20.3. Бруцеллез


Определение
Бруцеллез — зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, кото­рое вызывается бактериями рода Brucella. Иногда — обычно при несвоевре­менной диагностике и запоздалом лечении — болезнь приобретает хрони­ческое рецидивирующее течение. Заболевание характеризуется общими признаками инфекционной патологии, а также постепенно развивающимися показателями местного поражения, главным образом опорно-двигательно­го аппарата
Стандартное определение случая у нас пока не разработано, в частности из-за многообразия проявлений клинического течения. Существует опре-
деление Американского центра контроля за заболеваниями (CDC), хотя и оно не может считаться совершенным.
Клинические критерии:
Заболевание, проявляющееся острым или постепенным повышением температуры, ночными потами, беспричинной утомляемостью, потерей веса, головными болями и артралгиями.
Лабораторные критерии:
♦ выделение Brucella spp. из проб, взятых от больного, или
♦ 4-кратное и более повышение титра антител в парных сыворотках, ис­следованных в одной и той же лаборатории, или
♦ обнаружение Brucella spp. иммунофлюоресцентным методом в матери­але, взятом от больного.
Классификация случая:
вероятный — клинически похожее заболевание, имеющее эпидемиче­скую связь с подтвержденным случаем или подтверждающееся серологи­чески (титр антител равен 1:160 или выше в одной и более сыворотках, полученных после появления первых симптомов болезни);
подтвержденный — клинически похожее заболевание, подтвержден­ное лабораторно.
История
Заболевание известно в зоне Средиземного моря с античных времен, чаше всего под названием «средиземноморская лихорадка». Во второй половине XIX в. возникли заболевания среди английских солдат, прохо­дивших службу на Британской военной и военно-морской базе (остров Матьта). Заболевание получило название Мальтийской лихорадки, для расшифровки природы которой была направлена научная экспедиция во главе с Брюсом (Bruce). Работа врачей оказалась весьма плодотворной: был выделен возбудитель (Micrococcus melitensis), определены источники инфекции и способ заражения военнослужащих, а также разработан и эффективно реализован метод профилактики (запрещение потребления некипяченого молока коз).
Впоследствии сходные возбудители были обнаружены среди крупно­го рогатого скота (Bacillus abortus bovis), а также среди свиней (В. suis). В связи с очевидным сходством указанных трех микроорганизмов было принято решение об их объединении в один род Brucella (в честь Брю­са), а болезнь стала называться бруцеллезом. Постепенно были изучены особенности клинического течения, эпизоотология и эпидемиология болезни, разработаны как общие средства борьбы, так и специфическая профилактика.
Большой вклад в изучение проблемы внес наш соотечественник П. Ф. Здродовский, который при исследовании проблемы создал науч­ную школу. Именно труды П. Ф. Здродовского и его учеников обеспечи­ли успешную борьбу с этой нозоформой в нашей стране.
: Возбудитель
Род Brucella в настоящее время объединяет 6 видов, из которых только три представляют реальную опасность для людей; В. melitensis, В. abortus, В. suis, каждый из них дифференцируется на несколько биоваров. Надо указать, что В. melitensis —- наиболее патогенный для человека вид. В. abortus вызывает патологию у человека очень редко. В. suis как реаль­ный возбудитель болезни опасен на Американском континенте (по-видимому, там циркулируют штаммы повышенной вирулентности). Один из биоваров В. suis обнаружен среди северных оленей, его патогенность для людей нуждается еще в серьезном изучении.
Все бруцеллы, различаясь по ряду биологических свойств, не диффе­ренцируются при использовании реакции агглютинации как в пробирках (реакция Райта), так и на стекле (реакция Хеддельсона с окрашенными убитыми бактериями). Однако с помощью более тонких современных ме­тодов удается установить некоторые различия в антигенной структуре, позволяющие провести дифференциацию указанных видов бруцелл.
