5.3.2. Приемы биостатистики


Наиболее простыми и доступными приемами для оценки гипотез являют­ся приемы биостатистики, с помощью которых, как уже было сказано в предыдущем разделе, проводится статистическое испытание гипотез. Так, если в двух группах населения выявлены различия в показателях заболева­емости и эти различия гипотетически связывают с каким-либо фактором, то в пределах каждой группы статистически достоверно должны быть чаще те, кто подвержен действию этого фактора, по сравнению с теми, на кого этот фактор не оказывает действие, или это действие менее выраженное.
При оценке событий в динамике используется корреляционный анализ. При этом сопоставляются частотные показатели возникшей патологии и частотные или количественные характеристики упомянутого фактора. В зависимости от величины коэффициента корреляции судят о силе связи между предполагаемой причиной и ее действием (заболеваемостью). Чем сильнее связь (например, г—0,9), тем вероятнее значение этой причины.
Важно, однако, иметь в виду необходимость дифференциации при­чинно-следственных статистических связей от обычных непричинных, случайных. В последнем случае речь идет о синхронизации событий, не связанных между собой. Чаще всего это наблюдается тогда, когда одна категория явлений влияет одновременно на две другие, в результате меж­ду последними проглядывается кажущаяся связь. Здесь для исключения ошибок очень важно профессиональное мастерство.
В процессе оценки гипотез одни из них подтверждаются, другие от­вергаются, при этом формируют новые гипотезы.
Итак, все те гипотетические факторы риска, которые прошли статисти­ческое испытание, становятся эпидемиологическим диагнозом (фактора­ми риска, причинами возникновения и распространения заболеваний).
Пример:
В одном из сибирских городов возникла вспышка псевдотуберкулеза (Лившиц М. Л.). Заболело 562 человека. До этой вспышки данное заболе­вание в городе никогда не регистрировалось. Вспышка началась на фоне подьема заболеваний скарлатиной в городе, о чем свидетельствуют пред­ставленные данные помесячной заболеваемости скарлатиной (рис. 5.11).
В середине февраля местные врачи обратили внимание на определен­ные изменения обычной клиники скарлатины. Один из этих врачей вы­сказал предположение о наличии в этих случаях заболевания псевдотубер­кулезом. Был организован семинар по клинике и диагностике псевдоту­беркулеза с врачами города. После этого диагностика и регистрация псевдотуберкулеза приняла неоправданно широкий размах, о чем свиде­тельствует внезапное практически полное прекращение регистрации скарлатины. Разумеется, подобное положение искажало действительную картину динамики эпидемического процесса и создавало трудности для эпидемиологического анализа. Потребовалось ретроспективное изучение всех историй болезни с диагнозами скарлатина и псевдотуберкулез квали­фицированными врачами-инфекционистами. Только после проведения этой работы стало возможным определить число заболевших и изучить динамику псевдотуберкулеза по датам заболевания (рис. 5.12).
Предстаазенпые данные свидетельствуют о довольно быстром разви­тии процесса, но отнюдь не о взрывообразном начале вспышки
Перед эпидемиологами стояла задача выявить причины возникнове­ния и распространения заболеваний псевдотуберкулезом.
Чрезвычайно важным, как было подчеркнуто неоднократно, является наличие профессиональных знаний у эпидемиолога по этому заболева­нию Общеизвестно, что псевдотуберкулез передается через овощи, фрук­ты, реже воду. Эти знания нацеливают эпидемиолога на поиск фактора передачи

Рис. 5.11. Заболеваемость скарлатиной и псевдотуберкулезом по датам регистрации


Но прежде чем приступить к поискам фактора передачи, источников инфекции, необходимо было рассчитать частотные показатели заболевае­мости псевдотуберкулезом в динамике, по территории, в различных груп­пах населения, т. е. осуществить описательный этап исследования
Эта работа показала, что территориальное распределение заболеваний диффузное, охватывающее все 4 района города.
Показатель заболеваемости взрослого населения оказался в 12 раз ме­ньшим по сравнению с аналогичным показателем среди детей Указанное обстоятельство позволяет говорить о возможном преимущественном дей­ствии предполагаемого фактора передачи среди детей.
Обратило на себя внимание то обстоятельство, что суммарный пока­затель заболеваемости неорганизованных дошкольников и школьников оказался в 5 раз более высоким, чем тот же показатель среди детей, объе­диненных в интернатные группы. Таким образом, можно было предпо­ложить, что действие искомого фактора передачи в коллективах кругло­суточного пребывания детей встречает значительные препятствия. Прак­тическая неконтагиозность псевдотуберкулеза сама по себе исключала возникновение очаговых заболеваний.
Данные эпидемиологического обследования заболевших позволили предположить, что заражение пострадавших происходило вне коллекти­вов, заразным началом обсеменены лишь отдельные единицы искомого фактора, а и с его совокупность. Последнее предположение также подтвер­ждается характером динамики эпидемического процесса (см. рис. 5.12), а именно отсутствием взрывообразного начала эпидемии.
Отмеченные эпидемиологические особенности вспышки псевдотубер- кулеза позволили предположить действие пищевого фактора.
В процессе изучения ассортимента продовольственного снабжения внутри города было обращено особое внимание на продукты, не подверга­ющиеся перед употреблением в пищу термической обработке.
Эпидемиологическое обследование заболевших позволило сконцент­рировать особое внимание па свежих яблоках, употребление которых за 2— 10 дней до заболевания отмстили 90% заболевших.
Причем, особого внимания заслуживает установленный факт высокого удельного веса нестандартных яблок (с дефектами кожицы). Для форми­рования гипотезы о причинах возникновения эпидемии был использован прием сопутствующих изменений. Для этого была проведена сравнитель­ная динамика понедельной реализации нестандартных яблок в городе и заболеваемости псевдотуберкулезом.
Две кривые, представленные па рис. 5.13, абсолютно синхронны. Сила связи между предполагаемой причиной и заболеваемостью была опреде­лена с помощью корреляционного анализа (г=-г0,9).
В этом случае гипотеза о причине эпидемии прошла статистическое испытание и может считаться эпидемиологическим диагнозом. Изъятие яблок из продажи привело к прекращению эпидемии, что является блес­тящим подтверждением правильности эпидемиологического диагноза.
Однако эпидемиологический диагноз, поставленный только с помо­щью этих приемов, не всегда оказывается безупречным и требует дальней­шей проверки. По аналогии, диагноз, поставленный лечащим врачом, также довольно часто требует проверки (с помощью дополнительных ла­бораторных и инструментальных исследований, по эффекту назначенно­го лечения и т. п.).
Специалист- эпидемиолог также вынужден проверить эпидемиологи­ческий диагноз либо по эффекту назначенных мероприятий, либо с по­мощью других аналитических приемов, каковыми являются котортные исследования и исследования «случаи-контроль». Эти приемы чаще про­водятся научными коллективами, к которым присоединяются учрежде­ния практическою здравоохранения
во

Рис. 5.13. Сравнительная динамика понедельной реализации яблок (кг/100 тыс. населения) и понедельной заболеваемости псевдотуберкулезом
(по датам заболевания)

Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005

А так же в разделе «5.3.2. Приемы биостатистики »