20.3. Бруцеллез
Определение
Бруцеллез — зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, которое вызывается бактериями рода Brucella. Иногда — обычно при несвоевременной диагностике и запоздалом лечении — болезнь приобретает хроническое рецидивирующее течение. Заболевание характеризуется общими признаками инфекционной патологии, а также постепенно развивающимися показателями местного поражения, главным образом опорно-двигательного аппарата
Стандартное определение случая у нас пока не разработано, в частности из-за многообразия проявлений клинического течения. Существует опре-
деление Американского центра контроля за заболеваниями (CDC), хотя и оно не может считаться совершенным.
Клинические критерии:
Заболевание, проявляющееся острым или постепенным повышением температуры, ночными потами, беспричинной утомляемостью, потерей веса, головными болями и артралгиями.
Лабораторные критерии:
♦ выделение Brucella spp. из проб, взятых от больного, или
♦ 4-кратное и более повышение титра антител в парных сыворотках, исследованных в одной и той же лаборатории, или
♦ обнаружение Brucella spp. иммунофлюоресцентным методом в материале, взятом от больного.
Классификация случая:
вероятный — клинически похожее заболевание, имеющее эпидемическую связь с подтвержденным случаем или подтверждающееся серологически (титр антител равен 1:160 или выше в одной и более сыворотках, полученных после появления первых симптомов болезни);
подтвержденный — клинически похожее заболевание, подтвержденное лабораторно.
История
Заболевание известно в зоне Средиземного моря с античных времен, чаше всего под названием «средиземноморская лихорадка». Во второй половине XIX в. возникли заболевания среди английских солдат, проходивших службу на Британской военной и военно-морской базе (остров Матьта). Заболевание получило название Мальтийской лихорадки, для расшифровки природы которой была направлена научная экспедиция во главе с Брюсом (Bruce). Работа врачей оказалась весьма плодотворной: был выделен возбудитель (Micrococcus melitensis), определены источники инфекции и способ заражения военнослужащих, а также разработан и эффективно реализован метод профилактики (запрещение потребления некипяченого молока коз).
Впоследствии сходные возбудители были обнаружены среди крупного рогатого скота (Bacillus abortus bovis), а также среди свиней (В. suis). В связи с очевидным сходством указанных трех микроорганизмов было принято решение об их объединении в один род Brucella (в честь Брюса), а болезнь стала называться бруцеллезом. Постепенно были изучены особенности клинического течения, эпизоотология и эпидемиология болезни, разработаны как общие средства борьбы, так и специфическая профилактика.
Большой вклад в изучение проблемы внес наш соотечественник П. Ф. Здродовский, который при исследовании проблемы создал научную школу. Именно труды П. Ф. Здродовского и его учеников обеспечили успешную борьбу с этой нозоформой в нашей стране.
: Возбудитель
Род Brucella в настоящее время объединяет 6 видов, из которых только три представляют реальную опасность для людей; В. melitensis, В. abortus, В. suis, каждый из них дифференцируется на несколько биоваров. Надо указать, что В. melitensis —- наиболее патогенный для человека вид. В. abortus вызывает патологию у человека очень редко. В. suis как реальный возбудитель болезни опасен на Американском континенте (по-видимому, там циркулируют штаммы повышенной вирулентности). Один из биоваров В. suis обнаружен среди северных оленей, его патогенность для людей нуждается еще в серьезном изучении.
Все бруцеллы, различаясь по ряду биологических свойств, не дифференцируются при использовании реакции агглютинации как в пробирках (реакция Райта), так и на стекле (реакция Хеддельсона с окрашенными убитыми бактериями). Однако с помощью более тонких современных методов удается установить некоторые различия в антигенной структуре, позволяющие провести дифференциацию указанных видов бруцелл.
