Сальмонеллез — острое инфекционно-токсическое заболевание, вызыва­емое бактериями группы сальмонелл и проявляющееся в виде гастроэнте­рита, энтерита или колита, иногда — общетоксическими явлениями.
Стандартное определение случая сальмонеллеза (Центр контроля за забо­леваниями, США):
Клинические критерии:
Заболевание различной степени тяжести, обычно проявляющееся диареей, болями в животе, тошнотой, иногда рвотой. Может быть бес­симптомное течение, в ряде случаев внекишечные формы.
Лабораторные критерии:
Выделение сальмонелл из клинических проб (фекалии, моча, желчь, кровь); 4-кратное нарастание титров антител.
Классификация случая:
Вероятный — клинически похожее заболевание, имеющее эпидемиче­скую связь с подтвержденным случаем.
Подтвержденный — лабораторно подтвержденный случай.
4ВЭ
История
Человечество уже давно заметило и установило связь между приемом очевидно недоброкачественной, а нередко нормальной по органолепти­ческим признакам пищи и развитием острого заболевания. Эти заболева­ния проявлялись в виде острого гастроэнтерита и колита. В тяжелых слу­чаях наблюдались признаки общетоксического поражения, иногда в виде холероподобного синдрома.
Первоначально такие заболевания воспринимались как результат по­ражения какими-то ядами («пищевые отравления»). Кстати, этот термин как бы узаконен и введен в упоминавшуюся уже Международную стати­стическую классификацию болезней.
Последние 15—20 лет XIX в. ознаменовались выделением возбудите­лей — сальмонелл и палочки ботулизма, что утвердило понимание ин­фекционной природы таких заболеваний. В XX в. были идентифицирова­ны как возбудители разбираемых болезней золотистый стафилококк, Bacillus cereuSy Clostridium perfringens, Vibrio haemoliticuSy отдельные пред­ставители семейства кишечных бактерий (некоторые вирулентные штам­мы кишечной палочки, протея и др.).
Однако повсеместно доминируют как возбудители острых гастроэнте­ритов, связанных с потреблением пищевых продуктов («пищевых отрав­лений»), бактерии группы сальмонелл.
Возбудитель
Сальмонеллы представляют собой обширную группу бактерий, входящих в семейство Enterobacteriaceae. Они дифференцируются по биохимиче­ским свойствам, по антигенной структуре (сейчас насчитывается более 1000 сероваров), по чувствительности к индикаторным бактериофагам. Считалось, что Salmonella — это понятие родовое, однако последние ге­нетические исследования показали, что речь, очевидно, идет о едином виде, который имеет множество вариантов. По антигенной структуре (по соматическим О-антигенам) сальмонеллы разделены на ряд групп. Жгу­тиковые — Н-антигены позволяют ввести более тонкую дифференциа­цию между отдельными представителями. Наибольшее значение в пато­логии человека имеют сальмонеллы В и D групп, хотя иногда возможны заболевания, которые вызываются сальмонеллами, имеющими иную груп­повую принадлежность Дифференциация на серовары, биохимические варианты и фаговары (в последнее время также антигеновары) важна при установлении эпизоотических и эпидемических связей, т. е. имеет важ­нейшее эпидемиологическое значение.
Сальмонеллы обладают способностью вырабатывать энтеротоксин. Сальмонеллы во внешней среде обладают достаточно высокой устойчи­востью, они долго сохраняются в воде и жидких субстратах (днями — де­сятками дней, в зависимости от температуры и pH среды), хорошо пере­носят высушивание — до нескольких месяцев и даже более. В частности, они подолгу (месяцами) сохраняются в различных кормах, в том числе для птиц. Сальмонеллы при температуре 60° С могут выживать до 30 мин
4- В4-
(в зависимости от свойств субстратов, в которых они находятся), при 100° С гибнут практически мгновенно. Общепринятые концентрации ис­пользуемых в практике дезинфектантов для сальмонелл губительны.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции, пути передачи
Сальмонеллы (за исключением возбудителей тифо-паратифозных за­болеваний) являются паразитами различных животных, главным образом домашних: крупного и мелкого рогатого скота, лошадей, свиней, а также домашних птиц — кур, уток, гусей, индюков. У животных инфекционный процесс в зависимости от адаптации к тому или иному виду хозяина и от вирулентности возбудителя может развиваться по типу тифозной ин­фекции у человека — с бактериемией и диссеминацией возбудителя в организме, в частности с обсеменением мышц. В ряде случаев инфекция носит местный характер без септического компонента, лишь в виде диа- рейного синдрома. У животных сальмонеллы циркулируют за счет фека­льно-орального механизма передачи. У птиц, кроме того, широко пред­ставлена вертикальная — трансовариальная передача возбудителя, пора­жается эмбрион и яйцо снаружи при прохождении родовых путей.
Человек заражается от животных, т. е. для человека сальмонеллезы — типичные зоонозные инфекции (о возможной несомненной роли челове­ка — см. раздел «Госпитальные инфекции»), зависимость между инфици- рованностью животных и заболеваемостью людей легко прослеживается в эпидемиологических наблюдениях.
В табл. 20.1 приведены сопоставления этиологии заболеваний людей при вспышках и крупного рогатого скота с учетом ведущих фаговаров возбудителя.

