Внутрибольничная (нозокомиальная*) инфекция (ВБИ) — это любое ин­фекционное заболевание (состояние), возникшее в лечебно-профилактиче­ском учреждении (ЛПУ), если оно отсутствовало у пациента до поступления в ЛПУ (даже в инкубационном периоде) и проявилось в условиях ЛПУ или в течение периода инкубации после выписки пациента. Случаи инфекцион­ных заболеваний, возникшие до поступления в ЛПУ и проявившиеся или вы­явленные при поступлении (после поступления), называются заносами ин­фекции.
Госпитальные инфекции — любые инфекционные заболевания, приобре­тенные или проявившиеся в условиях стационара (сумма заносов и внутри­больничных инфекций).
Общим критерием для отнесения случаев инфекций к ВБИ является то, что их возникновение связано с оказанием медицинской помощи. Именно поэтому к ВБИ относят не только случаи инфекции, возникаю­щие в условиях медицинского стационара (больницы или родильного дома), но и связанные с оказанием медицинской помощи в амбулатор­но-поликлинических учреждениях или на дому, а также случаи инфици­рования медицинских работников, возникшие в результате их професси­ональной деятельности.
Инфекции, связанные с осложнением или продолжением инфекций, уже имевшихся при поступлении, как уже сказано, не являются внутри­больничными В то же время развитие симптомов инфекции иной лока­лизации или появление нового возбудителя в месте локализации сущест­вующей инфекции расценивается как ВБИ.
Определенная доля внутрибольничных инфекций не является предот­вратимой в современных условиях. Однако оценка степени риска воз-
никновения случая ВБИ (даже если он был весьма высоким) не должна помешать регистрации инфекции как внутрибольничной, если данный случай удовлетворяет приведенным выше критериям внутрибольничной инфекции. Не следует, как это в течение долгого времени было принято в нашей стране, относить к ВБИ только те инфекции, которые ассоцииру­ются с ошибками медицинских работников. Смысл эпидемиологическо­го изучения ВБИ заключается не в поиске виновных, а в установлении объективных факторов риска возникновения ВБИ для разработки и кор­рекции профилактических и противоэпидемических мероприятий.
История
Проблема ВБИ (если использовать современную терминологию) возник­ла на заре зарождения цивилизации и была связана прежде всего с веде­нием бесконечных войн. Раненые в боях собирались (переносились) в одно место (в постройки, палатки, на открытой местности), где проводи­лись мероприятия, главным образом такие, которые теперь называются хирургическим вмешательством. В таких условиях раненые, которые под­вергались каким-то воздействиям или оставленные без лечения, как пра­вило, заражались различными микроорганизмами, вызывавшими гной­ные осложнения. Это и были первые внутрибольничные инфекции. Бо­рьба с такими осложнениями, которая велась в условиях боевых действий войск, чаще всего была безуспешной. Об этом, в частности, в 1866 г. го­ворил, подводя итоги опыта работы военных медиков в Крымскую войну, Н. И. Пирогов. В условиях войн, особенно связанных с участием большого количества войск, концентрация раненых на пунктах оказания медицин­ской помощи была весьма значительной, явно не адекватной возможно­стям медиков того времени. Но и в условиях мирного времени создание больниц всегда опаздывало и не соответствовало реальным потребностям населения. Это вело к перегрузке лечебных учреждений, что сопровожда­лось, на фоне уровня знаний медиков того времени, возникновением множества инфекционных заболеваний. Медики постепенно подходили к выяснению причин возникновения инфекционных заболеваний, в том числе гнойных осложнений, и разработке мер борьбы.
Наиболее эффективно развивалась борьба с ВБИ, вызванными пато­генными микроорганизмами. Особенно много в этом отношении было сделано в последней четверти XIX в. и первой четверти XX в Создание индивидуальных боксов в стационарах обеспечивало изолированную си­стему лечения больных воздушно-капельными инфекциями, разработка дезинфекционных мероприятий в отношении выделений больных при кишечных инфекциях, борьба со вшивостью при паразитарных тифах и ряд других мер привели к успеху в работе. ВБИ, вызванные патогенными агентами, сейчас при нормально организованной современной системе борьбы не являются такой уж опасной, неразрешимой проблемой Лишь при возникновении среди населения эпидемий гриппа, особенно вы­званного новыми разновидностями вируса, трудно избежать заносов и развития ВБИ (но и при гриппе проводятся необходимые, часто небезус­пешные мероприятия).
