5.1. Сбор эпидемиологических данных
Сбор данных является чрезвычайно важным этапом эпидемиологической диагностики. Качество данных является залогом успеха любого эпидемиологического исследования. Ошибки, допущенные на этом этапе, практически невозможно устранить.
Исходя из цели эпидемиологической диагностики, основными данными, которые необходимо собирать, являются:
♦ Исходы, как результат благоприятных или неблагоприятных воздействий на определенную популяцию людей. Примерами изучаемых исходов могут быть любые заболевания, донозологические состояния, изменения лабораторных показателей, и т. п.
♦ Воздействующие факторы, которые включают данные о состоянии окружающей среды, социально-бытовых факторах, вредных привычках и т. п. Примерами воздействующих факторов являются материалы государственной службы наблюдения и контроля за уровнем загрязнения внешней среды, об употреблении алкоголя, о типах проводимых операций в стационарах, о характере манипуляций в ЛПУ и т. п.
♦ Данные о составе и численности изучаемых популяций.
Сбор данных требует много времени и усилий. Данные могут быть получены из литературных источников; уже существующих специальных баз данных; путем опроса (анкетирования); медицинского осмотра; лабораторных исследований материала от людей, животных и источников в окружающей среде; инструментальных и лабораторных исследований факторов окружающей среды и т. п. В практических условиях важными источниками информации являются материалы государственной статистики. Исходы, как правило, измеряются также путем подсчета возникающих случаев заболеваний и других состояний, связанных со здоровьем человека.
Эпидемиологическое определение случая представляет собой набор стандартных критериев для решения вопроса о наличии или отсутствии у данного индивидуума определенного заболевания/состояния.
Стандартное эпидемиологическое определение случая обеспечивает единообразную диагностику каждого случая, независимо от того, когда или где он возник и кто его выявил, позволяет сравнить количество случаев, возникших в определенное время/в определенном месте с количеством случаев, возникших в другое время/в другом месте.
Иными словами, применение стандартного определения случая позволяет убедиться, что различия, выявленные при сравнении количества случаев (показателей частоты их возникновения) в различных группах населения (на разных территориях, в разные периоды времени), связаны не с различиями в способах диагностики заболеваний, а с действием иных причин, действительно представляющих интерес для эпидемиолога.
Эпидемиологическое определение далеко не всегда совпадает с клиническим определением случая, поскольку предназначено не для клинической диагностики и выбора лечения, а для того чтобы, пропустив все многообразие спектра клинических и лабораторных проявлений данного заболевания через призму определения случая, отделить случаи от «не-случаев». Эпидемиолог имеет дело с популяциями людей, его задача — разделить их на случаи и «не-случаи» с тем, чтобы можно было оценить прежде всего частоту возникновения заболеваний как отражение действия причинных факторов и, применяя одно и то же определение случая, сопоставить данные, полученные в различных ситуациях. В эпидемиологической практике применение определения случая позволяет обеспечить активное выявление случаев при эпидемиологических расследованиях даже тогда, когда клинический диагноз не сформулирован. Ниже приводится пример эпидемиологического определения случая кори, разработанный ВОЗ.
Клиническое определение случая. Любой пациент, имеющий следующие
признаки:
лихорадка и
макулопапулезная (т. е. не везикулярная) сыпь и
кашель, ринит (т. е. насморк) или конъюнктивит (т. е. красные глаза).
Или любой пациент, у которого врач заподозрил коревую инфекцию.
Лабораторные критерии диагностики:
по крайней мере, четырехкратное нарастание титра антител или выделение вируса кори или
наличие специфических коревых IgM антител.
Классификация случаев.
Клинически подтвержденный: случай, удовлетворяющий клиническому определению случая.
Лабораторно подтвержденный: случай, удовлетворяющий клиническому определению случая и подтвержденный лабораторно или связанный эпидемиологически с лабораторно подтвержденным случаем.
Как видно из этого примера, эпидемиологическое определение случая состоит, как правило, из набора клинических и лабораторных критериев, объединенных в идеале в виде алгоритма, обеспечивающего недвусмысленное применение этих критериев.
Эпидемиологические определения могут отличаться в зависимости от целей, для которых они применяются, а также от реальных возможностей их применения.
Если говорить о целях применения определения случая, то в ряде ситуаций на первый план выходит его чувствительность. При возникновении, например, неблагоприятной эпидемической ситуации по какой-либо карантинной инфекции наиболее важным представляется максимально раннее активное выявление всех случаев заболевания.
Понятно, что если сформулировать определение случая холеры как «наличие диареи», можно быть уверенным, что большинство холерных
больных попадут в поле зрения, однако специфичность такого широкого определения будет минимальна, так как большинство случаев диареи могут быть вызваны совсем другими причинами, нежели заболевание холерой. Иначе говоря, для установления причин заболеваемости определение должно быть более «узким», обеспечивая его достаточную специфичность.
