I Определения
Ветряная оспа (varicella) — острая вирусная инфекция, характеризующая­ся умеренно выраженной общей интоксикацией, доброкачественным тече­нием, везикулезной экзантемой, а также длительной персистенцией вируса в виде латентной инфекции, при активизации которой заболевание протека­ет в виде опоясывающего лишая (herpes zoster).
Опоясывающий лишай — спорадическое заболевание, возникающее в ре­зультате активизации латентного вируса ветряной оспы. Характеризуется воспалением задних корешков спинного мозга и межпозвоночных ганглиев, а также появлением лихорадки, общей интоксикации и везикулезной экзан­темы по ходу вовлеченных в процесс чувствительных нервов.
Стандартные определения случаев не разработаны.
История
Опоясывающий лишай был известен еще в античные времена, однако рас­сматривался как самостоятельное заболевание. В то же время ветряная оспа в течение длительного времени часто принималась за натуральную оспу: не­смотря на то, что клинические различия этих двух инфекций были описаны еще в 60-х гг. XVIII в., надежная дифференциация стала возможной лишь в конце XIX в. Инфекционная природа ветряной оспы была доказана Steiner в 1875 г. в опытах на добровольцах. Предположения о связи ветряной оспы с заболеваниями опоясывающим лишаем были сделаны впервые в 1888 г. von Bokay, который наблюдал заболевание ветряной оспой детей после контакта с больными герпес зостер. Подтверждение эти представления получили лишь в конце 1950-х гг., когда T. Weller выделил возбудитель от пациентов с обеими клиническими формами инфекции. Однако наиболее убедительны­ми оказались эпидемиологические данные: заболеваемость ветряной оспой в очагах опоясывающего лишая была существенно выше, чем в среднем среди населения (в очагах опоясывающего лишая высок вторичный риск инфицирования). В 1974 г. Takahashi с сотрудниками получил ослабленный Oto-штамм «дикого» вируса, а в 1980 г. в США было начато клиническое испытание вакцины против ветряной оспы.
Несмотря на то, что заболевание в подавляющем большинстве случаев характеризуется доброкачественным течением, высокая интенсивность эпидемического процесса определяет возникновение значительных эко­номических потерь, связанных, прежде всего, с временной утратой тру­доспособности родителей, ухаживающих за заболевшими детьми. Воз­никновение вспышек ветряной оспы в детских учреждениях затрудняет их нормальную деятельность. На фоне высокой частоты заболеваемости даже редкие в относительном выражении случаи осложнений и леталь­ных исходов причиняют существенный медицинский и социальный ущерб. Кроме того, следует иметь в виду, что у 0,5—1 % переболевших ког­да-либо ветряной оспой в возрасте 60—80 лет развивается опоясывающий лишай, в значительной мере снижающий качество жизни.
Возбудитель
Ветряная оспа и опоясывающий лишай вызываются одним и тем же воз­будителем из семейства Herpesviridae (табл. 17.6), человеческим (альфа-) герпесвирусом типа 3 (varicella-zoster virus, VZV; варицелла-зостер вирус, ВЗВ). Как и другие вирусы герпеса, ВЗВ отличается, с одной стороны, низкой устойчивостью в окружающей среде, а с другой — способностью персистировать в организме человека в течение длительного времени по­сле первичной инфекции.

