18.2.1. Вирусный гепатит В
Вирусный гепатит В (ВГВ) — остро и хронически протекающее инфекционное заболевание, вызываемое гепаднавирусом (Hepadnavirus), характеризующееся разнообразием клинических проявлений (от легких до тяжелых фульминантных форм), неблагоприятными отдаленными клинико-эпидемиологическими последствиями и широкой распространенностью среди населения.
Стандартное определение случая не разработано.
В 1963—1964 гг. американский гематолог Бламберг (В. Blumberg) впервые обнаружил в сыворотке крови австралийского аборигена преципитирую- щий антиген, который ассоциировался с заболеванием вирусным гепатитом. В 1968 г. Принц (А. М. Prince) обнаружил этот антиген у человека, находящегося в инкубационном периоде посттрансфузионного гепатита (ПТГ), а в 1970 г. Дейн с соавт. (Dane et al.) выявил под электронным микроскопом частицу 42—45 им, оказавшуюся вирусом гепатита В.
ч
Возбудитель ВГВ относится к семейству гепаднавирусов, содержащих в структуре генома дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК). Помимо человека подобные вирусы выделены от пекинских уток и сурков. Вирус имеет сложную структуру и представлен двумя компонентами: наружным, составляющим оболочку из поверхностного антигена (HBsAg), и внутренним (ядерным), включающим двухцепочечную ДНК, фермент ДНК-полимеразу и HBcAg. Репликация вируса происходит преимущественно в гепатоцитах, в цитоплазме которых образуется огромное количество HBsAg, поступающего непосредственно в кровь, что имеет ключевое диагностическое значение. Установлена менее интенсивная репликация вируса в клетках почек, поджелудочной железы, костного мозга, лимфоцитах. Другие компоненты вируса, в частности HBcAg, локализуются преимущественно в ядре гепатоцитов и в крови практически не обнаруживаются, за исключением HBeAg, который является субъединицей HBcAg, попадает в кровь, свидетельствуя о высокой вирулентности и активной репликации вируса. Концентрация вирусных частиц в крови с наличием HBsAg колеблется от небольших до огромных количеств, достигающих 1010 в 1 мл.
Анализ ДНК различных изолятов вируса ГВ с помощью ПЦР выявил существование 7 генотипов, обозначаемых от А до в. В Европе и России превалирует генотип А. Определение генотипов имеет эпидемиологическое значение для выявления связи между источниками инфекции и заразившимися.
Вирус ГВ в сравнении с другими вирусами гепатитов достаточно устойчив к воздействию многих физических и химических факторов. Он сохраняет свою активность после многократного замораживания и оттаивания, высушивания при температуре 25° С в течение до 7 дней. При воздействии температуры 60° С инактивация наступает через 10 ч, кипячении или автоклавировании — через 10—20 мин, обработки сухим жаром при 160° С — через 1 ч. Современные дезинфектанты инактивируют вирус через 60 мин.
На предметах, оборудовании, аппаратуре медицинского назначения вирус может сохраняться от нескольких дней до нескольких недель. Эксперименты по обнаружению ДНК вируса в шприцах, загрязненных кровью инфицированных наркоманов во время инъекций наркотиков, показали, что ДНК вируса может сохраняться до 8 мес. Частота ее обнаруже
ния в начале эксперимента составила 7,8%, а через 8 мес. хранения шприцев снизилась до 2,6%. (основной маркер вируса ГВ) не раз
рушается на предметах личной гигиены (лезвия бритв, маникюрные приборы) и материалах медицинского назначения (марля, вата, хирургическое белье, салфетки, полотенца и др.) до 6 мес.
Вирус способен интегрировать в геном гепатоцитов, в результате чего в зависимости от типа иммунного ответа и чужеродности антигенов по отношению к клеткам хозяина развивается тот или иной вариант инфекционного процесса: острая манифестная форма, носительство вируса, хронический процесс, прогрессирующий вплоть до развития гепатокарциномы.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Основными источниками инфекции являются лица, переносящие хроническую инфекцию (чаще всего длительные носители вируса и больные хроническими формами ВГВ), а также больные острой манифестной формой и носители (бессимптомная инфекция). Соотношение манифестных и бессимптомных форм может колебаться от 1:40 до 1:200. Наиболее опасными являются больные хроническим активным (агрессивным) гепатитом, менее заразными — больные хроническим неактивным гепатитом, циррозом и гепатокарциномой печени. Следует подчеркнуть, что от 25 до 40% больных хроническим гепатитом В (ХГВ) не переносили ранее манифестной формы инфекции.
С момента заражения до момента появления клинических симптомов ВГВ проходит от 60 до 180 дней. Средний инкубационный период составляет 2,5—3 мес. При внедрении возбудителя через кожу или слизистые оболочки развивается регионарный лимфаденит в результате репликации вируса. Вследствие этого возникает первичная вирусемия с локализацией вируса в В-лимфоцитах периферической крови, костного мозга с его последующей диффузией в гепатоциты печени, клетки других органов (вне- печеночная локализация).
Встраивание вируса в геном гепатоцитов — свидетельство персистен- ции и хронизации процесса как результат «ускользания вируса от иммунологического надзора организма». При элиминации вируса появляются антитела к НВsAg (аnti-НВs) и наступает выздоровление. Сероконверсия имеет место ко всем другим антигенам вируса.
Больные хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ) по эпидемической опасности и структуре занимают первое место среди источников инфекции. Их заразительность продолжается годами и десятилетиями и определяется активностью патологического процесса. Частота инфицирования от этой категории источников зависит от конкретных условий, в частности, связана с теснотой общения, гигиеническими навыками, с соблюдением личной гигиены, проведением медицинских и немедицинских манипуляций, квалификацией и добросовестностью медицинского персонала.
Об эпидемической опасности больных хронической инфекцией свидетельствуют как единичные, так и групповые заражения контактных в очагах по месту жительства, проявляющиеся манифестными формами и носительством вируса. Инфицирование пациентов от больных хроническими формами ВГВ в стационарах составляет более 50% от всех заражений, причем риск заражения зависит от частоты нахождения больных ХВГВ в отделениях стационара. Риск ежегодного инфицирования контактных в активных очагах хронического гепатита В составляет 15—16%.
Источниками инфекции могут быть больные, страдающие гепатоцел- люлярной карциномой, развившейся на фоне хронического гепатита В или цирроза печени.
Носители вируса ГВ по численности представляют собой главный резервуар инфекции среди здорового населения во многих регионах мира.
Выделяют регионы с низкими, средними и высокими уровнями выявления носителей основного маркера вируса ГВ. К регионам с низким уровнем носительства НВSAg (0,01—0,5%) относятся страны Северной Америки, Западной Европы и Австралия, со средним уровнем (2—7%) — страны Южной Европы, Восточного Средиземноморья, Средней и Центральной Азии, Южной Америки, Россия и ряд стран СНГ. К гиперэндемичным территориям принадлежат страны Африки, Юго-Восточной Азии, Западной части Тихого океана (Индонезия, Филиппины) и Китай.
С уровнем носительства НВSAg в допрививочный период коррелировала частота обнаружения антител к нему, а также распространенность НВV-инфекции у новорожденных и детей младшего возраста. В странах, где прививки проводят только ограниченным группам риска, они не определяют широкий уровень антител в общей популяции.
Скрытое как острое, так и хроническое носительство вируса ГВ представляет большую угрозу распространения инфекции среди всего населения в целом, в условиях быта, детских, медицинских учреждениях и на производстве.
Хроническое носительство, под которым нередко скрывается хронический гепатит В различной степени активности, с еще более высокой частотой встречается среди пациентов отделений гемодиализа, у больных туберкулезом, сахарным диабетом, психоневрологических, гематологических, гастроэнтерологических отделений, с хроническими заболеваниями печени и др. Хронические носители, так же как и больные хроническим гепатитом В, циррозами печени, являются важным резервуаром инфекции в госпитальных условиях и по месту жительства.
