20.5. Туляремия


Определение
Туляремия — острое инфекционное природно-очаговое зоонозное заболе­вание токсико-аллергического, реже септического характера, проявляюще­еся общей интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических узлов, кожи, слизистых оболочек, легких (в зависимости от «входных ворот» ин­фекции).
Стандартное определение случая туляремии (Центр контроля за заболева­ниями, США)
Клинические критерии:
Заболевание, протекающее в нескольких различных формах, а именно: • язвенно-бубонная — кожная язва с регионарной лимфаденопа- тией;
4ЭЗ
• бубонная — регионарная лимфаденопатия без язв;
• конъюнктивит с предшествующей лимфаденопатией;
• интестинальная — фарингит, боли в животе, рвота и понос;
• легочная;
• тифоидная — лихорадка без ранних локальных признаков и сим­птомов.
Клинический диагноз поддерживается доказательствами или указани­ем в анамнезе на укус клеща, контакт с тканями млекопитающего хозяи­на Francisella tularensis или с потенциально зараженной водой. Лабораторные критерии (даже один из приведенных):
• выделение Francisella tularensis от больного, или
• обнаружение Francisella tularensis в материале от больного мето­дом флюоресцирующих антител, или
• 4-кратное увеличение титра антител в парных сыворотках, полу­ченных с двухнедельным интервалом, исследованных в то же время и в той же лаборатории.
Классификация случая:
Вероятный — клинически похожее заболевание, при наличии антител в титре 1:160 и более.
Подтвержденный — лабораторно подтвержденный случай.
История
Впервые заболевание было обнаружено на западе США в округе Туляре в 1910 г., в 1911 г. Г. Мак-Кой и Ш. Ченнон выделили возбудителя и назва­ли его Bacterium tularensis. Э. Френсис (1921) исследовал возбудителя бо­лее детально, выявил заболевание у людей, он предложил назвать болезнь туляремией.
В 1926 г. В. А. Бычков с сотрудниками выделил возбудителя в нашей стране. В 1941 — 1942 гг. Б. Я. Эльбертом и Н. А. Гайским были проведены работы по ослаблению возбудителя, а затем предложена живая, ослаблен­ная вакцина.
Возбудитель
Возбудитель F. tularensis отнесен к Brucellaceae. В пределах вида F. tularen­sis четко выделяются отличающиеся ферментативными свойствами и сте­пенью патогенности три подвида: неарктический (американский), сред­неазиатский и голарктический, последний включает три биологических варианта: японский биовар, биовар I Ery s (эритромициночувствитель­ный) и биовар II Еrу r (эритромицинорезистентный).
На территории Российской Федерации распространен голарктиче­ский подвид F. tularensis Subsp. holarctica (с двумя биоварами I Ery s и II Еrу r).
Антигенная структура у всех культур тождественна и представлена соматическим и оболочечным антигенами, последний определяет вирулен­тность и вызывает аллергическую реакцию. Считается, что наибольшей патогенностью характеризуется американская раса. Однако многие куль-
туры, выделенные в нашей стране, обладают такой же высокой вирулент­ностью.
Возбудитель туляремии обнаруживает значительную устойчивость во внешней среде, особенно при низких температурах, хорошо сохраняется в воде, выдерживает высушивание (сохраняется в выделениях восприим­чивых животных при полном высыхании и превращении их в пыль).
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции, пути передачи