Бруцеллы во внешней среде обладают достаточно высокой устойчиво­стью, в частности, что очень важно, хорошо сохраняются в высохших субстратах, выделенных от больных животных. Бруцеллы жизнеспособны в молоке все время, пока оно не скисает, т. е. 1—3 дня. В молочных про­дуктах, особенно в мягких сырах и брынзе, приготовленной из некипяче­ного молока, бруцеллы переживают 1—3 мес. При кипячении молока и принятой термической обработке мяса бруцеллы погибают очень быстро.
Обычные дезинфицирующие вещества (хлорная известь, перекись во­дорода, органические соединения циклического ряда — фенол, лизол, а также другие, используемые сейчас препараты) в принятых концентраци­ях убивают бруцелл в короткие сроки (до 30 мин).
Источник инфекции
Бруцеллы, опасные для человека, являются паразитами животных, практически только домашних, особенно травоядных парнокопытных — коз, овец, крупного рогатого скота, а также свиней. У зараженных живот­ных после накопления возбудителей в лимфатической системе стенок кишок развивается генерализованный инфекционный процесс (бактери­емия), ведущий к поражению многих тканей, особенно органов половой сферы, молочных желез, а также иногда суставов.
У зараженных животных инфекционный процесс приобретает хрони­ческое рецидивирующее течение, поэтому они опасны как в эпизоотиче­ском, так и в эпидемическом аспекте, чаще всего именно при обострени­ях, которые у самок возникают в период родов или абортов. При этом имеет место выделение возбудителя с околоплодной жидкостью и пла­центой.
Кроме того, наблюдается выделение возбудителя с мочой (результат бактериемии) и с фекальными массами (последствие осложнения лимфа­тических фолликулов кишечной стенки).
Необходимо также отметить, что бруцеллезная инфекция у животных часто развивается бессимптомно, т. е. в качестве источников инфекции как в популяции животных, так и для человека могут быть внешне здоро­вые особи. Для бруцеллезной инфекции характерна выраженная адапти- рованность разных видов бруцелл к отдельным представителям домаш­них животных. В частности, В. melitensis является паразитом мелкого рогатого скота, В. abortus — крупного рогатого скота, В. suis — свиней.
Поскольку основными хозяевами В. melitensis, т. е. наиболее вирулент­ного для человека вида бруцелл, являются козы и овцы, постольку и опасны для человека прежде всего инфицированные особи мелкого рога­того скота. Однако иногда наблюдается миграция В, melitensis в популя­цию крупного рогатого скота, в таких случаях вероятность заражения и заболевания человека от этих животных становится вполне реальной. Именно это явление наблюдается в последнее время в нашей стране. Для развития манифестных форм инфекции у человека животные, выделяю­щие В. abortus и В. suis, большого значения не имеют, впрочем, это не исключает изредка заболевания человека после заражения указанными видами бруцелл.
Человек источником инфекции не бывает. Хотя имеются отдельные публикации о заражении от человека, однако они или носят сомнитель­ный характер, или выглядят как казуистические случаи (больная бруцел­лезом ветеринарный врач-женщина утверждала, что заразила своего мужа половым путем, иногда описывается заражение грудных детей молоком больной матери).
Пути передачи
Эпизоотический процесс среди домашних животных поддерживается за счет фекально-орального механизма передачи, хотя нельзя исключить и половой путь.