Больные острыми манифестными формами могут представлять опасность как источники инфекции относительно короткое время, ограниченное 45—60 днями инкубационного периода, 10—14 днями продромального периода и 14—21 днем клинической стадии болезни. В целом заразительный период больного острой формой составляет 69—95 дней. В стадии реконвалесценции после острой формы HBsAg обнаруживается в сыворотке крови у 50% больных, однако концентрация его у реконвалесцентов существенно снижается.
Определение маркеров НВV-инфекции (табл. 18.7) может иметь важное значение в выявлении различных категорий источников инфекции и оценке их эпидемиологической роли (Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. М.: Медицинская литература, 2003).
Механизм передачи
При гепатите В реализуется контактный механизм передачи, под которым понимают передачу вируса с кровью, другими жидкостями организма при обязательном повреждении кожных покровов или слизистых оболочек. Эпидемиологически важной локализацией вируса является кровь, отдельные элементы которой (например, В-лимфоциты) содержатся во всех жидкостях и секретах организма. Выведение возбудителя из организма, как и заражение, происходит естественными и искусственными путями.
Естественные пути передачи реализуются при прямом сексуальном контакте, посредством вертикальной передачи возбудителя от матери плоду, во время или после родов, а также герминативным путем (инфицирование яйцеклетки зараженным сперматозоидом). Заражение вирусом может происходить при прямых (поцелуи) и непрямых бытовых контактах (использование общих с больным или носителем зубных щеток, мочалок, массажеров, полотенец для рук и др.).
Доля заражений вирусом ГВ сексуальным путем колеблется от единиц до десятков процентов, зависит от возраста, сексуальной ориентации, частоты половых контактов с источником инфекции.
Вертикальная передача (заражение плода) чаще всего происходит у женщин при нарущении трансплацентарного барьера (плацентиты) с наличием у них в крови НВеАg (антигена вирулентности). Частота вертикальной передачи колеблется от 5,0 до 30%, а при присутствии НВеАg —
до 90%. Она также зависит от наличия у беременных сопутствующей инфекции.
Заражение вирусом ГВ контактных в очагах по месту жительства колеблется от 9,7 до 86,3% и зависит от формы инфекционного процесса у источника (острая, хроническая), близости (тесноты) контакта и степени генетического родства. Генетически близкие родственники (дети больных родителей, братья и сестры, бабушки и дедушки) заражаются достоверно чаще.
Искусственные путы передачи ВГВ в настоящее время чаще всего реализуются при немедицинском внутривенном введении психоактивных веществ (наркотиков), на долю которых приходится от 25 до 50% и даже более всех заражений, а также в учреждениях санитарно-гигиенического обслуживания населения (проведение косметических процедур, бритья, маникюра, педикюра, пирсинга и других манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи и слизистых оболочек). До сих пор, но в меньшем масштабе, чем ранее, реализация заражений ГВ происходит в медицинских учреждениях стационарного или амбулаторного типа. Сохраняют свое значение гемотрансфузии, введение эритро-, лейко-, тромбовзвесей, плазмы, факторов свертывания, оперативные и инструментальные вмешательства, многочисленные инъекции и другие медицинские манипуляции, взятие крови на анализ и пр. В последние годы большое значение придается заражению как в медицинских учреждениях, так и среди работающих на производстве в условиях профессионального контакта с колюще-режущими инструментами, контаминированными кровью больных. Риск заражения пациентов при использовании игл, хирургических инструментов после инфицированного пациента колеблется от 7 до 30%.
В структуре путей передачи в настоящее время на естественные приходится около половины всех заражений. Вследствие обязательного обследования донорской крови, плазмы и других препаратов на антиген вируса доля гемотрансфузий в заражении резко снизилась — в цивилизованных странах от десятых долей процента до нескольких процентов.
Восприимчивость
Популяция хозяев неоднородна по степени восприимчивости к вирусу. О степени восприимчивости популяции можно судить по частоте выявления антител к основному маркеру инфекции — НВsАg. Однако, следует отметить, что в условиях массовой вакцинопрофилактики гепатита В это суждение станет не корректным. В мире насчитывается более 1,5 млрд людей, имеющих антитела к этому маркеру. Имеются различия в возрастной восприимчивости: она наиболее высока у детей с момента рождения. Частота выявления антител нарастаете возрастом. В результате заражения в организме формируется иммунный ответ, представленный антителами против НВcАg, НВeАg и в последнюю очередь против НВsАg. Анти-НВs появляются спустя 2—3 мес от начала заболевания (инфицирования), свидетельствуя о выздоровлении, так как только эти антитела в полной мере обладают защитными свойствами. Задержка в выра-
ботке анти-НВБ, так же как и их отсутствие, свидетельствует о слабом типе реагирования на инфекцию и хронизации процесса.
Интенсивность
Актуальность проблемы ВГВ определяется интенсивной распространенностью инфекции среди населения всех стран земного шара. В мире около 2 млрд человек имеют признаки текущей или завершившейся инфекции, 350—400 млн из которых являются хроническими носителями вируса, а число острых носителей вируса не поддается учету. Кроме того, 100 млн человек страдают циррозом печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). Ежегодно в мире заболевают острыми формами более 50 млн человек и погибает более 2 млн человек. Интенсивность распространения ВГВ необычайно велика и неравномерна. Заболеваемость острым гепатитом В в странах Северной и Южной Европы колеблется от 1 до 6 на 100 тыс. населения, повышается до 22 на 100 тыс. в Центральной Европе и достигает максимальных цифр — 92 на 100 тыс. населения — в Восточной Европе (Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем. М., 2003).
Заболеваемость острыми формами ВГВ в нашей стране колеблется от десятков до сотен случаев на 100 тыс. населения. Она в 1990-е гг. имела общую тенденцию к росту, а в последние 3 года наметилось снижение заболеваемости. В последние годы в связи с введением обязательной регистрации отмечен рост заболеваемости хроническими формами инфекции (хронические гепатиты, циррозы печени, гепатоцеллюлярная карцинома).
Динамика
Уровни заболеваемости острыми формами ВГВ в странах, где проводится регистрация, колеблются от десятков до сотен на 100 тыс. населения и имеют тенденцию к росту. Так, например, в России (раздельная регистрация заболеваний ГВ осуществляется с 1965 г.), за последние 10 лет заболеваемость увеличилась в 2 раза, но начиная с 2001 г. стала заметно снижаться (рис. 18.2). Эпидемический процесс ВГВ проявляется не только острыми формами инфекции. С 1999 г. в России введена обязательная регистрация хронических форм и носительства вируса ГВ, число которых в настоящее время во много раз превышает количество острых форм инфекции.
Внутригодовая динамика заболеваемости ВГВ, по данным ряда отечественных и зарубежных исследователей, не имеет каких-либо колебаний. Время риска при ВГВ — зимне-весенний и осенний периоды, отмечено впервые в Санкт-Петербурге применительно как к острым, так и хроническим формам инфекции. Однако эта гипотеза не находит широкого подтверждения.