Спонтанная инфицированность возбудителем туляремии пока обна­ружена у 145 видов животных, в России — у 82. Однако реальное эпизоо­тическое, а иногда и эпидемическое значение имеют мелкие мышевид­ные грызуны, ондатры и зайцы. Роль других животных может иметь какое-то местное эпизоотическое значение при небольших отдельных эпизодах.
У наземных животных, особенно у мелких мышевидных грызунов, инфекционный процесс протекает бурно, после заражения они редко живут более 5—10 дней, поэтому каждое отдельное животное имеет эпи­зоотическое и эпидемическое значение короткое время. При высокой плотности популяции мелких мышевидных грызунов эпизоотический процесс может продолжаться некоторое время, обычно не очень продол­жительное, поскольку инфекция ведет к быстрой гибели зараженных жи­вотных и, соответственно, к разрежению популяции и угасанию эпизоо­тического процесса.
В естественных условиях обнаружена инфицированность иксодовых клещей, в теле которых возбудитель может накапливаться и сохраняться неопределенно долгое время. Таким образом, иксодовые клещи не толь­ко обеспечивают циркуляцию возбудителя (трансмиссивный механизм передачи), но и являются основным резервуаром F. tularensis. Важно от­метить, что туляремия встречается только в тех местах, где обитают иксодовые клещи. В полупустынных зонах широко распространены гры­зуны, которые обладают определенной восприимчивостью к возбудителю туляремии, у них в лабораторных условиях воспроизводится инфекцион­ный процесс, однако из-за отсутствия иксодовых клещей в зоне их суще­ствования туляремия не регистрируется.
Наряду с основным трансмиссивным механизмом передачи воспри­имчивые животные могут заражаться через воду (ондатра), пищевые про­дукты. Последнее наблюдается среди мелких мышевидных грызунов (различные виды полевок и др.) при резком увеличении плотности попу­ляции и исходном заражении клещами. Это связано с тем, что возбуди­тель выделяется с мочой и калом и, как уже сказано, сохраняется во внешней среде длительное время. Последний эпизод такой необычной эпизоотии наблюдался во время Великой Отечественной войны в 1942 г. и частично в 1943 г. Неубранный урожай на полях привел к чрезвычайно быстрому росту популяции мелких мышевидных грызунов (полевки, до-
мовая мышь и т. п.) и затем эпизоотии среди них, которая сопровожда­лась высокой (почти 100%) летальностью.
Человек может заразиться при нападении иксодовых клещей (этот путь аналогичен механизму передачи среди восприимчивых животных), водным, пищевым, воздушно-пылевым, а также контактным путем. В за­висимости от характера путей заражения развиваются и соответствующие клинические формы туляремии.
Язвенно-бубонная и бубонная форма наблюдается при трансмиссив­ном, а также при контактном заражении (разделка туш убитых на охоте зайцев, ондатр). Легочная форма (пневмония, бронхопневмония) разви­вается при воздушно-пылевом заражении. Этот же путь приводит к пора­жению конъюнктивы. Тифоидная (абдоминальная) форма наблюдается при пищевом и водном пути заражения.
Восприимчивость
Восприимчивость человека к возбудителю туляремии чрезвычайно высокая: в опытах на взрослых добровольцах была установлена доза зара­жения, ведущая к манифестной форме инфекции, — 25—50 микробных клеток. После перенесения инфекции у людей вырабатывается стойкий иммунитет, но наряду с этим отмечается выраженная аллергизация орга­низма в отношении возбудителя и его антигенов.

