Глава 23 ИНФЕКЦИЯ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Определение
Инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ) — это лю­бая клинически распознаваемая инфекция, поражающая органы и ткани ор­ганизма человека, затронутые в ходе хирургической операции, и возникаю­щая именно в связи с хирургическим вмешательством.
В литературе часто встречаются термины «хирургическая раневая ин­фекция», «послеоперационная инфекция», «послеоперационное ослож­нение» и т. п. Эти понятия являются либо слишком широкими (послео­перационные инфекции могут включать, например, ИВЛ-ассоциированные пневмонии, которые возникают у оперированных пациентов, но не связаны непосредственно с операцией, а послеоперационные осложне­ния подразумевают осложнения самой различной природы, не обязатель­но инфекционного происхождения), либо слишком узкими: развившую­ся после операции инфекцию органа/полости (например, перитонит или абсцесс) трудно назвать «раневой» инфекцией.
Стандартные определения случая
В настоящее время в соответствии с международными стандартами для учета и регистрации ИОХВ классифицируются по локализации инфекци­онного процесса как поверхностные, глубокие и ИОХВ органа/полости (рис. 23.1).
Определения случая ИОХВ для каждой формы представлены в табл. 23.1.
Во всех случаях одним из критериев является положительный результат посева из раны, однако наличие данного признака не является обязатель­ным, поскольку результат исследования может оказаться отрицательным из-за отклонений в практике сбора, транспортировки и идентификации культур или на фоне назначения антибиотиков.

Рис. 23.1. Классификация ИОХВ по локализации инфекционного процесса

Таблица 23.1
Определения случая инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ)
Тип ИОХВ Определение случая
Поверхностная
ИОХВ
Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции и вовлекает только кожу и подкожные ткани в области разреза и у пациента имеется хотя бы одно из перечисленных обстоятельств:
1. Гнойное отделяемое из поверхностного разреза
2. Выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области поверхностного разреза
3. Хирург намеренно открывает рану и имеется по крайней мере один из следующих признаков или симптомов инфекции в области разреза: боль или болезненность, ограниченная припухлость, краснота, повышение температуры, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты
4. Диагноз поверхностной ИОХВ разреза поставлен хирургом или другим лечащим врачом
Г лубокая ИОХВ Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции и есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией и вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слои) в области разреза и у пациента имеется хотя бы одно из перечисленных обстоятельств:
1. Гнойное отделяемое из глубины разреза, но не из органа/полости в месте данного хирургического вмешательства

Окончание таблицы 23.1
Тип ИОХВ Определение случая
2 Спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие
хирургом, когда у пациента имеется по крайней мере один из следующих признаков или симптомов инфекции: лихорадка (> 37,5° С) или локализованная боль или болезненность, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты
3. При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза
4 Диагноз глубокой ИОХВ разреза поставлен хирургом или другим лечащим врачом
ИОХВ
органа/полости
Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата* или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции и есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией и инфекция вовлекает любую часть организма, исключая разрез кожи, фасции или мышечные слои, которые были открыты или затронуты в процессе операции* и у пациента имеется хотя бы одно из перечисленных обстоятельств:
1. Гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе/полости
2. Выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа/полости
3. При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающей орган/полость
4. Диагноз ИОХВ органа/полости поставлен хирургом или другим лечащим врачом (перитонит, остеомиелит, пневмония, пиелонефрит, медиастинит, эндометрит, цистит, уретрит, эндокардит и т.д., возникшие после операции на соответствующем органе)

История
См. стр. 563.
Актуальность
Без сомнения можно утверждать, что инфекции в области хирургическо­го вмешательства, учитывая их высокую медицинскую и экономическую значимость, являются ведущей внутрибольничной инфекцией. Данные международного исследования, проведенного под эгидой ВОЗ (42 учреж­дения в 14 странах), продемонстрировали следующие показатели прева­лентности ИОХВ: 13% после чистых операций, 16% после условно-чис­тых, 29% после контаминированных и 17% (4,6—34,4) после всех опера­ций. Разумеется, частота инфекции в большой степени зависит от типа операции и принадлежности пациента к группе риска, однако в любом случае заболеваемость ИОХВ весьма значительна, и, хотя они относите­льно редко приводят к смертельным исходам, для некоторых категорий пациентов (например, перенесших колоректальные операции) показате­ли летальности могут достигать 10% и более. Оценки стоимости ИОХВ
* Дальнейшая идентификация ИОХВ органа/полости проводится суметом конкретной ана­томической локализации.
варьируют в зависимости от медицинского учреждения. По данным США, например, в 1992 г. один случай хирургической инфекции обхо­дился в среднем в 3152,6 долларов. Ежегодный экономический ущерб (включая непрямые расходы) только в США может превышать 5—10 млрд долларов. Хотя уровень расходов в России ниже, дополнительные расхо­ды на антибиотики и госпитализацию также весьма существенны.