39 3
Структура
При анализе заболеваемости в настоящее время выявляется преобладание подростков и молодых людей 15—19 и 20—29 лет, которых следует отнести к группам с высоким риском заражения (рис. 18.3). В 1980-е гг. в структуре больных превалировали лица 40 лет и старше. В странах с выраженной гиперэндемичностью преобладающими группами являются дети, у которых процесс нередко проявляется хроническими формами. В пожилом возрасте ВГВ встречается также достаточно часто, что обусловлено активизацией искусственных путей передачи вируса. Изменения, произошедшие в возрастной структуре больных, связаны с социально-экономическими факторами, которые привели к омоложению групп больных, вследствие резкого увеличения доли заражений при внутривенном употреблении наркотиков и активизации полового пути передачи инфекции
Группами высокого риска заражения и заболевания ГВ являются пациенты центров гемодиализа, трансплантации органов (почки, печень), получающие трансфузии крови, плазмы, больные туберкулезом, сахарным диабетом, психическими заболеваниями, заболеваниями крови и др. Высокий риск заражения имеет место у дегей, родившихся от матерей носителей вируса ГВ, у персонала и пациентов закрытых учреждений, наркоманов, гомосексуалистов, проституток, путешественников в гиперэндемичные страны, контактных с больными острыми и хроническими формами инфекции в условиях бытового общения.
При ВГВ иногда возможна очаговость, т. е. возникновение вторичных заболеваний по месту жительства, в госпиталях и некоторых других учреждениях, обусловленная заражением от первичных источников
Целесообразно разделить факторы риска заражения ВГВ на две группы: средовые (социальные) и биологические. Изменения в структуре путей передачи ВГВ в основном были связаны с социальными (средовыми и поведенческими) факторами. Раннее неконтролируемое употребление значительной частью молодежи «тяжелых» или кустарно приготовленных наркотиков, алкоголизация, половая распущенность, утрата моральных устоев значительной частью общества явились причиной поведенческого риска среди молодежи.
Исходя из структуры путей передачи, групп риска, социально-экономических, жилищно-бытовых условий, основными факторами риска заражения ВГВ, способствующими перемещению возбудителя от человека к человеку, являются;
• беспорядочные половые (гетеро- и гомосексуальные) связи при наличии широкой распространенности носительства вируса, хронических форм инфекции среди населения;
• неудовлетворительное санитарное состояние жилищ, общежитий и т. п., несоблюдение проживающими правил личной и общественной гигиены (использование общих зубных щеток, бритвенных приборов и т. п.);
• распространение таких социально-значимых явлений, как наркомания, алкоголизм и проституция;
• профессиональная деятельность отдельных групп населения (медицинские работники, работники учреждений санитарно-гигиенического обслуживания населения и др.).
К биологическим факторам риска могут быть отнесены активность патологического процесса у источника, характеризующаяся степенью репликации и концентрации вируса ГВ в организме, генетическая предрасположенность к заражению родственников, соприкасающихся с источником в очаге, пол, возраст больных и общающихся с ними лиц. С учетом факторов риска и их оценки строится система эпидемиологического надзора за ВГВ.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор (ЭН) при ВГВ включает динамическую оценку состояния и тенденций развития эпидемического процесса, проявляющегося всеми формами инфекции (острые, хронические, носитель- ство вируса) в определенных социальных и экологических условиях. Стратегическим направлением ЭН является ретроспективный, а тактическим — оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости и оценка информации санитарно-гигиенического и экологического характера.
Объектами ЭН являются места заражения ВГВ и пребывания источников инфекции (лечебно-профилактические, детские, образовательные учреждения, организации, занимающиеся санитарно-гигиеническим обслуживанием населения).
Субъектами надзора являются все категории известных и потенциальных источников инфекции, а также выборочные группы населения, обследуемые на наличие маркеров вируса.
Важное значение уделяется изучению конкретных путей передачи и факторов риска, включая средовые и биологические.
Проводится оценка многолетней, внутригодовой динамики заболеваемости совокупного населения, а также различных его групп. Кроме того, анализируется заболеваемость реципиентов крови, доноров, наркоманов, беременных, медицинских работников, детей ДУ, соприкасавшихся в очагах по месту жительства и др.
Важным компонентом ЭН является выборочная оценка иммунологической структуры населения в целом, а в условиях иммунопрофилактики ВГВ — в группах риска.
Профилактические мероприятия
Профилактические мероприятия могут быть подразделены на специфические и неспецифические. Стратегия борьбы с ВГВ в целом заключается в снижении количества лиц, являющихся носителями вируса, т. е. уменьшении резервуара этой инфекции. Акцент делается на предупреждение новых заражений ВГВ. В этой связи основное значение приобретает специфическая профилактика.
Основная стратегия специфической профилактики — проведение плановых прививок против ГВ всему детскому населению, начиная с рождения, с последующей ревакцинацией детей, подростков и взрослых. Только на этой основе заболеваемость ВГВ может быть под контролем и со временем снижена. Учитывая невозможность реализации этой страте-
гии в современных экономических условиях, во многих странах прививки осуществляются группам с высоким риском заражения.
В России прививки рекомендуется проводить поэтапно в зависимости от распространенности этой инфекции. На первом этапе вакцинации прежде всего подлежат новорожденные, родившиеся от матерей носителей вируса и больных в III триместре беременности. В регионах с распространенностью носительства HBsAg выше 5% прививают всех новорожденных. Кроме того, прививки проводят детям в семьях, где есть носитель вируса или больной хроническим ГВ, детям домов ребенка и интернатов, а также детям, регулярно получающим кровь, ее препараты, находящимся на гемодиализе. На втором этапе предусматривается охват прививками всех детей в рамках календаря прививок, на третьем — детей с 11-летнего возраста.
Вакцинопрофилактика ГВ среди взрослых осуществляется в группах риска, к которым в первую очередь относятся медицинские работники, студенты медицинских вузов и средних медицинских заведений, больные, получающие гемотрансфузии и находящиеся на гемодиализе, наркоманы, а также семейное окружение больных хроническим ГВ и носителей вируса.
Вместе с тем, охват прививками против ВГВ отдельных групп риска не обеспечивает значительного снижения заболеваемости в популяции в целом. Наиболее перспективной общей стратегией является массовая иммунизация детей и подростков, позволяющая уменьшить число носителей вируса ГВ и тем самым предупредить развитие многих хронических заболеваний печени. Наибольший эффект ожидается от вакцинации всех новорожденных в гиперэндемичных странах и регионах, поскольку 70—90% из них в случае заражения становятся хроническими вирусоносителями. В более благополучных по ВГВ регионах приоритетной является вакцинация подростков (профилактика полового заражения и инфицирования при введении наркотиков), а также взрослых с высоким риском заражения (медицинские работники, пациенты стационаров, бытовые, половые контакты, туристы и др.). В 1992 г. ВОЗ поставила задачу: включить вакцинацию против гепатита В в национальные программы иммунизации в рамках РПИ, с тем чтобы к 2001 г. снизить число вирусоносителей среди детей на 80% . В 1994 г. 75 стран стали проводить вакцинацию против гепатита В с охватом прививками около 40% всех детей. К 2003 г. уже в 151 стране мира осуществлялась вакцинация против гепатита В.
Для прививок рекомендуется использовать рекомбинантные генно- инженерные вакцины, содержащие высокоочищенный поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg). В настоящий момент в России наиболее широко используются 2 лицензированные вакцины против ГВ: Эн- джерикс-В фирмы «Смит-Кляйн» (Бельгия) и вакцина НПО «Вирион» (Томск, Россия). Препараты получены методом генной инженерии на дрожжевых клетках. Они индуцируют выработку антител (анти-HBs) и сероконверсию у 95% здоровых людей с сохранением защитного титра на протяжении 5 лет и более. Концентрация 10 мМЕ/мл считается пороговой для обеспечения иммунитета к вирусу ГВ
ЗЭУ
Одна прививочная доза вакцины содержит 10 иди 20 мкг НВ8А§ и применяется у детей иди взрослых. Схема прививок состоит из трех инъекций, которые проводятся в 0, 1 и 6 мес. Вакцина может сочетаться с другими прививками (туберкулез, АКДС, полиомиелит) без вреда для здоровья привитого и снижения эффективности. Вакцинация считается безопасной, так как побочные реакции возникают крайне редко, протекают легко и носят временный характер. Единственным противопоказанием к иммунизации является аллергия к любому компоненту вакцины или наличие реакции на предыдущую дозу. У лиц с иммунодефицитными состояниями, медицинских работников и других, не ответивших на стандартную дозу, целесообразно увеличить прививочную дозу до 40 мкг.
