Определение
Грипп — это нозоформа, которая в заболеваемости человечества занима­ет ведущее место. В годы относительного благополучия на долю гриппа приходится примерно 20% общей заболеваемости, в годы эпидемического неблагополучия (крупные эпидемии, пандемии) —до 40%. Во вторую пан­демию, 1918-1920 гг., от гриппа («испанка») в мире, считается, погибло 20 млн человек. Возможно, что цифра несколько завышена, однако, учиты­вая сложности при регистрации (Первая мировая война), она не очень дале­ка от истины. В 1957 г. поданным официальной, но далеко не полной, реги­страции в СССР переболело гриппом 66 млн человек (примерно четверть населения страны).
Стандартное определение случая не разработано.
Грипп клинически характеризуется признаками местного острого респираторного заболевания (насморк, кашель, чиханье, осиплость или потеря голоса и т. п.), а также общей интоксикацией, причем иногда чрезвычайно резко выраженной, сопровождающейся высокой темпера­турой, помрачением сознания, головной болью и т. д. В некоторые эпи­демии отмечается высокая летальность. Иногда доминируют местные симптомы, иногда общие, но возможно развитие в равной степени син­дромов общей и местной патологии.
Возбудитель
Грипп вызывается вирусами двух родов, обозначенных литерами А и В, кроме того, грипп может быть вызван вирусом С, хотя это его обозначе­ние в качестве родового рассматривается как предположительное.
Вирусы гриппа во внешней среде обладают невысокой устойчиво­стью, поскольку быстрая воздушно-капельная передача не могла в эво­люции вируса привести к формированию устойчивых рас. Следует, одна­ко, отметить, что птичьи вирусы гриппа А и рекомбинанты, связанные с участием птичьих вирусов (см. ниже), обладают, по-видимому, повышен­ной устойчивостью.
Все три вируса имеют довольно сложную антигенную структуру, важнейшими для развития инфекционного и эпидемического процесса являются два поверхностных антигена — гемагглютинин (Н) и нейрами- нидаза (N).
Наибольшую опасность представляет вирус А, объясняется это преж­де всего тем, что его поверхностные антигены, которые определяют от­ветную специфическую иммунную реакцию организма, легко изменяют­ся. Изменения носят иногда не принципиальный характер, т. е. может наступить так называемый дрейф антигенов: изменения, чаше всего не­значительные, могут обнаружиться уже в конце эпидемии — вирусы, вы­деленные в начале эпидемии и в ее конце, могут отличаться, главным об-
разом по гемагглютинину. Следующие эпидемии будут формироваться из-за распространения таких дрейфовых вариантов. Возможны также се­рьезные, существенные изменения, которые коренным образом меняют антигенную структуру, эти кардинальные изменения также более выра­жены у Н-антигена, но изменяется (может изменяться) коренным обра­зом и нейраминидаза. Такие существенные изменения поверхностных антигенов обозначают как «шифт». Если суть дрейфовых изменений бо­лее или менее понятна: под воздействием формирующегося у населения иммунитета происходят селекционные процессы — из неоднородной по­пуляции вирусов отбираются расы, против которых достаточного имму­нитета еще нет, то в отношении шифтовых изменений существует, по крайней мере, две точки зрения.
Согласно одной — шифтовых изменений нет, речь идет лишь о кажу­щейся трансформации: имеется несколько (по-видимому, не более трех) разновидностей гриппа А, каждая из которых, периодически активизиру­ясь, постепенно как бы исчерпывает свои ресурсы — у населения форми­руется такой мощный популяционный иммунитет, что дальнейшая цир­куляция возбудителя невозможна. В какой-то части населения вирус сохраняется, он как бы консервируется или, как говорят, персистирует. В пользу этой точки зрения имеется ряд фактов. Без признания такой пози­ции трудно объяснить повторное появление в 1957 г. разновидности, ко­торая, предположительно, вызвала пандемию 1889—1891 гг. Точно так же объяснима причина повторного появления разновидности вируса гриппа А (НШ1) в 1977 г., которая исчезла в 1957 г. Вторая точка зрения требует более детального обсуждения. Современные данные свидетельствуют о том, что вирус гриппа А имеет широкое распространение, его разновид­ности паразитируют не только в организме человека, но и целого ряда представителей животного мира. Было выявлено, что больше всего раз­новидностей вируса гриппа А паразитирует на птицах, кроме того, неско­лько разновидностей выделено от лошадей и свиней. Эти разновидности дифференцируются по поверхностным антигенам — гемагглютинину и нейраминидазе. Сейчас принята номенклатура вирусов гриппа А, пред­ложенная в 1980 г. ВОЗ (табл. 17.5).
