17.5. Туберкулез


Определение
Туберкулез (от лат. ШЬегси1ит — бугорок) — волнообразно протекающая хроническая инфекционная болезнь, характеризующаяся различной, но преимущественно легочной локализацией, полиморфизмом клинических проявлений, интоксикацией и аллергизацией организма. Наряду с легоч­ным туберкулезом возможно развитие и внелегочных форм, поскольку ту­беркулез способен поражать все органы и ткани человеческого организма, исключая только ногти и волосы.
Стандартное определение случая разработано Центром по контролю за заболеваниями (США). Однако оно не нашло широкого применения по причине несовершенства.
История
В истории человечества туберкулез является одним из основных заболе- ваний-«убийц». По оценке ВОЗ, в 90-х гг. XX столетия было зарегистри­ровано 90 млн новых случаев туберкулеза и 35 млн летальных исходов, связанных с этим заболеванием. В современных публикациях туберкулез все чаще упоминается среди так называемых «возрождающихся» (англ. етег%т&геете^1п§) инфекций.
Догадки о заразительности туберкулеза зародились в далеком про­шлом, однако только в 1868 г. Ж.-Л. Вильмену удалось воспроизвести за­болевание у животных при заражении мокротой от больных туберкуле­зом. 24 марта 1882 г. Роберт Кох выступил на заседании Берлинского физиологического общества с сенсационным заявлением, объявив о том, что он открыл возбудителя туберкулеза — туберкулезную палочку, на­званную впоследствии в его честь бациллой Коха; в настоящее время — микобактерия туберкулеза (МБТ). В 1982 г., в связи со столетием годов­щины открытия Р. Коха, Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких предложил объявить 24 марта официальным Всемир­ным днем борьбы с туберкулезом.
Возбудитель
Согласно современной классификации возбудитель туберкулеза является одним из представителей рода Mycobacterium, который объединяет обшир­ную группу кислотоустойчивых микробов. Представители рода микобак­терий широко распространены в природе. Особую группу этих микроор­ганизмов составляют так называемые нетуберкулезные микобактерии (НТМБ), не вызывающие контагиозных инфекций у человека. Опреде­ленные виды НТМБ вызывают сходные с туберкулезом заболевания — микобактериозы, часто маскирующие истинную туберкулезную инфек­цию. По современным представлениям, туберкулез человека вызывается так называемым туберкулезным комплексом или «группой Л/. Tuberculosis». Туберкулез у людей вызывают только М. tuberculosis и М. bovis и сущест­венно реже М. africanum. Идентификация видов микобактерий туберку­леза сложна, требует много времени. Микробиологическая неоднород­ность, гетерогенность возбудителя туберкулеза является одной из сущест­венных эпидемиологических его особенностей. Несмотря на то, что в процессе филогенеза возбудитель приспособился к паразитированию в организме человека и животных и, соответственно, различается по видо­вым признакам, следует учитывать, что более 90% случаев туберкулеза у людей, регистрируемых на земном шаре, связаны с М. tuberculosis.
Таким образом, в современном понимании туберкулез объединяет по существу две разные нозологические формы, вызываемые самостоятель­ными видами рода микобактерий:
1) антропонозный туберкулез, обусловленный человеческим видом микобактерий;
2) зоонозный туберкулез, вызываемый видом микобактерий крупного рогатого скота.
Из биологических свойств возбудителей туберкулеза особенно важное в настоящее время эпидемическое значение имеет их способность выра­батывать резистентность к противотуберкулезным препаратам — сульфа­ниламидам и антибиотикам. Штаммы МБТ, выделенные от впервые за­болевших туберкулезом и ранее не лечившихся противотуберкулезными препаратами, называют первично устойчивыми; устойчивость к лекарст­вам, которая приобретается в процессе лечения, — вторичной. Устойчи­вость к определенному препарату имеет наследственную генетическую природу.
В настоящее время отмечается заметный рост первичной лекарст­венной устойчивости МБТ. Возросла и вторичная лекарственная устой­чивость микобактерий туберкулеза, стойко превысив 50%, а в ряде реги­онов достигая 80%. Особенно неблагополучные изменения произошли в структуре лекарственной устойчивости МБТ. Возрос удельный вес полирезистентных МБТ, т. е. устойчивых к трем и более противотуберку­лезным препаратам.