В нашей стране прививки против ГВ входят в национальный календарь прививок.
Экстренная профилактика ГВ по схеме 0, 1, 2 мес проводится лицам при контакте с материалом, инфицированным вирусом (повреждение кожи инструментами, загрязненными кровью, тканевой жидкостью и др.). При проведении экстренных прививок целесообразно введение 4-й дозы препарата через 12 мес. Возможно применение срочной вакцинации по схеме 0-14—21-й день и введение бустер-дозы через 12 мес. Показанием для применения такой схемы является контакт с заведомо инфицированным материалом больного или носителя. Прививки детям, рожденным HBsAg-пoзитивными матерями, в первые 24 ч после рождения рекомендуется проводить в сочетании с введением специфического иммуноглобулина.
К профилактическим мероприятиям также относятся меры, проводимые в отношении источников инфекции (раннее выявление источников инфекции среди доноров крови, плазмы, спермы, при обследовании групп риска с профилактической целью), направленные на ограничение механизма, путей и факторов передачи инфекции в популяции (применение мер по защите от заражения при сексуальных контактах, в бытовых условиях и т. п.).
Профилактические мероприятия в стационарах предусматривают:
• сбор дополнительного эпидемиологического анамнеза у больных, поступающих в отделения риска, из групп риска;
• внимание к микросимптомам основного заболевания, которые могут маскировать симптомы ВГВ;
• барьерное обследование поступающих пациентов из групп риска на маркеры вируса ГВ и активность аланинаминотрансферазы (Ал АТ);
• проявление эпидемиологической настороженности при трактовке и оценке клинических и лабораторных показателей (результатов обследования);
• обследование медицинского персонала отделений риска при приеме на работу и с периодичностью 1 раз в 6 мес во время диспансеризации;
зав
• вакцинацию больных из групп риска и медицинского персонала против гепатита В;
• ограничение трансфузий крови и продуктов только жизненными показаниями;
• обязательный контроль крови и ее продуктов на наличие основного маркера вируса и ее карантинизация;
• запрещение переливания крови из одного флакона разным реципиентам;
• заготовку собственной крови перед плановыми операциями;
• обработку эритроцитов;
• проверку гомотрансплантатов на маркеры вируса;
• дезинфекцию, тщательную механическую очистку и стерилизацию медицинского инструментария многократного пользования с контролем с помощью пробы на скрытую кровь;
• соблюдение технологии режимов дезинфекции других изделий медицинского назначения;
• использование инструментов, систем для переливания разового пользования;
• использование гигиенического взятия крови для анализов крови;
• профилактику профессиональных заражений медицинского персонала (соблюдение техники безопасности во время работы).
Противоэпидемические мероприятия должны быть направлены на три звена эпидемического процесса.
Мероприятия в отношении источников инфекции не дают должного эффекта, поскольку не позволяют выявить все виды источников в популяции (больные острыми, хроническими формами ГВ, носители вируса). Они включают раннее выявление больных и инфицированных клинико-лабораторными методами, изоляцию в стационар, регистрацию, лечение и диспансерное наблюдение за переболевшими с целью профилактики хронических форм. В случае выявления хронического гепатита мероприятия в отношении источника проводятся так же, как при остром ВГВ.
Проведение дезинфекции в очагах. В очаге как острого, так и хронического гепатита проводится заключительная (после госпитализации, в случаях выбытия больного ХГ или его смерти) с последующей генеральной уборкой и текущая дезинфекция на протяжении срока существования очага. С целью предупреждения заражений в быту больному выделяются строго индивидуальные предметы личной гигиены (зубные щетки, мочалки, бритвенные и маникюрные приборы), которые подвергаются обеззараживанию кипячением, обработкой дезрастворами. Рекомендуется применение механических противозачаточных средств при сексуальных контактах. В периоде реконвалесценции при остром гепатите В в очагах носителей и больных хроническим гепатитом В все предметы лич-
ной гигиены находятся в строго индивидуальном пользовании и подвергаются текущей дезинфекции.
Мероприятия в отношении контактных с больными острыми и хроническими формами ВГВ должны проводиться сразу после изоляции источника инфекции. В число соприкасавшихся включаются следующие группы риска, доноры, беременные, медицинские работники, персонал детских учреждений, супруги, дети и родители больных, а также лица с наличием признаков поражения печени и желчевыводящих путей. Медицинское наблюдение за соприкасавшимися осуществляется в течение 6 мес, при этом проводится опрос и осмотр контактных сразу после выявления больного, через 2, 4 и 6 мес, лабораторное обследование в эти же сроки (HBsAg, anti-HBc класса IgM, активность АлАТ). Контактные из групп риска (новорожденные от матерей-носителей, дети в семьях больных хроническими формами, супруги больных) подлежат вакцинации против ВГВ. Дети из очагов носителей и больных хроническими формами ВГВ прививаются трехкратно с интервалом в 1 мес после первого введения препарата. В очаге проводятся меры гигиенического воспитания (информация о социальной значимости вирусных гепатитов, путях передачи, значении рискованного поведения в распространении инфекции) силами медицинского персонала и контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима, текущей дезинфекцией 1 раз в квартал или 6 мес в зависимости от типа очага.
Противоэпидемические мероприятия в стационарах предусматривают в случае выявления больного острым, хроническим гепатитом или носителя вируса все действия, направленные на ограничение распространения инфекции в отделении. Обязательным является консультация пациента врачом-инфекционистом с целью решения вопроса об окончательном диагнозе и переводе пациента в инфекционное отделение. Необходимо также определить объем других противоэпидемических мероприятий, который устанавливается при проведении эпидемиологического обследования отделения. Дезинфекционные мероприятия проводятся силами медицинского персонала отделения и направлены на обеззараживание палаты, других эпидемиологически значимых помещений отделения (процедурные, перевязочные и другие кабинеты, где пациенту проводили те или иные медицинские манипуляции). Особое внимание в этот период обращается на тщательную механическую обработку и стерилизацию медицинского инструментария многократного пользования, соблюдение других требований санитарно-противоэпидемического режима.
Общавшиеся с больным пациенты (контактные) подлежат медицинскому наблюдению в течение периода до выписки из отделения. Медицинский персонал наблюдается в течение 6 мес. Сведения о контакте пациента с больным ГВ, носителем указываются в выписной справке и передаются в поликлинику по месту жительства для дальнейшего наблюдения. В период медицинского наблюдения (опрос, осмотр ежедневно, измерение температуры) назначается лабораторное обследование (активность АлАТ, маркеры вируса).
Стандартное определение случая не разработано.
В 1963—1964 гг. американский гематолог Бламберг (В. Blumberg) впервые обнаружил в сыворотке крови австралийского аборигена преципитирую- щий антиген, который ассоциировался с заболеванием вирусным гепатитом. В 1968 г. Принц (А. М. Prince) обнаружил этот антиген у человека, находящегося в инкубационном периоде посттрансфузионного гепатита (ПТГ), а в 1970 г. Дейн с соавт. (Dane et al.) выявил под электронным микроскопом частицу 42—45 им, оказавшуюся вирусом гепатита В.