Табл. 17.5 свидетельствует о несомненной принадлежности вирусов, выделенных от людей и животных, к одному и тому же роду. Кроме того, таблица показывает несомненное более выраженное разнообразие виру­сов, выделенных от птиц. Наконец, следует указать на антигены Н2 и N2, которые, как оказалось, были обнаружены в вирусах, выделенных только от людей.
Таблица 17.5

Номенклатура вирусов гриппа А Гемагглютинин (Н) Нейраминидаза (N) Номенклатура 1980 г. Старое обозначение Номенклатура 1980 г. Старое обозначение Н1 НО, Н1, Hsw1 N1 N1 Н2 Н2 N2 N2 НЗ НЗ, Heq2, Hav7 N3 Nav2, Nav3 Н4 Hav4 N4 Nav4 Н5 Hav5 N5 Nav5 Н6 Hav6 N6 Nav1 Н7 Heq1, Hav1 N7 Neq1 Н8 Hav8 N8 Neq2 Н9 Hav9 N9 Nav6 НЮ Hav2 Н11 Hav3 Н12 Hav10 Примечания. 1. Объединение нескольких старых наименований в одну номенклатуру объясняется последними генетическими исследованиями, свидетельствующими о генетиче­ском их тождестве.

2. sw — свиной вариант антигена вируса гриппа А, аv — птичий вариант, еq — лошадиный вариант.
3. Отсутствие указания в старом наименовании о происхождении — это антиген человечье­го вируса.
Сходство вирусов, выделенных от людей и животных, прежде всего от птиц, открывает широкие возможности для рекомбинационных процес­сов (обмен генетическим материалом), обеспечивающих перемещение антигенов, особенно гемагглютининов, между вирусами, которые адап­тированы к организму человека или животных. Таким образом, возникла вторая теория, согласно которой шифтовые изменения — это отражение формирования, зарождения новых разновидностей вирусов, которое осу­ществляется с помощью рекомбинационных процессов за пределами по­пуляции людей — в популяции животных, более всего птиц. Иначе гово­ря, речь идет о своеобразной зоонозной инфекции, возбудитель которой, попав в популяцию людей, распространяется по законам антропонозной инфекции, передаваясь воздушно-капельным путем. Разбираемая гипо­теза выглядит достаточно убедительной, особенно в свете последних на­копленных наукой и практикой материалов. Речь идет о том, что вирус A(H3N2), возникший в Гонконге в 1968 г., по гемагглютинину соответ­ствует птичьему варианту. О возможности рекомбинантных процессов у человечьих вирусов гриппа А (без участия птичьих вирусов) свидетельст­вуют находки вируса А(Н1 N2), которые стали выделяться на фоне эпиде­мического процесса, вызванного вирусами A(HiNi) и A(H3N2). В по
следнее время стали регистрироваться гриппозные вспышки, вызванные чистыми птичьими вирусами, а не рекомбинантами вирусов человека и птиц (такие события, несомненно, наблюдались и в прошлом, однако лишь современное развитие науки позволило их фиксировать). Так, на­пример, в Голландии весной 2003 г. возникла вспышка гриппа А, вызван­ная птичьим вирусом А(Н71М7), поразившая 91 человека (один человек погиб). Все заболевшие имели контакт с домашними птицами (уход и т. д.). По-видимому, заражение связано с аспирацией пылевых (твердофаз­ных) аэрозолей, содержавших высохшие фекальные массы птиц (грипп у птиц — это в основном инфекция с фекально-оральным механизмом передачи). Появились сообщения из Гонконга о заражении людей и даже развитии вспышек, связанных с инфицированием птичьим вирусом А(Н5N1). Имеющиеся сообщения свидетельствуют о том, что каждый за­болевший заразился от птиц, а не от человека. Однако наличие нейраминидазы 1 вызывает серьезную тревогу: такой вирус может легко адаптиро­ваться к организму людей и передаваться воздушно-капельным путем. Кстати, все крупные эпидемии и пандемии, связанные с появлением в популяции людей новых разновидностей вируса гриппа А, начинались в Юго-Восточной Азии. Вирус гриппа В во многом сходен с вирусом А, од­нако в его антигенной структуре существенных изменений, кроме неко­торых дрейфовых сдвигов, замечено не было. Вирус гриппа С — это редко встречающийся возбудитель, по-видимому, вызывает, как правило, неди- агностируемые нетяжелые ОРЗ у детей. По данным американских воен­ных врачей, грипп С регистрировался иногда у военнослужащих на фоне затухавших эпидемий гриппа А или В.