Таблица 17.6 Вирусы семейства Негре5^/пс/ае и заболевания, которые они вызывают Вирус семейства Негрезу/га/ае Заболевания,ассоциированные с первичной инфекцией Заболевания, связанные с активацией латентной инфекции Вирус простого Первичный герпес с преимущественным Рецидивирующий герпес герпеса типа 1 поражением кожи лица, красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта, конъюнктивы, кожи верхних конечностей; менингознцефалит, неонатальный герпес, внутриутробный герпес лица, верхних конечностей, глаз, рецидивирующий менингознцефалит Вирус простого Первичный герпес с преимущественным Рецидивирующий герпес герпеса типа 2 поражением кожи и слизистых оболочек гениталий, кожи ягодиц, нижних конечностей; менингознцефалит, неонатальный герпес, внутриутробный герпес гениталий, ягодиц, бедер, миелит, энцефелит Вирус варицелла-зостер Ветряная оспа Опоясывающий лишай Вирус Инфекционный мононуклеоз, Лимфома Беркита, Эпштейна-Барр В-лимфопролиферативные заболевания назофарингеальная карцинома Цитомегаловирус Первичная ЦМВ-инфекция, врожденная Хроническая ЦМВ-инфекция (ЦМВ) ЦМВ-инфекция у иммунокомпетентных лиц, острая ЦМВ-инфекция у иммунодефицитных лиц (при ВИЧ-инфекции, трансплантации)- ретинит, колит, энцефалит Герпесвирус человека типа 6 Экзантема новорожденных Системное заболевание при пересадке органов Герпесвирус человека типа 6 Экзантема новорожденных Синдром хронической усталости Герпесвирус человека типа 6 Не известно Саркома Капоши

Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Источник инфекции при ветряной оспе — больной ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Ветряная оспа характеризуется крайне высо­кой опасностью: хотя она и несколько уступает в этом отношении кори, но превосходит по заразительности краснуху и эпидемический паротит.
Инкубационный период продолжается 10—21 день, наиболее часто забо­левание начинается через 14—16 дней после контакта с источником ин­фекции. У пациентов с иммунодефицитами заболевание может возникать в более короткие сроки, а у лиц, получивших с профилактической целью специфический иммуноглобулин варицелла-зостер (У2Ю), инкубацион­ный период удлиняется до 28 дней.
Инкубационный период при опоясывающем лишае (от перенесения первичной инфекции до активизации) продолжается многие годы.
Период заразительности начинается за 1—2 дня до появления сыпи (рис. 17.33) и продолжается, как правило, первые 4-5 дней или до момен­та образования корочек. В некоторых руководствах можно встретить утверждение о том, что формально (при решении вопроса о прекращении изоляции заболевшего) больной считается заразным до отпадения по­следних корочек, однако следует иметь в виду, что этот процесс может за­тянуться. Поэтому на практике больной считается опасным для окружа­ющих в течение 5 дней от момента появления последних высыпаний. Достоверно известно только, что у иммунодефицитных пациентов с про­грессирующим заболеванием период заразительности продолжается все время, пока возникают новые высыпания. Период заразительности у бо­льных опоясывающим лишаем точно не известен, однако принято счи­тать, что он короче по сравнению с первичной инфекцией.
Механизм передачи
Механизм передачи — воздушно-капельный, заражение происходит при вдыхании содержащего вирус отделяемого из дыхательного тракта источника инфекции. Не исключено заражение при попадании материа­ла от больного в конъюнктиву. Вирус обнаруживается также в кожных элементах — везикулах. Возможно заражение вирусом, находящимся в везикулярном отделяемом, однако для передачи возбудителя эта локали­зация принципиального значения не имеет. В подсохших везикулах (ко­рочках) вирус уже не обнаруживается. Вирус ветряной оспы крайне не­стоек во внешней среде, поэтому больной представляет угрозу только при непосредственном общении с ним.
Возможна также вертикальная (трансплацентарная) передача вируса во время беременности, однако она реализуется крайне редко: матери в большинстве случаев переносят ветряную оспу еще в детстве, а опоясы­вающий лишай, свидетельствующий об угасании иммунитета, возникает, как правило, у пожилых, т. е. значительно позже детородного возраста.
зво

Течение заболевения (дни) Рис. 17.33. Периоды течения ветряной оспы, имеющие эпидемическое значение

Во сприимчиво сть
Вирус варицелла-зостер вызывает заболевание только у человека. Как правило, к 7 годам около 80% детей переносят инфекцию, а к окончанию школы ререболеть успевает практически каждый ребенок. Заболевание переносят преимущественно в детском возрасте. Особенностью вируса ветряной оспы является то, что у некоторых людей он остается в организ­ме, сохраняясь в нервных узлах и вызывая периодические обострения в виде опоясывающего лишая.