Микобактерии туберкулеза чрезвычайно устойчивы к воздействию различных химических и физических факторов. Они длительное время сохраняются во внешней среде. Вне живого организма они остаются жиз-
неспособными в течение многих месяцев, особенно во влажных и темных помещениях. Микобактерии выдерживают нагревание при 80° С в тече­ние 20 мин. Губительное воздействие на МБТ оказывает солнечная ради­ация, а также кипячение и сухой жар. Они сохраняются в различных вы­делениях (мокроте после высыхания), т. е. могут десятками дней и месяцами оставаться на различных объектах и при образовании пыли, поднимающейся с поверхностей, находиться в ней в жизнеспособном со­стоянии. Известна высокая устойчивость возбудителя к кислотам, щело­чам и ряду дезинфицирующих средств.
Таким образом, к наиболее существенным эпидемиологическим осо­бенностям возбудителя туберкулеза можно отнести: видовую и геноти­пическую неоднородность, формирование лекарственной устойчивости, устойчивость к внешним воздействиям среды и дезинфектантам, появле­ние лекарственно-зависимых форм, способность к трансформации в Ь-формы, фильтрующиеся и оскольчатые формы, которые персистируют внутри макрофагов, некультивируемые формы, возможность реверсии всех этих форм микобактерий в исходное состояние.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Туберкулезом человек может заразиться от больных людей и живот­ных. Основным источником МБТ являются люди, больные заразными формами туберкулеза, при этом главная роль принадлежит больным с ак­тивным туберкулезом с локализацией процесса в легких. Активным при­нято считать туберкулез, признаки которого установлены в результате проведения клинических, лабораторных и диагностических исследова­ний.
Активный туберкулезный процесс в легких всегда сопровождается выделением возбудителя. Количество выделяемых микобактерий резко колеблется в зависимости от фазы течения и обширности поражения ле­гочной ткани. Главную опасность представляют больные активным ту­беркулезом в фазе распада, в 1 мл мокроты которых может содержаться более 50 000—100 000 бактерий Коха. В основе условного деления форм течения заболевания туберкулезом на открытую и закрытую лежит мас­сивность выделения МБТ. Обнаружение МБТ методом бактериоскопии свидетельствует о массивности выделения возбудителя. Массивность и длительность выделения МБТ по существу являются критерием эпиде­мической опасности больного.
Особенность больного туберкулезом легких как источника инфекции состоит в том, что он может выделять МБТ постоянно или периодически в течение многих лет, а также при возникновении рецидивов заболева­ния.
При первичном инфицировании М. tuberculosis инкубационный период длится от двух недель до нескольких месяцев. Точно установить срок максимального инкубационного периода при инфекции, которая отно-
сится к хроническим заболеваниям, развивается медленно и клинические признаки которой проявляются постепенно, весьма сложно.
Все эти обстоятельства обусловливают необходимость длительного проведения противоэпидемических мероприятий в окружении больного.
При зоонозной форме туберкулезной инфекции источником возбуди­теля служат животные (крупный рогатый скот), заболевание вызывается М. bovis. Зоонозный вариант туберкулеза чаще всего проявляется в виде внелегочных форм.
Люди, страдающие от внелегочных форм туберкулеза, хотя и могут выделять возбудитель во внешнюю среду (через свищевые ходы, с мочой, гноем и т. д.), вряд ли представляют серьезную эпидемическую угрозу вследствие ограниченного рассеивания МБТ во внешней среде.
Таким образом, так называемый резервуар туберкулезной инфекции включает в себя всех лиц, впервые заболевших туберкулезом, ранее выяв­ленных больных туберкулезом (больные хроническими формами), а так­же инфицированных МБТ.
В последние годы с ростом заболеваемости в стране обострилась проблема своевременности выявления больных туберкулезом. Выявление больных туберкулезом на ранних стадиях заболевания предупреждает формирование тяжелых запущенных форм этой инфекции, уменьшает вероятность появления значительного числа эпидемически опасных ис­точников инфекции, способствуя снижению уровня заболеваемости ту­беркулезом (и смертности) в стране и тем самым предотвращая колосса­льный экономический ущерб.
Механизм и пути передачи
Механизм передачи — воздушно-капельный. Чаше всего заражение туберкулезом осуществляется воздушно-капельным путем (90—95% всех эффективных заражений). Наибольшая опасность заражения туберкуле­зом воздушно-капельным путем существует вблизи больного, что и было доказано Д. Н. Лащенковым в 1897 г. Воздушно-пылевой путь имеет вто­ростепенное значение.