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Источником инфекции при развитии эпидемического процесса грип­па является человек, причем больной не только тяжелыми, но и легкими формами гриппа. После заражения имеет место короткий инкубацион­ный период. Допускается, что он может затянуться на 3 дня, но большин­ство заразившихся начинают болеть через день-два после заражения. По­сле такой короткой инкубации с самого начала развития катаральных явлений в дыхательных путях начинается выделение возбудителя во внешнюю среду: слущенные некротизированные эпителиальные клетки дыхательных путей, буквально нафаршированные вирусом гриппа, ока­зываются в капельках аэрозоля, формируемых при кашле, чиханье и при разговоре. Вирусологические и эпидемиологические данные показали, что больной человек становится очень заразным сразу с появлением пер­вых признаков болезни и сохраняет опасность для окружающих в течение 3—5 дней. До 90% всех больных после этого теряют эпидемическое значе­ние. Около 10% больных продолжают выделять вирус еще какое-то вре­мя, по некоторым данным до 6 нед (рис. 17.26).
Рис. 17.2$. Выделяемость вируса гриппа у 107 больных в зависимости от продолжительности заболевания (Н. П. Корнюшенко)
Однако весь эпидемиологический опыт показывает, что реальная уг­роза исходит от больных в первые дни болезни. Наряду с больными с яр­кой манифестацией инфекционного процесса в качестве источников вы­ступают больные легкими, стертыми формами гриппа. Нередко они переносят инфекцию, продолжая вести более или менее выраженный ак­тивный образ жизни. От таких больных, которых пропорционально мо­жет быть не меньше, чем тяжелых больных, исходит весьма большая уг­роза распространения эпидемии. А. А. Смородинцев, изучая особенности развития эпидемий, еще в 40—50-х гг. XX в. обнаружил в очагах бессимп­томные формы инфекции. Эти исследования были подвергнуты резкой критике («внутриклеточный паразитизм вируса гриппа не может быть без развития патологии — надо только лучше исследовать пациента» — это обычная шаблонная аргументация, которая ориентируется на предвзя­тость, причем недопустимую: если поискать как следует, с пристрастием, то обязательно что-то найдется). В пандемию 1957 г. XX в. английские военные врачи провели исследование на больших воинских контингентах с применением эпидемиологических, клинических, вирусологических и иммунологических методов. Результаты этого исследования показали, что треть личного состава, который оказался вовлеченным в циркуляцию возбудителя гриппа А(Н2№), перенесла заболевание достаточно тяжело, для этой части пострадавших потребовалась госпитализация. Вторая
треть личного состава, у которой наблюдался рост титров антител против возбудителя (при этом у некоторых из носоглотки был выделен вирус), как выяснилось при последующем опросе, перенесла легкую форму ин­фекции. Военнослужащие, оказавшиеся в этой группе, заявили, что сим­птомы недомогания были настолько незначительными, что не возникло необходимости обращаться за медицинской помощью. И наконец, третья группа, у которой выявился достоверный рост титров антител против ви­руса А(Н2^) (у некоторых в носоглотке был обнаружен вирус), не имела ни субъективных, ни объективных признаков патологии. Итак, бессимп­томная гриппозная инфекция — это достоверно установленный факт (сейчас в этом отношении накопилось большое число убедительных до­казательств). Однако вопрос об ее эпидемической значимости пока мо­жет считаться открытым. Итак, при развитии эпидемического процесса за счет циркуляции человечьих вирусов гриппа А в качестве источников инфекции выступают больные выраженными и легкими, стертыми фор­мами болезни. Такие больные в абсолютном числе случаев заразны ко­роткий срок (3—5 первых дней болезни), однако выделение возбудителя происходит настолько интенсивно, что заболевание распространяется чрезвычайно быстро.