Таблица 20Л Выделение S. typhimurium ведущих фаговаров в Шотландии в 1972 г. (Wkly Epidemiol. Rec., 1974, 49, № 11) Фаговар Источник выделения Месяцы Всего I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII U20 Люди — 4 2 28 54 18 _ 3 7 3 1 3 123 Крупный рогатый скот — 6 6 23 11 3 1 3 4 2 12 71 U61 Люди — — _ 2 — — 1 70 41 16 130 Крупный рогатый скот _ — — 1 — 2 2 2 — 1 8 1а Люди 1 3 — — — 2 2 3 6 3 2 22 Крупный рогатый скот — 1 — — — 2 1 7 12 9 8 7 46

Человек заражается при потреблении инфицированного пищевого продукта. Наиболее частым продуктом — фактором передачи оказывает­ся мясное блюдо. По статистическим данным различных стран, до 80% всех заболеваний приходится на заражения от потребления мясных блюд. Это указывает на ведущее значение в заболеваемости людей прижизнен-
ного инфицирования животных, а не постмортальной контаминации (при нарушении режима убоя, при транспортировке и хранении туш, особенно навалом и т. д.). И действительно, только септическая инфек­ция ведет к массивному обсеменению всей толщи мышечной ткани жи­вотного. Постмортальное заражение туши приводит к контаминации по­верхности, причем чаще всего небольшими дозами. Соблюдение элемен­тарного технологического режима приготовления пищи (в том числе мытье — механическое удаление с поверхности мяса перед приготовлени­ем фарша) и даже неполная термическая обработка (поверхностное быст­рое обжаривание) удаляет (уничтожает или резко снижает концентра­цию) возбудителя постмортальной контаминации, но не всегда может обеспечить гибель сальмонелл, находящихся в глубине кусков мяса. По­следующее длительное, неправильное (с точки зрения соблюдения тем­пературного режима, т. е. в теплом помещении, например на кухне, пи­щеблоке) хранение готового блюда может привести к размножению (на­коплению) выживших возбудителей.
В настоящее время большое значение в заражении людей имеют яйца домашней птицы, яичный порошок, блюда и приправы, в которые добав­ляются яйца, меланж (салаты, яичный майонез и т. п.).
В качестве возбудителей могут иметь значение сальмонеллы многих сероваров, однако большинство из них весьма редко оказываются в роли этиологического агента. Это связано с тем, что данные микроорганизмы у животных вызывают только местный процесс — развитие воспалитель­ного процесса в пищеварительной системе, т. е. инфекционный процесс не сопровождается септицемией, ведущей к обсеменению мышечной си­стемы. Лишь иногда из этой группы сальмонелл некоторые серовары ста­новятся доминирующими в патологии людей. Так, в 40—50-е гг. XX в. возросла роль Salmonella heidelberg. По-видимому, это связано с времен­ным приобретением вирулентности за счет проникновения дополнитель­ного генетического материала (плазмиды и т. п.).
Всегда и, в частности, в настоящее время заболевания людей связаны с заражением S. typhimurium и S. enteritidis. Первый возбудитель вызывает генерализованный процесс у крупного рогатого скота и других домашних животных. Второй — адаптирован к организму птиц и также вызывает ге­нерализацию инфекционного процесса. Доминирование этих двух саль­монелл по существу является доказательством реального значения при­жизненного заражения мышечной ткани, а не постмортальной контами­нации.