Принято считать, что постинфекционный иммунитет сохраняется по­жизненно. Это утверждение во многом справедливо, если касается лиц с нормально функционирующей иммунной системой. Однако в последнее время появляется все больше сообщений о возникновении повторных случаев заболевания у лиц, перенесших документированное заболевание ветряной оспой. В числе факторов риска повторного заболевания назы­вают перенесение первичной инфекции в возрасте до 12 мес, перенесе­ние инфекции в очень легкой форме, а также определенные генетические факторы.
Перенесенная ветряная оспа не защищает ни от хронической инфек­ции, ни от последующей реактивации ВЗВ в виде опоясывающего ли­шая. Считается, что реактивация вируса возможна при исчезновении популяции сенсибилизированных Т-клеток памяти, но не специфиче­ских антител.
Новорожденные обычно защищены материнскими антителами, срок действия которых не превышает 1 года. В случае, если мать переносит заболевание ветряной оспой во время беременности, риск возникнове­ния врожденной ветрянки составляет примерно 2%. Новорожденных, родившихся от матерей, заболевших ветряной оспой более 5 дней до ро­дов, защищают материнские антитела, передающиеся трансплацентар­но, а наиболее высокий риск тяжелого заболевания (17—13%) характе­рен для новорожденных, родившихся от матерей, заболевших ветряной оспой от 5 и менее дней перед родами до 2 дней после родов (ветрянка новорожденных не обязательно связана с трансплацентарным зараже­нием).
Проявления эпидемического процесса
Интенсивность
Заболеваемость ветряной оспой в России в настоящее время равна 800—900, а иногда и более, на 100 тыс. населения в год. Случаи заболева­ния ветряной оспой составляют чуть менее половины всех случаев ин­фекций, передающихся воздушно-капельным путем (не считая гриппа и ОРВИ).
Частота заболевания опоясывающим лишаем варьирует от 5 до 10 на 1000 человек в возрасте 60—80 лет.
Динамика
Внутригодовая динамика заболеваемости ветряной оспой в странах с умеренным климатом, в том числе и в России, характеризуется выражен­ной зимне-весенней сезонностью, а в годы подъемов заболеваемости — выраженным весенним подъемом (рис. 17.34). В странах с более теплым климатом (например, в США) сезонный подъем приходится на весну, а для тропических стран сезонность практически не характерна.

0/0000 Рис. 17.34. Сезонность заболеваемости ветряной оспой в годы эпидемического подъема (1) и годы относительного благополучия (2), по данным Г. И. Гришановой

Многолетняя динамика заболеваемости имеет характерные черты, присущие неуправляемым инфекциям, и характеризуется, в частности, периодическими подъемами и спадами заболеваемости. Периодичность колебаний заболеваемости варьирует — продолжительность циклов со­ставляет от 2 до 7 лет в зависимости от конкретных условий. Отмечаются также так называемые большие циклы (20—22 года).
Опоясывающий лишай не имеет характерной динамики.
Структура
Около половины заболеваний приходится на возраст от 5 до 9 лет, реже заболевают дети 1—4 и 10—14 лет. Около 10% заболеваний приходит­ся на лиц 15 лет и старше. В последнее время наблюдается некоторое «по- взросление» ветряной оспы. В России, где не проводится вакцинация, одним из объяснений данного обстоятельства может быть сокращение количества детских дошкольных учреждений.
Пространственная характеристика
Ветряная оспа и опоясывающий лишай распространены во всем мире. Некоторые данные свидетельствуют о том, что в тропических странах дети реже болеют ветряной оспой, а взрослые подвержены риску заболе­вания в большей степени, чем в странах с умеренным климатом. Точная причина такого географического распределения по возрасту неизвестна; предполагают, например, что смещение риска заболевания на старшие возрастные группы может быть связано с более низкой вероятностью за­ражения в сельской местности. В России, например, заболеваемость в сельской местности в 3—4 раза ниже, чем в городах. Изучение географи­ческого распределения ветряной оспы затруднено в связи с тем, что во многих странах ветряная оспа не подлежит обязательной регистрации и учету на национальном уровне.