Воздушно-капельный путь особенно опасен в условиях внутрисемей­ного и внутриквартирного общения людей.
Через воздух в организм человека могут проникнуть не только бакте­рии человеческого типа, таким же образом изредка могут проникать и бактерии бычьего вида. В подобных случаях заражение наступает при вдыхании воздуха, загрязненного капельками или частицами высохшей слизи больных животных. Источником инфекции может быть и больной человек, страдающий туберкулезом, вызванным МБТ бычьего вида.
Важное эпидемиологическое значение имеет употребление в пищу сырого молока от больных туберкулезом коров, а также изготовленных из него масла, сливок и сыра. Особенно часто в молоке и молочных продук­тах находят МБТ, когда у коров поражено туберкулезом вымя, однако за­ражение молока возможно и при специфических изменениях в других ор­ганах животных.
Помимо названных способов заражения, следует назвать вертикаль­ный — передачу МБТ через плаценту от больной туберкулезом матери плоду. При этом на плаценте обнаруживаются изменения, характерные для туберкулеза. В ряде случаев инфицирование плода происходит в процессе родов при прохождении родовых путей (родовой травме или аспирации околоплодной жидкости). Вертикальная передача туберкуле­за встречается редко. Даже у женщин, страдающих активной формой ту­беркулеза, рождаются доношенные здоровые дети. Если больного ре­бенка сразу после родов изолировать от матери, а затем вакцинировать и создать ему соответствующие гигиенические условия, он вырастет здо­ровым.
В последние годы появились свидетельства специалистов о возмож­ности искусственного инфицирования МБТ, связанного с нарушениями правил асептики, антисептики и в ходе БЦЖ-вакцинации.
Восприимчивость
Восприимчивость при туберкулезе всеобщая, хотя и не абсолютная. В настоящее время считается, что приблизительно 1/3 населения Земли ин­фицирована М. tuberculosis, однако клиническая картина развивается то­лько у 10% инфицированных. Из контактирующих с бациллярным боль­ным инфицируются в течение года 40—50 человек, из которых заболевают 20—40%. Неодинаковая восприимчивость к туберкулезу и в разных возра­стных группах: низкая — у детей 1—2 лет, 10—11 лет, у взрослых 30—50 лет (зрелый возраст); высокая — у детей раннего возраста, в препубертатный и пубертатный периоды (12—16 лет), лиц молодого возраста, пожилых лиц. Такое явление объясняется тем, что, несмотря на восприимчивость к туберкулезной инфекции, человек в то же время обладает значительной устойчивостью к ней. Это свойство организма прежде всего врожденное и строго индивидуальное и потому в различной степени присущее отдель­ным людям. Невосприимчивость (резистентность) к туберкулезу может быть естественной и приобретенной либо в результате перенесенного за­болевания, либо вследствие вакцинации. Приобретенный иммунитет к туберкулезной инфекции — специфический процесс в организме, возни­кающий в ответ на внедрение возбудителя туберкулеза. Для туберкулеза характерен нестерильный иммунитет, т. е. он сохраняется до тех пор, пока в организме есть возбудитель, Однако представление о нестериль­ном иммунитете, как обязательном наличии живых микобактерий тубер­кулеза в макроорганизме для сохранения в нем противотуберкулезной ре­зистентности, в последнее время меняется. Высказывается мнение о том, что стерильный иммунитет против туберкулеза возможен. Доказательст­вом такой точки зрения является развитие иммунитета после введения убитых микобактерий туберкулеза, возможность персистирования кото­рых исключена. Остается неясным, необходимо ли постоянное наличие растворимого антигена в комплексе с РНК в течение иммунного процес­са или же такой антиген «запускает» определенные клетки и затем его присутствие необязательно. Иммунитет при туберкулезе относителен: че­ловек, имеющий такой иммунитет, при встрече с выделителем МБТ в
значительном количестве не защищен от заражения. Аллергия и иммуни­тет при туберкулезе развиваются не всегда параллельно. В ряде случаев при снижении иммунитета аллергия может быть выражена более отчет­ливо.
Туберкулез сопровождается выработкой иммунитета и повышением чувствительности к туберкулину. Между тем иммунитет при туберкулезе относителен, поэтому он легко нарушается при различных иммунодефи- цитных состояниях (в том числе при ВИЧ-инфекции), а также в неблаго­получных социальных условиях.
