2002 гг.

В последние годы регистрируются низкие цифры заболеваемости ко­рью (2,0—5,4 на 100 тыс. населения). Сглаживается сезонность, выравни­ваются показатели заболеваемости городского и сельского населения, а также заболеваемость разных возрастных групп населения.
Эти благоприятные изменения в эпидемиологии кори в России яви­лись отражением общей ситуации в отношении коревой инфекции во многих регионах мира. Широкое применение коревых вакцин позволило
Всемирной организации здравоохранения (1990 г.) определить две гло­бальные задачи: добиться к 1995 г. снижения смертности от кори на 95% и снижения заболеваемости корью — на 90%.
Хотя ни одна из этих целей в глобальном масштабе достигнута не была, тем не менее к концу 1995 г. примерно в 2/3 стран — членов ВОЗ заболеваемость корью снизилась на 90% и примерно в половине стран мира смертность от кори уменьшилась на 95% и более.
Успехи вакцинопрофилактики, интенсивное развитие эпидемиоло­гии, вирусологии и иммунологии позволили ВОЗ в дальнейшем сформу­лировать задачу ликвидации (элиминации) кори (снижение показателя заболеваемости до нуля) на отдельных географических территориях.
Возможность элиминации вируса кори базируется на следующих на­учных предпосылках:
• после заболевания корью остается стойкий, практически пожиз­ненный иммунитет;
• вирус кори не имеет других экологических ниш, кроме человека;
• отсутствует носительство вируса кори в открытой форме;
• вирус кори характеризуется определенной пластичностью, что позволяет создать высокоиммуногенную аттенуированную вак­цину.
В 1994 г. Американский регион первым провозгласил своей целью ликвидацию кори к 2000 г. В 1998 г. еще два региона поставили задачу ликвидации кори: Европейский регион — к 2007 г., Восточно-Средизем­номорский — 2010 г. Глобальную эрадикацию кори планируется осуще­ствить к 2010-2020 гг., как задачу XXI в. в рамках программы ВОЗ «Здо­ровье для всех».
На территории России имеются все предпосылки для элиминации кори:
• стабилизация показателей заболеваемости корью на большинст­ве территорий России на спорадическом уровне;
• практически полная ликвидация смертности и летальности;
• высокий охват вакцинацией (93-95%) и ревакцинацией (в сред­нем 90%) живой коревой вакциной (ЖКВ) детей в декретирован­ные сроки;
• наличие в России высокоэффективной вакцины из штамма Л-16.
Все это позволило разработать национальную программу элиминации
кори в России и включиться в программу Европейского регионального бюро ВОЗ по глобальной элиминации этой инфекции.
Целью национальной программы является ликвидация кори в России к 2007 г. и сертификация территорий, свободных от этой инфекции, к 2010 г.
Мероприятия, предусмотренные национальной программой, плани­руется осуществить в три этапа:
♦ Первый этап (2002—2004 гг.) — достижение повсеместной стабилиза­ции показателей заболеваемости корью на спорадическом уровне на всех территориях России.
♦ Второй этап (2005—2007 гг.) — создание условий для предупреждения возникновения случаев кори и полного искоренения коревой инфек­ции в России.
♦ Третий этап (2008—2010 гг.) — сертификация территорий, свободных от кори.
Для реализации программы на базе Московского НИИ эпидемиоло­гии и микробиологии имени Г. Н. Габричевского Минздрава России со­здан Национальный научно-методический центр по надзору за корью. Для координации деятельности по реализации программы ликвидации кори каждый из субъектов Российской Федерации закреплен за одним из 10 региональных центров по надзору за корью.
Основными принципами ликвидации кори являются:
• достижение высокого (не менее 95—98%) уровня охвата населе­ния прививками иммуногенной живой коревой вакциной;
• эффективный эпидемиологический надзор за корью, предусмат­ривающий полное и активное выявление всех случаев кори и их лабораторное подтверждение, а также своевременное принятие управленческих решений и контроль их выполнения.
Факторы риска
Факторами риска являются недостаточная иммунологическая защищен­ность лиц вследствие неполного охвата прививками, снижение активно­сти вакцины из-за нарушения холодовой цепи.
Эпидемиологический надзор
Система эпидемиологического надзора включает проведение многофак­торного эпидемиологического анализа заболеваемости корью, привито- сти, состояния специфического иммунитета населения в стране в целом и в разрезе административных территорий, составление прогноза заболе­ваемости, разработку и реализацию дополнительных мероприятий по предупреждению вспышек кори.
