18.2.1. Вирусный гепатит В

Вирусный гепатит В (ВГВ) — остро и хронически протекающее инфекци­онное заболевание, вызываемое гепаднавирусом (Hepadnavirus), характе­ризующееся разнообразием клинических проявлений (от легких до тяжелых фульминантных форм), неблагоприятными отдаленными клинико-эпидеми­ологическими последствиями и широкой распространенностью среди насе­ления.
Стандартное определение случая не разработано.

В 1963—1964 гг. американский гематолог Бламберг (В. Blumberg) впервые обнаружил в сыворотке крови австралийского аборигена преципитирую- щий антиген, который ассоциировался с заболеванием вирусным гепати­том. В 1968 г. Принц (А. М. Prince) обнаружил этот антиген у человека, находящегося в инкубационном периоде посттрансфузионного гепатита (ПТГ), а в 1970 г. Дейн с соавт. (Dane et al.) выявил под электронным микроскопом частицу 42—45 им, оказавшуюся вирусом гепатита В.

ч
Возбудитель ВГВ относится к семейству гепаднавирусов, содержащих в структуре генома дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК). Помимо че­ловека подобные вирусы выделены от пекинских уток и сурков. Вирус имеет сложную структуру и представлен двумя компонентами: наруж­ным, составляющим оболочку из поверхностного антигена (HBsAg), и внутренним (ядерным), включающим двухцепочечную ДНК, фермент ДНК-полимеразу и HBcAg. Репликация вируса происходит преимущест­венно в гепатоцитах, в цитоплазме которых образуется огромное количе­ство HBsAg, поступающего непосредственно в кровь, что имеет ключевое диагностическое значение. Установлена менее интенсивная репликация вируса в клетках почек, поджелудочной железы, костного мозга, лимфо­цитах. Другие компоненты вируса, в частности HBcAg, локализуются преимущественно в ядре гепатоцитов и в крови практически не обнару­живаются, за исключением HBeAg, который является субъединицей HBcAg, попадает в кровь, свидетельствуя о высокой вирулентности и ак­тивной репликации вируса. Концентрация вирусных частиц в крови с на­личием HBsAg колеблется от небольших до огромных количеств, достига­ющих 1010 в 1 мл.
Анализ ДНК различных изолятов вируса ГВ с помощью ПЦР выявил существование 7 генотипов, обозначаемых от А до в. В Европе и России превалирует генотип А. Определение генотипов имеет эпидемиологиче­ское значение для выявления связи между источниками инфекции и за­разившимися.
Вирус ГВ в сравнении с другими вирусами гепатитов достаточно устойчив к воздействию многих физических и химических факторов. Он сохраняет свою активность после многократного замораживания и оттаи­вания, высушивания при температуре 25° С в течение до 7 дней. При воз­действии температуры 60° С инактивация наступает через 10 ч, кипяче­нии или автоклавировании — через 10—20 мин, обработки сухим жаром при 160° С — через 1 ч. Современные дезинфектанты инактивируют ви­рус через 60 мин.
На предметах, оборудовании, аппаратуре медицинского назначения вирус может сохраняться от нескольких дней до нескольких недель. Экс­перименты по обнаружению ДНК вируса в шприцах, загрязненных кро­вью инфицированных наркоманов во время инъекций наркотиков, пока­зали, что ДНК вируса может сохраняться до 8 мес. Частота ее обнаруже
ния в начале эксперимента составила 7,8%, а через 8 мес. хранения шприцев снизилась до 2,6%. (основной маркер вируса ГВ) не раз­
рушается на предметах личной гигиены (лезвия бритв, маникюрные при­боры) и материалах медицинского назначения (марля, вата, хирургиче­ское белье, салфетки, полотенца и др.) до 6 мес.