С другой стороны, в отношении гнойно-септических инфекций до­стижения до сих пор не столь очевидны, хотя первые успехи в выявлении причин их возникновения относятся к середине XIX в.
В 1843 г. Оливер Уэнделл Холмс впервые пришел к выводу, что врачи и средний медперсонал заражают своих пациентов «послеродовой лихо­радкой» посредством немытых рук, а в 1847 г. Игнац Земмельвейс провел одно из первых в истории эпидемиологии аналитическое эпидемиологи­ческое исследование и убедительно доказал, что деконтаминация рук ме­дицинского персонала является важнейшей процедурой, позволяющей предупредить возникновение внутрибольничных инфекций. Именно открытия Земмельвейса, наряду с появившимися вскоре основополагаю­щими работами Л. Пастера, Дж. Листера, Ф. Найнтингейл, Н. И. Пирого­ва и др., положили начало современным представлениям о мерах профи­лактики инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ).
Эйфория, вызванная появлением антибиотиков в 40-х гг. XX в., бы­стро уступила место озабоченности, связанной с появлением антибио­тикорезистентных микроорганизмов (рис. 22.1), и привела к понима­нию необходимости комплексного подхода к решению проблемы ВБИ. Уже в середине прошлого столетия появились первые программы эпи­демиологического наблюдения за ВБИ. Начиная с 1980-х гг., основной акцент сместился с традиционных гигиенических аспектов профилак­тики ВБИ (которые, безусловно, не утратили своего значения) на раз­работку эпидемиологически безопасных методов ухода за пациентами. Прогресс в области медицинских технологий и высокие расходы, свя­занные с возникновением ВБИ, потребовали внедрения современных технологий повышения качества медицинской помощи; начиная при­мерно с 90-х гг. прошлого столетия активизировались исследования, направленные на изучение экономических аспектов проблемы ВБИ.

Рис. 22.1. Формирование резистентности к антибиотикам у Staphylococcus aureus

Актуальность
Актуальность проблемы внутрибольничных инфекций определяется ши­роким распространением их в медицинских учреждениях различного профиля и значительным ущербом, наносимым этими заболеваниями здоровью населения. ВБИ не просто определяют дополнительную забо­леваемость: они увеличивают продолжительность лечения и приводят к возрастанию расходов на госпитализацию, вызывают долговременные физические и неврологические осложнения, нарушение развития, неред­ко приводят к гибели пациентов.
Внутрибольничные инфекции продолжают оставаться одними из наи­более частых осложнений у госпитализированных больных. Например, в США они являются четвертой по частоте причиной летальности, после болезней сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и ин­сультов. Исследование превалентности, проведенное под эгидой ВОЗ в 55 больницах 14 стран мира, показало, что в среднем 8,7% (3—21 %) гос­питализированных пациентов имели ВБИ. В любой момент времени бо­лее 1,5 млн людей во всем мире страдают от инфекционных осложнений, приобретенных в ЛПУ. По данным официальной статистики, в России в 1997 г. было зарегистрировано 56 тыс. больных ВБИ, хотя их предполага­емое число составило 2,5 млн.
В зависимости от действия различных факторов, частота возникнове­ния ВБИ колеблется в среднем от 3 до 5%, в некоторых группах пациен­тов высокого риска эти показатели могут быть на порядок выше. По дан­ным исследования, проведенного в Великобритании, ВБИ возникают у 9% госпитализированных больных, являются непосредственной причи­ной 5000 летальных исходов в год и способствуют возникновению еще 15 000 таких же исходов, при этом ежегодный материальный ущерб со­ставляет примерно 1 млрд долларов.
Тяжесть ситуации усугубляется тем, что возникновение ВБИ приво­дит к появлению и распространению резистентности к противомикроб- ным препаратам, при этом проблема антибиотикорезистентности выхо­дит за пределы медицинских учреждений, затрудняя лечение инфекций, распространяющихся среди населения.
