17.5. Корь
Определение
Корь — острое тяжелое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, катаральным поражением верхних дыхательных путей, поэтапным высыпанием пятнисто-папулезной сыпи.
Стандартное определение случая заболевания корью (СанПин М3 РФ, 2002)
Корь представляет собой острое инфекционное заболевание, характеризующееся в типичной манифестной форме совокупностью следующих клинических проявлений:
• с 4-го и 5-го дня поэтапное высыпание пятнисто-папулезной сливной сыпи (в 1-й день — лицо, шея; на 2-й день — туловище; на 3-й день — ноги, руки),
• температура 38° С и выше,
• кашель или насморк,
• конъюнктивит,
• общая интоксикация.
Классификация случая кори:
Подозрительным считают случай острого заболевания, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков кори.
Вероятным считают случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки, отвечающие «стандартному определению» случая кори, и эпидемическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем данной болезни.
Подтвержденным считают случай кори, классифицированный как подозрительный и вероятный, после лабораторного подтверждения диагноза. Лабораторно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению случая (атипичные, стертые формы).
При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза из-за невозможности проведения исследований вероятный случай автоматически классифицируется как подтвержденный.
Окончательный диагноз кори устанавливается при наличии лабораторного подтверждения диагноза и/или эпидемической связи с другими подтвержденными случаями данного заболевания.
История
История борьбы с корью насчитывает более 200 лет. Как самостоятельная нозологическая форма корь выделена во второй половине XVIII в., хотя была известна человечеству со времен глубокой древности. Английский врач XVII в. Сиденгам дал подробное описание клинической картины кори и дифференцировал ее от скарлатины. Реальная возможность снижения заболеваемости этой инфекцией появилась только в 1954 г., благо
даря исследованиям J. Enders и Т. Peebles, выделившим от больного вирус кори и продемонстрировавшим его размножение в культуре клеток. Эти исследования явились в дальнейшем основой создания коревых вакцин, применение которых привело к существенному снижению заболеваемости корью, смертности и летальности от этой инфекции во многих странах мира.
Возбудитель
Возбудитель кори относится к РНК-содержащим вирусам, семейству Ра- ramyxovirideae, роду Morbillivirus. Вирус мало устойчив и поэтому быстро гибнет во внешней среде под влиянием окисляющего действия кислорода, солнечного света, ультрафиолетовых лучей, высушивания.
Долгое время считалось, что популяции вируса кори однородны. Однако в последние годы отмечаются различия отдельных штаммов на генетическом уровне, в частности выявлены отклонения в генетической структуре «диких» штаммов вируса кори (Маркушин С. Г. с соавт., 2002). Фенотипическая гетерогенность циркулирующих вирусов выявляется по морфологической структуре, чувствительности к физическим и химическим факторам, гемагглютинирующей активности, вирулентности и др. Приемы внутривидового типирования отсутствуют.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Корь — строгий антропоноз. Источниками инфекции являются больные клинически выраженными формами инфекции, возникающими, как правило, у непривитых лиц, и больные стертыми формами.
Входными воротами для вируса являются дыхательные пути и, возможно, конъюнктива глаза. При ярко выраженном клиническом течении кори различают 4 периода: инкубационный (длительность составляет 8—21 день, в среднем 9—10 дней), катаральный (3—4 дня), высыпания (3—4 дня) и выздоровления. Больной корью заразен последние 1—2 дня инкубационного периода, 3—4 дня катарального периода и сохраняет некоторую опасность 3—4 дня периода высыпания. Таким образом, общая заразительность больного составляет 8—10 дней. Однако при легких формах заразительность уменьшается — и во времени, и с точки зрения потенциальной возможности (концентрация возбудителя, выделяемого источником инфекции, существенно ниже).
В типичных случаях диагностика кори по клиническим данным не вызывает затруднений. В условиях низкой заболеваемости, которая в настоящее время сложилась в России и большинстве стран Европы, диагностика кори имеет особое значение. Она должна предусматривать оценку эпидемической ситуации в окружении больного, клиническое наблюдение за ним в динамике и его серологическое обследование.
В связи с тем, что в последние годы более половины заболевших составляют подростки и взрослые, что регистрируется заболеваемость привитых, у части которых отмечается более легкое атипичное течение бо-
лезни, важное значение приобретает дифференциальная диагностика кори от других экзантемных заболеваний, прежде всего краснухи. В этих целях кроме клинических методов диагностики необходимо проведение иммунологических исследований.
