Определение
Бешенство — острое зоонозное с природной очаговостью заболевание ви­русной этиологии, передающееся при укусе животных и характеризующееся поражением центральной нервной системы и высокой (до 100%) летально­стью.
Стандартное определение случая бешенства (Центр контроля за заболева­ниями, США)
Клинический критерий:
Острый энцефаломиелит, чаще всего ведущий к коме или смерти в те­чение 10 дней от момента появления клинических симптомов. Лабораторные критерии:
• обнаружение вирусных антигенов с помощью флюоресцирую­щих антител (в ткани мозга или нервов, окружающих волосяные фолликулы на затылке);
• выделение вируса бешенства в клеточной культуре или при зара­жении лабораторных животных из слюны, цереброспинальной жидкости или ткани центральной нервной системы, или
• обнаружение вируснейтрализующих антител в титре 1:5 и выше (получение эффекта полной нейтрализации) в сыворотке или це­реброспинальной жидкости, при условии, что больной ранее не был вакцинирован.
Классификация случая
Подтвержденный — клинически похожее заболевание, при лаборатор­ном подтверждении.
История
Заболевание известно и описано еще в античные времена. Уже тогда была установлена связь между заболеванием и нападением (укусами) жи­вотных. Заразность заболевания экспериментально была доказана при за
ражении слюной бешеного животного здоровой собаки (Цинке, 1804 г,). Во второй половине XIX в. Л. Пастер с сотрудниками приготовил вакци­ну и разработал систему иммунизации против бешенства. Успехи в этой работе позволили Л. Пастеру сделать теоретические обобщения о воз­можности специфической профилактики против других инфекционных заболеваний и заложить основы новой науки — иммунологии.
[Возбудитель
Возбудитель бешенства относится к семейству Rhabdoviridae, роду Lyssa- virus (Lyssa — водобоязнь, одно из древнейших названий бешенства).
Существование вируса за счет различных животных и на различных территориях привело к тому, что он оказался неоднороден: у отдельных представителей имеются различия по вирулентности, по характеру вызы­ваемого инфекционного процесса и патологоанатомических изменений. В антигенном отношении популяция вируса более или менее однотипна, хотя некоторые различия у разных вирусов теперь обнаружены. В частно­сти, оказалось, что пастеровский вакцинный фиксированный штамм (PV-11) по антигенной структуре полноценнее, универсальнее многих выделяемых сейчас от человека и животных. Различают следующие вари­анты вируса бешенства.
Типичный (уличный) вирус бешенства, в популяции которого обнару­жены в свою очередь определенные различия. В частности, лисьи штам­мы отличаются по патогенности. Патологоанатомические изменения в мозгу при бешенстве, которое вызывается укусом лисицы, отличаются тем, что тельца Бабеша—Негри встречаются существенно реже, измене­ния в ЦНС носят более диффузный характер в виде очень мелких бес­структурных плазматических включений.
Вирус африканского собачьего бешенства. Этот вирус слабопатогенен для лабораторных животных. Заболевания людей, вызванные этим виру­сом, или не встречаются вовсе, или они чрезвычайно редки.
Вирус дикования — болезни собак и песцов в северных тундровых рай­онах. Человек болеет очень редко — описано заболевание одной девочки на Аляске. Имеются наблюдения о развитии в результате лабораторного заражения медленной нейроинфекции, закончившейся смертью.
Вирус американского бешенства летучих мышей — наиболее сущест­венно отличающийся от основного вируса типичного бешенства. Среди вирусов, выделяемых от летучих мышей, встречается несколько разно­видностей.
По современным представлениям все названные вирусы относятся к одному виду — вирусу бешенства.
Вирус бешенства во внешней среде обладает достаточно выраженной устойчивостью. В частности, в выделениях летучих мышей он сохраняется длительное время даже после высыхания и превращения в пыль. Однако он чувствителен к действию солнечного света и особенно ультрафиолето­вых лучей, что используется (может использоваться) для инактивации ви­руса в искусственных условиях.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции, путь передачи
Бешенство относится к природно-очаговым зоонозным инфекциям, однако могут формироваться очаги в населенных пунктах, за счет которых вирус бешенства может сохраняться долгое время (если человек активно не вмешивается в стихийный процесс циркуляции возбудителя). Вирус патогенен для очень многих видов млекопитающих — как диких, так и домашних животных. Бешенством болеют волки, шакалы, лисицы, ено­товидные собаки, кошки, крупный рогатый скот и т. д. Однако ведущее место занимают волки, лисицы, шакалы, енотовидные собаки, собаки, и другие виды собачьих. Это объясняется тем, что для них характерно стай­ное (постоянное или эпизодическое) состояние, а во-вторых, внутриви­довые отношения сопровождаются нередко драками и покусами.