Из вышеизложенного следует, что в эпидемиологии сальмонеллезов реальное значение имеют только домашние сельскохозяйственные жи­вотные (включая птиц), поскольку потребление мяса диких животных — это эпизоды, которые не сказываются на заболеваемости людей сальмо­неллезами. Часто указывают также на значение грызунов в циркуляции сальмонелл среди животных. Проведенные еще в конце 40-х гг. XX в. об­ширные исследования (Н. С. Гарин) показали, что грызуны могут инфи­цироваться сальмонеллами, но уровень носительства ничтожен и связан в основном с заражением в животноводческих, главным образом свино- 4S&
водческих хозяйствах. В данном случае наблюдается случайное вторичное инфицирование грызунов в зоне пребывания домашних животных, вряд ли имеющее значение в сохранении сальмонелл в природе. В условиях, когда на фермах заражаются грызуны, гораздо быстрее и проще происхо­дит распространение сальмонелл среди сельскохозяйственных животных за счет обычного фекально-орального механизма.
Наряду с прижизненным заражением животных иногда возможна контаминация продуктов (готовых блюд) после термической обработки на пищевых предприятиях (использование одних и тех же разделочных столов и досок и т. д.). По-видимому, такое заражение продуктов в пато­логии человека занимает весьма малую долю.
При сальмонеллезах возможно формирование источников инфекции среди людей. Предполагается три варианта заражения человека от чело­века:
1. Контактно-бытовая передача при общении дома, в детских учреж­дениях и т. п.
2. Заражение продуктов неопрятным больным человеком, который связан с приготовлением пищи.
3. Заражение в госпитальных условиях.
Для оценки реальности первой вероятности нами (Л. П. Зуева) и ра­ботниками санэпидстанции (конец 1970-х гг.) был проведен следующий эксперимент (табл. 20.2): дети, которые стали носителями после перене­сенной сальмонеллезной инфекции, вопреки существовавшему тогда требованию, получили право посещения детских учреждений. За контак­тными детьми было установлено наблюдение и проводились бактериоло­гические исследования. Как видно из таблицы носительртво детей ясель­ных групп составило 0,44%, детских садов — 0,06% (в среднем, 0,18%). Заболеваемость кишечными инфекциями была невысокой, даже меньше, чем у детей в среднем в городе. Таким образом, контактно-бытовая пере­дача если и реализуется, то в ничтожной степени.

Таблица 20,2 Вероятность формирования очагов сальмонеллезной инфекции в детских учреждениях при пребывании в них носителей сальмонелл Вид детского учреждения Всего Время пребывания носителей в детском учреждении (продолжительность контактов) Результаты исследования детей, находившихся в контакте с носителями поступило носителей 1 день 2 дня 3-5 дней 6 дней и более Всего было в контакте Обнаружено носителей Число детей с ОКИ в течение 1 мес Ясли 96 19 4 45 37 1588 7(0,44%) 4 Детские сады 139 12 8 75 44 3269 2 (0,06%) 12 Всего 235 22 12 120 81 4857 9(0,18% 16 Примечания 1 ОКИ — острые кишечные инфекции установленной и неустановленной этиологии 2 Соответствие серовара сальмонелл, выделенных от носителей и контактных, чаще все­го отсутствовало

