Определение
Сифилис — хроническое инфекционное заболевание, вызывается бледной трепонемой (Treponema pallidum), характеризуется поражением кожи, сли­зистых оболочек, внутренних органов, костей и нервной системы и отлича­ется волнообразным течением со сменой периодов обострения скрытыми периодами.
Различают; ранний, поздний, врожденный сифилис и неуточненные формы сифилиса. Ранний сифилис (инфекционный) считают наиболее опасным.
Без лечения сифилис переходит в поздний сифилис, при котором могут поражаться все внутренние органы.
История
Предполагается, что сифилис — это болезнь, завезенная в Европу перво­открывателями Нового Света.
Возбудитель
Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (Treponema pallidum) — был открыт в 1905 г. немецкими учеными Schaudinn и Hoffman в элементах кожной сыпи и лимфатических узлах больных сифилисом.
Типичные бледные трепонемы представляют собой тонкие спирале­видные микроорганизмы длиной 6—14 мкм, толщиной 0,25—0,30 мкм, с амплитудой спирали 0,5—1,0 мкм. Бледная трепонема является облигат­ным паразитом и не культивируется in vitro. Одной из важнейших функ­ций Treponema pallidum является движение, что обусловливает ее высокую инвазивность и возможность распространения по жидкостям организма; внутрисуставной, глазной и в коже.
В цельной крови или в сыворотке при 4° С микроорганизмы сохраня­ют жизнеспособность не менее 24 ч, что имеет значение при переливании крови. Вне организма человека (в биологических субстратах, на предме­тах домашнего обихода) бледная трепонема сохраняет заразительность до высыхания. Она очень чувствительна к воздействию химических веществ (кислоты, щелочи, 70° спирта). Возбудитель обладает низкой метаболиче­ской активностью и замедленным размножением (время деления состав­ляет около 30 ч). При неблагоприятных условиях существования (воздей­ствие антибиотиков, недостаток питания) трепонемы могут образовывать «формы выживания» — цисты и L-формы.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Сифилис является типичным антропонозом. Источник — больной че­ловек, как в острой, так и в хронической форме заболевания.
Для заражения человека сифилисом необходимо проникновение бледной трепонемы через кожу или слизистую оболочку, целостность которой нарушена.
Продолжительность инкубационного периода в среднем составляет 3—4 нед. Однако у отдельных больных он может достигать 3 мес и более в связи с бесконтрольным употреблением антибиотиков по поводу раз­личных заболеваний, а также под влиянием других факторов.
Первый клинический признак заболевания — твердый шанкр, появ­ляется в среднем через 3—4 нед после заражения, на том месте, где блед­ная трепонема проникла в организм (по образному выражению францу­зов «при сифилисе первым наказуется то место, которым согрешили»). В этот период человек становится заразен. Наиболее опасными в распро­странении инфекции являются больные с активными эрозивными, мок­нущими или язвенными поражениями на коже и слизистых оболочках, особенно в полости рта и на половых органах.
Заразительность больных сифилисом зависит от длительности болез­ни. Наиболее заразными являются больные с ранними формами сифили­са (особенно в первые два года болезни); больные с поздними формами сифилиса (с длительностью заболевания более 5 лет) обычно мало конта­гиозны.
Условиями заражения сифилисом являются наличие достаточного ко­личества вирулентных бледных трепонем и повреждения кожи или сли­зистой оболочки.
Различают следующие формы сифилиса
Формы, при которых больной заразен для окружающих:
♦ Первичный сифилис (syphilis Iprimaria), при котором через 2—6 нед по­сле инфицирования на месте инокуляции развивается первичный аф­фект (твердый шанкр), увеличиваются регионарные лимфатические узлы, и серозная жидкость из очагов поражения содержит трепонемы. Больной является заразным весь данный период.
♦ Вторичный сифилис (syphilis II secundaria), обусловленный гематоген­ным распространением возбудителей из первичного очага, проявляю­щийся полиморфными высыпаниями (розеолы, папулы, пустулы) на коже и слизистых оболочках. Больной заразен при всех формах вторич­ного сифилиса. Заразны элементы сыпи и любой физический контакт (сексуальный или несексуальный) с поврежденной кожей или слизи­стыми оболочками больного.