Возбудители
Примерно 90% всех ВБИ имеют бактериальное происхождение. Вирусы, грибы и простейшие, а также эктопаразиты встречаются значительно реже. Попытка суммировать представления о микробной этиологии ВБИ не отражает всего многообразия и сложности их этиологической структу­ры. Некоторые из микроорганизмов (например, стафилококки, эшери- хии, клебсиеллы, синегнойная палочка и др.) вызывают разные клиниче­ские формы ВБИ, другие выделяются только при определенных клиниче­ских состояниях (анаэробные микроорганизмы, например, встречаются преимущественно как возбудители ВБИ при глубоких инфекциях мягких тканей или при интраабдоминальных хирургических инфекциях). Неко­торые возбудители поражают преимущественно определенные группы
пациентов (парвовирус В19, вирусы кори, краснухи, ветряной оспы и эпидемического паротита в педиатрической практике; хламидии, микоп­лазмы, стрептококки группы В у новорожденных и родильниц и т. п.). Различия в экологических свойствах возбудителей ВБИ, среди которых присутствуют все возможные варианты (от облигатных внутриклеточных паразитов до свободноживущих микроорганизмов), также могут быть ве­сьма существенными, определяя, в свою очередь, соответствующие осо­бенности механизма развития эпидемического процесса в ЛПУ.
В табл. 22.1 представлена группировка возбудителей ВБИ, в основе которой лежат эпидемиологические аспекты. Эта группировка отнюдь не претендует на право классификации возбудителей ВБИ, однако для эпи­демиологов является полезной.
Первая группа — патогенные агенты — возбудители традиционных инфекций, не имеют в госпитальных условиях специфических черт. Они получают, как правило, большее распространение в стационарах в связи с высокой концентрацией и тесным общением в лечебном учреждении госпитализированных больных. Не исключено, что в какой-то степени сказывается и пониженная обшая резистентность организма. Вторая под­группа среди патогенных микроорганизмов также отражает интенсифи­кацию в больницах процессов, которые могут быть и вне лечебного уч­реждения. Но в данном случае речь идет об интенсификации ятрогенного действия — медицинских вмешательств. В связи с тем, что госпитальный процесс является кратковременным эпизодом в циркуляции этих возбу­дителей, формирование вирулентных штаммов, опасных для госпиталь­ных больных, не успевает произойти.
Вторая группа — это облигатные паразиты, но их патогенность более всего проявляется в госпитальных условиях. Разбираемая группа микро­организмов вызывает заболевания, которые, в основном, регистрируются среди больничных контингентов. Связано это в первую очередь с пони­женной сопротивляемостью организма госпитализированных больных и в определенной степени — с реализацией путей передачи, которые имеют определенный специфический характер. В таких условиях возможно формирование госпитальных штаммов.
Но наиболее специфична для стационаров третья группа — условно- патогенные микроорганизмы (УПМ), Возникновение и распространение заболеваний, вызванных УПМ, целиком и полностью определяются при­чинами, которые действуют лишь в госпитальных условиях.
Уже упоминалось, что условно-патогенные микроорганизмы могут вызвать сходные заболевания и по характеру патологического процесса, и по локализации. Однако это совсем не значит, что у них не проявляются определенные специфические характеристики.
Среди специалистов бытовало мнение, что имеет место смена воз­будителей (УПМ) ВБИ. Утверждалось, что на смену золотистому стафи­лококку пришла синегнойная палочка и т. д. Однако современные дан­ные показывают, что речь идет не о закономерной смене возбудителей ВБИ, а их способности существовать в условиях медицинских отделений, специализирующихся на лечении больных с определенной патологией.