Второй вариант заражения (т. е. через контаминированные больным человеком продукты) вполне реален и он тем более вероятен, чем выше общая заболеваемость сальмонеллезами. Однако и этот вариант имеет второстепенное значение.
И наконец, формирование очагов госпитального сальмонеллеза — важнейшая проблема современного здравоохранения. В госпитальных условиях обеспечивается заражение одного больного от другого за счет передачи через руки медицинского персонала и медицинское оборудова­ние сформировавшимися госпитальными штаммами (чаще всего, 5. typhi- murium). Эти штаммы приобретают повышенную вирулентность для лю­дей за счет наличия дополнительного генетического материала, причем скорее всего не плазмидного (плазмидный профиль госпитальных штам­мов не обладает какой-либо специфичностью), а фагового, генетический материал которого встраивается в хромосому бактериальной клетки. Не случайно, госпитальные штаммы приобретают лизогенность в отноше­нии большинства бактериофагов (подробнее см. раздел «Госпитальные инфекции»).
Восприимчивость
Восприимчивость людей даже к самым патогенным для человека
S. typhimurium и S. enteritidis невысока. Для воспроизведения инфекцион­ного процесса необходима большая доза возбудителя, которая может быть обеспечена за счет предварительного накопления сальмонелл в пи­щевом продукте. Именно поэтому не реализуется контактно-бытовая пе­редача, а также не происходит заражение от продуктов, которые после термической обработки не хранятся. Исследования еще в конце XIX в. и в XX в. показали, что заболевание не развивается, если заражать отдельно большой дозой возбудителя или продуктами их жизнедеятельности (энте­ротоксином). Это дает право считать, что в основе патогенеза при саль­монеллезе лежит обязательно совместное действие большой дозы возбу­дителя и накапливающегося энтеротоксина, т. е. справедливо утверждать, что при этой инфекции происходит не отравление, а имеет место токсикоинфекция.
Считается, что дети более восприимчивы, однако это положение нуж­дается в серьезной эпидемиологической оценке, поскольку не исключе­но — в основе лежат регистрационные неточности, которые прежде всего касаются взрослых. Иммунитет (местный) при тяжелых формах и общий обеспечивает выздоровление, однако он не гарантирует защиту от по­вторных заболеваний, вызванных тем же сероваром сальмонелл. Об этом, в частности, свидетельствует достаточно высокая заболеваемость взрослых сальмонеллезом, вызванным доминирующим сероваром возбудителя.
Проявления эпидемического процесса
Интенсивность и динамика
Заболеваемость сальмонеллезами в России, к сожалению, поддержи­вается на довольно высоком уровне (табл. 20.3).

Таблица 20.3 Заболеваемость сальмонеллезами в Российской Федерации в 1991-2003 гг. (по данным Минздрава РФ) Год 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 На 100 тыс. населения 74,2 80,1 68,3 69,6 58,1 44,2 41,0 40,7 41,8 40,6 36,4 34,3 33,9

Многолетняя динамика заболеваемости сальмонеллезами в Россий­ской Федерации представлена на рис. 20.1.

Рис. 20.1. Заболеваемость сельмонеллезами в РФ в 1971-1997 гг.

Как видно из рис. 20.1, за оцениваемый период (с 1971 по 1997 г.) об­наруживается на фоне обшей высокой заболеваемости два выраженных подъема уровня и общая тенденция к его росту. Важно отметить, что пер­вый подъем был связан с активизацией эпидемического процесса, вы­званного S.typhimurium, второй — S. еnteritidis. Если первый подъем был обусловлен поставками мяса из неблагополучных в эпизоотическом от­ношении регионов СССР, то второй — за счет резкого увеличения по­требления мяса птицы и яиц, производимых на больших птицефабриках. О значимости мяса птиц можно судить из рис. 20.2, который свидетельст­вует о том, что общий подъем заболеваемости обусловлен потреблением продукции птицефабрик (левая часть рисунка), и что этот подъем связан с активизацией S. еnteritidis (правая часть рисунка). Этот рисунок под­тверждает сложившиеся данные о том, что изменение уровня зависит не столько от каких-то биологических ритмов, связанных с природными факторами, сколько от характера поставок мясной продукции (вида про
дукции, места, откуда идут поставки и т. д.). Таким образом, при сальмо­неллезах нельзя говорить о какой-то закономерной ритмичности, перио­дичности эпидемического процесса.