Человек заражается, в основном, алиментарным путем — при потреб­лении зараженных молока и молочных продуктов, а также при использо­вании в пищу недостаточно термически обработанного или сырого мяса. Отмечается также контактное заражение людей, профессионально свя­занных с домашними животными (ветеринары, зоотехники, животново­ды, доярки, пастухи и т. п.). Это так называемое контактное заражение происходит при заносе контаминированными руками возбудителя на слизистые оболочки ротовой полости. Таким образом, профессиональная заболеваемость также связана с инфицированием через пищеваритель­ный тракт. Не исключено, хотя и маловероятно, заражение при микро­травмах, ведущих к нарушению целостности кожных покровов. Утверж­дение, что бруцеллы проникают через поврежденную кожу, вряд ли соответствует действительности, поскольку бруцеллы — это неподвиж­ные микробы, не имеющие биологических ресурсов для нарушения структуры кожной ткани. Контактное заражение особенно часто реализу­ется при родах, абортах, при снятии шкурок погибших и забитых родив­шихся ягнят. Хотя бруцеллы хорошо переносят высушивание в выделе­ниях животных, однако, по-видимому, воздушно-пылевое заражение не
происходит даже при высокой контаминации внешней среды околоплод­ной жидкостью и последом абортировавших или родивших животных. Об этом говорит, в частности, тот факт, что первичной легочной формы бру­целлеза не наблюдается. Ряд авторов отмечают возможность поражения бронхов и даже развития пневмонии, но только как результат осложне­ний.
Восприимчивость
Прямых данных о восприимчивости людей к бруцеллам нет. Предпо­лагается, что восприимчивость организма человека к бруцеллам высока, и в этом отношении имеются фактические данные: в недавнем прошлом часто наблюдались заболевания из-за внутрилабораторных заражений. Только в условиях жесткого противоэпидемического режима заболевания лабораторных работников не регистрируются. Для примера: в отношении лабораторий, в которых идет работа с возбудителями, относящимися к семейству кишечных бактерий (сальмонеллы тифа и паратифов, шигеллы и др.), требования менее строгие.
С другой стороны, при бруцеллезе наблюдается множество бессимп­томных форм инфекции. Это может быть результатом того, что, в частно­сти, для воспроизведения манифестных форм инфекции требуются дово­льно большие дозы. H. Н. Рагоза в предвоенные годы и в годы Великой Отечественной войны, т. е. в условиях отсутствия средств специфической профилактики и эффективных лечебных препаратов, среди зараженных бруцеллезом обнаружил 32,5% бессимптомных форм инфекции. Обраща­ет на себя внимание факт перенесенной инфекции без клинических про­явлений у лиц, работающих в сфере животноводства или в мясоперераба­тывающей промышленности. П. Ф. Здродовский в своей монографии (1953) приводит в этом отношении целый ряд наблюдений, проведенных во многих странах мира: в упомянутых профессиональных группах факт инфицирования бруцеллами, не сопровождавшийся перенесением бо­лезни, был обнаружен в 12,5—62% случаев. Речь идет о постепенном про- эпидемичивании в результате заражения дозами, недостаточными для воспроизведения манифестных форм инфекции, но обеспечивающими развитие иммунитета.
По-видимому, бессимптомная инфекция и проэпидемичивание более всего характерны при заражении маловирулентными для людей В. abortus и В. suis. При инфицировании В. melitensis такие явления, очевидно, на­блюдаются реже. Определить в практических условиях, какой из возбу­дителей привел к развитию иммунитета, очень трудно, поскольку при использовании общедоступной реакции агглютинации провести диффе­ренциацию невозможно. Инфицирование бруцеллами ведет к аллерги- зации организма. Это складывается в ходе развития инфекционного процесса, имеет значение и при повторных заражениях.
4ВЗ

Интенсивность
В России уровень заболеваемости колеблется в пределах 0,2-0,5 на 100 тыс. населения. Имеется в виду инцидентность, т. е. речь идет о свежих, первично выявленных больных. Превалентность (пораженность) значи­тельно выше, поскольку инфекционный процесс может рецидивировать, т. е. имеются больные, страдающие хроническими формами болезни. По официальным данным, население разных регионов и административных территорий страны поражено не одинаково. Так, в Республике Тыва ин­цидентность в 2001 г. составила 8,7, в Калмыкии — 7,9, в Дагестане — 6,8, в Карачаево-Черкессии — 3,5, в Ставропольском крае — 2,7 (при среднем показателе в РФ — 0,4).