Вирус способен интегрировать в геном гепатоцитов, в результате чего в зависимости от типа иммунного ответа и чужеродности антигенов по отношению к клеткам хозяина развивается тот или иной вариант инфек­ционного процесса: острая манифестная форма, носительство вируса, хронический процесс, прогрессирующий вплоть до развития гепатокар­циномы.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Основными источниками инфекции являются лица, переносящие хроническую инфекцию (чаще всего длительные носители вируса и боль­ные хроническими формами ВГВ), а также больные острой манифестной формой и носители (бессимптомная инфекция). Соотношение манифе­стных и бессимптомных форм может колебаться от 1:40 до 1:200. Наибо­лее опасными являются больные хроническим активным (агрессивным) гепатитом, менее заразными — больные хроническим неактивным гепа­титом, циррозом и гепатокарциномой печени. Следует подчеркнуть, что от 25 до 40% больных хроническим гепатитом В (ХГВ) не переносили ра­нее манифестной формы инфекции.
С момента заражения до момента появления клинических симптомов ВГВ проходит от 60 до 180 дней. Средний инкубационный период составля­ет 2,5—3 мес. При внедрении возбудителя через кожу или слизистые оболочки развивается регионарный лимфаденит в результате репликации вируса. Вследствие этого возникает первичная вирусемия с локализацией вируса в В-лимфоцитах периферической крови, костного мозга с его по­следующей диффузией в гепатоциты печени, клетки других органов (вне- печеночная локализация).
Встраивание вируса в геном гепатоцитов — свидетельство персистен- ции и хронизации процесса как результат «ускользания вируса от имму­нологического надзора организма». При элиминации вируса появляются антитела к НВsAg (аnti-НВs) и наступает выздоровление. Сероконверсия имеет место ко всем другим антигенам вируса.
Больные хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ) по эпидемиче­ской опасности и структуре занимают первое место среди источников ин­фекции. Их заразительность продолжается годами и десятилетиями и определяется активностью патологического процесса. Частота инфици­рования от этой категории источников зависит от конкретных условий, в частности, связана с теснотой общения, гигиеническими навыками, с со­блюдением личной гигиены, проведением медицинских и немедицин­ских манипуляций, квалификацией и добросовестностью медицинского персонала.
Об эпидемической опасности больных хронической инфекцией сви­детельствуют как единичные, так и групповые заражения контактных в очагах по месту жительства, проявляющиеся манифестными формами и носительством вируса. Инфицирование пациентов от больных хрониче­скими формами ВГВ в стационарах составляет более 50% от всех зараже­ний, причем риск заражения зависит от частоты нахождения больных ХВГВ в отделениях стационара. Риск ежегодного инфицирования кон­тактных в активных очагах хронического гепатита В составляет 15—16%.
Источниками инфекции могут быть больные, страдающие гепатоцел- люлярной карциномой, развившейся на фоне хронического гепатита В или цирроза печени.
Носители вируса ГВ по численности представляют собой главный ре­зервуар инфекции среди здорового населения во многих регионах мира.
Выделяют регионы с низкими, средними и высокими уровнями выяв­ления носителей основного маркера вируса ГВ. К регионам с низким уровнем носительства НВSAg (0,01—0,5%) относятся страны Северной Америки, Западной Европы и Австралия, со средним уровнем (2—7%) — страны Южной Европы, Восточного Средиземноморья, Средней и Цен­тральной Азии, Южной Америки, Россия и ряд стран СНГ. К гиперэн­демичным территориям принадлежат страны Африки, Юго-Восточной Азии, Западной части Тихого океана (Индонезия, Филиппины) и Китай.
С уровнем носительства НВSAg в допрививочный период коррелиро­вала частота обнаружения антител к нему, а также распространенность НВV-инфекции у новорожденных и детей младшего возраста. В странах, где прививки проводят только ограниченным группам риска, они не определяют широкий уровень антител в общей популяции.
Скрытое как острое, так и хроническое носительство вируса ГВ пред­ставляет большую угрозу распространения инфекции среди всего населе­ния в целом, в условиях быта, детских, медицинских учреждениях и на производстве.
