20.5. Туляремия
Определение
Туляремия — острое инфекционное природно-очаговое зоонозное заболевание токсико-аллергического, реже септического характера, проявляющееся общей интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических узлов, кожи, слизистых оболочек, легких (в зависимости от «входных ворот» инфекции).
Стандартное определение случая туляремии (Центр контроля за заболеваниями, США)
Клинические критерии:
Заболевание, протекающее в нескольких различных формах, а именно: • язвенно-бубонная — кожная язва с регионарной лимфаденопа- тией;
4ЭЗ
• бубонная — регионарная лимфаденопатия без язв;
• конъюнктивит с предшествующей лимфаденопатией;
• интестинальная — фарингит, боли в животе, рвота и понос;
• легочная;
• тифоидная — лихорадка без ранних локальных признаков и симптомов.
Клинический диагноз поддерживается доказательствами или указанием в анамнезе на укус клеща, контакт с тканями млекопитающего хозяина Francisella tularensis или с потенциально зараженной водой. Лабораторные критерии (даже один из приведенных):
• выделение Francisella tularensis от больного, или
• обнаружение Francisella tularensis в материале от больного методом флюоресцирующих антител, или
• 4-кратное увеличение титра антител в парных сыворотках, полученных с двухнедельным интервалом, исследованных в то же время и в той же лаборатории.
Классификация случая:
Вероятный — клинически похожее заболевание, при наличии антител в титре 1:160 и более.
Подтвержденный — лабораторно подтвержденный случай.
История
Впервые заболевание было обнаружено на западе США в округе Туляре в 1910 г., в 1911 г. Г. Мак-Кой и Ш. Ченнон выделили возбудителя и назвали его Bacterium tularensis. Э. Френсис (1921) исследовал возбудителя более детально, выявил заболевание у людей, он предложил назвать болезнь туляремией.
В 1926 г. В. А. Бычков с сотрудниками выделил возбудителя в нашей стране. В 1941 — 1942 гг. Б. Я. Эльбертом и Н. А. Гайским были проведены работы по ослаблению возбудителя, а затем предложена живая, ослабленная вакцина.
Возбудитель
Возбудитель F. tularensis отнесен к Brucellaceae. В пределах вида F. tularensis четко выделяются отличающиеся ферментативными свойствами и степенью патогенности три подвида: неарктический (американский), среднеазиатский и голарктический, последний включает три биологических варианта: японский биовар, биовар I Ery s (эритромициночувствительный) и биовар II Еrу r (эритромицинорезистентный).
На территории Российской Федерации распространен голарктический подвид F. tularensis Subsp. holarctica (с двумя биоварами I Ery s и II Еrу r).
Антигенная структура у всех культур тождественна и представлена соматическим и оболочечным антигенами, последний определяет вирулентность и вызывает аллергическую реакцию. Считается, что наибольшей патогенностью характеризуется американская раса. Однако многие куль-
туры, выделенные в нашей стране, обладают такой же высокой вирулентностью.
Возбудитель туляремии обнаруживает значительную устойчивость во внешней среде, особенно при низких температурах, хорошо сохраняется в воде, выдерживает высушивание (сохраняется в выделениях восприимчивых животных при полном высыхании и превращении их в пыль).
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции, пути передачи
Спонтанная инфицированность возбудителем туляремии пока обнаружена у 145 видов животных, в России — у 82. Однако реальное эпизоотическое, а иногда и эпидемическое значение имеют мелкие мышевидные грызуны, ондатры и зайцы. Роль других животных может иметь какое-то местное эпизоотическое значение при небольших отдельных эпизодах.
У наземных животных, особенно у мелких мышевидных грызунов, инфекционный процесс протекает бурно, после заражения они редко живут более 5—10 дней, поэтому каждое отдельное животное имеет эпизоотическое и эпидемическое значение короткое время. При высокой плотности популяции мелких мышевидных грызунов эпизоотический процесс может продолжаться некоторое время, обычно не очень продолжительное, поскольку инфекция ведет к быстрой гибели зараженных животных и, соответственно, к разрежению популяции и угасанию эпизоотического процесса.