♦ Третичный сифилис (syphilis III tertiaria), характеризуется деструктив­ными поражениями внутренних органов и нервной системы с возник­новением в них специфических образований — гумм. Особенностью третичного периода сифилиса является малая заразительность больно­го для окружающих. Эта стадия считается незаразной для половых партнеров больного и окружающих в быту, но может быть опасна для медицинских работников (хирурги, патологоанатомы и др.), так как в гуммах обычно содержится небольшое количество трепонем.
♦ Врожденный сифилис (syphilis congenita) — сифилис, при котором зара­жение произошло от больной матери в период внутриутробного разви­тия.
Врожденный сифилис согласно принятой классификации ВОЗ (1980 г.) разделяют на;
♦ Ранний врожденный сифилис (syphilis congenita praecox) — врожденный сифилис у плода и у детей младше 2 лет, проявляющийся сифилитиче­ской пузырчаткой, диффузной папулезной инфильтрацией кожи, по­ражением слизистых оболочек, внутренних органов, глаз.
♦ Поздний врожденный сифилис (syphilis congenita tarda) — врожденный си­филис у детей старше 2 лет, проявляющийся триадой Гетчинсона, а также поражением кожи, внутренних органов и костей по типу третич­ного сифилиса.
♦ Скрытый врожденный сифилис (syphilis congenita lacens) — врожденный сифилис, при котором клинические проявления отсутствуют и лабора­торные показатели спинномозговой жидкости в норме.
Дети с врожденным сифилисом являются заразными для окружающих с первых дней жизни, особенно с ранним врожденным сифилисом.
Передача сифилиса потомству происходит в основном в первые годы болезни матери, позднее эта способность постепенно ослабевает. Наибо­лее велик риск рождения больного ребенка у беременных, болеющих вто­ричным сифилисом, так как он протекает с явлениями спирохетемии. Для женщин, болеющих сифилисом, характерен различный исход бере­менности на различных этапах течения процесса, так как степень инфи­цирования плода зависит от активности инфекции.
Сифилис плода обычно заканчивается его гибелью на 6—7-м месяце беременности. Дети, рожденные с активными проявлениями сифилиса, оказываются нежизнеспособными и быстро погибают. Погибшие плод и новорожденные заразны для окружающих, особенно при вскрытии. Ак­тивное противосифилитическое лечение в ранние сроки беременности может обеспечить рождение здорового потомства.
Механизм передачи
Механизм передачи — контактный; наиболее частый путь зараже­ния — прямой контакт (половой), однако имеется возможность контакт­но-бытового пути передачи (так называемый «бытовой сифилис») и вер­тикального пути передачи (от матери к плоду).
Заражение сифилисом происходит через кожу и слизистые оболочки при половом контакте, на долю которого приходится 90—95% случаев эф­фективного заражения. Возможно заражение при поцелуях, кормлении грудью детей больных сифилисом. Инфицирование может происходить через различные предметы, загрязненные выделениями (отделяемое си­филитических элементов, слюна, экскременты, грудное молоко), содер­жащими бледные трепонемы.
Возможность непрямого заражения обусловлена свойством трепонем сохранять вне человеческого организма жизнеспособность и вирулент
ность до высыхания биологических субстратов (слизь, гной, тканевый экссудат, грудное молоко). Заражение сифилисом может произойти и при непосредственном попадании бледной трепонемы в кровь. При пере­ливании донорской крови больного сифилисом у реципиента развивается трансфузионный сифилис.
При вертикальной передаче от матери к плоду формируется врожден­ный сифилис. Внутриутробное заражение плода может происходить с
5- го месяца беременности. Заражение может также произойти в момент родов при прохождении плода через родовые пути матери, больной сифилисом.
Врачи и другой медицинский персонал могут заразиться при осмотре больного сифилисом или проведении лечебных процедур и манипуля­ций, во время оперативного вмешательства.