Бруцеллы во внешней среде обладают достаточно высокой устойчивостью, в частности, что очень важно, хорошо сохраняются в высохших субстратах, выделенных от больных животных. Бруцеллы жизнеспособны в молоке все время, пока оно не скисает, т. е. 1—3 дня. В молочных продуктах, особенно в мягких сырах и брынзе, приготовленной из некипяченого молока, бруцеллы переживают 1—3 мес. При кипячении молока и принятой термической обработке мяса бруцеллы погибают очень быстро.
Обычные дезинфицирующие вещества (хлорная известь, перекись водорода, органические соединения циклического ряда — фенол, лизол, а также другие, используемые сейчас препараты) в принятых концентрациях убивают бруцелл в короткие сроки (до 30 мин).
Источник инфекции
Бруцеллы, опасные для человека, являются паразитами животных, практически только домашних, особенно травоядных парнокопытных — коз, овец, крупного рогатого скота, а также свиней. У зараженных животных после накопления возбудителей в лимфатической системе стенок кишок развивается генерализованный инфекционный процесс (бактериемия), ведущий к поражению многих тканей, особенно органов половой сферы, молочных желез, а также иногда суставов.
У зараженных животных инфекционный процесс приобретает хроническое рецидивирующее течение, поэтому они опасны как в эпизоотическом, так и в эпидемическом аспекте, чаще всего именно при обострениях, которые у самок возникают в период родов или абортов. При этом имеет место выделение возбудителя с околоплодной жидкостью и плацентой.
Кроме того, наблюдается выделение возбудителя с мочой (результат бактериемии) и с фекальными массами (последствие осложнения лимфатических фолликулов кишечной стенки).
Необходимо также отметить, что бруцеллезная инфекция у животных часто развивается бессимптомно, т. е. в качестве источников инфекции как в популяции животных, так и для человека могут быть внешне здоровые особи. Для бруцеллезной инфекции характерна выраженная адапти- рованность разных видов бруцелл к отдельным представителям домашних животных. В частности, В. melitensis является паразитом мелкого рогатого скота, В. abortus — крупного рогатого скота, В. suis — свиней.
Поскольку основными хозяевами В. melitensis, т. е. наиболее вирулентного для человека вида бруцелл, являются козы и овцы, постольку и опасны для человека прежде всего инфицированные особи мелкого рогатого скота. Однако иногда наблюдается миграция В, melitensis в популяцию крупного рогатого скота, в таких случаях вероятность заражения и заболевания человека от этих животных становится вполне реальной. Именно это явление наблюдается в последнее время в нашей стране. Для развития манифестных форм инфекции у человека животные, выделяющие В. abortus и В. suis, большого значения не имеют, впрочем, это не исключает изредка заболевания человека после заражения указанными видами бруцелл.
Человек источником инфекции не бывает. Хотя имеются отдельные публикации о заражении от человека, однако они или носят сомнительный характер, или выглядят как казуистические случаи (больная бруцеллезом ветеринарный врач-женщина утверждала, что заразила своего мужа половым путем, иногда описывается заражение грудных детей молоком больной матери).
Пути передачи
Эпизоотический процесс среди домашних животных поддерживается за счет фекально-орального механизма передачи, хотя нельзя исключить и половой путь.
Человек заражается, в основном, алиментарным путем — при потреблении зараженных молока и молочных продуктов, а также при использовании в пищу недостаточно термически обработанного или сырого мяса. Отмечается также контактное заражение людей, профессионально связанных с домашними животными (ветеринары, зоотехники, животноводы, доярки, пастухи и т. п.). Это так называемое контактное заражение происходит при заносе контаминированными руками возбудителя на слизистые оболочки ротовой полости. Таким образом, профессиональная заболеваемость также связана с инфицированием через пищеварительный тракт. Не исключено, хотя и маловероятно, заражение при микротравмах, ведущих к нарушению целостности кожных покровов. Утверждение, что бруцеллы проникают через поврежденную кожу, вряд ли соответствует действительности, поскольку бруцеллы — это неподвижные микробы, не имеющие биологических ресурсов для нарушения структуры кожной ткани. Контактное заражение особенно часто реализуется при родах, абортах, при снятии шкурок погибших и забитых родившихся ягнят. Хотя бруцеллы хорошо переносят высушивание в выделениях животных, однако, по-видимому, воздушно-пылевое заражение не
происходит даже при высокой контаминации внешней среды околоплодной жидкостью и последом абортировавших или родивших животных. Об этом говорит, в частности, тот факт, что первичной легочной формы бруцеллеза не наблюдается. Ряд авторов отмечают возможность поражения бронхов и даже развития пневмонии, но только как результат осложнений.