Группировка возбудителей внутрибольничных инфекций с учетом эпидемиологических данных

Таблица 22,1 Группы микроорганизмов Некоторые нозоформы Распространение 8 лечебно­профилактических учреждениях Факторы, способствующие распространению Формирование госпитальных штаммов в ЛПУ Патогенные Шигеллезы, краснуха, грипп, гепатиты, туберкулез и др. Не имеет специфических особенностей Возникают в результате заноса Более интенсивное распространение, чем среди населения вне стационаров, обусловлено главным образом социальными особенностями больничного контингента Нет Вирусные гепатиты В, С, 0, ВИЧ-инфекция Наибольшее распространение получают среди лиц, страдающих хроническими болезнями и подвергающихся многократной госпитализации Широкое применение лечебных и диагностических манипуляций, особенно гемотрансфузий, формирующих особые пути передачи Нет данных Патогенные / усповно-патогенные* Сальмонеллезы, колиэнтериты Получают большее распространение, чем во внебольничной популяции Снижение общей резистентности, социальные особенности больничного коллектива Да Условно-патогенн ые облигатные и факультативные паразиты, микробы- оппортунисты Г нойно-септические инфекции Возникают, в основном, в лечебно-профилактических учреждениях Снижение общей резистентности Социальные особенности больничного коллектива, специфические для госпитальных условий пути и факторы передачи, формирование дополнительных входных ворот из-за широкого использования диагностических и лечебных манипуляций. Возможно как экзогенное заражение, так и эндогенная инфекция Да

Так, в хирургических стационарах общего профиля доминирует кишеч­ная палочка, в урологических — кишечная палочка, протеи, синегнойная палочка, клебсиеллы, в травматологических — золотистый стафилококк, синегнойная палочка, протеи и т. п. При этом иногда наблюдается более или менее четкая закономерность смены возбудителя в ране: стафило­кокк — затем синегнойная палочка.
Циркулирующие в стационарах возбудители ВБИ постепенно форми­руют так называемые госпитальные штаммы, т. е. штаммы наиболее эф­фективно адаптированные к местным особенностям того или иного отде­ления.
Главной особенностью госпитальных штаммов является повышен­ная вирулентность (во всех случаях это первая и главная особенность госпитального штамма), а также специфическая адаптация к используе­мым лечебным препаратам (антибиотики, антисептики, дезинфектанты и т. п.). В настоящее время сложилась система, по которой о госпиталь­ном штамме судят по спектру устойчивости к антибиотикам. Это удоб­ная и доступная в практических условиях система контроля формирова­ния госпитального штамма возбудителями ВБИ, поскольку имеются не­опровержимые данные о связи между используемыми антибиотиками в стационаре и спектром резистентности возбудителей. Но при этом надо иметь в виду, что такие штаммы оказываются чрезвычайно опасными не только из-за устойчивости к лечебным препаратам, но и в связи с их по­вышенной (причем иногда значительно) вирулентностью (у них мень­шая инфицирующая доза, приобретены дополнительные факторы пато­генности и т. д.).
Итак, госпитальный штамм — это штамм, который в процессе циркуляции адаптировался к условиям стационара, т. е. приобрел большие возможно­сти к паразитированию, специфичному для больных данного стационара, а именно, вирулентность, устойчивость к неблагоприятным внешним факто­рам, также специфичным для данного стационара, и способность вызывать групповые внутрибольничные случаи заболеваний.
Госпитальные штаммы в результате устойчивой циркуляции в лечеб­ном учреждении приобретают дополнительные внутривидовые характе­ристики, позволяющие эпидемиологам устанавливать эпидемиологиче­ские связи между пациентами, определять пути и факторы передачи.
Условно-патогенные микроорганизмы вызывают основную часть ВБИ. В отечественной литературе для обозначения внутрибольничных инфек­ций, вызываемых УПМ, часто используется термин «гнойно-септические инфекции» (ГСИ), хотя этот термин иногда вызывает недоумение кли­ницистов (гнойное отделяемое не всегда сопровождает течение инфек­ции, вызванной УПМ). Причина доминирования условно-патогенных микроорганизмов в этиологической структуре ВБИ заключается в том, что именно в госпитальных условиях условно-патогенные микроорганиз­мы встречают те самые условия, которые обеспечивают их способность вызывать клинически выраженные заболевания (табл. 22.2).
