Определение
Псевдотуберкулез — острая инфекционная болезнь, вызываемая Y. pse- иdotuberculosis, характеризующаяся цикличностью течения, клиническим полиморфизмом, преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, печени и опорно-двигательного аппарата.
Стандартное определение случая не разработано.
История
Возбудитель псевдотуберкулеза известен с 1883 г. Выделили его из орга­нов морской свинки L. Ма1аssez и W. Vignal. Название заболевания «псев­дотуберкулез» предложил С. Еberth в 1885 г. Однако это название было основано на патологоанатомической характеристике болезни (формиро­вание морфологических структур — бугорков, которые отличались по ги­стологическому строению от туберкулезных, хотя внешне были сходны). Как оказалось, такие структуры были результатом инфицирования раз­личными микроорганизмами, т. е. этиологически заболевания были не­однородны.
В последующем псевдотуберкулез у людей, т. е. заболевание, вызван­ное паразитом грызунов (Y. pseudotuberculosis), регистрировался очень редко. В. М. Туманский (1952) в своей монографии, собирая мировую информацию за все предшествующие годы, привел 30 случаев, которые
рассматривались как псевдотуберкулез человека (большая часть со смер­тельным исходом). Однако, анализируя весь материал, автор с достовер­ностью отнес к псевдотуберкулезу только 12 случаев. По существу в 40—50-х гг. XX в. велось исключительно микробиологическое изучение У. pseudotuberculosis — паразита грызунов, поскольку в очагах чумы часто возникали большие трудности с дифференциацией У. pestis и У pseudotu­berculosis. Эти родственные микроорганизмы настолько сходны, что не­которые штаммы удается различить только при специальных генетиче­ских исследованиях.
В 1953 г. W. Masshoff и W. Knapp дали достаточно подробное клиниче­ское описание болезни человека, у которого из мезентериальных узлов была выделена У. pseudotuberculosis.
Во второй половине 50-х гг. на Дальнем Востоке России среди воен­нослужащих возникли крупные эпидемические вспышки неизвестного заболевания, которое получило название «дальневосточная скарлатино­подобная лихорадка» (ДСЛ). Группа военно-морских врачей, заметив определенное сходство в клиническом течении болезни с тем, что описа­ли W. Masshoff и W. Knapp, начали интенсивные целенаправленные по­иски. Эти исследования позволили выделить Y. pseudotuberculosis от мно­жества больных. Были получены и иммунологические доказательства природы болезни. Окончательный вывод о псевдотуберкулезной природе болезни был получен после опытов самозаражения В. А. Знаменского.
Эпидемиологические наблюдения за первыми крупными вспышками псевдотуберкулеза показали, что все они происходили после употребления в пищу инфицированных псевдотуберкулезным микробом пищевых про­дуктов, которые длительное время хранились в условиях холодильника, т. е. при низких температурах (Сомов Г. П., 1976). К этому следует доба­вить, что этиологию псевдотуберкулеза после 6 лет безуспешных поисков удалось установить только тогда, когда был применен метод выращива­ния посевов испражнений больных в холодильнике, а не в термостате (Знаменский В. А., 1967). На этом основании была выдвинута гипотеза, что именно эти свойства микроба в значительной степени определяют эпидемические особенности инфекции. Выдвинутую гипотезу необходи­мо было подтвердить фактическими материалами. Такие факты были со­браны: было показано, что псевдотуберкулезный микроб (сотни штам­мов) выделялся из различных объектов окружающей среды — почва, вода, воздух, а также овощей, корнеплодов и т. п.
Этот микроорганизм был неоднократно изолирован из органов и фе­калий различных видов рыб, отловленных зимой в водоемах, где темпера­тура воды не превышала 2° С. Все выделенные штаммы оказались высоковирулентными.
Дальнейшие исследования показали, что псевдотуберкулезный мик­роб способен размножаться в почве. На рис. 21.1 представлены результа­ты экспериментального исследования, подтверждающие это положение.
Эпидемиологический анализ 258 вспышек псевдотуберкулеза показал, что 94,5% из них возникли в результате употребления в пищу овощей и корнеплодов, обсемененных псевдотуберкулезным микробом и длитель
ное время хранившихся в овощехранилищах. При исследовании овощей, только что привезенных с полей, обсемененность их была в пределах 0,6—4,5% проб, а после зимнего хранения доходила до 50—100%.

ig Рис. 21.1. Размножение псевдотуберкулезного микроба в почве при температуре 10° С (Колесникова В. В., 1983 г)