Заражение сифилисом возможно также от трупов, особенно новорож­денных с ранним врожденным сифилисом.
Восприимчивость
К сифилису восприимчивы все возрастные группы, включая ново­рожденных детей. Большое значение для заражения сифилисом имеет количество возбудителя, попадающее в организм, и состояние иммунной системы инфицированного. Особой восприимчивостью отличаются лица с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция и др.).
Истинный иммунитет при сифилисе отсутствует, но во время болезни формируется инфекционный (нестерильный) иммунитет, который со­храняется до тех пор, пока в организме обитают трепонемы. Затем, по мере излечения, регрессируют не только проявления сифилиса, но и фак­торы клеточного и гуморального иммунитета. Лица, вылечившиеся от си­филиса, могут заразиться им повторно (реинфекция).
Проявления эпидемического процесса
Интенсивность
Заболеваемость сифилисом в царской России была весьма значитель­ной, особенно в больших городах. В 1913 г. в Москве было зарегистриро­вано 2160, а в Петербурге — 2440 больных сифилисом на 100 тыс. населе­ния. В структуре заболеваемости преобладали третичный и врожденный сифилис.
После Октябрьской революции была создана жесткая система органи­зации борьбы с сифилисом и другими венерическими заболеваниями. Ее структурной и функциональной основой стали специализированные уч­реждения — кожно-венерологические диспансеры.
Все эти достаточно жесткие меры сыграли значительную роль в борь­бе с сифилисом. В 1988—1989 гг. уровень заболеваемости сифилисом до­стиг наименьшего показателя — 4,3 на 100 тыс. населения. Однако с се­редины 1990-х гг. начался стремительный рост заболеваемости. В Рос­сии к 1997 г. количество вновь заболевших сифилисом достигло 277,3 на 100 тыс. населения.
В мегаполисах Азиатского и Африканского континентов заболевае­мость сифилисом колеблется от 400 до 10 000 случаев на 100 тыс. жите­лей, а в отдельных регионах Африки сифилисом поражено до 33% насе­ления. В последние годы в развитых странах (США и страны Западной Европы) отмечается рост заболеваемости сифилисом молодежи в возрас­те от 15 до 19 лет.
Динамика
Многолетняя динамика заболеваемости сифилисом имеет волнооб­разный характер. Периоды подъема сменяются периодами спада (в пери­од экономической и социальной стабилизации). Начиная с 1940 г. отме­чается две волны подъема: небольшой в 70-е гг. и значительный — в нача­ле 90-х гг., когда заболеваемость увеличилась в десятки раз (рис. 18.8).

Рис. 18.8. Заболеваемость сифилисом в России в 1940-2002 гг. (на 100 тыс. населения)

Стало ясно, что в свое время были допущены серьезные пробелы в организации контроля за распространением инфекций, передающихся половым путем (ИППП), главный из которых — отсутствие системы первичной профилактики: системы гигиенического воспитания молоде­жи и обучения взрослого населения основам безопасных сексуальных отношений, недоступность соответствующей информации, индивидуаль­ных средств защиты и контрацепции.
В период 1992—1996 гг. темпы роста сифилиса были эпидемическими (50-100% и более в год), а в конце 90-х гг. появились признаки стабили­зации процесса — резко замедлился рост регистрируемой заболеваемости сифилисом, значительно снизилось число случаев врожденного сифили­са, стала меняться структура заболеваемости и т. д.
В течение последнего десятилетия в большинстве стран наблюдается значительный рост заболеваемости сифилисом. Ведущие ученые говорят о «новом» возврате этого заболевания, принявшего в ряде стран характер эпидемии.
Негативные явления в социально-экономической жизни общества: рост безработицы, проституции, наркомании и миграция населения — привели к повышению уровня распространенности данной инфекции в России.
Число регистрируемых случаев увеличивается в летне-осенний пери­од, что связано с активизацией половых контактов среди населения (ту­ристические поездки, летний отдых и т. д.).