Восприимчивость
Прямых данных о восприимчивости людей к бруцеллам нет. Предполагается, что восприимчивость организма человека к бруцеллам высока, и в этом отношении имеются фактические данные: в недавнем прошлом часто наблюдались заболевания из-за внутрилабораторных заражений. Только в условиях жесткого противоэпидемического режима заболевания лабораторных работников не регистрируются. Для примера: в отношении лабораторий, в которых идет работа с возбудителями, относящимися к семейству кишечных бактерий (сальмонеллы тифа и паратифов, шигеллы и др.), требования менее строгие.
С другой стороны, при бруцеллезе наблюдается множество бессимптомных форм инфекции. Это может быть результатом того, что, в частности, для воспроизведения манифестных форм инфекции требуются довольно большие дозы. H. Н. Рагоза в предвоенные годы и в годы Великой Отечественной войны, т. е. в условиях отсутствия средств специфической профилактики и эффективных лечебных препаратов, среди зараженных бруцеллезом обнаружил 32,5% бессимптомных форм инфекции. Обращает на себя внимание факт перенесенной инфекции без клинических проявлений у лиц, работающих в сфере животноводства или в мясоперерабатывающей промышленности. П. Ф. Здродовский в своей монографии (1953) приводит в этом отношении целый ряд наблюдений, проведенных во многих странах мира: в упомянутых профессиональных группах факт инфицирования бруцеллами, не сопровождавшийся перенесением болезни, был обнаружен в 12,5—62% случаев. Речь идет о постепенном про- эпидемичивании в результате заражения дозами, недостаточными для воспроизведения манифестных форм инфекции, но обеспечивающими развитие иммунитета.
По-видимому, бессимптомная инфекция и проэпидемичивание более всего характерны при заражении маловирулентными для людей В. abortus и В. suis. При инфицировании В. melitensis такие явления, очевидно, наблюдаются реже. Определить в практических условиях, какой из возбудителей привел к развитию иммунитета, очень трудно, поскольку при использовании общедоступной реакции агглютинации провести дифференциацию невозможно. Инфицирование бруцеллами ведет к аллерги- зации организма. Это складывается в ходе развития инфекционного процесса, имеет значение и при повторных заражениях.
4ВЗ
Интенсивность
В России уровень заболеваемости колеблется в пределах 0,2-0,5 на 100 тыс. населения. Имеется в виду инцидентность, т. е. речь идет о свежих, первично выявленных больных. Превалентность (пораженность) значительно выше, поскольку инфекционный процесс может рецидивировать, т. е. имеются больные, страдающие хроническими формами болезни. По официальным данным, население разных регионов и административных территорий страны поражено не одинаково. Так, в Республике Тыва инцидентность в 2001 г. составила 8,7, в Калмыкии — 7,9, в Дагестане — 6,8, в Карачаево-Черкессии — 3,5, в Ставропольском крае — 2,7 (при среднем показателе в РФ — 0,4).
Таким образом, наиболее неблагополучны в отношении бруцеллеза людей Тыва, Северный Кавказ и Южное Поволжье, т. е. регионы с развитым овцеводством. В мире также отмечается неравномерность распространения бруцеллеза, как среди животных, так и среди людей. В Европе более всего поражено население стран Средиземноморья, однако ряд стран полностью свободен от этой инфекции (Дания и др.). Высока заболеваемость в странах Америки, Латинской Америки, в Казахстане, Средней Азии.