Часть П. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 22.2 Условия, в которых условно-патогенные микроорганизмы способны вызвать заболевание, и особенности госпитальной среды, которые способствуют реализации этих условий Условия Особенности госпитальной среды 1.Заражение относительно большой дозой микроорганизма Встречается при вспышках пищевых токсикоинфекций (отравлений), но главное значение этого фактора — возникновение гнойно-септических инфекций при эндогенном инфицировании. Чаще всего это наблюдается, например, при проникающих травмах или утечке содержимого кишечника во время операции, а также при застойных пневмониях Необходимая заражающая доза не обязательно должна быть высокой в абсолютном выражении — иногда достаточно попадания небольшого количества возбудителя в органы или ткани, которые в норме являются «стерильными» (см. ниже условие 4) 2 Ослабление организма пациента Основное заболевание может иметь важное значение в развитии инфекции, вызванной УПМ. Надо, правда, учитывать, что значимость этого фактора чаще всего сказывается при значительной его выраженности (ослабление организма в результате применения цитостатиков, стероидных препаратов, лучевая болезнь, ВИЧ-инфекция, ожирение, выраженные формы диабета, дети самого раннего возраста или престарелые люди и т д.) 3. Усиление вирулентности этиологического агента Наблюдается довольно часто в стационарах с активной циркуляцией возбудителей (ожоговые, урологические, отделения реанимации и др.). Постоянная передача возбудителя от одного пациента к другому нередко способствует формированию госпитальных штаммов УПМ, основным атрибутом которых является повышенная вирулентность. Для госпитальных штаммов характерна также устойчивость к применяемым в данном стационаре антибиотикам и дезинфектантам 4. Необычные, эволюционно не обусловленные входные ворота инфекции Это условие, по-видимому, является наиболее важным. Вся хирургическая практика является подтверждением этого положения Дело в том, что необычные пути заражения, связанные с проведением медицинских манипуляций, приводят к поражению тех тканей, которые имеют слабые или даже минимальные естественные ресурсы местной защиты (суставы, брюшина, плевра, мышечная ткань и т. д.). Местная реакция чаще всего ограничивается только первичными воспалительными процессами, которые не в состоянии остановить размножение бактерий и развитие инфекционного процесса

При изучении ВБИ и разработке соответствующих мероприятий, по­мимо многообразия видовой структуры УПМ, необходимо учитывать и внутривидовые различия возбудителей. Одним из ключевых свойств, определяющих такие различия, является устойчивость микроорганиз­мов к противомикробным препаратам, прежде всего антибиотикам (табл. 22.3).
Некоторые резистентные штаммы УПМ представляют угрозу в основ­ном для определенных групп пациентов высокого риска (резистентные гри­бы для пациентов с нейтропенией, резистентные штаммы Р. aeruginosa для пациентов отделений реанимации и т. п.), другие (например, энтеробакте-
рии, продуцирующие бета-лактамазы широкого спектра действия, или ван- комицин-резистентные энтерококки) имеют более широкое распростране­ние, Наибольшее опасение вызывают резистентные варианты золотистого стафилококка (прежде всего, метициллин- (оксациллин) резистентные ста­филококки, МRSА), которые в последнее время представляют угрозу не то­лько для госпитализированных пациентов, но и для населения за пределами стационаров.

Таблица 22.3 Резистентность некоторых клинически значимых возбудителей ВБИ Микроорганизм Антимикробная резистентность Enterobactenaceae Устойчивость ко всем цефалоспоринам, обусловленная бета-лактамазами широкого спектра действия (ESBL). Некоторые микробы (например, Klebsiella) становятся резистентными практически ко всем доступным антибиотикам. Ассоциированная устойчивость к гентамицину, тобрамицину; в некоторых ЛПУ тенденция к росту ассоциированной резистентности к фторхинолонам, амикацину Pseudomonas spp, Acinetobacter spp. Ассоциированная устойчивость к цефалоспоринам, аминогликозидам, фторхинолонам, иногда карбапенемам Enterococcus spp. Ассоциация устойчивости к пенициллинам, высокого уровня устойчивость к аминогликозидам, фторхинолонам и гликопептидам. Опасная тенденция роста устойчивости к ванкомицину Staphylococcus spp. Опасная тенденция нарастания метициллин-резистентности. По всему миру появляются штаммы, устойчивые к ванкомицину, хотя на момент написания учебника в России такие случаи еще не были зарегистрированы. Ассоциированная устойчивость к макролидам, аминогликозидам, тетрациклинам, котримоксазолу, фторхинолонам Candida spp Нарастание устойчивости к амфотерицину В, азолам

Механизм развития эпидемического процесса
Источники инфекции
Основными категориями источников инфекции при ВБИ (табл. 22.4) являются пациенты (иногда — посетители ЛПУ), объекты окружающей среды и медицинские работники. Следует заметить, что понятие «источ­ник инфекции» по отношению к окружающей среде в госпитальной эпи­демиологии трактуется более свободно, нежели применительно к тради­ционным сапронозам в общей эпидемиологии. Так, например, если заражение ВБИ связано с размножением синегнойной палочки во флако­не с раствором для внутривенного вливания или в увлажнителе аппарата для искусственной вентиляции легких, эти объекты рассматриваются не только и не столько как факторы передачи, но и как источники инфек­ции.