Иногда может потребоваться несколько определений, хотя бы потому, что не всегда есть возможность применить определенные лабораторные и инструментальные тесты, результаты которых фигурируют в определении случая. Поэтому среди таких очевидных требований к стандартному определению случая, как простота, ясность, надежность, воспроизводимость, непротиворечивость, чувствительность, специфичность, должна быть и доступность для практического здравоохранения.
Как уже было отмечено, в практических условиях источниками информации являются материалы государственной статистики. К сожалению, стандартные (эпидемиологические) определения случая в нашей стране введены только для некоторых инфекционных заболеваний (корь, полиомиелит, эпидемический паротит и некоторые другие).
Диагностика большинства заболеваний, определяющая дальнейшую их регистрацию, зависит от квалификации клиницистов и их отношения к учету не только явно выраженных случаев, но и легких и атипичных форм.
В ряде случаев важны, а иногда имеют решающее значение эпидемиологические данные (чаще всего в условиях развившейся или развивающейся вспышки, особенно локальной, а также при массовой заболеваемости, например, при эпидемии гриппа).
Помогают лабораторные, особенно микробиологические, исследования (последние, как правило, только при положительных результатах, причем тоже отнюдь не всегда, поскольку на фоне развития легкой формы одной болезни возможно носительство других возбудителей). Лабораторные методы часто бывают полезными при дизентерии, дифтерии (выделение токсигенного штамма дифтерийной палочки) и некоторых других нозоформах. К сожалению, подобное микробиологическое подтверждение заболевания возможно не во всех случаях. В частности, при вирусных инфекциях лабораторные исследования не всегда используются для индивидуальной диагностики из-за дороговизны, продолжительности исследования и необходимости иметь соответствующую, хорошо оснащенную лабораторию. Однако вирусологические исследования применяются для определения природы возникающей эпидемии, особенно это характерно при эпидемиях гриппа.
Иммунологические методы, использование которых при некоторых инфекциях дает удовлетворительные результаты (испытания парных сывороток), к сожалению, часто носят запоздалый характер, поэтому при решении оперативных задач они не всегда имеют значение.
Итак, диагностика легких форм инфекции в значительной степени зависит от квалификации врача, который, в частности, должен учитывать лабораторные данные и эпидемическую ситуацию.
зг
Полнота регистрации и учета больных зависит от поведения самих больных. В ряде случаев заболевшие не считают нужным обращаться за медицинской помощью. Это касается, конечно, прежде всего лиц, страдающих легкими формами заболеваний.
За пределами официальной регистрации и учета нередко оказываются неработающие люди, поскольку для них вопросы социального страхования становятся актуальными только при необходимости госпитализации.
К сожалению, все еще встречается сознательное занижение показателей заболеваемости.
Указанное сознательное занижение регистрации и учета больных, особенно страдающих легкими формами заболеваний, имеет место не только в практике поликлиник и противоэпидемических учреждений, но и в госпитальных условиях.
Итак, мы должны изначально признать, что полной регистрации и учета пока нет, и вряд ли в ближайшее время будет.
Дефекты регистрации и учета имеют значение при общей оценке сложившейся ситуации, но особенно они проявляются при оценке среди населения структурного распределения заболеваний. Речь идет о том, что очень часто наблюдаются неодинаковые подходы к регистрации заболеваний среди населения различных групп, в частности надежность регистрации и учета заболеваний среди детей, особенно в первые годы жизни, выше, чем таковая среди взрослых. Это, конечно, может привести к ошибочным выводам. Особенно часто подобное явление имеет место при но- зоформах, которые отнюдь не всегда проявляются в виде ярко выраженных клинических форм болезни.
Такая неполная регистрация в каждом месте, в каждой административной единице имеет некую, более или менее постоянную величину, т. е. ошибка в учете несет в себе в некоторой степени стандартную, систематическую ошибку. В результате, если требуется вести оценку событий, развивающихся во времени, то можно иногда получить при эпидемиологической диагностике относительно достоверную картину динамики эпидемического процесса. Однако все эти недочеты в регистрации и учете могут привести к роковой ошибке и выводам при сопоставлении заболеваемости на разных административных территориях, поэтому при определении территорий (мест) риска требуется большая осторожность и тщательное исследование сложившейся системы регистрации и учета на каждой отдельно взятой для сопоставления территории.
Таким образом, первая задача практических учреждений в диагностической работе для установления причин возникновения и распространения заболеваний — это упорядочение регистрации и учета, их унификация на различных территориях, т. е. разработка единых критериев в диагностике заболеваний и строгое их выполнение. Наилучшим образом это решается, как уже было отмечено, путем применения стандартного определения случая. Все это позволит достаточно точно констатировать факты, а далее своевременно установить (уловить) возникающие вспышки, обеспечить эффективное эпидемиологическое обследование очагов и провести полноценные популяционные исследования.