Проявления эпидемического процесса
Туберкулез остается важной причиной заболеваемости и смертности во всем мире. Ежегодно приблизительно 1 млрд людей инфицируется тубер­кулезом, 8—10 млн заболевает им и до 3 млн человек умирает от этой ин­фекции. В 1993 г. ВОЗ объявила туберкулез глобальной всемирной опас­ностью.
Интенсивность
Эпидемический процесс при туберкулезе, его интенсивность оцени­ваются по нескольким показателям — инцидентности (заболеваемости), превалентности (болезненности), выявляемости (пораженности), инфи­цированное™, риску инфицированности, смертности и летальности, ха­рактеризующих различные стороны эпидемического процесса при этой инфекции. Основными эпидемиологическими показателями распростра­ненности туберкулеза являются инцидентность, превалентность и инфи-
*
цированность. Наиболее объективными и надежными критериями эпи­демической ситуации по туберкулезу считаются инцидентность (заболе­ваемость) и смертность.
Инцидентность (заболеваемость) — количество больных с впервые в жизни выявленным туберкулезом в течение календарного года на 100 тыс. населения. Этот показатель зависит от качества и полноты выявле­ния больных, от состояния диагностики, полноты регистрации и учета больных.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ в зависимости от интенсивно­сти процесса все страны мира принято разделять на 3 группы:
I группа — страны с высоким уровнем заболеваемости (100 и более на
100 тыс. человек), к которым относится большинство стран Аф­рики, Азии и Латинской Америки;
II группа — страны со средним уровнем заболеваемости (от 30 до 100
на 100 тыс. жителей);
III группа — страны с низким уровнем заболеваемости (менее 30 на
100 тыс. населения). К последним относятся большинство стран Европейского региона, особенно Северной Европы, США, Ка­нада, Япония, Израиль и др.
Россия по заболеваемости туберкулезом относится ко II группе стран, для которых характерен средний уровень заболеваемости.
31S
Смертность — показатель, отражающий число умерших в течение года на 100 тыс человек. Он служит основным критерием распространен­ности туберкулеза и эффективности борьбы с ним. Этот показатель наи­более информативен, когда имеет место вскрытие всех умерших и высок уровень медицинского обслуживания. Россия входит в группу стран со средними показателями смертности.
Болезненность (превалентность). Для характеристики истинной рас­пространенности туберкулеза как хронической инфекции используется показатель болезненности. Это число больных активным туберкулезом, состоящих на учете в данный момент или на конец календарного года на 100 тыс. населения. Это моментный показатель, в 8—10 раз превышаю­щий показатель заболеваемости и отражающий общее количество боль­ных — источников инфекции в данном регионе, а также риск вероятно­сти встречи с источником инфекции.
Выявляемость (пораженность) —- количество больных активным ту­беркулезом, состоящих на учете на момент окончания сплошного флюо­рографического обследования, проведенного в короткий срок, в расчете на 1000 обследованных. В регионах и странах, благополучных в отноше­нии туберкулеза, показатель колеблется от 0,5 до 1 на 1000 обследован­ных. Для анализа эпидемической ситуации он редко используется, так как отсутствует массовое флюорографическое обследование населения.
Инфицированность — процент населения, перенесших первичную ту­беркулезную инфекцию из числа выявленных с помощью туберкулино­вых проб. Это один из основных показателей, используемых во всем мире. Инфицированность микобактериями характеризует резервуар воз­будителей туберкулеза. Прогностическое значение — заболеваемость сре­ди инфицированных лиц значительно выше, чем среди неинфицирован- ных. Инфицированность зависит от возраста, эпидемической ситуации, сроков, прошедших от момента вакцинации или ревакцинации, массив­ности бактериовыделения, качества противотуберкулезной работы, сте­пени контакта с источником инфекции. Комитет экспертов ВОЗ по ту­беркулезу определил, что туберкулез не будет являться социальной проб­лемой и не будет расцениваться как распространенное заболевание в той стране, где инфицированность детей в возрасте до 14 лет приблизится к 1%.
Еще одним важным эпидемиологическим критерием является риск инфицирования, который отражает вероятность заражения микобактерия­ми туберкулеза в течение года и характеризует интенсивность распро­странения туберкулезной инфекции среди населения в данное время. Этот показатель определяют по положительному результату второй ту­беркулиновой пробы у лиц, отрицательно реагировавших на первую про­бу год тому назад, на 100 или 1000 обследованных. Показатели риска ин­фицирования ранжируют следующим образом: риск более 1% — очень высокий, от 0,5 до 1% — высокий, 0,2-0,5% — средний, менее 0,1% — низкий. Существует определенная корреляция между риском ежегодного инфицирования и заболеваемостью: \% риска соответствует заболевае­мости, равной 50 на 100 тыс. населения.