После проникновения в организм укушенного животного (со слюной в рану) возбудитель медленно перемещается по нервным стволам, пери­невральному пространству чувствительных нервов в ЦНС, где имеет мес­то особенно интенсивное его накопление и, как следствие, энцефалит. Затем наступает центробежное движение вирусов вдоль нервных стволов, в частности, в слюнные железы, где он интенсивно размножается в эпи­телиальных клетках.
Указанная локализация определяет механизм передачи — внедрение возбудителя в организм реципиента при укусах со слюной напавшего жи­вотного, и, соответственно, специфику эпизоотического процесса.
Инкубационный период у животных продолжается от 10 дней до неско­льких месяцев, причем клинические симптомы болезни начинают прояв­ляться уже после проникновения вируса в слюнные железы. У собачьих видов вирус в слюне появляется, как правило, не раньше чем за 5 дней до развития симптомов болезни, особенно много его бывает за 2—3 дня до заболевания. Болезнь практически всегда смертельна и редко длится бо­лее 5 дней, таким образом, животное заразно примерно 10 последних дней жизни. Хронологически такая же примерно картина у кошачьих и у других видов животных, однако в их слюне вирус содержится реже и в ме­ньшей концентрации.
Так, у волка вирус в слюне обнаруживается в 90—100%, у лисиц в 75—87%, у собак в 75%, а скажем, у коров только в 45—47%. Надо также иметь в виду, что слюна собачьих видов животных содержит фермент гиа- луронидазу в большой концентрации, что обеспечивает более эффектив­ное проникновение вируса в ткани, в том числе в нервную. У заболевших бешенством животных развивается агрессивность, непровоцированное нападение, особенно это выражено у собачьих видов, а также у кошек и свиней; у травоядных животных агрессивность, как правило, не отмеча­ется, хотя у лошадей возможна.
Человек заражается от больных бешенством животных — при укусах, в меньшей степени при обильном ослюнении, если при этом имеются на­рушения целостности поверхности кожных и слизистых покровов. Таким образом, заражение человека (путь передачи) тождественно механизму
передачи, обеспечивающему сохранение паразита за счет эпизоотическо­го процесса. Характер инфекционного процесса у человека не имеет ка­ких-либо принципиальных отличий от его развития у животных. Инкуба­ционный период зависит от вирулентности штамма, от места укуса и его массивности. Наиболее опасными бывают укусы в голову, шею и кисти рук, при такой локализации укуса и особенно, если поражения значите­льны, инкубация самая короткая (всего несколько дней — от 10 дней и более). При поражении нижних конечностей, особенно при незначитель­ных укусах или при ослюнении, инкубационный период может затянуть­ся на несколько месяцев. У человека вирус также может появиться в слю­не, однако концентрация невелика, да и явления агрессивности чаще всего отсутствуют. Все это определяет практическую безопасность боль­ного как возможного источника инфекции.
До недавнего времени бешенство домашних животных (прежде всего собак) было решающим фактором в распространении бешенства среди людей. После ряда энергичных мер (отлов бездомных, бродячих собак, учет и профилактическая вакцинация собак и ряд других мероприятий) распространение бешенства в населенных пунктах (городах) в большин­стве мест потеряло свое значение. В послевоенные годы резко уменьши­лась популяция волков. Однако в результате уничтожения волчьей попу­ляции в европейской части СССР (РФ), в других европейских странах и в Северной Америке интенсивно начали размножаться лисицы, а также особенно восприимчивые к вирусу бешенства енотовидные собаки. В ре­зультате в современный период циркуляция вируса среди диких живот­ных обеспечивается в основном (или целиком) природными очагами. В сельской местности от диких животных возможно заражение различных домашних животных, в том числе собак, но большинство зараженных до­машних животных становятся своеобразным эпизоотическим тупиком: дальнейшее развитие эпизоотии за счет перемещения вируса от одного домашнего животного к другому или не происходит, или встречается очень редко (исключение — бешенство собак).