В настоящее время с перенесением кори связывают такое тяжелое заболевание, как подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ), который развивается чаще у детей 5—7 лет и заканчивается гибелью больного (летальность 100%) на фоне прогрессирующего ступора, деменции и двигательных расстройств. Инкубационный период при этом заболевании может варьировать от 1 до 32 лет, чаще составляет 7—8 лет (отсчет ведется после перенесения кори). В сыворотках крови больных ПСПЭ обнаруживают в высоких титрах антитела к вирусу кори. Штаммы вируса, выделенные от больных ПСПЭ, сходны с коревым вирусом, но имеют и отличия. Пока еще не сложилось окончательное представление о возбудителе, патогенезе заболевания, степени повреждения иммунной системы при ПСПЭ.
Механизм передачи
Вирус кори передается воздушно-капельным путем при кашле, чиханье, плаче. Учитывая малую инфицирующую дозу вируса, ведущую к развитию болезни и, по-видимому, высокую концентрацию возбудителя в выделениях (мокроте) больного, не исключено эффективное заражение корью на большем расстоянии от источника, чем при других воздушно-капельных инфекциях (заражение корью возможно, очевидно, на расстоянии до 5—8 м от источника инфекции).
Восприимчивость
К кори восприимчивы все неболевшие люди любого возраста. У переболевших корью создается стойкий пожизненный иммунитет.
Активный иммунитет формируется также в результате вакцинации живой коревой вакциной. В большинстве стран мира, в том числе и в нашей стране, в настоящее время вакцинация проводится в 12 мес, когда нивелируется неблагоприятное влияние на формирование иммунитета присутствие материнских антител. Ревакцинация осуществляется в 6 лет. При первичном инфицировании коревым вирусом, как и при первичном введении живой коревой вакцины, формируются антитела разной молекулярной массы. В начале болезни происходит синтез IgM, в конце IgG. Антитела класса IgM исчезают из крови в течение одного месяца, a IgG — сохраняются всю жизнь. Для оценки гуморального иммунитета в нашей стране используются РТГА, РИГА и ИФА.
В последние годы установлено, что у лиц, переболевших корью или привитых живой коревой вакциной, в носовом секрете и в отделяемом конъюнктивы содержатся антитела, относящиеся к Ig класса А. Полагают, что присутствие местных секреторных антител является более надежным показателем резистентности к коревой инфекции, чем наличие сывороточных антител.
При кори клеточный иммунитет играет особо важную роль как в острой фазе заболевания, так и в период реконвалесценции. Однако использование реакций для выявления клеточного иммунитета пока в широкую практику не вошло — лимитирует сложность постановки и высокая стоимость. Регистрируемая в последние годы заболеваемость подростков и взрослых требует особого внимания и тщательного изучения: искусственный иммунитет не столь длителен, как это предполагалось ранее.
Проявления эпидемического процесса. Программа ликвидации кори
В допрививочный период проявления эпидемического процесса коревой инфекции характеризовались четко выраженными признаками: высокой интенсивностью, цикличностью в многолетней динамике — период 2—4 года (рис. 17.28), зимне-весенней сезонностью, преимущественным поражением детей и высокой очаговостью.
Специфическая профилактика кори в России, осуществляемая более 30 лет, а также проведение эпидемиологического надзора за инфекцией привели к резкому снижению заболеваемости корью (рис. 17.28), практически полной ликвидации летальности и смертности населения от этой болезни.
Рис. 17.28. Динамика заболеваемости корью в Российской Федерации в 1950-2002 гг. |
В последние годы регистрируются низкие цифры заболеваемости корью (2,0—5,4 на 100 тыс. населения). Сглаживается сезонность, выравниваются показатели заболеваемости городского и сельского населения, а также заболеваемость разных возрастных групп населения.
Эти благоприятные изменения в эпидемиологии кори в России явились отражением общей ситуации в отношении коревой инфекции во многих регионах мира. Широкое применение коревых вакцин позволило
Всемирной организации здравоохранения (1990 г.) определить две глобальные задачи: добиться к 1995 г. снижения смертности от кори на 95% и снижения заболеваемости корью — на 90%.
Хотя ни одна из этих целей в глобальном масштабе достигнута не была, тем не менее к концу 1995 г. примерно в 2/3 стран — членов ВОЗ заболеваемость корью снизилась на 90% и примерно в половине стран мира смертность от кори уменьшилась на 95% и более.
Успехи вакцинопрофилактики, интенсивное развитие эпидемиологии, вирусологии и иммунологии позволили ВОЗ в дальнейшем сформулировать задачу ликвидации (элиминации) кори (снижение показателя заболеваемости до нуля) на отдельных географических территориях.