Динамика
Официальные данные, представленные Г. Г. Онищенко (рис. 20.3), свидетельствуют о том, что в последние 14 лет на фоне определенной стабилизации заболеваемости (инцидентности) отмечается отклонение уровня в отдельные годы (рост по отношению минимального показателя в 2—2,5 раза). Указанные колебания уровня, по-видимому, отражают изменения в развитии эпизоотического процесса. Наличие заболеваний и уровень заболеваемости среди сельскохозяйственных животных зависят от системы организации и оснащенности производства в животноводческих хозяйствах, от качества санитарно-ветеринарных мероприятий, а также, возможно, от изменений солнечной активности. Наряду с этим заболеваемость людей зависит от организации противоэпидемических мероприятий, направленных на защиту лиц определенных профессиональных групп, а также на обеспечение качества и безвредности молочных и мясных продуктов.
Сезонность при бруцеллезе проявляется в росте инцидентности в весенне-летнее время. Более выраженная сезонность отражает профессиональный характер заболеваемости (работа в период абортов и родов у скота). Если отмечается повышенная заболеваемость (инцидентность) за счет пищевого пути заражения, то сезонность не столь очевидна и активизация эпидемического процесса более растянута во времени.
Структура
Более всего страдает от бруцеллеза группа людей определенных профессий (ветеринары, зоотехники, пастухи, доярки и т. д.), т. е. имеющих контакт с животными.
Рис. 20.3. Количество случаев заболеваний бруцеллезом в Российской Федерации в 1990-2003 гг. |
Повышенная заболеваемость наблюдается также среди работников мясоперерабатывающих предприятий и производства молочной продукции, особенно цехов первичной обработки сырья. Заболеваемость сельских жителей выше, чем заболеваемость горожан. Дети болеют реже взрослых.
Факторы риска
К факторам риска относится принадлежность к профессиям, связанным с работой в животноводческих хозяйствах, в меньшей степени со скотом индивидуальных хозяйств. Фактором риска является также потребление некипяченого молока, особенно коз, а также брынзы, приготовленной из некипяченого молока.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор при бруцеллезе находится в прямой зависимости от данных санитарно-ветеринарного надзора за эпизоотической характеристикой в поголовье мелкого и крупного рогатого скота, в меньшей степени — свиней. В связи с этим необходимо тесное взаимодействие санитарно-эпидемиологической службы с ветеринарной. Надо отметить, что в некоторых случаях, обусловленных нередким бессимптомным течением инфекционного процесса у животных, заболевание людей является индикатором неблагополучия в поголовье домашних животных, поэтому данные эпидемиологов стимулируют более активную деятельность ветеринаров для оценки эпизоотической ситуации.
Каждый случай бруцеллеза, даже вероятный (сомнительный) по данным инфекционистов, но подтвержденный лабораторно (положительная реакция агглютинации в диагностическом титре) служит основанием для эпидемиологического обследования. Как уже сказано, единичный случай заболевания не дает права для установления достоверного эпидемиологического диагноза. Однако если выявляются профессиональная или случайная связь больного с домашним животным или потребление продуктов, которые могут служить фактором передачи (некипяченое молоко, особенно коз, брынза, кустарного изготовления мягкие сыры и т. п.), то вероятность достоверного эпидемиологического диагноза возрастает. Особенно возрастает достоверность выводов при проведении обследования совместно с ветеринарной службой. В этом случае уточняется эпизоотическая ситуация, в том числе при постановке животным аллергической пробы и определении антител в их крови. При появлении нескольких случаев бруцеллеза обследование очага может быть особенно полезным для постановки эпидемиологического диагноза (виды животных, ставших источниками инфекции, конкретные факторы передачи). При проведении эпидемиологического обследования необходимо широко использовать лабораторные методы (в современных практических условиях — это постановка реакций агглютинации и аллергической внутрикожной пробы). Внутрикожная проба (р. Бюрне) ставится с антигеном-бруцелли- ном. У инфицированных (острый процесс или затянувшаяся хроническая инфекция) реакция бывает положительной. Надо иметь также в виду, что положительные реакции (серологические и аллергические) могут быть у привитых. В связи с этим при эпидемиологическом обследовании крайне важно привлекать к работе клиницистов, поскольку диагностика бруцеллеза из-за многообразия клинических форм и тяжести течения болезни весьма затруднительна.