Рис. 20.2. Динамика заболеваемости сальмонеллезами на территориях РФ

Внутригодовая динамика заболеваемости людей сальмонеллезами не имеет очевидной закономерности, хотя летом уровень несколько возрас­тает. По-видимому, это связано с большими трудностями при сохране­нии готовой продукции (готовых блюд) из-за высокой температуры и вы­ездами для летнего отдыха в места, где трудно обеспечить сохранность готовой продукции. В летнее время растет и число вспышек.
Считается, что чаще всего заболеваемость сальмонеллезами проявля­ется в виде остро развивающихся вспышек (большинство заболеваний регистрируется в течение 1—3 дней), однако опыт показывает, что это не так, просто вспышки вызывают пристальное внимание и требуют всегда проведения энергичных мер. Чаще всего заболеваемость имеет споради­ческий характер, и это понятно, домашнее питание занимает доминиру­ющее положение. Так, например, в Англии и Уэльсе в 1980 г. при вспыш­ках было выделено 439 штаммов, при спорадических случаях токсикоин- фекций 6956 штаммов, в 1981 г. соответственно 346 и 5062. Аналогично положение во всем мире.
Структура
Считается, что дети болеют чаще взрослых, хотя не следует не учиты­вать различия в системе регистрации заболеваний у детей и взрослых. Це­лый ряд наблюдений показывает, что возрастная структура зависит от ха­рактера питания в конкретных условиях — в ряде случаев заболеваемость взрослых даже превышает заболеваемость детей. Профессиональная за­висимость заболеваемости не всегда очевидна.
Основной фактор риска — неблагополучная эгшзоотологическая обста­новка среди домашних животных в местах, откуда идут поставки мяса и мясных продуктов, а также на птицефабриках (фермах),
Эпидемиологический надзор,
При сальмонеллезах решающее значение имеет организация совместного надзора санитарно-ветеринарной и санитарно-эпидемиологической (ги­гиенисты и эпидемиологи) служб.
Санитарно-ветеринарная служба ведет постоянное наблюдение за за­болеваемостью животных, а также частотой и характеристикой выделяе­мых сальмонелл от животных, из корма для них и т. п.
Санитарно-ветеринарная служба контролирует убой домашних жи­вотных и птиц (отбор животных для убоя, соблюдение технологии убоя). Особенно большое значение имеет контроль за эпизоотическим состоя­нием животноводческих, включая свиноводческие, комплексов, а также продукцией, исходящей из этих комплексов (мясо, в том числе птиц, яйца), поскольку возможность развития эпизоотий в них особенно вели­ка. В тех случаях, когда создается угроза развития эпизоотий, проводятся соответствующие меры (изоляция больных животных, очистка и дезин­фекция помещений для скота и птиц или даже уничтожение последних, изъятие контаминированного корма и т. п.).
Санитарно-эпидемиологическая служба ведет наблюдение за заболе­ваемостью людей (ее уровень, динамика, возрастная структура, профес­сиональный состав пострадавших, вспышки и спорадическая заболевае­мость), за антигенной характеристикой выделяемых сальмонелл от людей и из продуктов, поступающих на питание людей. При этом большое зна­чение имеет разносторонняя дифференциация (фаготип, биотип и т. п.), которая позволяет найти источники заражения (или опасности зараже­ния) людей.
Надзор предусматривает контроль за санитарно-эпидемиологиче­ским режимом в объектах общественного питания, за соблюдением тех­нологического режима приготовления продуктов и блюд. В той же мере санэпидслужба контролирует поступающие мясо и яйцепродукты, в том числе — из-за рубежа.
Результаты данных надзора являются основой для проведения меро­приятий (изъятие контаминированных или поступающих из неблагопо­лучных хозяйств продуктов, проведение согласно установленным сани­тарно-гигиеническим требованиям мероприятий в пищевых объектах, при возникновении вспышек — обязательное бактериологическое иссле­дование всех работников пищевых предприятий).
В работе эпидемиологов важное место занимает выявление причин возникновения пищевых вспышек, поскольку они дают основание не только для выявления контаминированного блюда (продукта), но и для общего заключения о необходимых профилактических мероприятиях.
В условиях, когда питание проводится в каком-то определенном учреж­дении (столовая предприятия, школы, баз отдыха детей, дома отдыха и т. п.) по единому меню, т. е. все потребители могут быть учтены и данные о них могут быть собраны достаточно полно, составляется опросный лист всех, кто питался в столовой данного учреждения (табл. 20.4).