Таблица 22.4 Основные категории источников инфекции в ЛПУ и их особенности Категория источника инфекции Особенности источников инфекции Пациенты Источниками ВБИ могут быть пациенты, имеющие клинически выраженную инфекцию, а также носители инфекции (применительно к традиционным инфекциям) или пациенты, колонизированные условно-патогенными микроорганизмами. При этом пациенты как источники инфекции могут представлять угрозу для других пациентов и медицинского персонала или для самих себя (эндогенные инфекции)*. Пациенты являются наиболее значимой категорией источников инфекции в госпитальных условиях для большинства ВБИ Окружающая среда Заражение из окружающей среды наиболее характерно для ВБИ, вызываемых Aspergillus spp. и Legionella spp.: для них это, практически, единственно возможный способ распространения. Однако среди УПМ есть множество других свободноживущих факультативных паразитов, способных не только длительное время сохраняться, но и размножаться на/в различных объектах госпитальной среды. Наряду с дистилляторами, системами отопления и кондиционирования воздуха, водонагревательными устройствами, увлажнителями воздуха и тому подобными устройствами, любые влажные объекты (включая не только увлажненные поверхности, но и растворы для парентерального введения) могут послужить благоприятной средой для УПМ (особенно грамотрицательных бактерий), обеспечивая их участие в развитии эпидемического процесса в качестве источников инфекции. Более того, некоторые возбудители ВБИ способны активно размножаться не только в жидкостях, бедных питательными веществами (подобно тому, как размножаются в дистиллированной воде Р. aeruginosa и другие псевдомонады), но даже а растворах некоторых антисептиков и дезинфектантов. Сухиа объекты имеют гораздо меньшее значение (исключение составляет, например, Acinetobacter spp.). Особое значение в распространении инфекции имеют контаминированные медицинские отходы, потенциально опасные не только внутри ЛПУ, но и за его пределами Медицинский персонал Медицинский персонал в качестве источников инфекции уступает перечисленным выше категориям источников инфекции. Долгое время особое внимание уделялось медицинским работникам — носителям S. aureus1 по действовавшим до недавнего времени в России норматианым документам требовалось обязательное ежеквартальное обследование на носительство золотистого стафилококка и «санация» носителей, с которыми было принято связывать многие случаи ВБИ. Впоследствии стала очевидной бессмысленность такого обследования, учитывая, что примерно 1/3 здоровых людей являются постоянными носителями стафилококка в носу и еще примерно столько же — транзиторными. Хотя такие носители (как правило, речь идет о штаммах возбудителей с определенными свойствами) могут представлять потенциальную угрозу для пациентов, более опасным в качестве источников инфекции является медицинский персонал с инфекционными поражениями кожи и мягких тканей. Определенное значение имеют медицинские работники, больные традиционными инфекциями/носители (кишечные инфекции, грипп и ОРВИ, туберкулез, герпес, ВИЧ, гепатит В и др.) ¥ Подробнее об этом см. ниже, в разделе «Пути и факторы передачи»

Пути и факторы передачи
Как уже отмечалось, при традиционных внутрибольничных инфекци­ях в ЛПУ могут реализоваться естественные, эволюционно сложившиеся механизмы передачи. Эффективность реализации естественных механиз­мов передачи может быть даже выше, чем за пределами ЛПУ. В качестве примера достаточно упомянуть вспышки шигеллезов в российских психи­атрических стационарах, связанные с высокой скученностью и несоблю­дением элементарных правил гигиены, или бурно протекающие вспышки норовирусных* инфекций в стационарах общего профиля, часто возника­ющие в последние годы в западноевропейских странах. Жертвами таких вспышек становятся сотни пациентов и медицинских работников.
