18.6. Чесотка
Определение;
У- ■ - - - —-
Чесотка — заразное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei (L). По типу паразитизма чесоточные клещи — постоянные паразиты.
Возбудитель
Чесоточным клещам свойственна значительная морфологическая специализация. У самок чесоточного клеща преобладают приспособления к внутрикожному паразитизму — мощный грызущий аппарат, устройство для проделывания туннеля в ороговевшем слое эпителия, а также приспособления для передвижения по поверхности кожи. Скорость продвижения самки во внутрикожном ходе составляет 0,5—2,5 мм/сут, а на поверхности кожи 2—3 см/мин. Самцы — по размерам меньше самок, ходов не делают, ведут преимущественно эктопаразитический образ жизни. Их основная функция — оплодотворение. Соотношение самок и самцов у чесоточных клещей составляет 2:1. При чесотке возникает зуд, являющийся неприменным симптомом болезни.
Жизненный цикл чесоточного клеща делится на две части: кратковременную накожную и длительную внутрикожную. Внутрикожная часть представлена двумя топически разобщенными периодами — репродуктивным и метаморфическим. Репродуктивный период осуществляется оплодотворенной самкой в прогрызаемом ею чесоточном ходе, где она откладывает яйца. Вылупляющиеся личинки выходят на поверхность кожи, расселяются по ней и внедряются в волосяные фолликулы и под чешуйки эпидермиса. Здесь протекает метаморфоз (линька), который состоит из двух нимфальных стадий и имаго. Прохождение метаморфоза в коже сопровождается образованием фолликулярных папул и везикул. Самки и самцы нового поколения выходят на поверхность кожи, где происходит спаривание. Цикл завершается внедрением в кожу дочерних самок, которые сразу начинают прокладывать ходы и класть яйца. Таким образом, в течение жизненного цикла клещи дважды выходят на поверхность кожи — на личиночной и взрослой стадиях, т. е. личинки и оплодотворенные самки являются инвазионными стадиями.
Чесоточные клещи питаются роговым слоем эпидермиса на его границе с зернистым. Процесс внедрения самок в кожу занимает от 15 мин до часа. Длительность эмбрионального развития до 4 сут, метаморфоза — до 2 нед. Для чесоточных клещей характерен строгий суточный режим активности. Вечером и в первую половину ночи самка прогрызает один или
два боковых хода, в каждом из которых откладывает по яйцу, а в крыше хода проделывает выходное отверстие для личинки. Вторую половину ночи самка, интенсивно питаясь, грызет ход по основному направлению. Днем самки находятся в покое. Суточная программа выполняется всеми самками синхронно. Это объясняет усиление зуда вечером, преобладание заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время, эффективность назначения противочесоточных препаратов на ночь. В течение жизни самка проходит в эпидермисе до 7 см. Чесоточный ход на коже больного имеет извилистую форму и состоит из отрезков, называемых суточным элементом хода. Задняя часть хода в процессе регенерации эпидермиса постепенно подвергается шелушению и удаляется.
Общая плодовитость самки относительно невелика, в среднем до 40—50 яиц. Репродуктивная жизнь самки длится не более месяца, по мере старения суточная плодовитость снижается. Выявлены два достоверно различимых уровня плодовитости самок. Наибольшее число яиц самка откладывает в сентябре-декабре (от 11 до 13), наименьшее — в январе-июне (от 6 до 9). Сезонная плодовитость чесоточного клеща и увеличение ее в сентябре — декабре совпадают с ростом заболеваемости чесоткой в этот период года.
Вне человека чесоточные клещи недолговечны, их жизнеспособность зависит от гигротермического режима, в первую очередь от влажности. При температуре в интервале от 10 до 25° С и относительной влажности более 60% сроки выживания колеблются от 14 до одних суток. При понижении влажности в этих интервалах температуры сроки жизни клещей значительно сокращаются. Критической для выживания самок является влажность 60%, личинок — 80%, Самки сохраняют жизнеспособность при падении температуры до —20° С (состояние анабиоза). При комнатной температуре и относительной влажности воздуха не менее 60% самки сохраняют подвижность 1—6 сут. Даже при 100% влажности самки в среднем выживают до 3 сут, личинки — до 2.