ч
Возбудитель ВГВ относится к семейству гепаднавирусов, содержащих в структуре генома дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК). Помимо человека подобные вирусы выделены от пекинских уток и сурков. Вирус имеет сложную структуру и представлен двумя компонентами: наружным, составляющим оболочку из поверхностного антигена (HBsAg), и внутренним (ядерным), включающим двухцепочечную ДНК, фермент ДНК-полимеразу и HBcAg. Репликация вируса происходит преимущественно в гепатоцитах, в цитоплазме которых образуется огромное количество HBsAg, поступающего непосредственно в кровь, что имеет ключевое диагностическое значение. Установлена менее интенсивная репликация вируса в клетках почек, поджелудочной железы, костного мозга, лимфоцитах. Другие компоненты вируса, в частности HBcAg, локализуются преимущественно в ядре гепатоцитов и в крови практически не обнаруживаются, за исключением HBeAg, который является субъединицей HBcAg, попадает в кровь, свидетельствуя о высокой вирулентности и активной репликации вируса. Концентрация вирусных частиц в крови с наличием HBsAg колеблется от небольших до огромных количеств, достигающих 1010 в 1 мл.
Анализ ДНК различных изолятов вируса ГВ с помощью ПЦР выявил существование 7 генотипов, обозначаемых от А до в. В Европе и России превалирует генотип А. Определение генотипов имеет эпидемиологическое значение для выявления связи между источниками инфекции и заразившимися.
Вирус ГВ в сравнении с другими вирусами гепатитов достаточно устойчив к воздействию многих физических и химических факторов. Он сохраняет свою активность после многократного замораживания и оттаивания, высушивания при температуре 25° С в течение до 7 дней. При воздействии температуры 60° С инактивация наступает через 10 ч, кипячении или автоклавировании — через 10—20 мин, обработки сухим жаром при 160° С — через 1 ч. Современные дезинфектанты инактивируют вирус через 60 мин.
На предметах, оборудовании, аппаратуре медицинского назначения вирус может сохраняться от нескольких дней до нескольких недель. Эксперименты по обнаружению ДНК вируса в шприцах, загрязненных кровью инфицированных наркоманов во время инъекций наркотиков, показали, что ДНК вируса может сохраняться до 8 мес. Частота ее обнаруже
ния в начале эксперимента составила 7,8%, а через 8 мес. хранения шприцев снизилась до 2,6%. (основной маркер вируса ГВ) не раз
рушается на предметах личной гигиены (лезвия бритв, маникюрные приборы) и материалах медицинского назначения (марля, вата, хирургическое белье, салфетки, полотенца и др.) до 6 мес.
Вирус способен интегрировать в геном гепатоцитов, в результате чего в зависимости от типа иммунного ответа и чужеродности антигенов по отношению к клеткам хозяина развивается тот или иной вариант инфекционного процесса: острая манифестная форма, носительство вируса, хронический процесс, прогрессирующий вплоть до развития гепатокарциномы.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Основными источниками инфекции являются лица, переносящие хроническую инфекцию (чаще всего длительные носители вируса и больные хроническими формами ВГВ), а также больные острой манифестной формой и носители (бессимптомная инфекция). Соотношение манифестных и бессимптомных форм может колебаться от 1:40 до 1:200. Наиболее опасными являются больные хроническим активным (агрессивным) гепатитом, менее заразными — больные хроническим неактивным гепатитом, циррозом и гепатокарциномой печени. Следует подчеркнуть, что от 25 до 40% больных хроническим гепатитом В (ХГВ) не переносили ранее манифестной формы инфекции.
С момента заражения до момента появления клинических симптомов ВГВ проходит от 60 до 180 дней. Средний инкубационный период составляет 2,5—3 мес. При внедрении возбудителя через кожу или слизистые оболочки развивается регионарный лимфаденит в результате репликации вируса. Вследствие этого возникает первичная вирусемия с локализацией вируса в В-лимфоцитах периферической крови, костного мозга с его последующей диффузией в гепатоциты печени, клетки других органов (вне- печеночная локализация).
Встраивание вируса в геном гепатоцитов — свидетельство персистен- ции и хронизации процесса как результат «ускользания вируса от иммунологического надзора организма». При элиминации вируса появляются антитела к НВsAg (аnti-НВs) и наступает выздоровление. Сероконверсия имеет место ко всем другим антигенам вируса.
Больные хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ) по эпидемической опасности и структуре занимают первое место среди источников инфекции. Их заразительность продолжается годами и десятилетиями и определяется активностью патологического процесса. Частота инфицирования от этой категории источников зависит от конкретных условий, в частности, связана с теснотой общения, гигиеническими навыками, с соблюдением личной гигиены, проведением медицинских и немедицинских манипуляций, квалификацией и добросовестностью медицинского персонала.
Об эпидемической опасности больных хронической инфекцией свидетельствуют как единичные, так и групповые заражения контактных в очагах по месту жительства, проявляющиеся манифестными формами и носительством вируса. Инфицирование пациентов от больных хроническими формами ВГВ в стационарах составляет более 50% от всех заражений, причем риск заражения зависит от частоты нахождения больных ХВГВ в отделениях стационара. Риск ежегодного инфицирования контактных в активных очагах хронического гепатита В составляет 15—16%.
Источниками инфекции могут быть больные, страдающие гепатоцел- люлярной карциномой, развившейся на фоне хронического гепатита В или цирроза печени.
Носители вируса ГВ по численности представляют собой главный резервуар инфекции среди здорового населения во многих регионах мира.
Выделяют регионы с низкими, средними и высокими уровнями выявления носителей основного маркера вируса ГВ. К регионам с низким уровнем носительства НВSAg (0,01—0,5%) относятся страны Северной Америки, Западной Европы и Австралия, со средним уровнем (2—7%) — страны Южной Европы, Восточного Средиземноморья, Средней и Центральной Азии, Южной Америки, Россия и ряд стран СНГ. К гиперэндемичным территориям принадлежат страны Африки, Юго-Восточной Азии, Западной части Тихого океана (Индонезия, Филиппины) и Китай.
С уровнем носительства НВSAg в допрививочный период коррелировала частота обнаружения антител к нему, а также распространенность НВV-инфекции у новорожденных и детей младшего возраста. В странах, где прививки проводят только ограниченным группам риска, они не определяют широкий уровень антител в общей популяции.
Скрытое как острое, так и хроническое носительство вируса ГВ представляет большую угрозу распространения инфекции среди всего населения в целом, в условиях быта, детских, медицинских учреждениях и на производстве.
Хроническое носительство, под которым нередко скрывается хронический гепатит В различной степени активности, с еще более высокой частотой встречается среди пациентов отделений гемодиализа, у больных туберкулезом, сахарным диабетом, психоневрологических, гематологических, гастроэнтерологических отделений, с хроническими заболеваниями печени и др. Хронические носители, так же как и больные хроническим гепатитом В, циррозами печени, являются важным резервуаром инфекции в госпитальных условиях и по месту жительства.
Больные острыми манифестными формами могут представлять опасность как источники инфекции относительно короткое время, ограниченное 45—60 днями инкубационного периода, 10—14 днями продромального периода и 14—21 днем клинической стадии болезни. В целом заразительный период больного острой формой составляет 69—95 дней. В стадии реконвалесценции после острой формы HBsAg обнаруживается в сыворотке крови у 50% больных, однако концентрация его у реконвалесцентов существенно снижается.
Определение маркеров НВV-инфекции (табл. 18.7) может иметь важное значение в выявлении различных категорий источников инфекции и оценке их эпидемиологической роли (Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. М.: Медицинская литература, 2003).
Таблица 18.7
|
Механизм передачи
При гепатите В реализуется контактный механизм передачи, под которым понимают передачу вируса с кровью, другими жидкостями организма при обязательном повреждении кожных покровов или слизистых оболочек. Эпидемиологически важной локализацией вируса является кровь, отдельные элементы которой (например, В-лимфоциты) содержатся во всех жидкостях и секретах организма. Выведение возбудителя из организма, как и заражение, происходит естественными и искусственными путями.