Хотя при традиционных ВБИ в большинстве случаев действуют те же пути передачи, что и за пределами стационара, иногда возникают ситуа­ции, в которых заражение происходит необычным образом. Например, при тех же норовирусных инфекциях персонал, ухаживающий за больны­ми, рискует заразиться «воздушно-капельным» путем, связанным с гене­рацией так называемых «рвотных аэрозолей».
Пути передачи, реализация которых связана не с эволюционно сло­жившимся механизмом передачи, а с лечебно-диагностическим процес­сом в ЛПУ, и специфичные для госпитальных условий, принято называть искусственными. Очевидным примером является заражение традицион­ными инфекциями при гемотрансфузиях (ВИЧ, вирусные гепатиты В, С, Э, малярия и др.) или инъекциях. Более того, долгое время было принято считать, что реализация искусственных путей заражения вирусным гепа­титом В, например, в ситуациях, связанных с оказанием медицинской помощи, является главным и чуть ли не единственным обстоятельством, обеспечивающим поддержание эпидемического процесса этой инфекции.
Внутрибольничные инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, могут быть связаны как с экзогенным заражением (которое связано преимущественно с реализацией искусственных путей передачи), так и эндогенным инфицированием, которое в ряде стациона­ров может преобладать над экзогенным.
При эндогенных инфекциях заражение связано с собственной (нор­мальной, постоянной) микрофлорой пациента или флорой, приобретен­ной пациентом в условиях ЛПУ (и которая длительно колонизирует па­циента). При этом инфекция возникает в связи с действием факторов ле­чебно-диагностического процесса в том же биотопе или других биотопах (транслокация). Примером может служить возникновение инфекции в области хирургического вмешательства при попадании в рану микроорга­низмов, заселяющих кожу пациента или его кишечник. Иногда возмож­ны варианты эндогенного инфицирования, при котором смена биотопов потенциальными возбудителями подразумевает попадание микроорга­низмов за пределы определенного биотопа, когда его собственная флора
переносится из одного участка организма в другой руками пациента или медицинского персонала.
Экзогенные инфекции могут быть связаны как с реализацией естест- венных путей передачи (пищевой, водный, контактно-бытовой, воздуш­но-капельный, воздушно-пылевой и др.), так и с искусственными путя­ми, которые преобладают. Искусственные пути передачи классифициру­ются так же, как и естественные, по конечному фактору передачи, Строгой классификации не существует, выделяют контактный путь пере­дачи (наиболее близкий к естественному путь передачи, факторами пере­дачи являются руки медицинского персонала и предметы ухода за паци­ентами), инструментальный, аппаратный, трансфузионный и др.
Хотя, как уже отмечалось, роль медицинских работников в качестве ис­точников инфекции относительно невелика, важнейшим фактором пере­дачи инфекции являются руки медицинского персонала. Наибольшее эпи­демическое значение имеет транзиторная (неколонизирующая) микро­флора, приобретаемая медицинским персоналом в процессе работы в результате контакта с инфицированными (колонизированными) пациен­тами или контаминированными объектами окружающей среды. Частота обнаружения условно-патогенных и патогенных микроорганизмов на коже рук медперсонала может быть очень высокой, количество микроорганиз­мов также может быть весьма велико (табл. 22.5). Во многих случаях возбу­дители ВБИ, выделяющиеся от пациентов, не обнаруживаются нигде, кро­ме рук персонала. Все время, пока эти микробы сохраняются на коже, они могут передаваться пациентам при контакте и контаминировать различ­ные объекты, способные обеспечить дальнейшую передачу возбудителя.

Таблица 22.5 Контаминация рук/перчаток медицинского персонала при выполнении некоторых медицинских манипуляций

Восприимчивость
Как уже отмечалось, для возникновения ВБИ существенное значение имеет неполноценность и даже отсутствие местного иммунитета. В опре­деленной степени это зависит от характера предшествовавшей патологии, оперативного вмешательства и проводимых медицинских манипуляций. При этом принято оценивать вмешательства по агрессивности (степень повреждающего действия на ткани и органы пациента) и инвазивности (глубина проникновения в органы и ткани пациента, прежде всего в те, которые являются «закрытыми» по отношению к окружающей среде).