33
Кроме материалов государственной статистики эпидемиологи и врачи других специальностей широко пользуются другими источниками информации.
Весьма полезными могут оказаться публикации различных регистров заболеваемости, демографических данных. Регистры — это персональные списки или картотеки на все население или определенную его группу. Чаще всего регистры формируются на больных с хронической патологией или умерших от определенного вида патологии. За заболевшими наблюдают в течение всей жизни. Эпидемиологические данные, собранные в регистрах, позволяют эффективно прослеживать развитие болезни и устанавливать факторы риска. Существуют регистры онкологических, сердечно-сосудистых, профессиональных заболеваний и т. п.
Часто информация может быть получена путем извлечения записей из уже имеющихся баз данных, создававшихся для иных целей. Например, для изучения частоты инфекций в области хирургического вмешательства и влияния на риск их возникновения сроков применения профилактических антибиотиков можно с успехом в качестве основного источника данных использовать истории болезни хирургических пациентов («медицинские карты стационарного больного»). Данные при этом собираются с помощью специально разработанных форм или вводятся непосредственно в портативный компьютер. Так или иначе, для последующей обработки данных собранные с помощью бумажных форм сведения вводятся, как правило, в компьютерные базы данных. Ввод данных производится либо путем ввода с клавиатуры, либо путем сканирования форм и последующего распознавания полученных изображений с помощью специальных систем распознавания текста. Ни тот, ни другой способы не позволяют избежать ошибок при вводе данных, поэтому одним из обязательных этапов первичной обработки данных обязательно является так называемая «очистка» баз данных, подразумевающая поиск ошибок и их устранение.
Эпидемиологические данные часто приходится собирать с помощью специальных анкет (вопросников), которые могут заполняться опрашиваемыми самостоятельно либо в ходе опроса самими исследователями или их помощниками. Опыт показывает, что вопросники для самостоятельного заполнения обеспечивают более высокую степень стандартизации сбора данных, поскольку позволяют избежать возможных систематических различий в технике опроса. С другой стороны, возможности вопросников для самостоятельного заполнения ограничены, поскольку все вопросы должны быть недвусмысленно поняты всеми опрашиваемыми. В сложных ситуациях участие специально подготовленного интервьюера просто необходимо. Поэтому перед составлением вопросника важно понимать, кто будет собирать данные путем анкетирования: сами исследователи, специально обученный вспомогательный персонал (предпочтительно не заинтересованный в результатах исследования) или сами субъекты исследования — от этого во многом зависит дизайн вопросника. В любом случае язык вопросника должен быть простым и понятным. Например, далеко не каждый знает, что такое эпидемический паротит, однако можно быть уверенным, что эта болезнь всем знакома под названием «свинка»:
Неудачный дизайн | Рекомендуемый дизайн |
Болели ли Вы эпидемическим паротитом? Да/Нет | Болели ли Вы эпидемическим паротитом (свинкой)? Да/Нет |
Крайне важно, особенно в вопросниках, предназначенных для самостоятельного заполнения, определить используемые термины:
Неудачный дизайн | Рекомендуемый дизайн |
У Вас регулярный менструальный цикл? Да/Нет | У Вас регулярный менструальный цикл (один раз в месяц, имеются предвестники в течение 4 дней, каждый раз длятся одинаковое количество дней)? Да (если «Да», перейдите к следующему вопросу)/Нет |
Неудачный дизайн | Правильный дизайн |
Тахикардия Да/Нет Лихорадка Да/Нет | Тахикардия (более 150 уд/мин) Да/Нет
Лихорадка (более 37,5° С в подмышечной впадине) Да/Нет |
Даже если термины кажутся ясными, нужно тщательно оценить вопрос на наличие потенциальных проблем. Простой, казалось бы, вопрос «Сколько алкоголя Вы выпили на прошлой неделе?» на самом деле создает множество проблем:
Что считать алкоголем?
Какова единица измерения?
Является ли неделя адекватным периодом, если Вы опрашиваете лиц, склонных к злоупотреблению?
Опрос может проводиться в разное время (в т. ч. после праздников).
Не все откровенно ответят на этот вопрос.
При разработке вопросника следует решить, каким вопросам отдать предпочтение для решения поставленных задач: открытым или закрытым.
Открытые вопросы не имеют готовых вариантов ответов, например:
Какие факторы, связанные с Вашей профессиональной деятельностью,
влияют на Ваше здоровье?________ _________________________________ _____________________
Открытые вопросы хороши для оценки знаний или отношения к той или иной проблеме. Они позволяют определить понимание людьми проблемы и допускают подробный ответ. Однако ответы на такие вопросы занимают много времени и труда, трудны для группировки (кодирования), трудны для анализа данных.