Хотя сейчас ведущее значение имеют природные очаги, заражение че­ловека происходит не столько от диких животных, встреча с которыми крайне редка, сколько от собак, в меньшей степени кошек. До сих пор за счет бездомных или находящихся не на строгом домашнем, комнатном содержании собак и кошек происходит до 86—88% всех заражений людей бешенством. Исходя из вышесказанного, собаки и в какой-то степени кошки, потеряв значение как резервуар вируса, сохранили опасность для человека. Таким образом, заражение человека может быть представлено в виде схемы (рис. 20.8).
На Американском континенте, особенно в жарких зонах (тропики, субтропики) для сохранения и распространения вируса бешенства в при­роде существенное значение имеют рукокрылые — вампиры и насекомо­ядные летучие мыши, обитающие огромными колониями в пещерах. Среди летучих мышей инфекция возможна за счет взаимных укусов, а также допускается (доказано экспериментально) заражение воздушно­пылевым путем.

Примечание. Пунктирная линия указывает на возможность возврата вируса в природный очаг. Рис. 20.8. Схема циркуляции вируса бешенства

Восприимчивость
Надо отметить, что не каждый человек, покусанный бешеным живот­ным, заболевает бешенством. Считается, что среди нелеченых пострадав­ших от заведомо бешеных собак заболевают примерно 30%, среди поку­санных волком — 45% (М. А. Селимов, 1978). Очевидно, что это зависит от особенностей индивидуальной восприимчивости и вирулентности воз­будителя. Однако объективные данные дают пока основание оценить лишь третий фактор — инфицирующую дозу. Между вероятностью раз­вития болезни и степенью нанесенной травмы имеется прямая зависи­мость: чем массивнее, тяжелее укусы, тем опасность развития бешенства выше. Это несомненно прямое следствие различий в количестве внесен­ного в организм возбудителя.
Но наряду с этим надо указать и значение локализации укусов (табл. 20.7).
Теблица 20.7

Статистические данные о соотношении локализации укусов у людей при нападении животных и соотношении развития у них бешенства (по данным М. А. Селимова) Локализация укуса Соотношение локализаций укусов (в %} Соотношение (%) развития бешенства при различных локализациях укусов Г олова 6,2 24,9 Кисть 42,7 45,4 Ноги 22,8 15,7 Другие локализации (плечо, туловище и др.) 28,3 14,0 Всего 100 100

Из табл. 20.7 следует, что по значимости локализации укуса для воз­можного развития бешенства проявляется следующая последователь­ность: укусы в голову (6,2% укусов — бешенство у 24,9%), укусы в кисти
рук (42,7% и 45,4%), менее опасны укусы в ноги (22,8% и 15,7%) и другие локализации укуса (28,3% и 14%). Указанная значимость различных ло­кализаций укусов в вероятности развития бешенства дает основание счи­тать, что важна не только инфицирующая доза, но и вероятность попада­ния инфицирующей дозы в места, где более всего обеспечивается связь с ЦНС через чувствительные нервные стволы. В частности, кисти и пальцы рук более всего снабжены чувствительными окончаниями — это и сказы­вается на опасности развития бешенства при их повреждении. При уку­сах в голову особенно важно обеспечить своевременное и полноценное лечение пострадавших.
Считается, что дети более восприимчивы к вирусу бешенства по срав­нению со взрослыми, хотя это нуждается в серьезной эпидемиологиче­ской проверке.
Проявления эпидемического процесса
Интенсивность, динамика
Заболеваемость бешенством в стране невысокая — в 1970-е гг. ежегодно регистрировалось от 44 до 87 случаев. Однако обращаемость в связи с укусами домашних и диких животных составляет примерно 120—140 на 100 тыс. населения в год (Б. Л. Черкасский, 1979). В последние годы чис­ло заболеваний уменьшилось.
Многолетняя динамика заболеваний бешенством населения Россий­ской Федерации представлена в табл. 20.8.

Таблица 20.8 Число случаев заболеваний бешенством людей в РФ в 1998-2003 гг. Год 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Количество случаев 7 11 7 22 16 13

Хотя обращаемость населения в общем чаще всего своевременная, од­нако в ряде случаев, особенно в сельской местности, она запаздывает. Наблюдаются случаи бешенства и из-за отсутствия лечения.