Хроническое носительство, под которым нередко скрывается хрони­ческий гепатит В различной степени активности, с еще более высокой частотой встречается среди пациентов отделений гемодиализа, у больных туберкулезом, сахарным диабетом, психоневрологических, гематологиче­ских, гастроэнтерологических отделений, с хроническими заболевания­ми печени и др. Хронические носители, так же как и больные хрониче­ским гепатитом В, циррозами печени, являются важным резервуаром инфекции в госпитальных условиях и по месту жительства.
Больные острыми манифестными формами могут представлять опас­ность как источники инфекции относительно короткое время, ограни­ченное 45—60 днями инкубационного периода, 10—14 днями продромаль­ного периода и 14—21 днем клинической стадии болезни. В целом заразительный период больного острой формой составляет 69—95 дней. В стадии реконвалесценции после острой формы HBsAg обнаруживается в сыворотке крови у 50% больных, однако концентрация его у реконвалесцентов существенно снижается.
Определение маркеров НВV-инфекции (табл. 18.7) может иметь важ­ное значение в выявлении различных категорий источников инфекции и оценке их эпидемиологической роли (Европейские стандарты диагности­ки и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. М.: Медицин­ская литература, 2003).
Таблица 18.7

Механизм передачи
При гепатите В реализуется контактный механизм передачи, под ко­торым понимают передачу вируса с кровью, другими жидкостями орга­низма при обязательном повреждении кожных покровов или слизистых оболочек. Эпидемиологически важной локализацией вируса является кровь, отдельные элементы которой (например, В-лимфоциты) содер­жатся во всех жидкостях и секретах организма. Выведение возбудителя из организма, как и заражение, происходит естественными и искусственны­ми путями.
Естественные пути передачи реализуются при прямом сексуальном контакте, посредством вертикальной передачи возбудителя от матери плоду, во время или после родов, а также герминативным путем (инфи­цирование яйцеклетки зараженным сперматозоидом). Заражение виру­сом может происходить при прямых (поцелуи) и непрямых бытовых кон­тактах (использование общих с больным или носителем зубных щеток, мочалок, массажеров, полотенец для рук и др.).
Доля заражений вирусом ГВ сексуальным путем колеблется от единиц до десятков процентов, зависит от возраста, сексуальной ориентации, ча­стоты половых контактов с источником инфекции.
Вертикальная передача (заражение плода) чаще всего происходит у женщин при нарущении трансплацентарного барьера (плацентиты) с наличием у них в крови НВеАg (антигена вирулентности). Частота верти­кальной передачи колеблется от 5,0 до 30%, а при присутствии НВеАg —
до 90%. Она также зависит от наличия у беременных сопутствующей ин­фекции.
Заражение вирусом ГВ контактных в очагах по месту жительства ко­леблется от 9,7 до 86,3% и зависит от формы инфекционного процесса у источника (острая, хроническая), близости (тесноты) контакта и степени генетического родства. Генетически близкие родственники (дети боль­ных родителей, братья и сестры, бабушки и дедушки) заражаются досто­верно чаще.
Искусственные путы передачи ВГВ в настоящее время чаще всего реа­лизуются при немедицинском внутривенном введении психоактивных веществ (наркотиков), на долю которых приходится от 25 до 50% и даже более всех заражений, а также в учреждениях санитарно-гигиенического обслуживания населения (проведение косметических процедур, бритья, маникюра, педикюра, пирсинга и других манипуляций, сопровождаю­щихся повреждением кожи и слизистых оболочек). До сих пор, но в мень­шем масштабе, чем ранее, реализация заражений ГВ происходит в меди­цинских учреждениях стационарного или амбулаторного типа. Сохраняют свое значение гемотрансфузии, введение эритро-, лейко-, тромбовзвесей, плазмы, факторов свертывания, оперативные и инструментальные вме­шательства, многочисленные инъекции и другие медицинские манипуля­ции, взятие крови на анализ и пр. В последние годы большое значение придается заражению как в медицинских учреждениях, так и среди рабо­тающих на производстве в условиях профессионального контакта с ко­люще-режущими инструментами, контаминированными кровью боль­ных. Риск заражения пациентов при использовании игл, хирургических инструментов после инфицированного пациента колеблется от 7 до 30%.
