Вирусный гепатитС (ГС) — инфекционное заболевание, характеризующе­еся преимущественно скрытым течением, неблагоприятными ближайшими исходами и отдаленными клиническими последствиями (хронический гепа­тит, цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома) и необычайно широ­кой распространенностью среди населения.
Стандартное определение случая В ГС не разработано.
Первые сообщения о необычной нозологической форме появились в середине 1970-х гг., когда было замечено, что у реципиентов крови, не содержащей HBsAg, развивался посттрансфузионный гепатит. Ретро­спективный анализ, наблюдение и обследование пациентов с повторны­ми эпизодами желтух показали участие в них другого агента, отличающе­гося от вируса ГА и ГВ. Такой гепатит был назван гепатитом «ни А, ни В», а в последующем гепатитом С.
До настоящего времени нет достаточно цельного представления о возбу­дителе ВГС из-за трудностей накопления вирусных частиц в необходи­мых количествах и отсутствия адекватных живых моделей. Вместе с тем применение молекулярно-биологических методов исследования позво­лило клонировать и секвенировать геном вируса гепатита С. Вирус отно­сится к семейству флавивирусов, считается персистирующим патогеном и слабым антигеном, менее устойчивым по сравнению с вирусом ГВ. Ви­рус генетически неоднороден, имеет значительное число гено- и феноти­пов. В настоящее время выделено 3 генетические группы и 7 субгрупп, подразделяемых на несколько субтипов. Выделяют генотипы 1а, 1b, 2а, 2b, 2с, 3а, и др. Наиболее распространенными считаются генотипы 1b, 1а и 3а. Генотип 1а называют «американским», 1b — «японским», 3а — «ази­атским», поскольку имеется определенная их приуроченность к той или иной территории.
40В

Источник инфекции
Эпидемический процесс при ВГС формируется за счет действия не­скольких категорий источников инфекции: больных хроническими фор­мами инфекции (хронический гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома), больных острыми формами и носителей вируса. Больные хроническим гепатитом являются самыми опасными источниками в те­чение длительного времени. РНК вируса у них обнаруживается с боль­шим постоянством и в высоких концентрациях в крови, субпопуляции полинуклеарных клеток, ткани печени. Наиболее насыщенной вирусной РНК является печень. При хроническом активном процессе концентра­ция вирусной РНК в печени в 37 раз превышала таковую в сыворотке крови. Заражение от больных хроническими формами ВГС происходит в стационарах, других медицинских учреждениях и в очагах по месту жите­льства, в которых инфицированными оказываются близкие родственни­ки, супруги больных.
Заражение вирусом ГС чаще всего ассоциируется с донорами, кровь и органы которых приводят к заражению реципиентов. Регулярное обсле­дование коммерческих доноров на наличие маркера вируса ГС позволяет снизить их опасность как источников инфекции. При углубленном кли­нико-лабораторном обследовании доноров-носителей у них выявляется хронический процесс. Риск заражения от доноров может быть уменьшен путем выбраковки крови с повышенной активностью АлАТ. Частота вы­явления анти-НСV в сыворотках с повышенной активностью АлАТ ока­залась в несколько раз выше, чем с нормальными уровнями.
Больные острыми формами ВГС, хотя и занимают в структуре клини­ческих форм незначительное место, могут быть опасными источниками инфекции. Заразительность таких лиц начинается в инкубационном пе­риоде (РНК появляется за 1—2 нед после заражения), наблюдается весь острый период болезни, а также во время перехода в хронический про­цесс и продолжается в течение всей жизни пациента.
Механизм передачи
ГС так же, как и ГВ, относится к инфекциям с контактным механиз­мом передачи, который реализуется как естественными, так и искусст­венными путями. Искусственные пути передачи при ГС являются важны­ми в распространении инфекции. Они доставляют в организм большие дозы вируса. К искусственным путям передачи относятся все способы пе­ремещения вируса, когда в организм человека вводят цельную кровь, ее продукты или проводят инвазивные медицинские и немедицинские про­цедуры.
Частота возникновения посттрансфузионного гепатита (ПТГ) варьи­рует в зависимости от уровня носительства вируса в донорской популя­ции от 4 до 20,2%. Она зависит от количества перелитой крови или ее продуктов. Наиболее опасны концентраты крови, факторы свертывания,
вводимые больным гемофилией: у них маркеры вируса обнаруживаются более чем в 70% случаев.
В структуре искусственных путей передачи важное место принадле­жит заражению при внутривенном введении наркотиков, доля парентера­льных наркоманов в разных странах составляет 29—66% среди всех зара­зившихся. От 9 до 22% заражений происходит внутри больниц во время оперативных вмешательств, при проведении инъекций и других меди­цинских манипуляций. Профессиональные заражения медицинских ра­ботников составляют от 4 до 28%. Верификация заражения медицинского персонала ВГС основывается на выявлении факта контакта с больным — источником инфекции и наличии повреждения (микротравмы) во время этого эпизода, а также совпадении генотипа вируса у источника и зара­зившегося.
Немедицинские манипуляции (исключая наркоманию) играют второ­степенную роль в распространении ВГС. К ним относятся татуировка, проколы мочки уха, обрезания и другие процедуры, проводимые несте­рильными инструментами в домашних условиях.
Естественные пути передачи. Эпидемиологические исследования по­казывают, что 40—50% пациентов с наличием анти-НСV в сыворотке крови не имеют в анамнезе парентеральных вмешательств. К естествен­ным путям перемещения вируса ГС относятся половая, вертикальная передача, иногда, возможно, инфицирование в быту. Косвенным подтвер­ждением вертикальной передачи является выявление случаев вирусного гепатита у новорожденных детей, обнаружение РНК вируса того же гено­типа, что и у матери в пуповинной крови. Частота вертикальной передачи вируса ГС, доказанная многочисленными исследователями в разных странах на основании углубленных клинико-лабораторных данных (в том числе при обнаружении РНК) пар мать — дитя, колеблется от 1,6 до 19,0%. Чаще всего вертикальная передача происходит у женщин, инфи­цированных ВИЧ. Она также зависит от степени выраженности хрониче­ской патологии печени (активности процесса). Половой путь передачи четко документирован эпидемиологическими наблюдениями и лабора­торными обследованиями половых партнеров. О возможности сексуаль­ной передачи свидетельствуют данные по обнаружению РНК вируса в сперме мужчин и вагинальном содержимом женщин. Частота выявления анти-НСV у гомосексуалистов, проституток и их клиентов, супругов НСV-серопозитивных лиц составляет 4—8%. У сексуальных партнеров с больными хроническим ВГС сероконверсия через год контакта составила 40%. Описаны случаи заражения даже после однократного сексуального контакта. Частота заражения зависит от длительности контакта и числа сексуальных партнеров.
Восприимчивость
Популяция людей на различных территориях неоднородна по призна­ку восприимчивости к вирусу. Однако в целом восприимчивость людей следует признать высокой. Особенности взаимоотношений популяции паразита и хозяина определяются формой развития инфекционного про­дав
цесса. Все исследователи отмечают, что основной формой, характеризу­ющей инфекционный процесс, является бессимптомная. Частота мани­фестации зависит от дозы вируса, проникшей в организм. Установлено, что для развития манифестных форм ВГС необходимо, в среднем, 1 млн копий РНК НСV в 1 мл крови, а для бессимптомных — в 100 раз меньше. В ответ на проникновение вируса в организме через 6—12 нед вырабаты­ваются антитела, которые циркулируют постоянно как при острых, так и хронических формах.
| Проявления эпидемического процесса
Интенсивность
О распространенности инфекции судят по частоте обнаружения анти­тел среди населения, индикация которых в России стала возможной с 1989 г. благодаря разработке соответствующей тест-системы. На основа­нии анализа материалов исследований последних лет в 130 странах мира, установлено, что примерно 3% населения земли инфицировано вирусом гепатита С. Выделены три типа территорий — с высокой (гиперэндемичные), средней (эндемичные) и низкой (гипоэндемичные) частотой носительства ВГС (табл. 18.7).