Закрытые вопросы имеют набор готовых ответов и соответствующие инструкции, например:
Какие факторы, связанные с Вашей профессиональной деятельностью,
влияют на Ваше здоровье?
Обведите кружком номера всех правильных ответов:
1. Круглосуточная работа
2. Ночная работа
3. Антибиотики
4. Дезинфектанты
5. Цитостатики
Отметьте в скобках степень их влияния в баллах от 1 до 4:
Круглосуточная работа Ночная работа Антибиотики Дезинфектанты Цитостатики
Инструкции к вопросам должны быть короткие, простые, четкие и однозначные. В ряде случаев может оказаться необходимым предусмотреть варианты ответов типа «не знаю», «не уверен», «отказываюсь отвечать».
Вопросы, касающиеся количественных переменных, не следует делать закрытыми (принято полагать, что это означает кодирование), достаточно лишь указать единицы измерения. Как уже отмечалось выше, кодирование информации может быть выполнено позже, на этапе ввода данных в компьютерную базу.
Неудачный дизайн | Рекомендуемый дизайн |
Возраст 1 (20-29 лет) | Возоаст лет |
2 (30-39 лет) | |
3 (40-49 лет) | или |
4 (50-59 лет) | |
5 (60 и более лет) | Дата рождения __/_ /__ |
В приведенном примере группировка по возрастам, безусловно, облегчает кодирование, но практически лишает исследователя возможности анализа данных для других возрастных групп, например, для лиц в возрасте 25 лет или старше 80 лет, если это потребуется. Имея данные о возрасте каждого субъекта исследования, впоследствии нетрудно произвести распределение по любым возрастным группам. Еще более удачным является ввод даты рождения, поскольку это дает возможность получить
информацию о возрасте каждого субъекта исследования на любой момент времени.
Разработанный вопросник следует предварительно испытать. Если предполагается привлечение помощников, полезно самому собрать информацию, перед тем, как это кому-либо поручить, после этого нужно провести обучение тех, кто будет непосредственно заниматься сбором информации, и убедиться, что информация собирается правильно. После пилотного испытания может оказаться необходимым внесение изменений в инструмент исследования.
В большинстве своем эпидемиологические исследования являются выборочными. Но в любом случае еще на этапе планирования сбора данных нужно позаботиться о том, чтобы размер выборки обеспечил достижение целей и задач исследования. Вряд ли допустима ситуация, когда оказывается, что значительные средства и усилия, потраченные на проведение исследования, не позволили получить статистически достоверные результаты только потому, что запланированный объем выборки оказался меньше того, который требовался на самом деле.
Для того чтобы заранее оценить необходимый объем выборки, нужно не только сформулировать основную цель исследования, но и попытаться сформулировать ее в точных статистических терминах. Если целью исследования является, например, изучение превалентности (объяснение термина см. в словаре, приложение 1) какого-либо заболевания в популяции, размер выборки будет зависеть от того, какова требуемая точность оценки превалентности. Данные, приведенные в табл. 5.1 и проиллюстрированные на рис. 5.1, показывают, насколько сильно зависят доверительные интервалы показателя превалентности (равного в приведенном примере 10 на 100) от размера выборки, сужаясь с увеличением ее размера.
Таблица 5.1
95%-ные доверительные интервалы для различных по размеру выборок |
Существуют специальные методы и соответствующие компьютерные программы, которые облегчают задачу предварительной оценки требуемого объема выборки. В приведенном примере для оценки требуемого для проведения экспериментального эпидемиологического исследования объема выборки использовался модуль Statcalc из пакета программ Epi Info 6.
ЗУ
Рис. 5.1. 95%-ные доверительные интервалы для различных по размеру выборок
Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005
А так же в разделе «5.1. Сбор эпидемиологических данных »
- Глава 3 эволюция ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. СОВРЕМЕННАЯ СТРУКТУРА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА
- Глава 4 МЕТОД ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОЧАГОВ
- Глава 5 МЕТОД ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
- 5.2. Описательный этап
- 5.2.1. Интенсивность
- 5.2.2. Динамика
- 5.2.3« Пространственная характеристика
- 5.2.4. Описание структуры заболеваемости и выявление групп риска
- 5.2.5. Формирование гипотез о возможных факторах риска
- 5.3. Аналитический этап
- 5.3.1« Приемы формальной логики
- 5.3.2. Приемы биостатистики
- 5.3.3. Когортные исследования
- 5.3.4. Исследование «случай-контроль»
- 5.3.5. Основные приемы статистики для анализа когортных исследований и исследований «случай-контроль»
- 5.4. Источники ошибок в эпидемиологических исследованиях и способы их устранения
- Глава 6 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ПРИЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Глава 7 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИЕМОВ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ В ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