Вопрос о распространении вирусов, которые сформировались на основе рекомбинационных процессов с птичьими вирусами, по-видимо- му, надо понимать следующим образом. В том случае, если в биологиче­ской характеристике рекомбинанта доминируют свойства человечьего вируса, то дальнейшее развитие эпидемического процесса идет так, как это бывает при распространении чисто человечьего вируса (передача воз­будителя от человека к человеку воздушно-капельным путем). По-види­мому, примером может служить вирус А(НЗЫ2), который появился на юге Китая в популяции людей в 1967—1968 гг. и продолжает в различных дрейфовых вариантах беспокоить население мира до сих пор. Как уже сказано, возможно заражение людей чисто птичьими вирусами гриппа А. Подобные ситуации сейчас изучаются. Заражение человека происходит скорее всего при вдыхании твердофазных аэрозолей, формирующихся из высохших фекальных масс птиц. Вероятность заражения алиментарным путем сомнительна, поскольку термическая обработка мяса птицы неиз­бежно приведет к гибели вируса. Передача птичьего вируса при уходе за птицами свидетельствует о довольно длительном выделении вируса ин­фицированной птицей (в этом отношении имеются убедительные доказа­тельства) и хорошей сохраняемости вируса во внешней среде. Правда, надо учесть, что в фекальных массах птиц вирус как бы замуровывается содержимым выделений и таким образом защищается от внешних вред­ных воздействий. Вопрос о передаче от человека к человеку птичьего ви­руса, т. е. такого, у которого и гемагглютинин, и нейраминидаза птичьего вируса, требует детального исследования. Не исключена возможность та­кой передачи вируса А(Н51ЧИ), правда, у него нейраминидаза человечьего вируса. Заражение, если оно реализуется, происходит за счет воздушно­капельной передачи.
ЗЗБ
Вирус гриппа В — это чисто человечий вирус, источником инфекции является только человек, причем все характеристики источника, описан­ные в отношении гриппа А, соответствуют таковым при гриппе В. Пере­дача осуществляется воздушно-капельным путем.
После перенесения гриппозной инфекции у человека формируется иммунитет, который лабораторно может быть установлен на основании нарастания титров антител против гемагглютинина и против нейрамини- дазы. Наиболее достоверные данные о полноценности и продолжитель­ности иммунитета против вируса гриппа А были получены после разви­тия пандемии 1957 г. и в последовавшие несколько лет (рис. 17.27). Оказалось, что после первой встречи с возбудителем определенной анти­генной характеристики иммунитет развивается быстро (об этом можно судить по кратковременности пребывания возбудителя в организме боль­ного) и достаточно полноценно (сравнительно быстрое выздоровление большинства после болезни), однако сохраняется он не долго — всего 1 год с небольшим (не более полутора лет). Повторная встреча с тем же возбудителем ведет к формированию более продолжительного иммуните­та (примерно три-четыре года), наконец, третья (иногда четвертая) встре­ча с возбудителем ведет к пожизненной устойчивости к нему. При гриппе В, по-видимому, такая же ситуация. В отношении вируса гриппа С ин­формации недостаточно, но вероятнее всего уже однократная встреча ве­дет к достаточно напряженному иммунитету.