Природные очаги бешенства в РФ имеются повсеместно, главным об­разом, как уже сказано, за счет эпизоотий среди лисиц. Такая же картина наблюдается в Европейских странах, хотя некоторые страны свободны от инфекции: это прежде всего островные Великобритания и Ирландия, а также Скандинавские страны, Испания и Португалия.
Природные очаги активизируются через каждые 3—4 года (в соответст­вии с динамикой плотности популяции лисиц), особенно неблагополучны­ми в Европе были 1975—1977 гг., что отразилось на заболеваемости в то вре­мя людей. Роль антропургических очагов бешенства существенно упала.
Заболеваемость мужчин составляет примерно 75%, это объясняется большей вероятностью встречи с природными очагами. Более всего зара­жаются люди некоторых профессий (ветеринары, охотоведы и т. п.), сельские жители (в городе контроль за собаками и кошками соблюдается более строго) или горожане при выездах в сельскую местность.
Дети от 5 до 14 лет болеют чаще, чем взрослые. Сказывается, по-види­мому, большая вероятность заразиться из-за частых контактов с собака­ми и кошками, вопрос о их повышенной восприимчивости, как уже упо­миналось, нуждается в дальнейшем исследовании.
Максимальный подъем заболеваемости наблюдается в мае-сентябре, что объясняется активизацией природных очагов (возрастает за счет нового потомства плотность популяции лисиц и других животных, выходят из зим­ней спячки енотовидные собаки) и, соответственно, возрастанием вероят­ности инфицирования домашних животных, от которых заражаются люди.
Летальность при развившихся клинических признаках болезни равна
100%.
Факторы риска
Факторами риска являются профессиональная принадлежность (охотни­ки, кинологи, ветеринары и др.), наличие бродячих собак.
^ридемиологическийнадзор
Эпидемиологический надзор осуществляется комплексно. В нем участву­ют ветеринарная служба, охотничьи союзы и другие ведомства и службы, контролирующие численность и сохранность поголовья диких животных, а также противоэпидемическая служба. В этом надзоре предусматриваются:
♦ Оценка численности местных плотоядных диких животных (в совре­менных условиях — прежде всего лисиц), распределения численности по отдельным территориям и временам года.
♦ Сбор данных об эпизоотиях среди диких животных — лабораторное об­следование трупов всех павших лисиц и других животных,
♦ Оценка соблюдения правил содержания собак и кошек, в частности, выполнение требования обязательной профилактической прививки против бешенства собак,
♦ Учет динамики обращаемости укушенных и ослюненных животными людей, а также вида напавшего животного.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
1. Профилактические прививки лиц, относящихся к группам риска, осо­бенно при активизации эпизоотического процесса.
2. Вакцинация покусанных животными людей. В настоящее время эта ра­бота проводится в травматологических пунктах или хирургических от­делениях поликлиник. Противоэпидемическая служба обеспечивает методическую работу, а также следит за качеством используемых пре­паратов, соблюдением правил прививок. Лечебный курс прививок осуществляется с помощью концентрированной, инактивированной тканевой вакцины. Вакцинация проводится в день обращения (0-й день), на 3, 7, 14, 28-й, а иногда еще 90-й день. При возможности на­блюдения за напавшим животным прививки завершаются на 10-й день (в том случае, если животное здорово). Международный опыт показы­вает, что гарантированный эффект от прививок обеспечивается при сочетании вакцинации и введения антирабического гамма-глобулина.
К сожалению, в РФ (в Липецкой области) иногда наблюдаются заболе­вания бешенством среди привитых. Это может быть результатом несвое­временного, запоздалого обращения в прививочный кабинет или каких-то других факторов. Зарубежный опыт (в частности таких стран, как Иран, где имеет место значительная эпизоотия среди волков и, соответственно, собак) показывает 100% эффективность прививок при соблюдении ука­занного курса прививок вакцины в комбинации с антирабическим гамма- глобулином. Такой эффект достигается даже при множественных укусах в голову, нанесенных заведомо (доказано вирусологическими методами) бешеным волком.
3. Основная работа по профилактике бешенства ложится не на противо­эпидемическую службу, а на различные ведомства и службы, которые регулируют поголовье диких плотоядных животных, ветеринарную службу, а также местные органы власти, обеспечивающие отлов бродя­чих собак, вакцинацию домашних животных.