Естественные пути передачи реализуются при прямом сексуальном контакте, посредством вертикальной передачи возбудителя от матери плоду, во время или после родов, а также герминативным путем (инфицирование яйцеклетки зараженным сперматозоидом). Заражение вирусом может происходить при прямых (поцелуи) и непрямых бытовых контактах (использование общих с больным или носителем зубных щеток, мочалок, массажеров, полотенец для рук и др.).
Доля заражений вирусом ГВ сексуальным путем колеблется от единиц до десятков процентов, зависит от возраста, сексуальной ориентации, частоты половых контактов с источником инфекции.
Вертикальная передача (заражение плода) чаще всего происходит у женщин при нарущении трансплацентарного барьера (плацентиты) с наличием у них в крови НВеАg (антигена вирулентности). Частота вертикальной передачи колеблется от 5,0 до 30%, а при присутствии НВеАg —
до 90%. Она также зависит от наличия у беременных сопутствующей инфекции.
Заражение вирусом ГВ контактных в очагах по месту жительства колеблется от 9,7 до 86,3% и зависит от формы инфекционного процесса у источника (острая, хроническая), близости (тесноты) контакта и степени генетического родства. Генетически близкие родственники (дети больных родителей, братья и сестры, бабушки и дедушки) заражаются достоверно чаще.
Искусственные путы передачи ВГВ в настоящее время чаще всего реализуются при немедицинском внутривенном введении психоактивных веществ (наркотиков), на долю которых приходится от 25 до 50% и даже более всех заражений, а также в учреждениях санитарно-гигиенического обслуживания населения (проведение косметических процедур, бритья, маникюра, педикюра, пирсинга и других манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи и слизистых оболочек). До сих пор, но в меньшем масштабе, чем ранее, реализация заражений ГВ происходит в медицинских учреждениях стационарного или амбулаторного типа. Сохраняют свое значение гемотрансфузии, введение эритро-, лейко-, тромбовзвесей, плазмы, факторов свертывания, оперативные и инструментальные вмешательства, многочисленные инъекции и другие медицинские манипуляции, взятие крови на анализ и пр. В последние годы большое значение придается заражению как в медицинских учреждениях, так и среди работающих на производстве в условиях профессионального контакта с колюще-режущими инструментами, контаминированными кровью больных. Риск заражения пациентов при использовании игл, хирургических инструментов после инфицированного пациента колеблется от 7 до 30%.
В структуре путей передачи в настоящее время на естественные приходится около половины всех заражений. Вследствие обязательного обследования донорской крови, плазмы и других препаратов на антиген вируса доля гемотрансфузий в заражении резко снизилась — в цивилизованных странах от десятых долей процента до нескольких процентов.
Восприимчивость
Популяция хозяев неоднородна по степени восприимчивости к вирусу. О степени восприимчивости популяции можно судить по частоте выявления антител к основному маркеру инфекции — НВsАg. Однако, следует отметить, что в условиях массовой вакцинопрофилактики гепатита В это суждение станет не корректным. В мире насчитывается более 1,5 млрд людей, имеющих антитела к этому маркеру. Имеются различия в возрастной восприимчивости: она наиболее высока у детей с момента рождения. Частота выявления антител нарастаете возрастом. В результате заражения в организме формируется иммунный ответ, представленный антителами против НВcАg, НВeАg и в последнюю очередь против НВsАg. Анти-НВs появляются спустя 2—3 мес от начала заболевания (инфицирования), свидетельствуя о выздоровлении, так как только эти антитела в полной мере обладают защитными свойствами. Задержка в выра-
ботке анти-НВБ, так же как и их отсутствие, свидетельствует о слабом типе реагирования на инфекцию и хронизации процесса.
Интенсивность
Актуальность проблемы ВГВ определяется интенсивной распространенностью инфекции среди населения всех стран земного шара. В мире около 2 млрд человек имеют признаки текущей или завершившейся инфекции, 350—400 млн из которых являются хроническими носителями вируса, а число острых носителей вируса не поддается учету. Кроме того, 100 млн человек страдают циррозом печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). Ежегодно в мире заболевают острыми формами более 50 млн человек и погибает более 2 млн человек. Интенсивность распространения ВГВ необычайно велика и неравномерна. Заболеваемость острым гепатитом В в странах Северной и Южной Европы колеблется от 1 до 6 на 100 тыс. населения, повышается до 22 на 100 тыс. в Центральной Европе и достигает максимальных цифр — 92 на 100 тыс. населения — в Восточной Европе (Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем. М., 2003).
Заболеваемость острыми формами ВГВ в нашей стране колеблется от десятков до сотен случаев на 100 тыс. населения. Она в 1990-е гг. имела общую тенденцию к росту, а в последние 3 года наметилось снижение заболеваемости. В последние годы в связи с введением обязательной регистрации отмечен рост заболеваемости хроническими формами инфекции (хронические гепатиты, циррозы печени, гепатоцеллюлярная карцинома).
Динамика
Уровни заболеваемости острыми формами ВГВ в странах, где проводится регистрация, колеблются от десятков до сотен на 100 тыс. населения и имеют тенденцию к росту. Так, например, в России (раздельная регистрация заболеваний ГВ осуществляется с 1965 г.), за последние 10 лет заболеваемость увеличилась в 2 раза, но начиная с 2001 г. стала заметно снижаться (рис. 18.2). Эпидемический процесс ВГВ проявляется не только острыми формами инфекции. С 1999 г. в России введена обязательная регистрация хронических форм и носительства вируса ГВ, число которых в настоящее время во много раз превышает количество острых форм инфекции.
Внутригодовая динамика заболеваемости ВГВ, по данным ряда отечественных и зарубежных исследователей, не имеет каких-либо колебаний. Время риска при ВГВ — зимне-весенний и осенний периоды, отмечено впервые в Санкт-Петербурге применительно как к острым, так и хроническим формам инфекции. Однако эта гипотеза не находит широкого подтверждения.
39 3
Рис. 18.2. Заболеваемость острым гепатитом В в России в 1980-2003 гг. (на 100 тыс. населения) |
Структура
При анализе заболеваемости в настоящее время выявляется преобладание подростков и молодых людей 15—19 и 20—29 лет, которых следует отнести к группам с высоким риском заражения (рис. 18.3). В 1980-е гг. в структуре больных превалировали лица 40 лет и старше. В странах с выраженной гиперэндемичностью преобладающими группами являются дети, у которых процесс нередко проявляется хроническими формами. В пожилом возрасте ВГВ встречается также достаточно часто, что обусловлено активизацией искусственных путей передачи вируса. Изменения, произошедшие в возрастной структуре больных, связаны с социально-экономическими факторами, которые привели к омоложению групп больных, вследствие резкого увеличения доли заражений при внутривенном употреблении наркотиков и активизации полового пути передачи инфекции
Группами высокого риска заражения и заболевания ГВ являются пациенты центров гемодиализа, трансплантации органов (почки, печень), получающие трансфузии крови, плазмы, больные туберкулезом, сахарным диабетом, психическими заболеваниями, заболеваниями крови и др. Высокий риск заражения имеет место у дегей, родившихся от матерей носителей вируса ГВ, у персонала и пациентов закрытых учреждений, наркоманов, гомосексуалистов, проституток, путешественников в гиперэндемичные страны, контактных с больными острыми и хроническими формами инфекции в условиях бытового общения.
При ВГВ иногда возможна очаговость, т. е. возникновение вторичных заболеваний по месту жительства, в госпиталях и некоторых других учреждениях, обусловленная заражением от первичных источников
Рис. 18.3. Заболеваемость ОГВ в отдельных возрастных группах населения Ленинградской и Новгородской областей в 2002 г. (на 100 тыс. населения) |
Целесообразно разделить факторы риска заражения ВГВ на две группы: средовые (социальные) и биологические. Изменения в структуре путей передачи ВГВ в основном были связаны с социальными (средовыми и поведенческими) факторами. Раннее неконтролируемое употребление значительной частью молодежи «тяжелых» или кустарно приготовленных наркотиков, алкоголизация, половая распущенность, утрата моральных устоев значительной частью общества явились причиной поведенческого риска среди молодежи.