Многообразие клинических проявлений при чесотке требует постановки лабораторного диагноза: извлечение клеща иглой или приготовление тонких срезов эпидермиса с использованием молочной кислоты и последующим просмотром под бинокулярной лупой. Рекомендуется также применять смазывание подозрительного элемента 5% спиртовым раствором йода, анилиновыми красителями, тушью или чернилами. Красящее вещество проникает через отверстия в крыше хода, проделанные самкой для выхода личинок, вследствие этого ходы прокрашиваются и хорошо видны.
Диагноз чесотки ставится на основании комплекса клинических и эпидемиологических данных, подтвержденных лабораторным обнаружением возбудителя. В редких случаях возможно использование лечебного критерия — положительный эффект при лечении одним из противочесоточных препаратов.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции. Механизм передачи
Источником заражения является больной человек. Механизм передачи — контактный. Расселение чесоточных клешей нателе хозяина осуществляется инвазионными стадиями накожной части жизненного цикла — молодыми самками и личинками. На этом этапе происходит заражение здоровых людей. Самки внедряются лишь на определенных участках кожного покрова — на кистях, запястьях, стопах, локтях.
Эпидемиология чесотки обусловлена облигатно антропонозным характером заболевания, постоянным типом паразитизма возбудителя и резким преобладанием прямого пути передачи инвазии.
Распределение возбудителя среди людей имеет очаговый характер. В соответствии с группировками людей в обществе и их контактами, обусловленными образом жизни, могут возникать очаги чесотки в семьях и в коллективах различной структуры.
Семейный очаг является ведущим в эпидемиологии чесотки. В подавляющем большинстве случаев, по данным эпидемиологического наблюдения, возбудитель вносится в семью одним из ее членов (более 90%), реже — родственником или знакомым, не живущим в семье. Более половины первоисточников семейного очага составляет возрастная группа от 17 до 35 лет, по семейному положению — дети разного возраста и мужья. Их заражение во всех случаях происходит прямым путем, в том числе у половины — при половом контакте. В расширении очага решающую роль играет контакт в постели в ночное время, т. е. в период максимальной активности возбудителя (прямой путь передачи инфекции). При отсутствии таких контактов очаги длительное время остаются потенциальными даже при наличии больных с распространенным процессом. Существенно, что непрямой путь заражения (через предметы обихода, постельные принадлежности и т. п.) в семье встречается редко (до 13%).
Последовательность заражения членов семейного очага может быть; один за другим, одновременно два или несколько человек от одного источника или смешанной. Каждый новый больной в очаге в большинстве случаев (более 2/3) появляется в интервале двух недель, реже — через месяц. При этом, чем регулярнее инвазионный контакт, тем короче интервал. Заболеваемость в семье зависит от возраста детей — чем они младше, тем она выше.
Организованные коллективы в эпидемиологии чесотки подразделяются на две группы. К первой относятся коллективы, в которых могут создаваться условия передачи возбудителя, аналогичные таковым в семейных очагах. Это люди, объединенные общими спальнями в интернатах, детских домах, общежитиях, соматических стационарах и т. п. В спальнях детских домов и интернатов иррадиирующие очаги встречаются вдвое чаще, чем в общежитиях, что обусловлено младшим возрастом лиц, проживающих в детских домах и интернатах. В палатах соматических стационаров все очаги длительное время остаются потенциальными.
Вторую группу составляют коллективы, члены которых не живут вместе и объединяются обычно в дневное время. Это группы в детских дошкольных учреждениях, классы в общеобразовательных школах, интернатах, детских домах, группы в средних и высших учебных заведениях, трудовые коллективы. В этом случае характерно отсутствие иррадиации даже при длительном существовании очага. Эпидемическую опасность такие коллективы, как правило, не представляют.
