Определение
Сыпной тиф — острое заболевание, при ярко выраженной манифестации инфекционного процесса характеризуется тифозным состоянием (высокая температура, сильная головная боль, помрачение сознания), сопровожда­ется везикулезной, иногда везикулезно-петехиальной сыпью, поражением сосудистой (васкулит, тромбоваскулит) и центральной нервной системы. Возможны отдаленные рецидивы, которые характеризуются более добро­качественным течением.
Диагностика нетяжелых («атипичных») форм возможна только на основании совокупных клинических, эпидемиологических, иммунологи­ческих, а иногда и микробиологических данных.
Стандартное определение случая не разработано.
История
История изучения и разработка мер борьбы против сыпного тифа — это исследования, направленные на поиск критериев дифференциации с другими нозоформами, это выявление и изучение свойств возбудителя и, пожалуй, главное — выявление способов заражения. В процессе изучения разрабатывались адекватные профилактические и противоэпидемиче­ские мероприятия.
Наряду с зарубежными исследователями (Риккетс, Провачек, Роха- Лима, Николь, Вейгль и др.) большой вклад в изучение и борьбу с сып­ным тифом внесли отечественные ученые и практики — Минх и Мочутковский (оба провели опыты самозаражения кровью больных), Л. В. Громашевский, К. Н. Токаревич, П. Ф. Здродовский, А. В. Пшеничников и многие другие.
Возбудителем сыпного тифа является Риккетсия Провачека (Rickettsia prowazeki), названная так в честь двух ученых, погибших от сыпного тифа в процессе исследовательских работ.
Rickettsia prowazeki — это возбудитель, который не имеет разновидно­стей по антигенной структуре, во внешней среде обладает выраженной устойчивостью. Он хорошо и долго сохраняется в фекальных массах вшей, выдерживает высушивание.
Источник инфекции
Сыпной тиф — это антропонозный риккетсиоз, т. е. источником воз­будителя — Rickettsia prowazeki является только человек. У зараженного человека после инкубации, равной в среднем 10—12 дням (иногда скры­тый период может затянуться до 15—17 дней), клинические явления раз­виваются достаточно быстро.
Во время крупнейшей эпидемии, которая развилась в нашей стране в конце 10-х — начале 20-х гг. XX в. и характеризовалась чрезвычайно тя­желым клиническим течением инфекционного процесса у большинства заболевших, лихорадочный период иногда продолжался две недели и бо­льше (до 17 дней). Эпидемиологические наблюдения, проводимые в то время, показали, что больной был заразен последние дни инкубации (2 дня), весь лихорадочный период (максимально 17 дней) и еще 2 дня после снижения температуры; таким образом, максимальный срок зараз­ности больного сыпным тифом равен 21 дню. Экспериментальные иссле­дования, которые базируются на оценке заражаемости вшей после одно­кратного кормления на больном, показали примерно те же результаты. Поданным В. И. Митрофановой, в последние 1—2 дня инкубации при однократном кормлении заражается 5—14% платяных вшей, в первую не­делю болезни — 42%, во вторую неделю — 34% и в третью неделю болез­ни — 26% вшей. Если учесть, что платяная вошь в течение одного дня не­сколько раз питается кровью человека (в том числе больного), то легко представить опасность больного для окружающих. Из приведенных дан­ных видно также, что в общем эпидемическая значимость больного в течение болезни постепенно снижается: особенно опасен больной на первой неделе болезни. Необходимо указать на материалы, которые на­ходятся в некотором противоречии с приведенными выше данными: Б. И. Райхер, который вел наблюдения в период Великой Отечественной войны в Пермской области, исследовал на зараженность вшей риккетси­ями Провачека, снятых с больных сыпным тифом в разные дни болезни (табл. 19.1).

