Определение
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — это зоонозная острая вирусная инфекция с природной очаговостью, проявляющаяся в виде геморрагического диатеза и поражения почек.
Стандартное определение случая не разработано.
История
Реально эта инфекция привлекла внимание в середине 30-х гг. XX в. в связи с крупными вспышками и даже эпидемиями в войсках на Дальнем Востоке. Для изучения этой, казалось, новой нозоформы на Дальний Восток был направлен ряд экспедиций (А. А. Смородинцев, И. И. Рого­зин и др.), к работе подключились местные специалисты. В результате были выяснены клинические, патологоанатомические, эпидемиологиче­ские данные, кроме того, удалось установить вирусную природу заболе­ваний, хотя сам вирус выделен не был.
Клинически заболевание характеризовалось геморрагическим диа­тезом и поражением почек, болезнь часто протекала тяжело, летальность достигала 5—13%. В последующем было установлено, что подобные, но протекавшие более легко, заболевания еще раньше регистрировались в Центральной России (Тульская, Ярославская, Ивановская и некоторые другие области). Более того, ретроспективные исследования показали, что в этих местах подобные заболевания регистрировались еще в начале XX в.
Вслед за капитуляцией Квантунской армии японцев во Второй миро­вой войне на основании трофейных документов удалось установить, что ГЛПС весьма серьезно беспокоила японскую армию, дислоцированную в Маньчжурии.
В 50-е гг. XX в., после оккупации американскими войсками Южной Кореи и вовлечения их в войну, возникла высокая заболеваемость среди американских солдат — официально было сообщено более чем о 5000 случаев заболевания (второе место после венерических болезней). Забо­левания в 1930—1940-е гг. регистрировались в Швеции, во время Второй мировой войны — в финских и действовавших совместно с ними немец­ких войсках.
Возбудитель
Долгое время не удавалось выделить возбудителя, однако сейчас он до­статочно хорошо изучен, в частности на генетическом уровне. Возбуди­тель — это вирус, который включен в семейство буниамвирусов в качест­ве самостоятельного рода Хантавирусов.
К настоящему времени Хантавирусы разделены на несколько разно­видностей (видов?) — Хантаан, Сеул, Пуумала. Все они вызывают ГЛПС, но их ареал и тяжесть течения болезни различны. Вирус Хантаан вызыва­ет заболевания, причем достаточно тяжелые (летальность 5—15%), в основном на Дальнем Востоке. Вирус Сеул имеет широкое распростране­ние на Евроазиатском континенте, болезнь протекает значительно легче (летальность — 1%). Вирус Пуумала чаше всего вызывает заболевания в северных частях Европы (летальность — 1%).
Между этими вирусами обнаруживаются некоторые антигенные раз­личия. Современные данные показывают, что Хантавирусы (не только возбудители ГЛПС) широко распространены в мире: лишь на территории Австралии и Африки этих возбудителей пока не удалось обнаружить. Бо­лее всего вирусы выделяются у представителей местной фауны грызунов, но иногда они поражают и людей. Все эти вновь обнаруженные Хантави­русы вызывают поражение не почек, а легких, причем заболевания про­текают чрезвычайно тяжело (отек легких), летальность достигает 50%. В основном эти новые разновидности вируса обнаруживаются на Амери­канском континенте. Надо, правда, отметить, что и ГЛПС зарегистриро­вана в США (Бостон).

Источник инфекции

Источником инфекции при ГЛПС являются грызуны, причем вирус не обладает выраженной моногостальностью (они не являются паразита­ми какого-то определенного вида хозяина), поэтому многие разновидно­сти местной фауны грызунов могут оказаться опасными. На Дальнем Востоке хранителями вирусов выступают восточная полевка, азиатская полевая мышь, маньчжурская полевая мышь, в Европейской части Рос­сии — рыжая полевка, полевая мышь, не исключено — серая крыса, хотя,
конечно, мелкие мышевидные грызуны представляют наибольшую опас­ность. У грызунов инфекционный процесс развивается бессимптомно, но сопровождается вирусемией и заселением вируса различных органов, прежде всего легких, кроме того, вирус обнаруживается в печени, почках и некоторых других органах. Вирус обнаруживается в слюнных железах, в фекальных массах, именно со слюной и фекальными массами имеет мес­то выделение возбудителя во внешнюю среду. Выделение вируса продол­жается примерно месяц. В очагах ГЛПС спонтанная инфицированность грызунов может достигать значительных цифр. Поданным Р. А. Слоновой с соавт. (1983), в бесснежный период (лето, осень) спонтанная инфици­рованность грызунов составляет 2,9— 11,8%; грызуны, отловленные зимой в ометах и в стогах, оказались, по данным авторов, инфицированными в 14,2-21,4%.
Пути передачи
Вопрос о механизме передачи вируса в популяции грызунов пока не может считаться окончательно решенным. Допускается фекально-ораль­ный механизм, а также возможность заражения аэрозолями (воздушно­капельный механизм и заражение твердофазными аэрозолями — пылью высохших фекальных масс).
Заражение человека возможно алиментарным путем (контаминация продуктов выделениями грызунов) и воздушно-пылевым путем (перебор­ка, погрузка сена, работа с зерном в местах хранилищ). По-видимому, алиментарный путь в обычных условиях доминирует, однако пренебре­гать опасностью заражения за счет аэрозолей было бы весьма опрометчи­во: в одной московской лаборатории содержались различные виды здоро­вых грызунов, отловленных в Кировской области, через некоторое время после помещения грызунов в здании лаборатории среди людей возникла вспышка ГЛПС, причем заболели не только лица, непосредственно уха­живающие за грызунами, но и другие, причем даже те, которые заходили в помещение лаборатории всего на несколько минут, и даже те, которые однократно проходили по коридору лаборатории. Всего заболело более 200 человек. Эта вспышка может быть понята, если признать воздуш­но-пылевой путь заражения. Упоминавшаяся в ранних публикациях воз­можность передачи возбудителя за счет нападения гамазовых клешей должна быть признана ошибочной — никаких подтверждающих такой путь передачи данных не получено. Многочисленные наблюдения пока­зывают, что Хантавирусы — это единственный род семейства Буниамвирусов, которые не относятся к арбовирусным инфекциям (т. е. инфекци­ям, возбудители которых существуют за счет постоянной циркуляции между членистоногими и их прокормителями).
Восприимчивость
Проблема восприимчивости людей в отношении возбудителей ГЛПС не может считаться решенной. Надо полагать, что для заболевания тре­буется достаточно большая доза. Местные жители, проживающие в при­родных очагах, за редким исключением, ГЛПС не болеют. По-видимо­му, еще в детском возрасте, т. е. в условиях наибольшей устойчивости, местные жители постепенно, возможно при заражении сначала не очень большими дозами, подвергаются проэпидемичиванию. Не случайно, все основные наблюдения, касающиеся заболеваемости ГЛПС, связаны со вспышками и эпидемиями в войсках (Красная Армия на Дальнем Вос­токе, Квантунская японская армия, американская армия в Корее, фин­ская и немецкая армия в Финляндии). Серологические исследования жителей, проживающих в природных очагах ГЛПС, подтвердили дан­ные эпидемиологических наблюдений о проэпидемичивании местных жителей.
Проявления эпидемического процесса
Интенсивность
Заболеваемость ГЛПС в стране, как отмечает Г. Г. Онищенко (2002), до­статочно высока, причем очевиден рост уровня заболеваемости (рис. 20.7).