Обобщения в ходе оперативного анализа, а именно определение факторов риска — ведущие источники инфекции, ведущие пути передачи и т. д., групп риска (профессиональная структура больных, возраст и т. д.), основанные на данных эпидемиологического обследования очагов, возможны лишь при достаточно высокой заболеваемости, особенно при возникновении групповых заболеваний.
Ретроспективный анализ проводится с учетом данных ветеринарной службы, при этом особенно важно установить факторы риска (роль профессиональной принадлежности пострадавших и пищевого пути) и структуру заболеваемости.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Профилактика бруцеллеза среди людей связана с характером санитарноветеринарных мероприятий. Иначе говоря, лишь при эффективной профилактике бруцеллеза среди домашних животных возможно благополучие в человеческой популяции.
Однако обеспечить благополучие в поголовье скота, особенно при пастбищном овцеводстве, совсем не просто. Экономически развитые страны, которые полностью освободились от бруцеллеза, реализовали стратегию уничтожения всего поголовья в хозяйствах, где обнаруживалось хотя бы одно животное, инфицированное бруцеллами. Эта, казалось бы, чрезвычайно обременительная в финансовом отношении система
оказалась самой эффективной как с точки зрения обеспечения благополучия среди животных и, соответственно, среди людей, так и с экономических позиций.
В нашей стране такая самая совершенная система пока невозможна, поэтому прибегают к уничтожению зараженных особей. Указанная методика, как показал опыт, дает небольшую выгоду, поскольку эпизоотический процесс полностью прервать (ликвидировать) не удается. В хозяйствах, где используется эта система, вакцинация животных не проводится. Это связано с тем, что после прививок (живая вакцина ВА-16) у животных развивается ответная иммунная реакция (положительные реакции агглютинации и внутрикожная аллергическая), которая в последующем не позволяет провести дифференциацию между инфицированными и привитыми особями. Надо иметь в виду, что вакцина, к сожалению, недостаточно эффективна, не всегда может защитить от заболевания.
Третий вариант: массовые, поголовные прививки животных и изоляция и лечение очевидно заболевших.
Для профилактики бруцеллеза, в частности при стойловом содержании скота, важно обеспечить обеззараживание корма, а также проведение дезинфекционных мероприятий, особенно в период отела.
Для профилактики бруцеллеза среди людей санитарно-противоэпидемическая служба обеспечивает контроль за системой обеззараживания молочных продуктов, а также контроль за убоем скота.
В условиях неблагополучной эпизоотической ситуации проводятся прививки групп риска (зоотехники, ветеринары, животноводы, пастухи и т. д.) живой вакциной ВА-16 и усиливается контроль за молочной продукцией. Из-за крайне нежелательной аллергизации организма после прививки вакцины ВА-16 сейчас разрабатываются химические вакцины, свободные от крупномолекулярных аллергизирующих антигенных компонентов.
Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005
А так же в разделе «20.3. Бруцеллез »
- Глава 20 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗООНОЗОВ
- 20.1. Сальмонеллез
- 20.2. Сибирская язва
- 20.4.Чума
- 20.5. Туляремия
- 20.6. Кампилобактериоз
- 20.6. Лептоспироз Определение
- 20.7. Арбовирусные инфекции
- 20.8.1. Японский энцефалит
- 20.8.2. Лихорадка Западного Нила
- 20.8.3. Клещевой энцефалит
- 20.8.4. Крымская геморрагическая лихорадка
- 20.8.4. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)
- 20.7. Бешенство
- 20.10. Важнейшие зоонозные риккетсиозы
- 20.10.2 . Клещевой риккетсиоз
- 20.10.3. Лихорадка цуцугамуши
- 20.10.4. Астраханская пятнистая лихорадка
- 20.11. Клещевые боррелиозы Опрёдбление