Интенсивность и динамика
В последние 20—25 лет в стране регистрируется от 50 до 380 случаев заболевания людей туляремией (рис. 20.4), что соответствует показателям от 0,05 до 0,3 на 100 тыс. населения в год.

Рис. 20.4. Количество случаев туляремии в РФ в 1989-2002 гг.

Чаще всего регистрируются единичные случаи или небольшие вспыш­ки. Это связано с эпизодическими нападениями клещей или заражением 4эе
контактным путем — обработка туш зайцев и ондатр, а также пищевым (заражение через контаминированные выделениями грызунов продукты, которые не подвергаются термической обработке) и водным (чаще всего в зоне обитания ондатр). Соответственно развиваются язвенно-бубонная, бубонная и тифоидная форма инфекции. Все эти заболевания наблюда­ются в основном в летнее или летне-осеннее время, однако тифоидная форма возможна, хотя и чрезвычайно редко, в зимнее время.
В 1942 г., в меньшей степени в 1943 г. возникла крупная эпидемия ту­ляремии в войсках действующей армии и среди жителей прифронтовых районов. Эта эпидемия была настолько значительна, что борьба с туляре­мией стала приоритетной задачей военно-медицинской службы и орга­нов здравоохранения. Эпидемия возникла на фоне мощной эпизоотии среди мелких мышевидных грызунов, плотность популяции которых до­стигла угрожающего уровня. Личный состав войск использовал в качест­ве подстилки в окопах и блиндажах сено, солому и другие материалы, за­селенные грызунами. По данным специалистов военно-медицинской службы, 75—80% заболеваний туляремией характеризовались поражени­ем дыхательной системы (пневмонии и бронхопневмонии), что указыва­ло на доминирование воздушно-пылевого пути заражения. При совре­менной системе уборки урожая (сбор его с помощью комбайнов) возмож­ность массового накопления мелких мышевидных грызунов на полях сводится к минимуму. В настоящее время маловероятен воздушно-пыле­вой путь заражения — он практически не регистрируется (нет позднего обмолота собранного урожая, не используется в больших масштабах сено и солома для различных личных нужд). Как видно из рис. 20.4, заболевае­мость туляремией различна в отдельные годы, т. е. очевидна многолетняя динамика уровня заболеваемости людей. По-видимому, это связано с ко­лебаниями численности мелких мышевидных грызунов.
Структура
В настоящее время число городских жителей, заболевших туляре­мией, больше, чем число вовлеченных в эпидемический процесс сель­ских жителей (2/3 и 1/3 соответственно). Эти экстенсивные показатели поражения туляремией связаны, во-первых, с тем, что городских жителей гораздо больше, чем сельских, а во-вторых, с тем, что более всего страда­ют лица, имеющие садовые участки и дачи, а также охотники, геологи и люди других профессий, которые оказываются в зоне действующего при­родного очага.
факторы риска
Факторы риска при туляремии — проживание или временное пребыва­ние в зоне природного очага.
: Эпидемиологический
Эпидемиологический надзор предусматривает сбор информации о суще­ствовании природного очага и возможной его активизации. С этой целью осуществляется сбор данных о численности и видовой структуре иксодо- вых клещей, мелких мышевидных грызунов, о численности ондатр и зай­цев, о их зараженности и иммунологической характеристике. Иначе го­воря, ведется постоянное наблюдение за эпизоотической ситуацией.
В установленных природных очагах регулярно оценивается иммуно­логическая характеристика постоянных жителей, особенно детей. Изме­нение иммунологического статуса детей дает основание думать о недав­ней активизации природного очага. При появлении заболеваний среди людей оценивается характер клинического течения инфекционного про­цесса, что позволяет определить пути передачи возбудителя, а также пути предполагаемого заражения.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
В зоне природного очага при активизации эпизоотического процесса осуществляется иммунизация групп риска живой вакциной Б. Я. Эльбер- та — Н. А. Гайского. При этом все подлежащие прививкам предваритель­но обследуются для установления возможного аллергического состояния с помощью кожной пробы с тулярином. Лица, у которых обнаружена аллергизация организма, не прививаются. Отечественная вакцина против туляремии продемонстрировала весьма высокую эффективность в экспе­риментах на животных, на добровольцах (США), а также в эпидемиоло­гических наблюдениях.
В очагах возможна дератизация в жилищах и постройках различного хозяйственного назначения (в том числе на складах зерна) с помощью обеспечения грызунонепроницаемости помещений и истребительной де­ратизации в помещениях (механическая дератизация), а также иногда на приусадебных участках. Широкая полевая дератизация не проводится.
Противоклещевые мероприятия сводятся к индивидуальной защите в ситуациях, когда возможно нападение членистоногих, — это использова­ние герметизирующей одежды и репеллентов. Защита от нападения кле­щей способствует профилактике не только туляремии, но также клещево­го энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза, поскольку природ­ные очаги этих трех нозоформ могут совпадать.

Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005

А так же в разделе «20.5. Туляремия »