Таким образом, наиболее неблагополучны в отношении бруцеллеза людей Тыва, Северный Кавказ и Южное Поволжье, т. е. регионы с разви­тым овцеводством. В мире также отмечается неравномерность распростра­нения бруцеллеза, как среди животных, так и среди людей. В Европе более всего поражено население стран Средиземноморья, однако ряд стран пол­ностью свободен от этой инфекции (Дания и др.). Высока заболеваемость в странах Америки, Латинской Америки, в Казахстане, Средней Азии.
Динамика
Официальные данные, представленные Г. Г. Онищенко (рис. 20.3), свидетельствуют о том, что в последние 14 лет на фоне определенной стабилизации заболеваемости (инцидентности) отмечается отклонение уровня в отдельные годы (рост по отношению минимального показателя в 2—2,5 раза). Указанные колебания уровня, по-видимому, отражают из­менения в развитии эпизоотического процесса. Наличие заболеваний и уровень заболеваемости среди сельскохозяйственных животных зависят от системы организации и оснащенности производства в животноводче­ских хозяйствах, от качества санитарно-ветеринарных мероприятий, а также, возможно, от изменений солнечной активности. Наряду с этим за­болеваемость людей зависит от организации противоэпидемических ме­роприятий, направленных на защиту лиц определенных профессиональ­ных групп, а также на обеспечение качества и безвредности молочных и мясных продуктов.
Сезонность при бруцеллезе проявляется в росте инцидентности в ве­сенне-летнее время. Более выраженная сезонность отражает профессио­нальный характер заболеваемости (работа в период абортов и родов у скота). Если отмечается повышенная заболеваемость (инцидентность) за счет пищевого пути заражения, то сезонность не столь очевидна и акти­визация эпидемического процесса более растянута во времени.
Структура
Более всего страдает от бруцеллеза группа людей определенных про­фессий (ветеринары, зоотехники, пастухи, доярки и т. д.), т. е. имеющих контакт с животными.

Рис. 20.3. Количество случаев заболеваний бруцеллезом в Российской Федерации
в 1990-2003 гг.

Повышенная заболеваемость наблюдается также среди работников мясоперерабатывающих предприятий и производства молочной продук­ции, особенно цехов первичной обработки сырья. Заболеваемость сель­ских жителей выше, чем заболеваемость горожан. Дети болеют реже взрослых.
Факторы риска
К факторам риска относится принадлежность к профессиям, связанным с работой в животноводческих хозяйствах, в меньшей степени со скотом индивидуальных хозяйств. Фактором риска является также потребление некипяченого молока, особенно коз, а также брынзы, приготовленной из некипяченого молока.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор при бруцеллезе находится в прямой зависи­мости от данных санитарно-ветеринарного надзора за эпизоотической характеристикой в поголовье мелкого и крупного рогатого скота, в мень­шей степени — свиней. В связи с этим необходимо тесное взаимодейст­вие санитарно-эпидемиологической службы с ветеринарной. Надо отме­тить, что в некоторых случаях, обусловленных нередким бессимптомным течением инфекционного процесса у животных, заболевание людей яв­ляется индикатором неблагополучия в поголовье домашних животных, поэтому данные эпидемиологов стимулируют более активную деятель­ность ветеринаров для оценки эпизоотической ситуации.