В структуре путей передачи в настоящее время на естественные прихо­дится около половины всех заражений. Вследствие обязательного обследо­вания донорской крови, плазмы и других препаратов на антиген вируса доля гемотрансфузий в заражении резко снизилась — в цивилизованных странах от десятых долей процента до нескольких процентов.
Восприимчивость
Популяция хозяев неоднородна по степени восприимчивости к виру­су. О степени восприимчивости популяции можно судить по частоте вы­явления антител к основному маркеру инфекции — НВsАg. Однако, сле­дует отметить, что в условиях массовой вакцинопрофилактики гепатита В это суждение станет не корректным. В мире насчитывается более 1,5 млрд людей, имеющих антитела к этому маркеру. Имеются различия в возрастной восприимчивости: она наиболее высока у детей с момента рождения. Частота выявления антител нарастаете возрастом. В результа­те заражения в организме формируется иммунный ответ, представлен­ный антителами против НВcАg, НВeАg и в последнюю очередь против НВsАg. Анти-НВs появляются спустя 2—3 мес от начала заболевания (ин­фицирования), свидетельствуя о выздоровлении, так как только эти ан­титела в полной мере обладают защитными свойствами. Задержка в выра-
ботке анти-НВБ, так же как и их отсутствие, свидетельствует о слабом типе реагирования на инфекцию и хронизации процесса.

Интенсивность
Актуальность проблемы ВГВ определяется интенсивной распростра­ненностью инфекции среди населения всех стран земного шара. В мире около 2 млрд человек имеют признаки текущей или завершившейся ин­фекции, 350—400 млн из которых являются хроническими носителями вируса, а число острых носителей вируса не поддается учету. Кроме того, 100 млн человек страдают циррозом печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). Ежегодно в мире заболевают острыми формами бо­лее 50 млн человек и погибает более 2 млн человек. Интенсивность рас­пространения ВГВ необычайно велика и неравномерна. Заболеваемость острым гепатитом В в странах Северной и Южной Европы колеблется от 1 до 6 на 100 тыс. населения, повышается до 22 на 100 тыс. в Центральной Европе и достигает максимальных цифр — 92 на 100 тыс. населения — в Восточной Европе (Европейские стандарты диагностики и лечения забо­леваний, передающихся половым путем. М., 2003).
Заболеваемость острыми формами ВГВ в нашей стране колеблется от десятков до сотен случаев на 100 тыс. населения. Она в 1990-е гг. име­ла общую тенденцию к росту, а в последние 3 года наметилось снижение заболеваемости. В последние годы в связи с введением обязательной ре­гистрации отмечен рост заболеваемости хроническими формами ин­фекции (хронические гепатиты, циррозы печени, гепатоцеллюлярная карцинома).
Динамика
Уровни заболеваемости острыми формами ВГВ в странах, где прово­дится регистрация, колеблются от десятков до сотен на 100 тыс. населе­ния и имеют тенденцию к росту. Так, например, в России (раздельная ре­гистрация заболеваний ГВ осуществляется с 1965 г.), за последние 10 лет заболеваемость увеличилась в 2 раза, но начиная с 2001 г. стала заметно снижаться (рис. 18.2). Эпидемический процесс ВГВ проявляется не толь­ко острыми формами инфекции. С 1999 г. в России введена обязательная регистрация хронических форм и носительства вируса ГВ, число которых в настоящее время во много раз превышает количество острых форм ин­фекции.
Внутригодовая динамика заболеваемости ВГВ, по данным ряда отече­ственных и зарубежных исследователей, не имеет каких-либо колебаний. Время риска при ВГВ — зимне-весенний и осенний периоды, отмечено впервые в Санкт-Петербурге применительно как к острым, так и хрони­ческим формам инфекции. Однако эта гипотеза не находит широкого подтверждения.
39 3

Рис. 18.2. Заболеваемость острым гепатитом В в России в 1980-2003 гг.