Факторы риска
Учитывая всеобщую восприимчивость к ветряной оспе, ведущим факто­ром риска заражения является пребывание в организованных коллекти­вах, где часто возникают эпидемические вспышки заболеваний.
Опоясывающий лишай чаще возникает у лиц, которые подвергаются различным воздействиям, ослабляющим иммунитет (больные лейкозами, лимфогранулематозом, новообразованиями, получающие химиотерапию, длительно получающие кортикостероиды и иммунодепрессанты, особен­но часто инфекция развивается у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита). Заболевают лица старческого возраста, в связи с воз­растным снижением иммунной защиты. В возрасте старше 80 лет риск за­болевания достигает 50%. У некоторых больных (около 2% среди больных с нормальным иммунитетом и у 10% больных с иммунодефицитами) за­болевание возникает повторно.
Эпидемиологический надзор
В России, где ветряная оспа по-прежнему относится к «неуправляемым» инфекциям, эпидемиологический надзор за этим заболеванием сводится к сбору и анализу фактических материалов о проявлениях и факторах ри­ска эпидемического процесса для целенаправленного проведения меро­приятий в конкретных условиях.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Больных изолируют на дому до 5-го дня со времени появления последнего свежего элемента сыпи. Госпитализация может быть необходима только по клиническим показаниям. Дети в возрасте до 7 лет, бывшие в контакте с больным ветряной оспой и не болевшие ранее этой инфекцией, разоб­щаются до 21-го дня с момента контакта. Дети, не болевшие ветряной оспой, должны быть изолированы от больных опоясывающим лишаем.
Учитывая свойства возбудителя, дезинфекционные мероприятия в очагах ветряной оспы не проводятся.
Живая ослабленная вакцина против ветряной оспы — единственная лицензированная вакцина для профилактики болезней, вызванных ВЗВ. Все доступные в настоящий момент времени коммерческие вакцины со­держат ослабленный живой вирус штамма Ока. Многочисленные вариа­ции этого штамма опробованы и зарегистрированы в Японии, Южной Корее, США и нескольких европейских странах. Оптимальный возраст для вакцинации — 12—24 мес. В США прививают дважды, с интервалом 4~8 нед, прививка также рекомендована для подростков 13 лет и старше. В большинстве других стран ограничиваются однократной прививкой. Такая разница в схемах применения вакцин вызвана различной их дози­ровкой и нуждается в дальнейшей эпидемиологической оценке.
В настоящее время вакцина, произведенная из Ока-штамма вируса, используется во многих странах. В ответ на вакцинацию около 95% детей вырабатывают антитела и 70—90% будут защищены от инфекции, по ме­ньшей мере, на 7—10 лет после вакцинации. Согласно данным японских исследователей (Япония — первая страна, в которой была зарегистриро­вана вакцина), иммунитет длится 10—20 лет. Можно с уверенностью го­ворить о том, что циркулирующий вирус способствует «ревакцинации» привитых, увеличивая длительность иммунитета. Помимо чисто профи­лактических показаний, вакцина может быть использована для экстрен­ной профилактики инфекции — если прививка сделана не позже 3-го дня после вероятного контакта с источником, не менее чем в 90% случаев удается предотвратить инфекцию.
В стадии разработки находится комбинированная вакцина против вет­ряной оспы и кори-паротита-краснухи (ММЯ-У). Целью разработки этой вакцины является быстрое достижение охвата прививками против ветря­ной оспы до уровня охвата прививками против других трех инфекций.
Европейское региональное бюро ВОЗ рекомендует выборочную вак­цинацию против ветряной оспы «групп риска» (больных с иммунодефи­цитами и лиц, ожидающих трансплантацию). В России вакцины против ветряной оспы пока не производятся, а препараты зарубежного произ­водства не зарегистрированы.
Беременным женщинам, заболевшим ветряной оспой за 5 дней до ро­дов или через 48 ч после родов, целесообразно вводить специфический иммуноглобулин, однако коммерческий препарат в России пока не заре­гистрирован