Исходя из структуры путей передачи, групп риска, социально-экономических, жилищно-бытовых условий, основными факторами риска заражения ВГВ, способствующими перемещению возбудителя от человека к человеку, являются;
• беспорядочные половые (гетеро- и гомосексуальные) связи при наличии широкой распространенности носительства вируса, хронических форм инфекции среди населения;
• неудовлетворительное санитарное состояние жилищ, общежитий и т. п., несоблюдение проживающими правил личной и общественной гигиены (использование общих зубных щеток, бритвенных приборов и т. п.);
• распространение таких социально-значимых явлений, как наркомания, алкоголизм и проституция;
• профессиональная деятельность отдельных групп населения (медицинские работники, работники учреждений санитарно-гигиенического обслуживания населения и др.).
К биологическим факторам риска могут быть отнесены активность патологического процесса у источника, характеризующаяся степенью репликации и концентрации вируса ГВ в организме, генетическая предрасположенность к заражению родственников, соприкасающихся с источником в очаге, пол, возраст больных и общающихся с ними лиц. С учетом факторов риска и их оценки строится система эпидемиологического надзора за ВГВ.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор (ЭН) при ВГВ включает динамическую оценку состояния и тенденций развития эпидемического процесса, проявляющегося всеми формами инфекции (острые, хронические, носитель- ство вируса) в определенных социальных и экологических условиях. Стратегическим направлением ЭН является ретроспективный, а тактическим — оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости и оценка информации санитарно-гигиенического и экологического характера.
Объектами ЭН являются места заражения ВГВ и пребывания источников инфекции (лечебно-профилактические, детские, образовательные учреждения, организации, занимающиеся санитарно-гигиеническим обслуживанием населения).
Субъектами надзора являются все категории известных и потенциальных источников инфекции, а также выборочные группы населения, обследуемые на наличие маркеров вируса.
Важное значение уделяется изучению конкретных путей передачи и факторов риска, включая средовые и биологические.
Проводится оценка многолетней, внутригодовой динамики заболеваемости совокупного населения, а также различных его групп. Кроме того, анализируется заболеваемость реципиентов крови, доноров, наркоманов, беременных, медицинских работников, детей ДУ, соприкасавшихся в очагах по месту жительства и др.
Важным компонентом ЭН является выборочная оценка иммунологической структуры населения в целом, а в условиях иммунопрофилактики ВГВ — в группах риска.
Профилактические мероприятия
Профилактические мероприятия могут быть подразделены на специфические и неспецифические. Стратегия борьбы с ВГВ в целом заключается в снижении количества лиц, являющихся носителями вируса, т. е. уменьшении резервуара этой инфекции. Акцент делается на предупреждение новых заражений ВГВ. В этой связи основное значение приобретает специфическая профилактика.
Основная стратегия специфической профилактики — проведение плановых прививок против ГВ всему детскому населению, начиная с рождения, с последующей ревакцинацией детей, подростков и взрослых. Только на этой основе заболеваемость ВГВ может быть под контролем и со временем снижена. Учитывая невозможность реализации этой страте-
гии в современных экономических условиях, во многих странах прививки осуществляются группам с высоким риском заражения.
В России прививки рекомендуется проводить поэтапно в зависимости от распространенности этой инфекции. На первом этапе вакцинации прежде всего подлежат новорожденные, родившиеся от матерей носителей вируса и больных в III триместре беременности. В регионах с распространенностью носительства HBsAg выше 5% прививают всех новорожденных. Кроме того, прививки проводят детям в семьях, где есть носитель вируса или больной хроническим ГВ, детям домов ребенка и интернатов, а также детям, регулярно получающим кровь, ее препараты, находящимся на гемодиализе. На втором этапе предусматривается охват прививками всех детей в рамках календаря прививок, на третьем — детей с 11-летнего возраста.
Вакцинопрофилактика ГВ среди взрослых осуществляется в группах риска, к которым в первую очередь относятся медицинские работники, студенты медицинских вузов и средних медицинских заведений, больные, получающие гемотрансфузии и находящиеся на гемодиализе, наркоманы, а также семейное окружение больных хроническим ГВ и носителей вируса.
Вместе с тем, охват прививками против ВГВ отдельных групп риска не обеспечивает значительного снижения заболеваемости в популяции в целом. Наиболее перспективной общей стратегией является массовая иммунизация детей и подростков, позволяющая уменьшить число носителей вируса ГВ и тем самым предупредить развитие многих хронических заболеваний печени. Наибольший эффект ожидается от вакцинации всех новорожденных в гиперэндемичных странах и регионах, поскольку 70—90% из них в случае заражения становятся хроническими вирусоносителями. В более благополучных по ВГВ регионах приоритетной является вакцинация подростков (профилактика полового заражения и инфицирования при введении наркотиков), а также взрослых с высоким риском заражения (медицинские работники, пациенты стационаров, бытовые, половые контакты, туристы и др.). В 1992 г. ВОЗ поставила задачу: включить вакцинацию против гепатита В в национальные программы иммунизации в рамках РПИ, с тем чтобы к 2001 г. снизить число вирусоносителей среди детей на 80% . В 1994 г. 75 стран стали проводить вакцинацию против гепатита В с охватом прививками около 40% всех детей. К 2003 г. уже в 151 стране мира осуществлялась вакцинация против гепатита В.
Для прививок рекомендуется использовать рекомбинантные генно- инженерные вакцины, содержащие высокоочищенный поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg). В настоящий момент в России наиболее широко используются 2 лицензированные вакцины против ГВ: Эн- джерикс-В фирмы «Смит-Кляйн» (Бельгия) и вакцина НПО «Вирион» (Томск, Россия). Препараты получены методом генной инженерии на дрожжевых клетках. Они индуцируют выработку антител (анти-HBs) и сероконверсию у 95% здоровых людей с сохранением защитного титра на протяжении 5 лет и более. Концентрация 10 мМЕ/мл считается пороговой для обеспечения иммунитета к вирусу ГВ
ЗЭУ
Одна прививочная доза вакцины содержит 10 иди 20 мкг НВ8А§ и применяется у детей иди взрослых. Схема прививок состоит из трех инъекций, которые проводятся в 0, 1 и 6 мес. Вакцина может сочетаться с другими прививками (туберкулез, АКДС, полиомиелит) без вреда для здоровья привитого и снижения эффективности. Вакцинация считается безопасной, так как побочные реакции возникают крайне редко, протекают легко и носят временный характер. Единственным противопоказанием к иммунизации является аллергия к любому компоненту вакцины или наличие реакции на предыдущую дозу. У лиц с иммунодефицитными состояниями, медицинских работников и других, не ответивших на стандартную дозу, целесообразно увеличить прививочную дозу до 40 мкг.
В нашей стране прививки против ГВ входят в национальный календарь прививок.
Экстренная профилактика ГВ по схеме 0, 1, 2 мес проводится лицам при контакте с материалом, инфицированным вирусом (повреждение кожи инструментами, загрязненными кровью, тканевой жидкостью и др.). При проведении экстренных прививок целесообразно введение 4-й дозы препарата через 12 мес. Возможно применение срочной вакцинации по схеме 0-14—21-й день и введение бустер-дозы через 12 мес. Показанием для применения такой схемы является контакт с заведомо инфицированным материалом больного или носителя. Прививки детям, рожденным HBsAg-пoзитивными матерями, в первые 24 ч после рождения рекомендуется проводить в сочетании с введением специфического иммуноглобулина.