(на 100 тыс. населения)

Структура
При анализе заболеваемости в настоящее время выявляется преобла­дание подростков и молодых людей 15—19 и 20—29 лет, которых следует отнести к группам с высоким риском заражения (рис. 18.3). В 1980-е гг. в структуре больных превалировали лица 40 лет и старше. В странах с выра­женной гиперэндемичностью преобладающими группами являются дети, у которых процесс нередко проявляется хроническими формами. В по­жилом возрасте ВГВ встречается также достаточно часто, что обусловле­но активизацией искусственных путей передачи вируса. Изменения, про­изошедшие в возрастной структуре больных, связаны с социально-эконо­мическими факторами, которые привели к омоложению групп больных, вследствие резкого увеличения доли заражений при внутривенном упо­треблении наркотиков и активизации полового пути передачи инфекции
Группами высокого риска заражения и заболевания ГВ являются па­циенты центров гемодиализа, трансплантации органов (почки, печень), получающие трансфузии крови, плазмы, больные туберкулезом, сахар­ным диабетом, психическими заболеваниями, заболеваниями крови и др. Высокий риск заражения имеет место у дегей, родившихся от матерей носителей вируса ГВ, у персонала и пациентов закрытых учреждений, наркоманов, гомосексуалистов, проституток, путешественников в гипер­эндемичные страны, контактных с больными острыми и хроническими формами инфекции в условиях бытового общения.
При ВГВ иногда возможна очаговость, т. е. возникновение вторичных заболеваний по месту жительства, в госпиталях и некоторых других учреждениях, обусловленная заражением от первичных источников

Рис. 18.3. Заболеваемость ОГВ в отдельных возрастных группах населения Ленинградской и Новгородской областей в 2002 г. (на 100 тыс. населения)


Целесообразно разделить факторы риска заражения ВГВ на две группы: средовые (социальные) и биологические. Изменения в структуре путей пере­дачи ВГВ в основном были связаны с социальными (средовыми и пове­денческими) факторами. Раннее неконтролируемое употребление значите­льной частью молодежи «тяжелых» или кустарно приготовленных нарко­тиков, алкоголизация, половая распущенность, утрата моральных устоев значительной частью общества явились причиной поведенческого риска среди молодежи.
Исходя из структуры путей передачи, групп риска, социально-эконо­мических, жилищно-бытовых условий, основными факторами риска за­ражения ВГВ, способствующими перемещению возбудителя от человека к человеку, являются;
• беспорядочные половые (гетеро- и гомосексуальные) связи при наличии широкой распространенности носительства вируса, хронических форм инфекции среди населения;
• неудовлетворительное санитарное состояние жилищ, общежи­тий и т. п., несоблюдение проживающими правил личной и об­щественной гигиены (использование общих зубных щеток, брит­венных приборов и т. п.);
• распространение таких социально-значимых явлений, как нар­комания, алкоголизм и проституция;
• профессиональная деятельность отдельных групп населения (ме­дицинские работники, работники учреждений санитарно-гигие­нического обслуживания населения и др.).
К биологическим факторам риска могут быть отнесены активность патологического процесса у источника, характеризующаяся степенью репликации и концентрации вируса ГВ в организме, генетическая пред­расположенность к заражению родственников, соприкасающихся с ис­точником в очаге, пол, возраст больных и общающихся с ними лиц. С учетом факторов риска и их оценки строится система эпидемиологиче­ского надзора за ВГВ.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор (ЭН) при ВГВ включает динамическую оценку состояния и тенденций развития эпидемического процесса, про­являющегося всеми формами инфекции (острые, хронические, носитель- ство вируса) в определенных социальных и экологических условиях. Стратегическим направлением ЭН является ретроспективный, а тактиче­ским — оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости и оценка информации санитарно-гигиенического и экологического харак­тера.
Объектами ЭН являются места заражения ВГВ и пребывания источ­ников инфекции (лечебно-профилактические, детские, образовательные учреждения, организации, занимающиеся санитарно-гигиеническим об­служиванием населения).
Субъектами надзора являются все категории известных и потенциаль­ных источников инфекции, а также выборочные группы населения, об­следуемые на наличие маркеров вируса.