Структура
Самая высокая заболеваемость отмечена в возрастной группе 20—39 лет, несколько ниже — 15—19 лет. В последние годы отмечается рост за­болеваемости у детей до 14 лет, что связано с ранними половыми связями и распространением наркомании среди данного контингента (рис. 18.9).

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Рис. 18.9. Заболеваемость сифилисом детей до 14 лет в России в 1990-2002 гг. (на 100 тыс. населения)

Заболеваемость среди мужчин выше, чем среди женщин.
В последние годы в структуре заболеваемости сифилисом увеличива­ется удельный вес поздних форм, в том числе нейросифилиса. Заболевае­мость населения сифилисом на территории РФ распределяется весьма неравномерно. Относительно «благополучные» и абсолютно неблагопо­лучные регионы отличаются между собой в несколько раз. Особо неблаго­получный регион можно обозначить как Сибирский ареал. Полюсом этого ареала служит Республика Тыва, заболеваемость в которой в 1996 г. соста­вила 669,7 на 100 тыс. населения. В пределах этого ареала в Республике Ха­касия заболеваемость составила 607,5 на 100 тыс. населения, Алтай (456,0), Бурятия (455,7). На северо-западе высокая заболеваемость отмечается в Калининградской области, Республике Карелия, Республике Коми.
4-с“!0
Факторы риска
Сифилис является социально обусловленным заболеванием. Большое значение имеет отсутствие первичной профилактики (система гигиени­ческого воспитания и обучения основам безопасных сексуальных отно­шений среди групп риска). Фактором риска являются многочисленные беспорядочные сексуальные контакты при отсутствии индивидуальных средств защиты и контрацепции, а также нарушение правил личной гиги­ены в окружении больного сифилисом.
Эпидемиологический надзор
Особое значение в предупреждении и снижении заболеваемости сифили­сом придается эпидемиологическому надзору. В систему надзора входят:
• ранняя диагностика, регистрация и учет всех форм сифилиса;
• динамическое слежение за уровнем заболеваемости в различных группах населения и систематический пересмотр «групп риска» среди населения, подлежащих скринингу;
• проведение периодических профилактических медицинских осмотров среди декретированных контингентов, обследование всех беременных;
• при выявлении заболевания обязательное эффективное специ­фическое лечение для предотвращения врожденного сифилиса;
• выявление сифилиса у детей, родившихся от матери — больной или болевшей ранее сифилисом;
• серологический контроль за донорами и препаратами крови и ее компонентами.
Для диагностики сифилиса используются лабораторные исследования:
• микроскопические (обнаружение бледной трепонемы в клини­ческих образцах при микроскопии в темном поле);
• серологические (РСК, РМП, РИФ, РИГА, ИФА).
Для диагностики врожденного сифилиса большое значение имеют поло­жительные серологические реакции крови и спинномозговой жидкости.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Противоэпидемические мероприятия включают:
• обязательный учет больных и назначение лечения в течение пер­вых суток с момента установления диагноза;
• обследование всех лиц, находившихся в половом и тесном быто­вом контакте с заболевшими сифилисом;
• контрольное наблюдение за пациентами после окончания лече­ния;
• при снятии с учета больные всеми формами сифилиса подлежат рентгенологическому и полному клиническому обследованию с постановкой серологического контроля;
• взрослые и дети после полового или тесного бытового контакта с больными заразными формами сифилиса подлежат превентив­
ному лечению и последующему однократному клинико-сероло­гическому обследованию через 3 мес после лечения.
Специфическая профилактика отсутствует.
Основными методами профилактики на популяционном уровне яааяются;
• информирование населения об опасности сифилиса и методах его профилактики через средства массовой информации;
• разработка и внедрение образовательных программ по половому воспитанию и безопасному сексу, начиная со школьной скамьи.
Индивидуальная профилактика включает использование механиче­ских средств контрацепции и исключение случайных половых связей.
Необходимы региональные программы, включающие эпидемиоло­гические системы контроля за распространением сифилиса и других
иппп.