Для оценки инфицированности населения микобактериями туберкуле­за (МБТ), ежегодного риска инфицирования МБТ и выявления лиц, впер­вые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб), применяют внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с двумя туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении.
Все рассматриваемые показатели взаимосвязаны и взаимозависимы.
Динамика
Многолетняя динамика основных эпидемиологических показателей распространенности туберкулеза — заболеваемости и смертности пред­ставлена на рис. 17.22 и 17.23, динамика этих показателей синхронна.
100 1

Рис. 17.22. Многолетняя динамика заболеваемости впервые установленным активным туберкулезом (все формы) в Российской Федерации (на 100 тыс. населения)


Рис. 17.23. Многолетняя динамика смертности населения от туберкулеза в Российской Федерации (на 100 тыс. неселения)

Заболеваемость туберкулезом в России снижалась до начала 1990-х гг. Самый низкий уровень отмечался в 1991 г. — 34,6 на 100 тыс. населения. С 1992 г. на территории России начался активный рост заболеваемости, показатель 2003 г. составил 90,7 на 100 тыс. совокупного населения. За этот же период выросла заболеваемость среди детей, что является небла­гоприятным признаком эпидемического процесса. Эпидемиологически неблагоприятным признаком является также нарастание бациллярных контингентов — основных источников инфекции. Показатель болезнен­ности изменялся медленно и был обусловлен изменениями заболеваемо­сти, смертности, эффективности лечения и продолжительности жизни.
В связи с тем, что инфицированность зависит от эпидемической ситу­ации, массивности бактериовыделения, качества противотуберкулезной работы, изменение этих показателей (ухудшение) не может не отражаться на инфицированное™, которая возросла с 1995 г. и продолжает оставать­ся на достаточно высоком уровне.
Заболеваемость туберкулезом в течение года неодинакова и имеет свои сезонные особенности. Методики их изучения и оценки противоре­чивы. Так, по данным М. В. Шиловой и Т. В. Глуминой (2002), изучав­ших заболеваемость активным туберкулезом органов дыхания в течение года по срокам возникновения первых симптомов туберкулеза, наиболь­ший уровень заболеваемости отмечается в зимне-весенний период, наи­меньший — летом, тогда как изучение заболеваемости по датам подачи экстренных извещений не позволило выявить сезонные особенности.
Структура
Среди заболевших туберкулезом преобладают взрослые, прежде всего лица мужского пола. Так, в настоящее время доля мужчин среди заболев­ших туберкулезом возросла до 65%, изменилась и возрастная структура заболевших. Если в благополучные годы чаще всего туберкулез поражает лиц пожилого возраста (50—64 года), то с ухудшением эпидемической си­туации наиболее активно включаются в эпидемический процесс лица бо­лее молодого возраста. Особенно показательным критерием эпидемиче­ского неблагополучия всегда считалось значительное увеличение числа больных туберкулезом среди детей.
В период подъема заболеваемости отмечается утяжеление клиниче­ской и социальной структуры больных туберкулезом. Так, в современный период резко возросла заболеваемость фиброзно-кавернозным и деструк­тивным туберкулезом. Увеличилась доля сочетанных форм туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Среди больных преобладают социально-дезадаптиро­ванные лица (мигранты, алкоголики, лица БОМЖ, наркоманы).
Факторы риска
Главными причинами, вызывающими увеличение распространенности туберкулезной инфекции, являются: ухудшение социально-экономиче­ских условий жизни населения; увеличение миграционных процессов; рост численности социально-дезадаптированных групп населения и кон­тингентов, находящихся в местах заключения, а также недостаточное
М Зак 3846
финансирование лечебных и профилактических противотуберкулезных мероприятий. Способствуют активизации эпидемического процесса ту­беркулезной инфекции и медико-биологические, возрастно-половые, со­циально-профессиональные эпидемиологические обстоятельства. Напри­мер, сахарный диабет и другие хронические заболевания со сниженной со­противляемостью, пубертатный и старческий возраст, алкоголизм, контакт с больным туберкулезом человеком или животным, и т. д.