Для объективной оценки сложившейся на территории эпидемической ситуации в отношении кори чрезвычайную актуальность приобретает ак­тивное выявление всех случаев заболевания корью и их обязательное лабо­раторное подтверждение. Учитывая трудности, возникающие при поста­новке диагноза кори у ранее привитых против этой инфекции, которые нередко (в 50%) переболевают корью в легкой, трудно диагностируемой форме, важно добиваться проведения лабораторного обследования всех случаев заболевания корью или подозрительных на эту инфекцию.
В условиях низкой заболеваемости корью существенно возрастает значимость серологического мониторинга, позволяющего своевременно выявить территории и группы «риска» (серонегативных к вирусу кори
лиц) и провести необходимые профилактические и противоэпидемиче­ские мероприятия.
Для серологического обследования отбираются коллективы, в кото­рых случаи кори не наблюдались в течение 1 года и более. В России серо­логический мониторинг по кори осуществляют в четырех возрастных группах:
• 3~4 лет (оценка качества проведенной вакцинации);
• 9~10 лет (оценка иммунитета после двух прививок);
• 15—17 лет (защищенность лиц в средних и высших учебных заве­дениях, что важно при формировании новых коллективов);
• 23—25 лет (защищенность от кори лиц детородного возраста).
При решении задач ликвидации кори необходимо также проводить изу­чение биологической и молекулярно-генетической характеристики цирку­лирующих среди населения коревых штаммов, что позволяет контролиро­вать их географическое распространение с учетом местных и завозных случаев кори и пополнить глобальную генетическую карту вируса кори.
Обязательными мероприятиями при проведении эпидемиологическо­го надзора за корью являются:
• внедрение стандартного определения «случая кори» с целью по­вышения оперативности противоэпидемических мероприятий;
• разработка и внедрение дополнительных форм и схем эпидемио­логического анализа;
• анализ клинических проявлений коревой инфекции (учет раз­личных форм и тяжести течения заболеваний, частоты возник­новения осложнений);
• проведение выборочных серологических обследований с целью оценки коллективного иммунитета и принятие оперативных ре­шений по его коррекции;
• разработка и внедрение критериев оценки эффективности про­филактических и противоэпидемических мероприятий.
Критерии эффективности управления эпидемическим процессом:
• тенденция снижения уровня заболеваемости и сведение его до спорадического уровня;
• изменение возрастной структуры заболеваемости на фоне обще­го снижения заболеваемости;
• удлинение межэпидемического периода заболеваемости и сезон­ного распределения случаев заболевания;
• снижение показателей очаговости;
• охват вакцинацией в возрасте 12 мес и ревакцинацией в возрасте 6 лет должен быть не менее 95% от числа подлежащих иммуниза­ции;
• число серонегативных при плановом обследовании различных индикаторных групп населения не должно превышать 7%.
Наша страна находится в начале пути к элиминации кори, и это явля­ется приоритетным направлением здравоохранения России.
! Профилактические и противоэпидемические мероприятия
В связи с тем, что в России искоренение кори является одним из приори­тетных направлений в здравоохранении, мероприятия по снижению за­болеваемости этой инфекцией, а также профилактики ее остаются по- прежнему весьма важными. В этих условиях возрастает значимость свое­временного выявления больных и их изоляции, лабораторного обследо­вания с целью верификации диагноза кори, выявления всех соприкасав­шихся с больным лиц, неболевших корью и невакцинированных против нее, проведения мероприятий по их иммунологической защите. В со­временных условиях профилактика кори осуществляется живой коре­вой вакциной, которая вызывает надежный и длительный иммунитет у 95—97% привитых, а также предотвращает развитие тяжелых форм и осложнений. Однако отдельные серии выпускаемых вакцин могут быть нестандартны, качество препарата может также снижаться при неправи­льной транспортировке, хранении и использовании вакцины (нарушение холодовой цепи). Календарь прививок неоднократно пересматривался, в настоящее время вакцинация осуществляется в возрасте 12 мес и ревак­цинация в 6 лет. Вакцина вводится подкожно в дозе 0,5 мл однократно. Охват детей прививками должен составлять не менее 95%. Эффективное и качественное выполнение профилактических и противоэпидемических мероприятий позволит обеспечить решение важнейшей задачи —- элими­нацию кори в стране.

Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005

А так же в разделе «17.5. Корь »