Столбики — заболеваемость Кривая — уровень антител Рис. 17.27. Гуморальные показатели иммунитета к вирусу гриппа А2 у населения Киева и заболеваемость в городе (Н. П. Корнюшенко, Л. Н. Рыбинская, 1963 г.)

Проявления эпидемического процесса
Интенсивность
Вирусы гриппа А и В приводят к эпизодическому подъему заболевае­мости в виде эпидемий (грипп А и В) или пандемий (грипп А). Пандемии гриппа возникают при появлении новой разновидности. Считается, что было на памяти человечества три пандемии, каждая из которых дала тол­чок к интенсивному изучению проблемы гриппа: в 1889—1891 гг., в 1918—1920 гг. и в 1957—1959 гг. Однако некоторые исследователи считают пандемичным 1951 г. (грипп А(НШ1)), а также годы, когда появился ви­рус А(НЗЫ2).
Эпидемий гриппа С не зафиксировано, по-видимому, этот вирус ве­дет к появлению лишь спорадической заболеваемости; наблюдавшиеся иногда небольшие вспышки на фоне эпидемий гриппа А или В — это ак­тивизация вируса С на фоне существенного ослабления организма людей предшествовавшей гриппозной инфекцией А или В.
Каждая эпидемия гриппа А и В развивается на фоне отсутствия (уга­сания) иммунитета против соответствующей разновидности вируса, именно это позволило получить представление о продолжительности и напряженности иммунитета. Из рис. 17.27 видно, что эпидемия гриппа А(Н2Ш) впервые возникла в 1957 г., когда у населения иммунитет пол­ностью отсутствовал.
Затем этот вирус вызвал эпидемию через 1 год и 3 мес, третья волна эпидемии гриппа А(Н2Ш) возникла через 3—4 года (некоторые популяции были вовлечены в эпидемию через 3 года, другие — через 4). Еще дважды в некоторых местах вирус А(Н2ТЧ2) вызвал небольшие эпидемии (1965 г. и 1967 г.), с тех пор этот вирус не удалось выделить ни разу. На смену при­шел новый, очевидно, рекомбинантный вирус А(НЗМ2), который вызывал эпидемии весьма часто, что, несомненно, связано с формированием его дрейфовых вариантов, против которых иммунитет, вызванный предшест­вовавшими вирусами, оказывался недостаточно эффективным. До 1977 г. в популяции людей циркулировал только какой-то один вариант вируса А: каждый после исчерпания своих возможностей (у населения развивался стойкий иммунитет) исчезал, его место занимал новый. Однако теперь в популяции людей, причем во всем мире, наряду с вирусом А(НЗN2) воз­никают эпидемии, вызванные вирусом А(Н1N1).
Вирус гриппа В циркулирует в популяциях постоянно, но, как прави­ло, эпидемии развиваются с интервалом 4—6 лет.
Динамика
Сезонность гриппа, вызванного вирусами рода А, выглядит следую­щим образом: появление новой разновидности (как это было в 1957 г.) сопровождается бурным развитием эпидемического процесса в любое время года, в наших широтах эпидемия в 1957 г. возникла в сентябре-ок­тябре, в зоне тропиков и субтропиков — весной и летом. По мере «старе­ния» вируса, т. е. по мере формирования устойчивости людей к этой раз­новидности, эпидемии в наших широтах все более и более сдвигаются к
зимним месяцам, а потом — к началу весны. Эпидемии гриппа В, как правило, возникают в конце зимы — начале весны.