Эпидемиологический надзор
Система эпидемиологического надзора включает в себя информацион­ную и аналитическую подсистемы.
Информационная подсистема включает мониторинг за заболеваемо­стью, микробиологический мониторинг, иммунологический монито­ринг.
Мониторинг заболеваемости предусматривает сбор информации об интенсивности регистрируемой заболеваемости, болезненности, смерт­ности, инфицированности и риске инфицирования, очаговости. Чрезвы­чайно важны сведения о лицах, освобожденных из мест заключения, о социально-дезадаптированных контингентах и заболеваемости этих групп. Особое внимание в ходе сбора информации следует обращать на резуль­таты рентгено-флюорографического обследования населения, итоги ту­беркул инодиагностики в группах высокого эпидемиологического и со­циального риска: контактных лиц с больным, иммигрантов из стран дальнего и ближнего зарубежья, ВИЧ-инфицированных, лиц БОМЖ, наркоманов и алкоголиков.
В информационной подсистеме должен быть предусмотрен сбор ин­формации об обследовании здорового населения с целью выявления бо­льных или первично инфицированных.
Для раннего выявления больных проводится ежегодное обследова­ние детей с 12-месячного возраста и до 18 лет с помощью туберкулино­вой пробы Манту с 2 ТЕ РРD-L внутрикожно. В целях выявления тубер­кулеза среди взрослых проводится флюорографическое обследование. Максимальное внимание уделено обследованию по эпидемическим по­казаниям — 2 раза в год так называемых «групп риска» (военнослужа­щие, работники родильных домов, контактные в очагах инфекции, ВИЧ-инфицированные, подследственные и другие группы). Остальное население проходит профилактические медицинские осмотры не реже 1 раза в 2 года, а по эпидемическим показаниям — 1 раз в год.
Микробиологический мониторинг включает слежение за биологиче­скими свойствами выделенных штаммов, определение чувствительно­сти микобактерий к применяемым лекарственным препаратам, выявле­ние лекарственно-устойчивых микобактерий, выделяемых от больных, определение жизнеспособности микобактерий.
Для культивирования бактерий Коха требуются специальные среды. Поскольку бактерии растут медленно (4—6 нед), для обоснования отрица­тельного ответа бактериологического обследования необходимо длитель­
ное время, т. е. такое обследование сложно отнести к методам ранней диагностики.
Основными методами выявления МБТ являются бактериоскопиче- ский и культуральный. Бактериоскопический отличается простотой по­становки, быстротой и относительной дешевизной. Ответ о результатах исследования выдается в тот же день. Однако возможности этого метода ограничены, так как положительный результат может быть получен толь­ко при содержании МБТ от 50 000 до 100 000 клеток в 1 мл исследуемого материала. С целью накопления МБТ в исследуемом материале использу­ется метод флотации (обогащения). Чувствительность метода бактери­оскопии в таком случае увеличивается до выявления 5000—10 000 МБТ в 1 мл материала. Возможно использование люминесцентной микроско­пии, позволяющей дополнительно обнаруживать до 30 % МБТ. Примене­ние бактериологического (культурального) метода позволяет получить ответ только через 2—3 мес, что является его отрицательной стороной. Вместе с этим, метод отличается высокой чувствительностью: позволяет обнаруживать до нескольких десятков жизнеспособных МБТ. Жизнеспо­собность МБТ оценивается по скорости и массивности роста, лекарст­венной устойчивости и представляет собой объективный показатель, по­зволяющий оценивать эпидемическую ситуацию. Культуральный метод дает возможность получения чистой культуры МБТ, последующего ее де­тального изучения и идентификации. В связи с тем, что МБТ с низкой жизнеспособностью не растут на питательных средах, а выявляются только при бактериоскопии, необходимо проводить исследования патологиче­ского материала обоими методами — бактериоскопическим и культураль­ным.
Революционным в экспресс-методах диагностики туберкулеза можно считать использование полимеразной цепной реакции (ПЦР). По своей чувствительности (10—100 микробных клеток/мл) ПЦР значительно пре­восходит бактериоскопические и даже культуральные методы выявления МБТ. На основе ПЦР и генетического зондирования разработаны мето­ды видовой идентификации микобактерий, кроме того, она позволяет значительно ускорить диагностику микобактериозов. Однако высокая стоимость ПЦР-теста не позволяет пока использовать его для массовых исследований, но он необходим в условиях сложной дифференциальной диагностики и особенно при туберкулезе внелегочной локализации. От­вет при исследовании ПЦР может быть получен через 2 дня.