Важное значение уделяется изучению конкретных путей передачи и факторов риска, включая средовые и биологические.
Проводится оценка многолетней, внутригодовой динамики заболевае­мости совокупного населения, а также различных его групп. Кроме того, анализируется заболеваемость реципиентов крови, доноров, наркоманов, беременных, медицинских работников, детей ДУ, соприкасавшихся в очагах по месту жительства и др.
Важным компонентом ЭН является выборочная оценка иммунологи­ческой структуры населения в целом, а в условиях иммунопрофилактики ВГВ — в группах риска.
Профилактические мероприятия
Профилактические мероприятия могут быть подразделены на специфи­ческие и неспецифические. Стратегия борьбы с ВГВ в целом заключается в снижении количества лиц, являющихся носителями вируса, т. е. умень­шении резервуара этой инфекции. Акцент делается на предупреждение новых заражений ВГВ. В этой связи основное значение приобретает спе­цифическая профилактика.
Основная стратегия специфической профилактики — проведение плановых прививок против ГВ всему детскому населению, начиная с рождения, с последующей ревакцинацией детей, подростков и взрослых. Только на этой основе заболеваемость ВГВ может быть под контролем и со временем снижена. Учитывая невозможность реализации этой страте-
гии в современных экономических условиях, во многих странах привив­ки осуществляются группам с высоким риском заражения.
В России прививки рекомендуется проводить поэтапно в зависимости от распространенности этой инфекции. На первом этапе вакцинации прежде всего подлежат новорожденные, родившиеся от матерей носителей вируса и больных в III триместре беременности. В регионах с распростра­ненностью носительства HBsAg выше 5% прививают всех новорожден­ных. Кроме того, прививки проводят детям в семьях, где есть носитель вируса или больной хроническим ГВ, детям домов ребенка и интернатов, а также детям, регулярно получающим кровь, ее препараты, находящим­ся на гемодиализе. На втором этапе предусматривается охват прививками всех детей в рамках календаря прививок, на третьем — детей с 11-летнего возраста.
Вакцинопрофилактика ГВ среди взрослых осуществляется в группах риска, к которым в первую очередь относятся медицинские работники, студенты медицинских вузов и средних медицинских заведений, боль­ные, получающие гемотрансфузии и находящиеся на гемодиализе, нар­команы, а также семейное окружение больных хроническим ГВ и носите­лей вируса.
Вместе с тем, охват прививками против ВГВ отдельных групп риска не обеспечивает значительного снижения заболеваемости в популяции в це­лом. Наиболее перспективной общей стратегией является массовая имму­низация детей и подростков, позволяющая уменьшить число носителей вируса ГВ и тем самым предупредить развитие многих хронических забо­леваний печени. Наибольший эффект ожидается от вакцинации всех но­ворожденных в гиперэндемичных странах и регионах, поскольку 70—90% из них в случае заражения становятся хроническими вирусоносителями. В более благополучных по ВГВ регионах приоритетной является вакци­нация подростков (профилактика полового заражения и инфицирования при введении наркотиков), а также взрослых с высоким риском зараже­ния (медицинские работники, пациенты стационаров, бытовые, половые контакты, туристы и др.). В 1992 г. ВОЗ поставила задачу: включить вак­цинацию против гепатита В в национальные программы иммунизации в рамках РПИ, с тем чтобы к 2001 г. снизить число вирусоносителей среди детей на 80% . В 1994 г. 75 стран стали проводить вакцинацию против ге­патита В с охватом прививками около 40% всех детей. К 2003 г. уже в 151 стране мира осуществлялась вакцинация против гепатита В.