Следовательно, в условиях овощехранилища, при низкой температу­ре, высокой влажности, отсутствии света, на овощах происходит актив­ное размножение и массивное накопление микроорганизмов.
О возможности заражения овощей на полях говорят следующие фак­ты: выделение микроба из почвы, где были выращены овощи, более зна­чительная обсемененность корневой части растений, совпадение серова­риантного состава штаммов, выделенных из почвы и из фекалий людей во время вспышек (Колесникова В. В., 1984 г.). Кроме этого, было пока­зано, что имеет место не только размножение псевдотуберкулезных мик­роорганизмов, но и повышение их вирулентности. А эпидемиологиче­ские обследования очагов показали, что человек не является источником инфекции (Сомов Г. П., Литвин В. Ю., 1988 г.).
Возбудитель
По современной классификации бактерий (Определитель бактерий Берд­жи, 1997 г.) возбудитель псевдотуберкулеза относится к роду Yersinia, кото­рый включен в семейство Enterobacteriaceae. В настоящее время известен 21 серологический вариант псевдотуберкулезного микроба. В патологии человека более всего имеют значение 9 сероваров — 0:1а, 0:1b, 0:2b, 0:2с, 0:3, 0:4а, 0:4b, 0:5а, 0:5b. Большинство штаммов, выделенных от людей, принадлежит к серовару 1 (60-90%) и серовару 3 (8-32%); все остальные серовары в совокупности вызывают от 2 до 8% заболеваний. Возбудитель псевдотуберкулеза обладает способностью к адгезии и инвазии в клетку
(как животного, так и растительного происхождения), вырабатывает эндо- и экзотоксины; проявляются и другие факторы патогенности. Современ­ные данные свидетельствуют о том, что патогенность для человека опреде­ляется плазмидами (рVv 42—48 Мdа и VМ82 Мdа). Наиболее опасны для человека штаммы, зараженные плазмидами VМ82 Мdа.
Псевдотуберкулезный микроб относится к факультативным парази­там, способным обитать и размножаться как в почве, так и в организме теплокровных животных.
Иерсинии псевдотуберкулеза обладают широким диапазоном адап­тационных свойств. Оптимальная температура для жизнедеятельности 22—28° С, однако они могут размножаться и при низких температурах (4—10° С), Считается, что заболевания вызывают возбудители, которые прошли этап размножения при пониженной температуре.
Иерсинии не устойчивы к высокой температуре. Кипячение приводит их к гибели в течение 30—40 с. При нагревании до 60—80° С микробы мо­гут выживать 15—20 мин. Солнечные лучи ведут к гибели очень быстро. Иерсиния не выдерживает высыхания. Растворы дезинфицирующих ве­ществ, содержащие активный хлор, и другие дезинфектанты в обычных концентрациях убивают микробы в течение нескольких минут.
' Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Выживание и размножение псевдотуберкулезных микроорганизмов в почве свидетельствуют о роли почвы как основного источника (резервуа­ра) возбудителя (см. рис. 21.1). По мнению ряда авторов, при псевдоту­беркулезе источником инфекции для человека являются также живот­ные, в частности грызуны. Однако, как показывают данные, инфициро- ванность грызунов не велика, в среднем 5,7 на 1000 зверьков в черте города, в пригородах — 0,8 на 1000 зверьков, что подчеркивает лишь их роль как участников существующей в природе циркуляции иерсинии псевдотуберкулеза.
Человек источником инфекции при псевдотуберкулезе не является.
Путь передачи
Заражение человека, как и животных, происходит алиментарным путем через пищевые продукты, реже воду. Наиболее обсемененными иерсиния- ми псевдотуберкулеза являются овощи. При длительном хранении овощей и фруктов (яблоки) в овощехранилищах микроорганизмы хоть и размно­жаются медленно, но накапливаются в больших количествах. К концу зимы и весной частота обнаружения иерсиний на овощах (картофель, мор­ковь, капуста, репчатый лук) достигает 10—20%. Условия накопления воз­будителя псевдотуберкулеза создаются в крупных овощехранилищах, в буртах, на небольших складах. Таким образом, при псевдотуберкулезе ве­дущая роль как фактора передачи принадлежит овощам, употребляемым без термической обработки, и иногда фруктам (яблоки).
Недостаточная очистка моркови, капусты, редиса, огурцов и других овощей от почвы, отсутствие повторной промывки при приготовлении
салатов, а затем хранение готового блюда в холодильнике создают усло­вия для накопления иерсиний. То же может происходить при попадании микроорганизмов в другие готовые блюда: молоко, творог, сметана, ком­поты. Описаны крупные эпидемии при потреблении в конце зимы — вес­ной яблок. Описаны случаи заболевания псевдотуберкулезом в результате употребления воды (рис. 21.2).