Возможность элиминации вируса кори базируется на следующих научных предпосылках:
• после заболевания корью остается стойкий, практически пожизненный иммунитет;
• вирус кори не имеет других экологических ниш, кроме человека;
• отсутствует носительство вируса кори в открытой форме;
• вирус кори характеризуется определенной пластичностью, что позволяет создать высокоиммуногенную аттенуированную вакцину.
В 1994 г. Американский регион первым провозгласил своей целью ликвидацию кори к 2000 г. В 1998 г. еще два региона поставили задачу ликвидации кори: Европейский регион — к 2007 г., Восточно-Средиземноморский — 2010 г. Глобальную эрадикацию кори планируется осуществить к 2010-2020 гг., как задачу XXI в. в рамках программы ВОЗ «Здоровье для всех».
На территории России имеются все предпосылки для элиминации кори:
• стабилизация показателей заболеваемости корью на большинстве территорий России на спорадическом уровне;
• практически полная ликвидация смертности и летальности;
• высокий охват вакцинацией (93-95%) и ревакцинацией (в среднем 90%) живой коревой вакциной (ЖКВ) детей в декретированные сроки;
• наличие в России высокоэффективной вакцины из штамма Л-16.
Все это позволило разработать национальную программу элиминации
кори в России и включиться в программу Европейского регионального бюро ВОЗ по глобальной элиминации этой инфекции.
Целью национальной программы является ликвидация кори в России к 2007 г. и сертификация территорий, свободных от этой инфекции, к 2010 г.
Мероприятия, предусмотренные национальной программой, планируется осуществить в три этапа:
♦ Первый этап (2002—2004 гг.) — достижение повсеместной стабилизации показателей заболеваемости корью на спорадическом уровне на всех территориях России.
♦ Второй этап (2005—2007 гг.) — создание условий для предупреждения возникновения случаев кори и полного искоренения коревой инфекции в России.
♦ Третий этап (2008—2010 гг.) — сертификация территорий, свободных от кори.
Для реализации программы на базе Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Г. Н. Габричевского Минздрава России создан Национальный научно-методический центр по надзору за корью. Для координации деятельности по реализации программы ликвидации кори каждый из субъектов Российской Федерации закреплен за одним из 10 региональных центров по надзору за корью.
Основными принципами ликвидации кори являются:
• достижение высокого (не менее 95—98%) уровня охвата населения прививками иммуногенной живой коревой вакциной;
• эффективный эпидемиологический надзор за корью, предусматривающий полное и активное выявление всех случаев кори и их лабораторное подтверждение, а также своевременное принятие управленческих решений и контроль их выполнения.
Факторы риска
Факторами риска являются недостаточная иммунологическая защищенность лиц вследствие неполного охвата прививками, снижение активности вакцины из-за нарушения холодовой цепи.
Эпидемиологический надзор
Система эпидемиологического надзора включает проведение многофакторного эпидемиологического анализа заболеваемости корью, привито- сти, состояния специфического иммунитета населения в стране в целом и в разрезе административных территорий, составление прогноза заболеваемости, разработку и реализацию дополнительных мероприятий по предупреждению вспышек кори.
Для объективной оценки сложившейся на территории эпидемической ситуации в отношении кори чрезвычайную актуальность приобретает активное выявление всех случаев заболевания корью и их обязательное лабораторное подтверждение. Учитывая трудности, возникающие при постановке диагноза кори у ранее привитых против этой инфекции, которые нередко (в 50%) переболевают корью в легкой, трудно диагностируемой форме, важно добиваться проведения лабораторного обследования всех случаев заболевания корью или подозрительных на эту инфекцию.
В условиях низкой заболеваемости корью существенно возрастает значимость серологического мониторинга, позволяющего своевременно выявить территории и группы «риска» (серонегативных к вирусу кори
лиц) и провести необходимые профилактические и противоэпидемические мероприятия.
Для серологического обследования отбираются коллективы, в которых случаи кори не наблюдались в течение 1 года и более. В России серологический мониторинг по кори осуществляют в четырех возрастных группах:
• 3~4 лет (оценка качества проведенной вакцинации);
• 9~10 лет (оценка иммунитета после двух прививок);
• 15—17 лет (защищенность лиц в средних и высших учебных заведениях, что важно при формировании новых коллективов);
• 23—25 лет (защищенность от кори лиц детородного возраста).
При решении задач ликвидации кори необходимо также проводить изучение биологической и молекулярно-генетической характеристики циркулирующих среди населения коревых штаммов, что позволяет контролировать их географическое распространение с учетом местных и завозных случаев кори и пополнить глобальную генетическую карту вируса кори.