Таблица 19.1 Зараженность вшей риккетсиями Провачека, снятых с одежды больных в различные дни болезни (Б. И. Райхер) День болезни, когда производился сбор вшей Зараженность вшей (%) 2-й день 0 3-й день 1,49 4-й день 3,55 5-й день 3,68 6-й день 5,4 7-й день 5,9 8-10-й дни 32,2

Материалы этой таблицы интересны тем, что в ней представлены дан­ные в динамике зараженности вшей в естественных условиях. Возможно, методика определения зараженности вшей была недостаточно эффектив­ной, но она была стандартной, т. е. динамика опасности больного была оценена точно. Из данных таблицы следует, что заразность больного воз­растает постепенно и становится максимальной к 8-10 дням болезни. Та­ким образом, вопрос о времени максимальной заразности требует еще да­льнейшего изучения.
Наряду с тяжелыми формами болезни отмечаются и более легкие, когда все явления патологии (лихорадка, признаки поражения сосуди­стой и центральной нервной систем и т, д.) выражены не столь ярко. Г. С. Мосинг провел сравнительную оценку эпидемической опасности больных с тяжелыми и легкими формами сыпного тифа. По данным ав­тора, однократное кормление голодных вшей на тяжелых больных приво­дило к инфицированию 60—80% насекомых, на больных с легкими фор­мами — 2—3%. Таким образом, больные легкими формами сыпного тифа, конечно, потенциально менее опасны, но их диагностика, особенно в со­временный достаточно благополучный период (при отсутствии очевид­ных эпидемиологических подсказок), крайне затруднительна, поэтому угроза, которая от них исходит, может быть чрезвычайно опасной. Наря­ду с манифестными формами инфекции при заражении риккетсиями Провачека, как показывают многочисленные наблюдения в различных странах, причем в эпидемическом отношении в неблагополучное время, т. е. в условиях циркуляции очевидно вирулентных рас возбудителя, воз­можны и бессимптомные формы инфекции. Доказательством этому по­служили многочисленные иммунологические исследования с примене­нием РСК — реакции связывания комплемента, которая при сыпном тифе является эталоном специфичности. В очагах сыпного тифа после изоляции больных проводились массовые исследования контактных лиц, которые могли подвергаться нападению вшей, в том числе инфициро­ванных. Выяснилось, что среди контактных, т. е. находившихся в очагах и заразившихся с большой вероятностью, были те, у которых РСК была положительной, причем в высоких тиграх. Combiesco (цитировано по
П. Ф. Здродовскому) приводит данные исследования контактных в 46 очагах сыпного тифа: всего были исследованы сыворотки 2108 здоровых людей, у 947 человек (44%) РСК оказалась положительной, причем у многих в высоких титрах. Все эти данные свидетельствуют о том, что даже в те опасные в отношении сыпного тифа времена бессимптомные формы инфекции встречались, причем достаточно часто. Однако вопрос об их эпидемической значимости остается открытым: до сих пор нет ни эпидемиологических, ни убедительных экспериментальных данных об их опасности для окружающих.
Для сыпнотифозной инфекции характерна еще одна особенность, имеющая большое значение в сохранении паразитического вида — рик­кетсий Провачека. После перенесения сыпного тифа, т. е. после выздо­ровления, у некоторых переболевших (отнюдь не у всех) возбудитель не погибает, а сохраняется в некоторых тканях (лимфатические узлы?) в со­стоянии персистенции, т. е. практически при полной консервации мета­болических процессов. В подобном состоянии персистенции риккетсии Провачека могут находиться неопределенно долгое время, однако при неизвестных обстоятельствах, при каких-то стрессовых ситуациях воз­можна активизация у паразита метаболических процессов: развивается манифестная форма инфекционного процесса. Этот рецидив сыпного тифа получил название болезни Брилля. Клинически болезнь протекает не тяжело (по-видимому, сказывается наличие определенного уровня имму­нитета, образовавшегося при первичном заражении), однако при наличии платяной вшивости такой больной представляет определенную угрозу, равноценную опасности, которая исходит от больного легкой формой первичного сыпного тифа. Существование рецидивной формы обеспечи­вает сохранение возбудителя в популяции достаточно долгое время (при полном благополучии — отсутствии платяной вшивости в пределах жиз­ни поколения людей, переживших эпидемию сыпного тифа). Если сып­ной тиф в его первичной форме периодически возникает среди населе­ния, то рецидивная форма может поддерживать существование риккет­сий Провачека длительное время.
Механизм передачи
Переносчиком возбудителя сыпного тифа является платяная вошь — Реdiculus vestimenti. Платяная вошь в своем развитии проходит несколько стадий —- яйца, трех последовательных личиночных стадий и, наконец, половозрелой стадии. Развитие в условиях оптимальных температур (25—32° С) проходит достаточно быстро — в течение примерно двух не­дель. Кровью питаются все личиночные стадии и половозрелые формы насекомого. Таким образом, вошь может заразиться сразу — уже при пер­вом кровососании в первой личиночной стадии. В организме вши имеет место размножение (накопление) риккетсий; иначе говоря, вошь перено­сит инфекцию, причем в очень тяжелой форме: зараженные вши быстро погибают. Для размножения (накопления) риккетсий в организме вши требуются определенные температурные режимы (табл. 19.2).