В естественных условиях обнаружена инфицированность иксодовых клещей, в теле которых возбудитель может накапливаться и сохраняться неопределенно долгое время. Таким образом, иксодовые клещи не только обеспечивают циркуляцию возбудителя (трансмиссивный механизм передачи), но и являются основным резервуаром F. tularensis. Важно отметить, что туляремия встречается только в тех местах, где обитают иксодовые клещи. В полупустынных зонах широко распространены грызуны, которые обладают определенной восприимчивостью к возбудителю туляремии, у них в лабораторных условиях воспроизводится инфекционный процесс, однако из-за отсутствия иксодовых клещей в зоне их существования туляремия не регистрируется.
Наряду с основным трансмиссивным механизмом передачи восприимчивые животные могут заражаться через воду (ондатра), пищевые продукты. Последнее наблюдается среди мелких мышевидных грызунов (различные виды полевок и др.) при резком увеличении плотности популяции и исходном заражении клещами. Это связано с тем, что возбудитель выделяется с мочой и калом и, как уже сказано, сохраняется во внешней среде длительное время. Последний эпизод такой необычной эпизоотии наблюдался во время Великой Отечественной войны в 1942 г. и частично в 1943 г. Неубранный урожай на полях привел к чрезвычайно быстрому росту популяции мелких мышевидных грызунов (полевки, до-
мовая мышь и т. п.) и затем эпизоотии среди них, которая сопровождалась высокой (почти 100%) летальностью.
Человек может заразиться при нападении иксодовых клещей (этот путь аналогичен механизму передачи среди восприимчивых животных), водным, пищевым, воздушно-пылевым, а также контактным путем. В зависимости от характера путей заражения развиваются и соответствующие клинические формы туляремии.
Язвенно-бубонная и бубонная форма наблюдается при трансмиссивном, а также при контактном заражении (разделка туш убитых на охоте зайцев, ондатр). Легочная форма (пневмония, бронхопневмония) развивается при воздушно-пылевом заражении. Этот же путь приводит к поражению конъюнктивы. Тифоидная (абдоминальная) форма наблюдается при пищевом и водном пути заражения.
Восприимчивость
Восприимчивость человека к возбудителю туляремии чрезвычайно высокая: в опытах на взрослых добровольцах была установлена доза заражения, ведущая к манифестной форме инфекции, — 25—50 микробных клеток. После перенесения инфекции у людей вырабатывается стойкий иммунитет, но наряду с этим отмечается выраженная аллергизация организма в отношении возбудителя и его антигенов.
Интенсивность и динамика
В последние 20—25 лет в стране регистрируется от 50 до 380 случаев заболевания людей туляремией (рис. 20.4), что соответствует показателям от 0,05 до 0,3 на 100 тыс. населения в год.
Рис. 20.4. Количество случаев туляремии в РФ в 1989-2002 гг. |
Чаще всего регистрируются единичные случаи или небольшие вспышки. Это связано с эпизодическими нападениями клещей или заражением 4эе
контактным путем — обработка туш зайцев и ондатр, а также пищевым (заражение через контаминированные выделениями грызунов продукты, которые не подвергаются термической обработке) и водным (чаще всего в зоне обитания ондатр). Соответственно развиваются язвенно-бубонная, бубонная и тифоидная форма инфекции. Все эти заболевания наблюдаются в основном в летнее или летне-осеннее время, однако тифоидная форма возможна, хотя и чрезвычайно редко, в зимнее время.