Обязательными мероприятиями при проведении эпидемиологического надзора за корью являются:
• внедрение стандартного определения «случая кори» с целью повышения оперативности противоэпидемических мероприятий;
• разработка и внедрение дополнительных форм и схем эпидемиологического анализа;
• анализ клинических проявлений коревой инфекции (учет различных форм и тяжести течения заболеваний, частоты возникновения осложнений);
• проведение выборочных серологических обследований с целью оценки коллективного иммунитета и принятие оперативных решений по его коррекции;
• разработка и внедрение критериев оценки эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Критерии эффективности управления эпидемическим процессом:
• тенденция снижения уровня заболеваемости и сведение его до спорадического уровня;
• изменение возрастной структуры заболеваемости на фоне общего снижения заболеваемости;
• удлинение межэпидемического периода заболеваемости и сезонного распределения случаев заболевания;
• снижение показателей очаговости;
• охват вакцинацией в возрасте 12 мес и ревакцинацией в возрасте 6 лет должен быть не менее 95% от числа подлежащих иммунизации;
• число серонегативных при плановом обследовании различных индикаторных групп населения не должно превышать 7%.
Наша страна находится в начале пути к элиминации кори, и это является приоритетным направлением здравоохранения России.
! Профилактические и противоэпидемические мероприятия
В связи с тем, что в России искоренение кори является одним из приоритетных направлений в здравоохранении, мероприятия по снижению заболеваемости этой инфекцией, а также профилактики ее остаются по- прежнему весьма важными. В этих условиях возрастает значимость своевременного выявления больных и их изоляции, лабораторного обследования с целью верификации диагноза кори, выявления всех соприкасавшихся с больным лиц, неболевших корью и невакцинированных против нее, проведения мероприятий по их иммунологической защите. В современных условиях профилактика кори осуществляется живой коревой вакциной, которая вызывает надежный и длительный иммунитет у 95—97% привитых, а также предотвращает развитие тяжелых форм и осложнений. Однако отдельные серии выпускаемых вакцин могут быть нестандартны, качество препарата может также снижаться при неправильной транспортировке, хранении и использовании вакцины (нарушение холодовой цепи). Календарь прививок неоднократно пересматривался, в настоящее время вакцинация осуществляется в возрасте 12 мес и ревакцинация в 6 лет. Вакцина вводится подкожно в дозе 0,5 мл однократно. Охват детей прививками должен составлять не менее 95%. Эффективное и качественное выполнение профилактических и противоэпидемических мероприятий позволит обеспечить решение важнейшей задачи —- элиминацию кори в стране.
Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005
А так же в разделе «17.5. Корь »
- Глава 16 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
- 16.1. Шигеллезы
- 16.2. Кишечные эшерихиозы
- 16.2. Брюшной тиф и паратифы А и В
- Холера
- 16.4. Ротавирусный гастроэнтерит
- 16.4. Полиомиелит
- 16.7. Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции
- 16.4. Вирусный гепатит А (ВГА)
- 16.9. Вирусный гепатит Е
- 16.9. Протозойные кишечные инвазии
- 16.10.1. Амебиаз
- 16.10.2. Балантидиаз
- Криптоспоридиоз
- 16.10.3. Лямблиоз
- 16.9. Кишечные гельминтозы
- 16,12. Перкутанные гельминтозы
- Глава 17 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ С ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
- 17.1. Дифтерия
- 17.2. Коклюш
- 17. 3. Стрептококковые инфекции (стрептококкоз)
- 17.4. Менингококковая инфекция
- 17.5. Туберкулез
- 17.5. Грипп и острые респираторные заболевания (ОРЗ)
- 17.6.1. Парагриппозная инфекция
- 17.6.2. RS-инфекция
- 17.6.3. Коронавирусные инфекции
- 17.6.5. Аденовирусная инфекция
- 17.6.6 Микоплазмоз
- 17.6.7. Грипп
- 17.8. Эпидемический паротит
- 17.9. Инфекция, вызываемая вирусом варицелла-зостер: ветряная оспа и опоясывающий лишай
- 17.10. Краснуха
- Глава 18 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ С КОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
- 18.1. ВИЧ-инфекция — СПИД
- 18.2. Вирусные гепатиты с контактным механизмом передачи
- 18.2.1. Вирусный гепатит В
- 18.2.2. Дельта-гепатит
- 18.2.3. Вирусный гепатит С
- 18.2.4. Вирусный гепатитС
- 18. 2. 5. Другие (предполагаемые) вирусные гепатиты