Особое место в эпидемиологии чесотки занимают коллективы с большим числом членов в ограниченном пространстве, например, группы в детском саду с круглосуточным пребыванием детей, отделения в психиатрических лечебницах, дома престарелых и т. п. В этих случаях выявляются интенсивно действующие очаги чесотки — по существу, локальные эпидемии с заболеваемостью более 50%.
Восприимчивость
Восприимчивость населения к чесотке всеобщая.
Интенсивность
Чесотка широко распространена. Показатель пораженности (превалентности) в России в последние годы колеблется от 150 до 200 на 100 тыс. населения. Социальные потрясения, неконтролируемая миграция населения, ухудшение социально-бытовых условий способствуют увеличению числа больных чесоткой. Необходимо отметить, что истинная пораженность населения превышает официальные данные.
Динамика
Рост заболеваемости чесоткой всегда связан с социальными, экономическими, политическими, медицинскими и нравственными аспектами. Сезонная динамика заболеваемости чесоткой закономерно связана с плодовитостью чесоточного клеша, возрастающей в осенне-зимний период с пиком в октябре-ноябре.
Структура
Среди населения имеет место закономерное распределение заболеваемости чесоткой по социальным группам, согласующееся с возрастными группами. Существуют определенные группы риска. По возрастным группам из года в год первое место занимает юношеский возраст. Составляя всего десятую часть населения, этот контингент берет на себя 1/3—1/4 всей заболеваемости. Второе место традиционно занимает школьный возраст, третье — дошкольный, четвертое — зрелый. Заболеваемость других возрастных групп незначительна. Существенно, что при чесотке распределение заболеваемости по социальным группам согласуется с возрастными группами. Наибольшая заболеваемость у студентов средних и высших учебных заведений, ниже — у школьников, далее следуют дошкольники. Реже болеют рабочие и служащие, пенсионеры.
Таким образом, каждой возрастно-социальной группе свойственна своя доля участия в эпидемическом процессе чесотки. Во всех случаях преобладает заражение в семье, но с возрастом расширяется возможность и условия заражения в других местах.
Факторы риска
Основной фактор риска — низкий уровень культуры определенных групп населения.
Эпидемиологический надзор сводится к выявлению инвазированных, своевременному выявлению источника заражения, установлению пути передачи инвазии и детальному анализу очаговости.
Важным звеном профилактической работы является активное выявление больных. Это осуществляется при профилактических осмотрах различных групп населения. К ним относятся декретированные контингенты, детские коллективы, лица призывного возраста, школьники перед началом учебного года, абитуриенты и т. п. Осмотру на чесотку подлежат больные, обратившиеся в поликлиники, амбулатории, медсанчасти, госпитализированные в лечебно-профилактические учреждения любого профиля и т. п, В армии выявление чесотки следует проводить при осмотрах новобранцев, прибывших в часть, солдат в банные дни и военнослужащих по возвращении из отпусков, командировок, с длительных учений.
Следующим мероприятием является установление очагов чесотки и работа по их ликвидации. При выявлении больного, в первую очередь, важна эпидемиологическая оценка коллективов, в которых он находился. При постановке больному диагноза «чесотка» необходимо выявить источник заражения, контактных лиц и степень взаимоотношения с ними. Обращается серьезное внимание на половых партнеров, как в семье, так и вне ее. Соответственно определяются группы людей, подлежащих обязательному профилактическому лечению. Для предупреждения реинвазии необходимо проводить одновременно полноценное лечение больных и профилактическую обработку (лечение) контактных.
Наблюдение за семейными очагами и организованными коллективами при условии полноценного профилактического лечения всех его членов осуществляется в течение двух недель с двукратным осмотром — при выявлении больного и через две недели. В организованных коллективах, где профилактическое лечение контактных лиц не проводилось, осмотр осуществляется трижды с интервалом 10 дней.
В профилактике чесотки и борьбе с ней немаловажное значение имеет гигиеническое воспитание населения, которое необходимо проводить целенаправленно с учетом контингентов риска.
Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005