Следует указать еще на один факт: в 1957 г. вирус гриппа А(Н2N2) в наших популяциях стал обнаруживаться еще весной, например, в Ленин­граде первый штамм был выделен от больного 31 марта, однако эпидемия развилась только во второй половине сентября. Но в воинских коллекти­вах на всей западной части страны эпидемии, причем значительные, воз­никли еще летом. Эту странность, по-видимому, можно объяснить тем, что в формировании иммунитета к вирусам гриппа А имеет значение ре­акция не только против гемагглютинина и нейраминидазы (хотя, конеч­но, защитная реакция организма в отношении этих поверхностных час­тей вирусной корпускулы занимает доминирующее положение), но и против внутренних антигенов, в частности рибонуклеопротеида. Внут­ренние антигены у всех вирусов рода А одинаковы. Можно предполо­жить, что население в летний период оказалось в какой-то степени защи­щенным за счет иммунитета против родовых антигенов, в условиях тесного армейского общения такого иммунитета было недостаточно.
В современном обществе эпидемический процесс гриппа А (возмож­но и В) проявляется не только в виде более или менее ярко выраженных эпидемий, но и в виде вяло текущего процесса, который характеризуется спорадической заболеваемостью. Еще А. А. Смородинцев указывал, что в благополучный межэпидемический период до 5% всех больных, которым ставился диагноз ОРЗ, в действительности были больны гриппом. Но не­прерывность эпидемического процесса поддерживается еще и в связи с тем, что в северном и южном полушарии сезонные подъемы не совпада­ют и вирус как бы перемещается из одного полушария в другое. Остается непонятной судьба вируса А(Н2N2). Загадочность этого вируса проявля­ется в том, что после 1967 г. он пока никем ни разу не был обнаружен. Кроме того, имеются веские основания считать, что пандемию гриппа 1889-1891 гг. вызвал именно этот вирус (в пробах сывороток, получен­ных до пандемии 1957 г., обнаружились антитела к новому вирусу только у пожилых людей; заболеваемость людей 60 лет и старше в 1957 г. была наименьшей). По-видимому, действительно возможна персистенция ви­руса гриппа А в организме некоторых переболевших людей, которая при каких-то обстоятельствах может трансформироваться в активный (более или менее активный) инфекционный процесс, что может из-за отсутст­вия иммунитета у большинства людей привести к развитию мощного эпидемического процесса.
Структура
Возрастная структура заболеваемости гриппом характеризуется тем, что более всего страдает детское население, однако надо отметить и дру­гое: в эпидемию, вызванную новой разновидностью вируса А, различия уровня инцидентности у детей и взрослых становятся менее заметными. Грипп В в основном поражает детское население, хотя иногда заболевае­мость взрослых может быть также значительной. Летальность при гриппе в современных условиях не велика, но из-за высокой инцидентности
ээа
смертность может оказаться значительной. Кроме того, надо иметь в виду, что иногда эпидемии вызываются штаммами, которые обладают повышенной вирулентностью. В этом отношении характерна пандемия 1918—1920 гг. (так называемая «испанка»), развитие которой привело к гибели, как предполагают, 20 млн человек (в Первую мировую войну, по разным данным, погибло от боевых действий от 6 до 10 млн человек). В 1951 г. в Великобритании погибло после гриппа А(НINI) 55 тыс. человек. Судя по публикациям, смерть большинства пациентов наступила в резуль­тате стафилококковых осложнений (пневмонии). Следует отметить, что после гриппа, к сожалению, часто наблюдаются различные, причем весь­ма опасные, осложнения (невриты глазного, слухового нерва и т. д.). По данным НИИ гриппа, среди больных, которых вынуждены были госпи­тализировать (выборка тяжелых больных), осложнения регистрировались примерно у четверти пациентов.
Факторы риска
Основным фактором риска является современная система общения лю­дей, в том числе с использованием существующих транспортных связей, особенно воздушного транспорта. Кроме того, в отношении гриппа — от­сутствие реального обеспечения специфической профилактики в отно­шении всего населения.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор при гриппе имеет очень большое значение, он предусматривает следующие элементы:
♦ Постоянное слежение за развитием эпидемического процесса, за вре­менем его активизации (осенний и зимний подъемы особенно опасны, так как свидетельствуют об этиологической значимости сравнительно «молодых» штаммов, в отношении которых у населения иммунитет мо­жет быть недостаточным или отсутствовать вовсе).