Таблица 19.2 Влияние температуры внешней среды на заражаемость вшей риккетсиями Провачека (А. В. Пшеничное) — Показатели заражаемости Температура, °С 14-16 26-28 31,5-32 33-34 36-37 Время обнаружения риккетсий (дни) 17-31 11-25 4-6 3-4 3-4 Заражаемость вшей (%) 6-13 20-60 100 100 100 Интенсивность инфекции +++ ++++ ++++ ++++ ++++

Попадая с кровью больного сыпным тифом риккетсии у вшей прони­кают в эпителиальные клетки пищеварительной трубки и интенсивно в них размножаются. Этот процесс завершается некротизацией, разруше­нием клеток эпителия и заполнением пространства пищеварительной трубки массой риккетсий. Именно эти события ведут к тяжелой инфек­ции: если здоровая вошь живет примерно два месяца, то зараженная рик­кетсиями не более одного месяца (как правило, еще меньше, поскольку заражение возможно на первых днях жизни насекомого: по данным Берте, после развития инфекции вошь живет не более 3-6 дней). При очеред­ном кровососании кровь заполняя пищеварительную систему насекомого выталкивает из нее скопившееся содержимое, в том числе и возбудителя сыпного тифа. Наблюдения показали, что кровососание, как правило, сопровождается актом дефекации (рис. 19.3).

Рис. 19.3. Положение вши при сосании крови. Одновременно происходит акт дефекации. Оригинальный рисунок с натуры Ю. Григорьевой-Кондорской (из учебника А. В. Громашевского и Г. М. Вайндраха)

Возникающий при нападении вши зуд ведет к расчесам и втиранию фе­кальных масс насекомого и содержащихся в них риккетсий в микротравмы кожи. Этот процесс заражения человека сыпным тифом обычно называют специфической контаминацией. Опасность распространения сыпного тифа возрастает еще и потому, что вошь вынуждена покидать больного, посколь­ку высокая температура тела (лихорадка) для нее не оптимальна: она стано­вится более активной и выползает на поверхность одежды.
Ряд авторов допускает возможность циркуляции риккетсий Проваче­ка за счет не только платяной, но и головной вши. Эта точка зрения бази­руется на данных удачного экспериментального заражения головной вши риккетсиями Провачека. Однако надо отметить, что заражаемость ГОЛОВ­
ных вшей в экспериментальных условиях не столь эффективна, как это наблюдается при заражении платяных вшей. И концентрация риккетсий в организме головной вши ниже, и количество их в фекальных массах го­ловных вшей меньше, чем у платяных вшей. Но главное в другом: все эпидемиологические наблюдения показывают, что эпидемии сыпного тифа ассоциируются только с платяной вшивостью. В современных усло­виях, когда в некоторых местах регистрируется высокая завшивленность населения головной вошью и при этом имеются рецидивные формы сып­ного тифа (болезнь Брилля), сыпной тиф не получает распространения. Итак, убедительных данных об эпидемической значимости головной вши пока нет.
Восприимчивость
Вопрос о восприимчивости людей к возбудителю сыпного тифа не может считаться решенным, поскольку нет экспериментальных данных об инфицирующих дозах. Имеется сообщение периода Первой мировой войны, в котором описывается заражение турецким врачом 310 здоровых русских военнопленных кровью сыпнотифозных больных, взятой в раз­гар болезни. Заболели 174 человека (56,13%), но надо учитывать, что в фекальных массах вшей риккетсий гораздо больше, чем их концентрация в крови больного. В конце 10-х — начале 20-х гг. XX в., когда в стране была тяжелейшая эпидемия сыпного тифа, сопровождавшаяся высокой летальностью (20% и выше), имела место циркуляция, несомненно, вы­соковирулентных риккетсий Провачека. В тот период в условиях массо­вой вшивости каждый человек мог заразиться в результате не одного, а многократного втирания контаминированных риккетсиями фекальных масс вшей, т. е. в то время с большой вероятностью происходило зараже­ние людей большими дозами, причем вирулентных штаммов, возбудите­ля сыпного тифа. Несмотря на это, в исследованиях того времени и в по­следующем (табл. 19.3) были выявлены факты бессимптомного течения сыпнотифозной инфекции.