Каждый случай бруцеллеза, даже вероятный (сомнительный) по дан­ным инфекционистов, но подтвержденный лабораторно (положительная реакция агглютинации в диагностическом титре) служит основанием для эпидемиологического обследования. Как уже сказано, единичный случай заболевания не дает права для установления достоверного эпидемиологи­ческого диагноза. Однако если выявляются профессиональная или слу­чайная связь больного с домашним животным или потребление продук­тов, которые могут служить фактором передачи (некипяченое молоко, особенно коз, брынза, кустарного изготовления мягкие сыры и т. п.), то вероятность достоверного эпидемиологического диагноза возрастает. Особенно возрастает достоверность выводов при проведении обследова­ния совместно с ветеринарной службой. В этом случае уточняется эпизо­отическая ситуация, в том числе при постановке животным аллергиче­ской пробы и определении антител в их крови. При появлении нескольких случаев бруцеллеза обследование очага может быть особенно полезным для постановки эпидемиологического диагноза (виды животных, став­ших источниками инфекции, конкретные факторы передачи). При про­ведении эпидемиологического обследования необходимо широко испо­льзовать лабораторные методы (в современных практических условиях — это постановка реакций агглютинации и аллергической внутрикожной пробы). Внутрикожная проба (р. Бюрне) ставится с антигеном-бруцелли- ном. У инфицированных (острый процесс или затянувшаяся хроническая инфекция) реакция бывает положительной. Надо иметь также в виду, что положительные реакции (серологические и аллергические) могут быть у привитых. В связи с этим при эпидемиологическом обследовании крайне важно привлекать к работе клиницистов, поскольку диагностика бруцел­леза из-за многообразия клинических форм и тяжести течения болезни весьма затруднительна.
Обобщения в ходе оперативного анализа, а именно определение фак­торов риска — ведущие источники инфекции, ведущие пути передачи и т. д., групп риска (профессиональная структура больных, возраст и т. д.), основанные на данных эпидемиологического обследования очагов, воз­можны лишь при достаточно высокой заболеваемости, особенно при воз­никновении групповых заболеваний.
Ретроспективный анализ проводится с учетом данных ветеринарной службы, при этом особенно важно установить факторы риска (роль про­фессиональной принадлежности пострадавших и пищевого пути) и структуру заболеваемости.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Профилактика бруцеллеза среди людей связана с характером санитарно­ветеринарных мероприятий. Иначе говоря, лишь при эффективной про­филактике бруцеллеза среди домашних животных возможно благополу­чие в человеческой популяции.
Однако обеспечить благополучие в поголовье скота, особенно при пастбищном овцеводстве, совсем не просто. Экономически развитые страны, которые полностью освободились от бруцеллеза, реализовали стратегию уничтожения всего поголовья в хозяйствах, где обнаружива­лось хотя бы одно животное, инфицированное бруцеллами. Эта, казалось бы, чрезвычайно обременительная в финансовом отношении система
оказалась самой эффективной как с точки зрения обеспечения благопо­лучия среди животных и, соответственно, среди людей, так и с экономи­ческих позиций.
В нашей стране такая самая совершенная система пока невозможна, поэтому прибегают к уничтожению зараженных особей. Указанная мето­дика, как показал опыт, дает небольшую выгоду, поскольку эпизоотиче­ский процесс полностью прервать (ликвидировать) не удается. В хозяйст­вах, где используется эта система, вакцинация животных не проводится. Это связано с тем, что после прививок (живая вакцина ВА-16) у живот­ных развивается ответная иммунная реакция (положительные реакции агглютинации и внутрикожная аллергическая), которая в последующем не позволяет провести дифференциацию между инфицированными и привитыми особями. Надо иметь в виду, что вакцина, к сожалению, не­достаточно эффективна, не всегда может защитить от заболевания.
Третий вариант: массовые, поголовные прививки животных и изоля­ция и лечение очевидно заболевших.
Для профилактики бруцеллеза, в частности при стойловом содержа­нии скота, важно обеспечить обеззараживание корма, а также проведение дезинфекционных мероприятий, особенно в период отела.
Для профилактики бруцеллеза среди людей санитарно-противоэпиде­мическая служба обеспечивает контроль за системой обеззараживания молочных продуктов, а также контроль за убоем скота.
В условиях неблагополучной эпизоотической ситуации проводятся прививки групп риска (зоотехники, ветеринары, животноводы, пастухи и т. д.) живой вакциной ВА-16 и усиливается контроль за молочной про­дукцией. Из-за крайне нежелательной аллергизации организма после прививки вакцины ВА-16 сейчас разрабатываются химические вакцины, свободные от крупномолекулярных аллергизирующих антигенных ком­понентов.

Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005

А так же в разделе «20.3. Бруцеллез »