В настоящее время разработаны новые эффективные методы марки­рования штаммов на основе «генной дактилоскопии» (фингерпринтин- га), которые позволили создать новое направление — молекулярную эпи­демиологию туберкулеза.
Особое значение приобретает динамическое слежение за структурой популяций возбудителя туберкулеза, осуществляемое на основе геноти- пирования изолятов микобактерий туберкулеза. Внедрение генотипиро- вания в практику эпидемиологического обследования очагов туберкулеза в Санкт-Петербурге позволило в ряде очагов и в стационаре установить
зэз
эпидемические связи между заболевшими и выявить источник инфек­ции.
Иммунологический мониторинг предполагает сбор сведений о вакцина­ции и ревакцинации детей и подростков, о поствакцинальных реакциях и осложнениях.
Аналитическая (диагностическая) подсистема эпидемиологического надзора предусматривает проведение ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа. Интенсивность эпидемического процесса определяется показателями регистрируемой заболеваемости, болезнен­ности и смертности. Скрыто протекающий эпидемический процесс ха­рактеризуется риском инфицирования МБТ. Ретроспективный эпиде­миологический анализ позволяет оценить тенденцию и цикличность заболеваемости туберкулезом, выявить территории и группы риска (воз­растные, социальные, профессиональные), осуществлять эпидемиоло­гический прогноз.
Противоэпидемические и профилактические мероприятия
Проведение комплекса противоэпидемических мероприятий в очагах ту­беркулеза в настоящее время приобретает особую актуальность в связи с очень высокой заболеваемостью контактных лиц.
Целью противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза яв­ляется предупреждение новых случаев инфицирования МБТ и заболева­ний в окружении больного, а также привитие больному навыков, снижа­ющих его опасность как источника инфекции для окружающих не только в очаге по месту жительства, но и за его пределами.
Опасность больного туберкулезом как источника инфекции и риск возникновения в очагах новых заболеваний зависят от локализации ту­беркулезного процесса у больного, массивности выделения больным микобактерий, их жизнеспособности, лекарственной устойчивости и вирулентности, качества выполнения больными и контактными проти­воэпидемических мероприятий, наличия в окружении больного детей, подростков, беременных женщин и других лиц с повышенной воспри­имчивостью к туберкулезной инфекции, условий проживания больного и санитарно-коммунального благоустройства жилья.
Конкретное сочетание указанных факторов и различный уровень их выраженности и определяют степень эпидемической опасности очага.
В зависимости от риска возникновения новых заболеваний в очагах в современный период их разделили на 5 групп: очаги с наибольшим рис­ком заражения туберкулезом, с меньшим риском, минимальным и потен­циальным риском, пятую группу составляют очаги зоонозного происхож­дения.
Основную часть противоэпидемической работы в очагах осуществляет фтизиатрическая служба. Осуществляется первичное обследование и проведение первичных мероприятий, динамическое наблюдение за очагом и подготовка к снятию его с учета. Специалисты противоэпидемических учреждений участвуют в проведении первичного эпидемиологического обследования очага с разработкой плана его оздоровления, оказывают
помощь фтизиатрам в организации и проведении противоэпидемических мероприятий в очагах, осуществляют эпидемиологический анализ забо­леваемости туберкулезом в районе, а также контроль своевременности, качества и полноты проведения в очагах всего комплекса противоэпиде­мических мероприятий.
Для специфической профилактики туберкулеза в России по-прежне­му используется живая ослабленная вакцина BCG. Вакцинация живой вакциной рассчитана на то, что в организме человека будет создаваться подобие первичного очага, который определенное время будет поддержи­вать нестерильный иммунитет. Вакцинацию проводят на 3—7-й день жиз­ни ребенка с ревакцинацией детей в 7 и 14 лет с отрицательной реакцией Манту. Вакцина защищает от тяжелых форм туберкулеза (туберкулезного менингита, диссеминированного туберкулеза), снижает риск развития туберкулеза на 50%. Появление новых данных, что вакцина BCG не обес­печивает эффективной защиты против инфицирования штаммами гено­типа Beijing, требует разработки и скорейшего внедрения новых эффек­тивных вакцин против туберкулеза с учетом популяционной структуры возбудителя.

Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005

А так же в разделе «17.5. Туберкулез »