Таблица 19.3 Динамика титров РСК и РИГА среди здоровых людей в очаге эпидемического сыпного тифа (А. Турсуков, 1953) Всего обсле­ довано Титр РСК Титр РИГА Обследо­ вание отриц. 1:10 1:20- 1:40 1:80- 1:160 всего положи- тельн. отриц. 1:250 1:500 1:1000 1:2000 1:4000 всего лоложи- тельн. Первое 172 172 0 0 0 0 172 0 0 0 0 Второе (через 6-9 мес) 172 139 7 23 3 33 161 7 2 2 11

По-видимому, инфицирующая доза для заражения человека должна быть не столь уж малой. Следует также отметить, что восприимчивость де-
тей заметно ниже, чем взрослых, это, в частности, проявилось в заметно более низкой в то страшное время летальности среди заболевших детей.
Интенсивность
Сыпной тиф — это инфекция, заболеваемость которой приобретает большой размах при социальных катастрофах или в условиях низкого ма­териального обеспечения населения. Именно этим объяснялась довольно высокая заболеваемость сыпным тифом населения, особенно сельского, в царское время. Но катастрофическое положение в стране, как уже гово­рилось, сложилось в конце Первой мировой войны, в период граждан­ской войны и последовавшей затем экономической разрухи. Поданным Федерального центра госсанэпиднадзора, в 1919 г. заболеваемость (инци­дентность) составила 3400, в 1920 г. — 3410 на 100 тыс. населения. И. А. Добрейцер указывает, что в эту затянувшуюся эпидемию максима­льный годовой показатель составил 6018 на 100 тыс. населения, а всего переболело не менее 10 млн человек. Следующая эпидемия сыпного тифа развилась в первой половине 30-х гг. XX в. (годы коллективизации сель­ского хозяйства и начала индустриализации страны), и наконец, послед­няя — в годы Великой Отечественной войны. В эту последнюю эпиде­мию, хотя антибиотиков еще не было, летальность была гораздо ниже, чем раньше — в среднем летальность составляла около 8%. В мире сейчас эпидемическое неблагополучие имеет место среди населения ряда афри­канских и латиноамериканских стран. В РФ, по данным Федерального центра госсанэпидназора, сейчас наблюдается в общем благополучие, причем уровень заболеваемости из года в год снижается (табл. 19.4).

Таблица 19.4 Заболеваемость сыпным тифом, включая болезнь Брилля в РФ Сыпной тиф Болезнь Брилля Годы Абс. число На 100 тыс. населения Абс. число На 100 тыс. населения 1992 7 0,004 69 0,05 1993 2 0,001 55 0,04 1994 7 0,005 38 0,03 1995 2 0,001 43 0,03 1996 2 0,001 33 0,02 1997 5 0,003 21 0,01 1998 20 0,01 35 0,02 1999 3 0,002 27 0,02 2000 4 0,003 33 0.02 2001 0 0,000 14 0,01 2002 0 0,000 10 0,01

Динамика
В годы эпидемического неблагополучия наблюдалась четко выражен­ная зимняя или зимне-весенняя сезонность заболеваемости (рис. 19.4),

Рис. 19.4. Сезонность заболеваемости сыпным тифом (в % к годовому итогу) в действующей армии в 1942 г. (С. Е. Болдырев)