Что касается так называемой иммуносупрессии (еще один термин, ко­торый обычно используется в данном контексте — иммунодефицитное со­стояние), то значимость ее измерить трудно, хотя этот фактор традицион­но (и, по-видимому, справедливо) фигурирует в списках факторов риска применительно к ВБИ. Надежные данные, позволяющие считать, что на­столько широко понимаемая иммуносупрессия ассоциирована с повы­шенным риском ВБИ, отсутствуют, хотя наличие такой связи кажется оче­видным. Даже данные о повышении риска при назначении глюкокортико­идов довольно противоречивы: некоторые исследования не обнаружили вообще никакой связи. Данные о дифференциальном риске в связи с за­болеванием СПИД оценивать трудно, однако на ранних стадиях иммуно­супрессия имеет преимущественно клеточный характер, позволяя пред­положить ее ограниченное влияние на риск ВБИ. Прямой вопрос о том, являются ли мероприятия, направленные на повышение иммунного ста­туса, эффективными, остается невыясненным.
Проявления эпидемического процесса
Интенсивность
Интенсивность эпидемического процесса при ВБИ зависит от многих факторов (данные о частоте основных клинических форм ВБИ приведены ниже в соответствующих разделах учебника). При изучении интенсивно­сти ВБИ следует понимать, что суммарные оценки частоты их возникно­вения имеют смысл в основном для представления об актуальности проб­лемы. Для того чтобы данные об интенсивности эпидемического процесса имели практическое применение, необходимо измерение инцидентности и превалентности ВБИ с учетом микроэкологических особенностей ЛПУ различного профиля (рис. 22.2), особенностей разных групп пациентов, многообразия факторов, влияющих на риск возникновения инфекции.

Рис. 22.2. Частота внутрибольничных инфекций кровотока в зависимости от типа ЛПУ (Вапегjее и соавт., 1991)

Динамика
Для динамики ВБИ могут быть характерны все основные формы ее проявления: многолетние тренды (см. рис. 22.2), сезонные вариации и случайные подъемы заболеваемости (вспышки). При изучении динамики ВБИ, наряду с факторами, определяющими изменения интенсивности заболеваемости во времени, свойственными традиционным инфекциям, необходимо принимать во внимание изменения в ходе лечебно-диагнос­тического процесса, тенденции развития антибиотикорезистентности и многие другие факторы.
Структура
Как уже отмечалось, особенностью ВБИ, вызванных условно-пато­генными микроорганизмами, является их клинический и этиологиче­ский полиморфизм. Один и тот же возбудитель может вызывать самые различные клинические формы заболевания, а одна и та же клиническая форма может быть вызвана самыми разными условно-патогенными мик­роорганизмами.
Ведущими формами ВБИ являются четыре основные группы инфек­ций:
• инфекции мочевыводящих путей,
• инфекции в области хирургического вмешательства,
• инфекции нижних дыхательных путей,
• инфекции кровотока.
Пример распределения ВБИ по локализации представлен на рис. 22.3, однако следует иметь в виду, что структура ВБИ по локализации, как и распределение случаев ВБИ по другим переменным, может варьировать в значительной степени в зависимости от многообразия факторов, опреде­ляющих риск возникновения ВБИ в конкретных условиях.
Пространственная характеристика
Риск возникновения ВБИ сильно отличается в зависимости от про­филя ЛПУ. Отделениями наиболее высокого риска являются отделения реанимации и интенсивной терапии, ожоговые отделения, онкогематологические отделения, отделения гемодиализа, травматологические отде­ления, урологические отделения и другие отделения, в которых велика интенсивность выполнения инвазивных и агрессивных медицинских ма­нипуляций и/или в которых госпитализированы высоковосприимчивые пациенты.
Внутри отделений больниц местами повышенного риска заражения ВБИ являются помещения, в которых выполняются наиболее рискован­ные манипуляци