К профилактическим мероприятиям также относятся меры, проводимые в отношении источников инфекции (раннее выявление источников инфекции среди доноров крови, плазмы, спермы, при обследовании групп риска с профилактической целью), направленные на ограничение механизма, путей и факторов передачи инфекции в популяции (применение мер по защите от заражения при сексуальных контактах, в бытовых условиях и т. п.).
Профилактические мероприятия в стационарах предусматривают:
• сбор дополнительного эпидемиологического анамнеза у больных, поступающих в отделения риска, из групп риска;
• внимание к микросимптомам основного заболевания, которые могут маскировать симптомы ВГВ;
• барьерное обследование поступающих пациентов из групп риска на маркеры вируса ГВ и активность аланинаминотрансферазы (Ал АТ);
• проявление эпидемиологической настороженности при трактовке и оценке клинических и лабораторных показателей (результатов обследования);
• обследование медицинского персонала отделений риска при приеме на работу и с периодичностью 1 раз в 6 мес во время диспансеризации;
зав
• вакцинацию больных из групп риска и медицинского персонала против гепатита В;
• ограничение трансфузий крови и продуктов только жизненными показаниями;
• обязательный контроль крови и ее продуктов на наличие основного маркера вируса и ее карантинизация;
• запрещение переливания крови из одного флакона разным реципиентам;
• заготовку собственной крови перед плановыми операциями;
• обработку эритроцитов;
• проверку гомотрансплантатов на маркеры вируса;
• дезинфекцию, тщательную механическую очистку и стерилизацию медицинского инструментария многократного пользования с контролем с помощью пробы на скрытую кровь;
• соблюдение технологии режимов дезинфекции других изделий медицинского назначения;
• использование инструментов, систем для переливания разового пользования;
• использование гигиенического взятия крови для анализов крови;
• профилактику профессиональных заражений медицинского персонала (соблюдение техники безопасности во время работы).
Противоэпидемические мероприятия должны быть направлены на три звена эпидемического процесса.
Мероприятия в отношении источников инфекции не дают должного эффекта, поскольку не позволяют выявить все виды источников в популяции (больные острыми, хроническими формами ГВ, носители вируса). Они включают раннее выявление больных и инфицированных клинико-лабораторными методами, изоляцию в стационар, регистрацию, лечение и диспансерное наблюдение за переболевшими с целью профилактики хронических форм. В случае выявления хронического гепатита мероприятия в отношении источника проводятся так же, как при остром ВГВ.
Проведение дезинфекции в очагах. В очаге как острого, так и хронического гепатита проводится заключительная (после госпитализации, в случаях выбытия больного ХГ или его смерти) с последующей генеральной уборкой и текущая дезинфекция на протяжении срока существования очага. С целью предупреждения заражений в быту больному выделяются строго индивидуальные предметы личной гигиены (зубные щетки, мочалки, бритвенные и маникюрные приборы), которые подвергаются обеззараживанию кипячением, обработкой дезрастворами. Рекомендуется применение механических противозачаточных средств при сексуальных контактах. В периоде реконвалесценции при остром гепатите В в очагах носителей и больных хроническим гепатитом В все предметы лич-
ной гигиены находятся в строго индивидуальном пользовании и подвергаются текущей дезинфекции.
Мероприятия в отношении контактных с больными острыми и хроническими формами ВГВ должны проводиться сразу после изоляции источника инфекции. В число соприкасавшихся включаются следующие группы риска, доноры, беременные, медицинские работники, персонал детских учреждений, супруги, дети и родители больных, а также лица с наличием признаков поражения печени и желчевыводящих путей. Медицинское наблюдение за соприкасавшимися осуществляется в течение 6 мес, при этом проводится опрос и осмотр контактных сразу после выявления больного, через 2, 4 и 6 мес, лабораторное обследование в эти же сроки (HBsAg, anti-HBc класса IgM, активность АлАТ). Контактные из групп риска (новорожденные от матерей-носителей, дети в семьях больных хроническими формами, супруги больных) подлежат вакцинации против ВГВ. Дети из очагов носителей и больных хроническими формами ВГВ прививаются трехкратно с интервалом в 1 мес после первого введения препарата. В очаге проводятся меры гигиенического воспитания (информация о социальной значимости вирусных гепатитов, путях передачи, значении рискованного поведения в распространении инфекции) силами медицинского персонала и контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима, текущей дезинфекцией 1 раз в квартал или 6 мес в зависимости от типа очага.
Противоэпидемические мероприятия в стационарах предусматривают в случае выявления больного острым, хроническим гепатитом или носителя вируса все действия, направленные на ограничение распространения инфекции в отделении. Обязательным является консультация пациента врачом-инфекционистом с целью решения вопроса об окончательном диагнозе и переводе пациента в инфекционное отделение. Необходимо также определить объем других противоэпидемических мероприятий, который устанавливается при проведении эпидемиологического обследования отделения. Дезинфекционные мероприятия проводятся силами медицинского персонала отделения и направлены на обеззараживание палаты, других эпидемиологически значимых помещений отделения (процедурные, перевязочные и другие кабинеты, где пациенту проводили те или иные медицинские манипуляции). Особое внимание в этот период обращается на тщательную механическую обработку и стерилизацию медицинского инструментария многократного пользования, соблюдение других требований санитарно-противоэпидемического режима.
Общавшиеся с больным пациенты (контактные) подлежат медицинскому наблюдению в течение периода до выписки из отделения. Медицинский персонал наблюдается в течение 6 мес. Сведения о контакте пациента с больным ГВ, носителем указываются в выписной справке и передаются в поликлинику по месту жительства для дальнейшего наблюдения. В период медицинского наблюдения (опрос, осмотр ежедневно, измерение температуры) назначается лабораторное обследование (активность АлАТ, маркеры вируса).
Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005
А так же в разделе «18.2.1. Вирусный гепатит В »
- Глава 16 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
- 16.1. Шигеллезы
- 16.2. Кишечные эшерихиозы
- 16.2. Брюшной тиф и паратифы А и В
- Холера
- 16.4. Ротавирусный гастроэнтерит
- 16.4. Полиомиелит
- 16.7. Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции
- 16.4. Вирусный гепатит А (ВГА)
- 16.9. Вирусный гепатит Е
- 16.9. Протозойные кишечные инвазии
- 16.10.1. Амебиаз
- 16.10.2. Балантидиаз
- Криптоспоридиоз
- 16.10.3. Лямблиоз
- 16.9. Кишечные гельминтозы
- 16,12. Перкутанные гельминтозы
- Глава 17 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ С ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
- 17.1. Дифтерия
- 17.2. Коклюш
- 17. 3. Стрептококковые инфекции (стрептококкоз)
- 17.4. Менингококковая инфекция
- 17.5. Туберкулез
- 17.5. Грипп и острые респираторные заболевания (ОРЗ)
- 17.6.1. Парагриппозная инфекция
- 17.6.2. RS-инфекция
- 17.6.3. Коронавирусные инфекции
- 17.6.5. Аденовирусная инфекция
- 17.6.6 Микоплазмоз
- 17.6.7. Грипп
- 17.5. Корь
- 17.8. Эпидемический паротит
- 17.9. Инфекция, вызываемая вирусом варицелла-зостер: ветряная оспа и опоясывающий лишай
- 17.10. Краснуха
- Глава 18 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ С КОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
- 18.1. ВИЧ-инфекция — СПИД
- 18.2. Вирусные гепатиты с контактным механизмом передачи
- 18.2.2. Дельта-гепатит
- 18.2.3. Вирусный гепатит С
- 18.2.4. Вирусный гепатитС
- 18. 2. 5. Другие (предполагаемые) вирусные гепатиты