Такая сезонность заболеваемости объясняется тем, что в это время устанавливается наиболее выраженная вшивость среди населения — в многослойной, утепляющей одежде создаются идеальные условия для су­ществования платяных вшей, соответственно при появлении больных возникают и условия для развития сыпнотифозной инфекции как среди вшей, так и среди людей. В настоящее время, в связи с регистрацией главным образом болезни Брилля, какой-либо закономерности во внут­ригодовой заболеваемости не прослеживается.
Структура
В возрастной структуре заболеваемости произошли определенные из­менения: в годы эпидемий максимальная заболеваемость приходилась на наиболее активную часть населения — 20—40 лет, в настоящее время в связи с доминированием рецидивных форм произошел сдвиг — заболева­емость регистрируется чаще всего среди лиц старших возрастных групп — 60 лет и старше.
Структура
В системе эпидемиологического надзора основное направление — это контроль за платяным педикулезом среди населения. Особенно важно следить за педикулезом среди групп риска — бомжей, беженцев, мигран­тов и т. п. Выборочные осмотры других групп населения также необходи­
мо проводить достаточно регулярно (дети, посещающие ясли, детские сады; дети, проживающие в детских домах, интернатах; в стационарах — при госпитализации больных и т. д.). Второе направление эпидемиологи­ческого надзора — это выявление среди населения больных сыпным ти­фом, в том числе болезнью Брилля. Это возможно при достаточной на­стороженности врачей, которые обязаны предположить (или исключить) сыпной тиф у лиц, лихорадящих 5 дней и более, особенно если имеются эпидемиологические предпосылки (группы риска в отношении педику­леза). Для диагностики необходимо привлекать иммунологические мето­ды, особенно исследование одновременно парных сывороток (кровь, взя­тая в начале лихорадочного периода и через две примерно недели). В современных условиях без иммунологического подтверждения диагноз сыпного тифа, особенно первых случаев, не ставится Эпидемиологиче­ский надзор за сыпным тифом в настоящее время реализуется в системе оперативного эпидемиологического анализа.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Мероприятия против сыпного тифа предусматривают обязательно изоля­цию больного, госпитализацию с обязательной санитарной обработкой (мытье больного в ванной или под душем, дезинсекция одежды). В очаге проводится также полная санитарная обработка всех контактировавших (мытье под душем, дезинсекция одежды и постельных принадлежно­стей), дезинсекция в помещении (обработка инсектицидами мягкого ин­вентаря и мебели, влажная уборка всего помещения с использованием моющих растворов, содержащих инсектициды). За лицами, находивши­мися в очаге, устанавливается наблюдение в течение трех недель (при не­обходимости измерение температуры тела, клинический осмотр и т. д.), изоляция лиц, у которых подозревается заболевание. Кроме того, в очаге ведется постоянный тщательный контроль за возможностью появления вшивости
Учитывая возможность проявления болезни в легкой форме и даже развития инфекционного процесса бессимптомно, наличие нетяжелых трудно диагностируемых рецидивов (болезнь Брилля), приходится при­знать, что в современных условиях решить проблему борьбы с сыпным тифом с помощью мер, направленных против источника инфекции, по-видимому, не реально. Основное внимание должно быть сосредоточе­но на проведении совокупности санитарно-гигиенических и дезинсекци­онных мероприятий, направленных на борьбу с педикулезом (платяной вшивостью); несмотря на современные трудности (наличие мигрантов, беженцев, бомжей и т. п.) — это по существу ведущее направление в бо­рьбе с сыпным тифом.
Во время Великой Отечественной войны были использованы для им­мунизации ограниченных контингентов (например, в Красной Армии то­лько офицерского состава и медицинских работников) убитые формол- вакцины. Эти препараты не дали противоэпидемического эффекта, одна­ко клинические результаты были очевидны* среди привитых летальность была равна нулю В настоящее время имеется живая вакцина из штам-
ма Е, которая обладает хорошим профилактическим действием. Однако пока еще не удалось снизить вероятность развития специфических реак­ций на вакцинный штамм, поэтому предлагается комбинированная вак­цинация (сначала убитая вакцина — затем живая), но это создает допол­нительные трудности в системе специфической профилактики. Пока можно признать, что вакцинация может быть использована лишь при су­щественном осложнении эпидемической ситуации.