Таблица 20.4 Опросный лист потребления продуктов за двое суток до возникновения вспышки № п/п Ф. И. О. Подразделение, отряд, смена в столовой и т д. Рацион за 25-48 часов Рацион за 24 часа Данные о забо- лева- нии до возникновения вспышки Блюда зав­ трака обеда ужина зав­ трака обеда ужина 1 2 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 1 2 1 + + + + + + + + + + + — + — — 2 + — + + + + + + + + — + + + — 3 + — + + + + + + + + + + — + + 4 + + + + + + + + + + — — + + — 5 + + + + — + + + + — + _ + + — 6 + + + + + + + — + + + + + — 7 + + + + — + + + + + — + + — + 8 + + + + + — + + — + 9 + + + + + — — + + + + + + + — 10 + + + + + + + _ _ + + + + — + ит д.

Из данных табл. 20.4 видно, что не было заболеваний у лиц (№: 1, 4, 5, 6), которые не ели третье блюдо в обед накануне вспышки. Не заболели также некоторые потребители этого блюда (№ 2 и № 9). В отношении по­требления других блюд закономерность не улавливается. В связи с этим можно заподозрить причиной вспышки потребление блюда № 3 обеда накануне. Лица № 2 и № 9 не заболели, хотя и потребляли контаминиро- ванный продукт. Это возможно из-за индивидуальной резистентности или потребления части продукта, где концентрация возбудителя и токси­на была небольшой.
При оценке результатов, полученных по приведенной схеме, надо иметь в виду, что гораздо важнее положение «не ел — не заболел», чем «ел — не заболел», поскольку, как уже сказано, может повлиять индиви­дуальная устойчивость и дозировка. Также важно положение «не ел — за­болел», поскольку оно позволяет отвергнуть значение данного блюда (продукта) как причинного фактора.
Однако в современных условиях, когда потребителям предлагается множество блюд и обеспечивается индивидуальный выбор, приведенная таблица оказывается громоздкой и потому не всегда приемлемой для ана­лиза. Она не годится в условиях, когда не удается опросить всех потреби­
телей продуктов. В связи с этим аналитическая работа при расследовании вспышки пищевых токсикоинфекций основывается на другой системе (табл. 20.5).

Таблица 20.5 Схема сбора данных и анализа причин пищевой вспышки № п/п Названия блюд, использованных в течение 2 сут до начала вспышки Число потреби- телей Заболело Не заболело Достовер- ность различий абс. % абс. %

Чем выше процент заболевших среди потребителей какого-то опреде­ленного блюда, и чем выше достоверность различий с процентом забо­левших среди потребителей других блюд, тем больше вероятность значе­ния блюда в возникновении вспышки. При этом анализе важен макси­мальный охват опрашиваемых. В некоторых случаях возникают трудности в связи с тем, что процент пострадавших среди потребителей разных блюд может быть практически одинаково высоким. В таких ситуациях необходимо профессионально оценить вероятность накопления возбуди­теля в подозреваемых блюдах, а также, если время еще не упущено, про­вести бактериологические исследования.