В 1942 г., в меньшей степени в 1943 г. возникла крупная эпидемия туляремии в войсках действующей армии и среди жителей прифронтовых районов. Эта эпидемия была настолько значительна, что борьба с туляремией стала приоритетной задачей военно-медицинской службы и органов здравоохранения. Эпидемия возникла на фоне мощной эпизоотии среди мелких мышевидных грызунов, плотность популяции которых достигла угрожающего уровня. Личный состав войск использовал в качестве подстилки в окопах и блиндажах сено, солому и другие материалы, заселенные грызунами. По данным специалистов военно-медицинской службы, 75—80% заболеваний туляремией характеризовались поражением дыхательной системы (пневмонии и бронхопневмонии), что указывало на доминирование воздушно-пылевого пути заражения. При современной системе уборки урожая (сбор его с помощью комбайнов) возможность массового накопления мелких мышевидных грызунов на полях сводится к минимуму. В настоящее время маловероятен воздушно-пылевой путь заражения — он практически не регистрируется (нет позднего обмолота собранного урожая, не используется в больших масштабах сено и солома для различных личных нужд). Как видно из рис. 20.4, заболеваемость туляремией различна в отдельные годы, т. е. очевидна многолетняя динамика уровня заболеваемости людей. По-видимому, это связано с колебаниями численности мелких мышевидных грызунов.
Структура
В настоящее время число городских жителей, заболевших туляремией, больше, чем число вовлеченных в эпидемический процесс сельских жителей (2/3 и 1/3 соответственно). Эти экстенсивные показатели поражения туляремией связаны, во-первых, с тем, что городских жителей гораздо больше, чем сельских, а во-вторых, с тем, что более всего страдают лица, имеющие садовые участки и дачи, а также охотники, геологи и люди других профессий, которые оказываются в зоне действующего природного очага.
факторы риска
Факторы риска при туляремии — проживание или временное пребывание в зоне природного очага.
: Эпидемиологический
Эпидемиологический надзор предусматривает сбор информации о существовании природного очага и возможной его активизации. С этой целью осуществляется сбор данных о численности и видовой структуре иксодо- вых клещей, мелких мышевидных грызунов, о численности ондатр и зайцев, о их зараженности и иммунологической характеристике. Иначе говоря, ведется постоянное наблюдение за эпизоотической ситуацией.
В установленных природных очагах регулярно оценивается иммунологическая характеристика постоянных жителей, особенно детей. Изменение иммунологического статуса детей дает основание думать о недавней активизации природного очага. При появлении заболеваний среди людей оценивается характер клинического течения инфекционного процесса, что позволяет определить пути передачи возбудителя, а также пути предполагаемого заражения.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
В зоне природного очага при активизации эпизоотического процесса осуществляется иммунизация групп риска живой вакциной Б. Я. Эльбер- та — Н. А. Гайского. При этом все подлежащие прививкам предварительно обследуются для установления возможного аллергического состояния с помощью кожной пробы с тулярином. Лица, у которых обнаружена аллергизация организма, не прививаются. Отечественная вакцина против туляремии продемонстрировала весьма высокую эффективность в экспериментах на животных, на добровольцах (США), а также в эпидемиологических наблюдениях.
В очагах возможна дератизация в жилищах и постройках различного хозяйственного назначения (в том числе на складах зерна) с помощью обеспечения грызунонепроницаемости помещений и истребительной дератизации в помещениях (механическая дератизация), а также иногда на приусадебных участках. Широкая полевая дератизация не проводится.
Противоклещевые мероприятия сводятся к индивидуальной защите в ситуациях, когда возможно нападение членистоногих, — это использование герметизирующей одежды и репеллентов. Защита от нападения клещей способствует профилактике не только туляремии, но также клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза, поскольку природные очаги этих трех нозоформ могут совпадать.
Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005
А так же в разделе «20.5. Туляремия »
- Глава 20 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗООНОЗОВ
- 20.1. Сальмонеллез
- 20.2. Сибирская язва
- 20.3. Бруцеллез
- 20.4.Чума
- 20.6. Кампилобактериоз
- 20.6. Лептоспироз Определение
- 20.7. Арбовирусные инфекции
- 20.8.1. Японский энцефалит
- 20.8.2. Лихорадка Западного Нила
- 20.8.3. Клещевой энцефалит
- 20.8.4. Крымская геморрагическая лихорадка
- 20.8.4. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)
- 20.7. Бешенство
- 20.10. Важнейшие зоонозные риккетсиозы
- 20.10.2 . Клещевой риккетсиоз
- 20.10.3. Лихорадка цуцугамуши
- 20.10.4. Астраханская пятнистая лихорадка
- 20.11. Клещевые боррелиозы Опрёдбление