Таблица 18.7 Распределение стран по частоте выявления антител к вирусу ГС (в %) От 5 до 10 и более От 2,5 до 4,9 От 1 до 2,4 Боливия, Камерун, Египет, Бурунди, Гвиана, Монголия, Руанда, Танзания, Габон, Ливия, Н. Гвинея, Суринам, Палестина, Вьетнам, Заир Китай, Тайланд, Бразилия, Судан, Эфиопия, Мадагаскар, Румыния, Молдова США, Франция, Россия, Украина, Беларусь, Нигерия, ЮАР, Турция

ВГС характеризуется высокой частотой хронизации, которая достига­ет после перенесения острых форм 70—80%.
Динамика
После внедрения обязательного обследования доноров на анти-НСV и активность АлАТ заболеваемость стала снижаться. В отличие от США, в России, в том числе в Санкт-Петербурге, наблюдается противополож­ная тенденция — непрекращающийся рост заболеваемости вплоть до 2001 г., обусловленный как улучшением регистрации и учета, так и ис­тинным увеличением числа больных (рис. 18.6).
Время риска для ВГС детально еще не изучено. В Санкт-Петербурге отмечено два подъема заболеваемости: осенний с пиком в ноябре и зим­ний с максимумом в январе.
Структура
Заболеваемость мужчин и женщин не одинакова. Наиболее поражен­ной группой являются мужчины, которые в 4 раза болеют чаще, чем жен­щины. Группами с высоким риском заболевания ВГС являются подрост­ки 15—19 лет и взрослые от 20 до 39 лет, среди которых особенно велика
¿юэ
доля наркоманов. В Санкт-Петербурге и на других территориях заболева­емость подростков мужского и женского пола в начале 1990-х гг. была высокой и составила 85,1 и 13,4 на 100 тыс. населения соответствующей группы, к 2000 г. она резко возросла. Дети до 14-летнего возраста болели ВГС редко (рис. 18.7). В настоящее время стала возрастать заболевае­мость детей после 10 лет в связи с ранним употреблением наркотиков. Хронический гепатит С имеет такие же закономерности.

Рис. 18.6. Заболеваемость острым гепатитом С в России в 1994-2003 гг. (на 100 тыс. населения)

Рис. 18.7. Заболеваемость ОГС в различных возрастных группах населения в Санкт-Петербурге и других территориях России (на 100 тыс. населения)

К группам риска относятся:
• лица, подвергающиеся переливанию крови, ее продуктов, пере­садке органов и тканей;
• пациенты, подвергающиеся оперативным вмешательствам и дру­гим травматичным манипуляциям, даже без гемотрансфузий;
• больные стационаров и АПУ, которым проводятся инъекции, другие медицинские вмешательства;
• люди, подвергающиеся немедицинским вмешательствам (татуи­ровка, пирсинг, ритуальные метки, обрезание и пр );
• контактные с больным в очаге.
Основные факторы риска при ГС такие же, как и при ГВ,
ЭпидемйологичвскийнфЗор
Учитывая общность источников инфекции, механизма, путей и факторов передачи ВГВ и ВГС, а также основных проявлений эпидемического про­цесса, эпидемиологический надзор за ВГС должен осуществляться ана­логичным образом.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия при ВГС практически не отличаются от таковых при ВГВ.