Для прививок рекомендуется использовать рекомбинантные генно- инженерные вакцины, содержащие высокоочищенный поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg). В настоящий момент в России наи­более широко используются 2 лицензированные вакцины против ГВ: Эн- джерикс-В фирмы «Смит-Кляйн» (Бельгия) и вакцина НПО «Вирион» (Томск, Россия). Препараты получены методом генной инженерии на дрожжевых клетках. Они индуцируют выработку антител (анти-HBs) и сероконверсию у 95% здоровых людей с сохранением защитного титра на протяжении 5 лет и более. Концентрация 10 мМЕ/мл считается порого­вой для обеспечения иммунитета к вирусу ГВ
ЗЭУ
Одна прививочная доза вакцины содержит 10 иди 20 мкг НВ8А§ и применяется у детей иди взрослых. Схема прививок состоит из трех инъ­екций, которые проводятся в 0, 1 и 6 мес. Вакцина может сочетаться с другими прививками (туберкулез, АКДС, полиомиелит) без вреда для здоровья привитого и снижения эффективности. Вакцинация считается безопасной, так как побочные реакции возникают крайне редко, проте­кают легко и носят временный характер. Единственным противопоказа­нием к иммунизации является аллергия к любому компоненту вакцины или наличие реакции на предыдущую дозу. У лиц с иммунодефицитными состояниями, медицинских работников и других, не ответивших на стан­дартную дозу, целесообразно увеличить прививочную дозу до 40 мкг.
В нашей стране прививки против ГВ входят в национальный кален­дарь прививок.
Экстренная профилактика ГВ по схеме 0, 1, 2 мес проводится лицам при контакте с материалом, инфицированным вирусом (повреждение кожи инструментами, загрязненными кровью, тканевой жидкостью и др.). При проведении экстренных прививок целесообразно введение 4-й дозы препарата через 12 мес. Возможно применение срочной вакцинации по схеме 0-14—21-й день и введение бустер-дозы через 12 мес. Показани­ем для применения такой схемы является контакт с заведомо инфициро­ванным материалом больного или носителя. Прививки детям, рожден­ным HBsAg-пoзитивными матерями, в первые 24 ч после рождения рекомендуется проводить в сочетании с введением специфического им­муноглобулина.
К профилактическим мероприятиям также относятся меры, проводи­мые в отношении источников инфекции (раннее выявление источников инфекции среди доноров крови, плазмы, спермы, при обследовании групп риска с профилактической целью), направленные на ограничение механизма, путей и факторов передачи инфекции в популяции (примене­ние мер по защите от заражения при сексуальных контактах, в бытовых условиях и т. п.).
Профилактические мероприятия в стационарах предусматривают:
• сбор дополнительного эпидемиологического анамнеза у боль­ных, поступающих в отделения риска, из групп риска;
• внимание к микросимптомам основного заболевания, которые могут маскировать симптомы ВГВ;
• барьерное обследование поступающих пациентов из групп риска на маркеры вируса ГВ и активность аланинаминотрансферазы (Ал АТ);
• проявление эпидемиологической настороженности при трактов­ке и оценке клинических и лабораторных показателей (результа­тов обследования);
• обследование медицинского персонала отделений риска при приеме на работу и с периодичностью 1 раз в 6 мес во время дис­пансеризации;
зав
• вакцинацию больных из групп риска и медицинского персонала против гепатита В;
• ограничение трансфузий крови и продуктов только жизненными показаниями;
• обязательный контроль крови и ее продуктов на наличие основ­ного маркера вируса и ее карантинизация;
• запрещение переливания крови из одного флакона разным реци­пиентам;
• заготовку собственной крови перед плановыми операциями;
• обработку эритроцитов;
• проверку гомотрансплантатов на маркеры вируса;
• дезинфекцию, тщательную механическую очистку и стерилиза­цию медицинского инструментария многократного пользования с контролем с помощью пробы на скрытую кровь;
• соблюдение технологии режимов дезинфекции других изделий медицинского назначения;
• использование инструментов, систем для переливания разового пользования;
• использование гигиенического взятия крови для анализов крови;
• профилактику профессиональных заражений медицинского пер­сонала (соблюдение техники безопасности во время работы).

Противоэпидемические мероприятия должны быть направлены на три звена эпидемического процесса.