Рис. 21.2. Схема заражения человека псевдотуберкулезной инфекцией (по К. Н. Токаревичу и А. М. Королюку, с небольшими изменениями)

Восприимчивость
Естественная восприимчивость к псевдотуберкулезу не велика, В. А. Знаменский и соавт. (1968) показали, что для манифестной инфек­ции необходима доза 9 • 10⁸ микробных клеток. Антитела к возбудителю у здорового населения находят редко. Манифестные тяжелые формы воз­никают у детей с преморбидным фоном, ослабленных, со сниженным иммунитетом. Повторные случаи заболевания псевдотуберкулезом не от­мечены. Прогноз чаще всего благоприятный.
Проявления эпидемического процесса
Интенсивность
Инфекция регистрируется повсеместно. В целом по России уровень заболеваемости колеблется от 5 до 10 на 100 тыс. населения. Значительно выше уровень заболеваемости в регионах с умеренным климатом и высо­кой влажностью. Это регионы Дальнего Востока, Западной Сибири, Се­веро-Запада Российской Федерации, где заболеваемость составляет в среднем 20—30 на 100 тыс. населения и более.
Динамика
Изучение многолетней динамики свидетельствует о более или менее постоянном уровне заболеваемости, хотя небольшие колебания имеют место (рис. 21.3).
Годовые уровни заболеваемости псевдотуберкулезом определяются интенсивностью сезонных подъемов. Значительные подъемы заболевае­мости приходятся на летние месяцы (период оздоровительной кампании) за счет крупных вспышек. В годы с высоким уровнем заболеваемости се­
зонный подъем более выражен и продолжительность его составляет 4 мес (апрель—август), тогда как в годы спада продолжительность сезонного подъема составляет 5 мес (апрель—сентябрь) с приблизительно равномер­ным распределением заболевших по месяцам в этот период.

Рис. 21.3. Динамика заболеваемости псевдотуберкулезом в РФ в 1992-2003 гг.

В настоящее время считается, что доля вспышечной и спорадической заболеваемости практически одинакова.
При использовании овощей длительного хранения возможна высокая заболеваемость и вспышки в конце зимы, начале весны.
Структура
Заболеванию псевдотуберкулезом подвержены лица всех возрастов, но в большинстве районов России заболеваемость детей значительно выше, чем взрослых (см. рис. 21.3). Дети, посещающие образовательные учреждения (ДДУ и школы), болеют чаще, чем дети домашнего воспита­ния, что объясняется в условиях общественного питания развитием вспышек. Лица старше 50 лет и дети до года в эпидемический процесс во­влекаются крайне редко. Псевдотуберкулезом в одинаковой степени по­ражаются лица мужского и женского пола.
Факторы риска
Фактором риска является употребление овощей и фруктов, не подвергну­тых термической обработке.
Эпидемиологический надзор
В системе эпидемиологического надзора, учитывая разнообразие форм развития и проявлений болезни, должна быть высокая требовательность
к постановке клинического диагноза. Без четкой клинической диагнос­тики оперативный эпидемиологический анализ не может быть эффектив­ным. При возникновении заболеваний, особенно вспышек, должно быть проведено эпидемиологическое обследование, в котором основное вни­мание должно быть сосредоточено на оценке системы питания, особенно овощами и фруктами. Оперативный анализ предусматривает постоянную оценку характера хранения овощей и фруктов. При этом необходимо проводить забор проб для микробиологических исследований. Большое значение имеет отлов в овощехранилищах грызунов и их микробиологи­ческое исследование для выявления зараженности Y. pseudotuberculosis. Это исследование предназначено не для оценки зараженности грызунов, как опасных источников инфекции, а для выявления контаминированности хранимой продукции: определяется четкий параллелизм между за­раженностью грызунов и контаминированностью овощей и фруктов.
Ретроспективный анализ должен проводиться по общепринятой ме­тодике, но важно провести сопоставление заболеваемости в разных воз­растных группах, среди школьников, детей, посещающих детские учреж­дения и находящихся на полном домашнем воспитании. При ретроспек­тивном анализе должна быть учтена вся продукция овощехранилищ (количество, динамика количества по месяцам, количество с учетом сро­ков хранения), а также данные о динамике помесячной контаминированности овощей и фруктов, особенно в конце зимы, весной.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Основу профилактики псевдотуберкулеза составляют мероприятия са­нитарно-гигиенического порядка, которые направлены на предупреж­дение попадания псевдотуберкулезного микроба на овощи, корнепло­ды, фрукты и другие продукты питания. Важная роль в профилактике болезни отводится подготовке овощехранилищ к приему нового урожая (тщательная очистка помещения от остатков овощей и мусора, обработ­ка стен, оборудования, тары 3% раствором хлорной извести с последую­щей побелкой помещения). Для профилактики псевдотуберкулеза сле­дует предусмотреть меры по предупреждению контаминации продуктов на пищевых предприятиях. Для этого необходимо проводить дезинфек­цию оборудования, инвентаря и посуды, а также соблюдать технологию приготовления пищи и сроки ее реализации.