♦ Контроль за выделенными от больных штаммами вируса гриппа, их подробная характеристика по гемагглютинину и по нейраминидазе.
♦ Контроль за иммунологической характеристикой населения, причем с обязательным учетом возрастных особенностей иммунитета населения против актуальных штаммов вирусов гриппа.
♦ Сбор мировой информации о циркулирующих в различных странах ви­русах гриппа.
♦ Сбор информации о птичьих вирусах гриппа, особенно выделяемых в Юго-Восточной Азии.
Всемирная организация здравоохранения разрабатывает (предлагает) программу по эпидемиологическому надзору и борьбе с гриппом, вклю­чающую систему постоянного клинико-эпидемиологического надзора, оценку ущерба здоровью населения и экономике общества, внедрение широкой вакцинации и постоянную готовность к борьбе с возникающи­ми пандемиями.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Мероприятия против ОРЗ пока практически отсутствуют. Имеются ис­следования, направленные на разработку вакцин против парагриппозных вирусов и некоторых аденовирусов. Но эти предложения пока не могут рассматриваться как реальный фактор в борьбе с этими инфекциями. В лучшем случае можно говорить об индивидуальной профилактике или профилактике заболеваний среди ограниченных групп населения. Фран­цузская корпорация Аvеntis изготовила вакцину против ведущих типов пневмококков, которая прошла успешные испытания в Российской Ар­мии. Борьба с гриппом также пока не может рассматриваться как успешная. Изоляция больных как противоэпидемическая мера себя не оправдывает, поскольку, во-первых, она всегда запаздывает (больной становится заразен чуть раньше времени обращения за помощью), а во-вторых, обилие больных, которые перенося инфекцию «на ногах», обеспечивает такое широкое распространение вируса, что невозможно реально вмешаться в борьбу с помощью изоляционных мер. Именно поэ­тому при пандемиях наблюдается иногда четкая синхронность развития эпидемического процесса в разных городах, в частности подобное имело место в Москве и Ленинграде в 1957 г. Надо признать, что только специ­фическая профилактика может решить проблему борьбы с гриппом. Пер­вая вакцина, которая была разработана и введена в практику — это живая вакцина А. А. Смородинцева, предназначенная для интраназального при­менения. Живая вакцина многократно модернизировалась и продолжает рассматриваться как весьма перспективная. Она сравнительно недорога, поскольку вводится немного вируса, который за счет остаточной виру­лентности размножается в чувствительных тканях и этим обеспечивает достаточно сильное иммунизаторное раздражение, причем не только об­щее, но и местное. В практику вошли также различные варианты убитых (инактивированных) вакцин для подкожного введения. При этом обеспе­чивается точность дозировки вводимого препарата, наблюдается удовлет­ворительная общая реакция — в крови обнаруживается достаточно высо­кий титр антител. Эпидемиологические исследования показали пример­но равную эффективность живых и убитых вакцин, причем если считать по достоверно диагностированным гриппозным заболеваниям, то эффект достаточный — заболеваемость среди привитых примерно в 2—2,5 раза ниже, чем среди непривитых. Сложность специфической профилактики гриппа заключается в том, что далеко не всегда вакцинные штаммы соот­ветствуют циркулирующим в популяции, т. е. производство не всегда мо­жет успевать реагировать на изменения антигенной структуры актуальных штаммов вируса гриппа. В частности, это связано с тем, что производст­венные мощности предприятий-изготовителей вакцин недостаточны в силу особенностей производства вакцин: накопление вакцинных штам­мов происходит в куриных эмбрионах, количество которых всегда лими­тирует производство. Реально решение проблемы специфической профи­лактики при внедрении в практику генноинженерных или реассортант- ных вакцин, содержащих различные гемагглютинины и нейраминидазы.
В таких случаях быстрое приготовление актуальных комбинаций гемаг- глютининов и нейраминидаз не будет представлять труда.