Мероприятия в отношении источников инфекции не дают должного эффекта, поскольку не позволяют выявить все виды источников в попу­ляции (больные острыми, хроническими формами ГВ, носители вируса). Они включают раннее выявление больных и инфицированных клини­ко-лабораторными методами, изоляцию в стационар, регистрацию, лече­ние и диспансерное наблюдение за переболевшими с целью профилакти­ки хронических форм. В случае выявления хронического гепатита меро­приятия в отношении источника проводятся так же, как при остром ВГВ.
Проведение дезинфекции в очагах. В очаге как острого, так и хрониче­ского гепатита проводится заключительная (после госпитализации, в слу­чаях выбытия больного ХГ или его смерти) с последующей генеральной уборкой и текущая дезинфекция на протяжении срока существования очага. С целью предупреждения заражений в быту больному выделяются строго индивидуальные предметы личной гигиены (зубные щетки, мо­чалки, бритвенные и маникюрные приборы), которые подвергаются обеззараживанию кипячением, обработкой дезрастворами. Рекомендует­ся применение механических противозачаточных средств при сексуаль­ных контактах. В периоде реконвалесценции при остром гепатите В в очагах носителей и больных хроническим гепатитом В все предметы лич-
ной гигиены находятся в строго индивидуальном пользовании и подвер­гаются текущей дезинфекции.
Мероприятия в отношении контактных с больными острыми и хрониче­скими формами ВГВ должны проводиться сразу после изоляции источни­ка инфекции. В число соприкасавшихся включаются следующие группы риска, доноры, беременные, медицинские работники, персонал детских учреждений, супруги, дети и родители больных, а также лица с наличием признаков поражения печени и желчевыводящих путей. Медицинское наблюдение за соприкасавшимися осуществляется в течение 6 мес, при этом проводится опрос и осмотр контактных сразу после выявления бо­льного, через 2, 4 и 6 мес, лабораторное обследование в эти же сроки (HBsAg, anti-HBc класса IgM, активность АлАТ). Контактные из групп риска (новорожденные от матерей-носителей, дети в семьях больных хроническими формами, супруги больных) подлежат вакцинации против ВГВ. Дети из очагов носителей и больных хроническими формами ВГВ прививаются трехкратно с интервалом в 1 мес после первого введения препарата. В очаге проводятся меры гигиенического воспитания (инфор­мация о социальной значимости вирусных гепатитов, путях передачи, значении рискованного поведения в распространении инфекции) силами медицинского персонала и контроль за соблюдением санитарно-проти­воэпидемического режима, текущей дезинфекцией 1 раз в квартал или 6 мес в зависимости от типа очага.
Противоэпидемические мероприятия в стационарах предусматривают в случае выявления больного острым, хроническим гепатитом или носите­ля вируса все действия, направленные на ограничение распространения инфекции в отделении. Обязательным является консультация пациента врачом-инфекционистом с целью решения вопроса об окончательном диагнозе и переводе пациента в инфекционное отделение. Необходимо также определить объем других противоэпидемических мероприятий, ко­торый устанавливается при проведении эпидемиологического обследова­ния отделения. Дезинфекционные мероприятия проводятся силами ме­дицинского персонала отделения и направлены на обеззараживание па­латы, других эпидемиологически значимых помещений отделения (про­цедурные, перевязочные и другие кабинеты, где пациенту проводили те или иные медицинские манипуляции). Особое внимание в этот период обращается на тщательную механическую обработку и стерилизацию ме­дицинского инструментария многократного пользования, соблюдение других требований санитарно-противоэпидемического режима.
Общавшиеся с больным пациенты (контактные) подлежат медицин­скому наблюдению в течение периода до выписки из отделения. Меди­цинский персонал наблюдается в течение 6 мес. Сведения о контакте па­циента с больным ГВ, носителем указываются в выписной справке и передаются в поликлинику по месту жительства для дальнейшего наблю­дения. В период медицинского наблюдения (опрос, осмотр ежедневно, измерение температуры) назначается лабораторное обследование (актив­ность АлАТ, маркеры вируса).

Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005

А так же в разделе «18.2.1. Вирусный гепатит В »