Рис. 20.7. Заболеваемость ГЛПС в России

Более всего поражены Среднее Поволжье и Предуралье: инцидент­ность в Республике Марий Эл в 2001 г. составила 44, в Башкирии — 60, в Удмуртии — 113 на 100 тыс. населения. Природными очагами становятся лесные, увлажненные, низменные места, где наблюдается наибольшая плотность заселенности мышевидными грызунами — полевками, прежде всего рыжей полевкой, а также другими видами мелких мышевидных грызунов.
Динамика
Пока трудно уловить какие-либо закономерности в многолетней дина­мике: отмечаются двух- и трехлетние циклы, но требуется более деталь-
ное сопоставление цикличности эпидемического процесса с циклами многолетней динамики численности и плотности популяции мышевидных грызунов, а также циклов их инфицированное™ вирусом ГЛПС. Сезон­ность довольно характерна для неблагополучных лет — это летне-осен­ний подъем заболеваемости. Однако существует вероятность заражения зимой при проживании в домах, доступных для заселения грызунами. Надо иметь в виду, что полевки не впадают в зимнюю спячку и в поисках кормовой базы зимой устремляются к жилью человека. В современных условиях даже в период эпидемического подъема заболеваемость носит спорадический характер. В недавнем прошлом регистрировалась группо­вая заболеваемость в воинских коллективах.
Структура
В последнее время отмечается доминирующая роль в заболеваемости городских жителей, при этом более всего страдают владельцы садовых участков, особенно тех, которые расположены в лесных, низменных мес­тах. В годы относительного благополучия заболеваемость городских и сельских жителей становится примерно одинаковой, что, по-видимому, отражает складывающиеся условия для возможности проэпидемичива- ния сельских жителей.
факторы риска
Наличие мышевидных грызунов, особенно местных разновидностей по­левок в помещениях, прежде всего в домах летнего типа и на территори­ях, прилегающих к таким домам (садовые участки и т. д.).
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор в местах, неблагополучных в отношении ГЛПС, предусматривает:
• учет всех заболевших с точной фиксацией времени и места зара­жения (колебания инкубационного периода возможны от 8 до 35 дней, в среднем 3 недели), возраста, пола и профессии заболев­ших;
• детальную картографическую характеристику заболеваемости;
• учет в динамике (ежегодно — летом, осенью, зимой, весной) плот­ности популяции грызунов, их видовой характеристики, распре­деления по территории плотности видов грызунов, представляю­щих наибольшую опасность как резервуаров возбудителя;
• учет иммунологических показателей среди населения с учетом возрастного и профессионального распределения.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
В настоящее время возможности для проведения эффективных противо­эпидемических мероприятий ограничены. В местах, неблагополучных в отношении ГЛПС, следует обеспечить профилактические и истребитель­ные мероприятия против грызунов. Все эти дератизационные мероприя­тия реально могут проводиться только в помещениях (жилье, продоволь-
ственные склады, магазины и т. д.) и иногда на прилегающих к жилью территориях. Широкие дератизационные мероприятия в открытой при­роде бесперспективны с точки зрения получения надежного эффекта и противопоказаны с экологических позиций. При проведении тех или иных полевых работ (скирдование и т. д.) в неблагополучных районах не­обходимо использовать респираторы (ватно-марлевые повязки) и для за­щиты конъюнктивы очки-консервы. Больные подлежат госпитализации не только по клиническим показаниям, но и для надежной дифференци­ации от заболеваний, которые могут представлять опасность для окружа­ющих. В очагах проводятся дератизационные мероприятия. Недавно в Корее и в Китае проводилась вакцинация довольно большого количества взрослого населения убитой (инактивированной) вакциной, причем, по- видимому, с неплохим результатом. Однако в настоящее время намети­лась тенденция в создании генноинженерной вакцины.