Микробная флора, вызывающая инфекции в области хирургического вмешательства в США, представлена на рис. 23.2. Доминирующими воз­будителями являются стафилококки и кишечные бактерии.

Рис. 23.2. Этиологическая структура ИОХВ по данным национальной системы эпидемиологического надзора США (доля в общем числе выделенных культур, %)

Данные Британской национальной системы эпидемиологического надзора за нозокомиальными инфекциями показывают еще большее пре­обладание стафилококков (47%) и чуть меньшее представительство грамотрицательных микроорганизмов (рис. 23.3).
Российские данные схожи, хотя их труднее интерпретировать из-за избирательности посевов, а зачастую в связи с неодинаковым качеством микробиологических исследований.
Важно иметь в виду, что структура микроорганизмов, выделяющихся от пациентов с ИОХВ после различных типов операций, во многом зави­сит от состава собственной микрофлоры биотопов, которые вовлекаются в ходе хирургического вмешательства. При любых видах операций можно обнаружить в ране стафилококки и некоторые другие микроорганизмы, обычно заселяющие кожу человека. В то же время, например, при опера­
циях на желчевыводяших путях высеваются преимущественно кишечные грамотрицательные энтеробактерии (Е. coli, Klebsiella), иногда клостри- дии (в том числе Cl. perfringens), а при колоректальных операциях, наряду с энтеробактериями, важное место занимают неклостридиальные анаэро­бы: бактероиды (прежде всего, В. fragilis) и пептострептококки.

Примечание. MRSA — метициллин-резистентные стафилококки, MSSA — метицил лин-чувствительные ствфилококки.
Рис. 23.3. Этиологическая структура ИОХВ поданным национальной системы эпидемиологического надзора Великобритании
(доля в общем числе выделенных культур, %)

Обязательно нужно учитывать, что при анализе микробиологических данных крайне важно избежать систематической ошибки отбора. Поско­льку в клинической практике микробиологическому обследованию зача­стую подвергаются только наиболее сложные случаи, любые представле­ния о микропейзаже будут применимы только к данной подгруппе операций (пациентов). В идеале следует проводить микробиологические исследования всех инфицированных ран без исключения, а если это не­возможно, тогда всех ран после определенных видов операций.
Многие хирурги хотели бы знать, какие бактерии присутствуют в ране во время операции, чтобы изменить свои подходы и/или применить соот­ветствующие антибиотики. Однако несколько тщательных эпидемиоло­гических исследований продемонстрировали, что результаты интраопе­рационных посевов далеко не всегда предсказывают риск инфекции и совершенно бесполезны клинически из-за низкой согласованности с ре­зультатами послеоперационных микробиологических исследований. На­личие бактерий во время операции не обязательно указывает на возмож-
ность развития инфекции впоследствии, и часто бактерии, высевающие­ся в ходе операции, не являются возбудителями последующей ИОХВ.
Механизм развития эпидемического процесса
Источники инфекции
Как и при других внутрибольничных инфекциях, источниками ин­фекции при ИОХВ могут служить пациенты с различными формами гнойно-септической инфекции и носители возбудителей инфекции, кон- таминированные объекты окружающей среды и медицинские работники Однако подавляющее большинство хирургических инфекций имеет эн­догенное происхождение.
Инкубационный период обычно составляет более одной недели. ИОХВ могут проявляться еще позднее, вплоть до 30 дней после операции, а в случае инородного тела даже в течение года. Тем не менее самозаражение в большинстве случаев происходит во время или сразу после операции.
Пути передачи
Инфекции в области хирургического вмешательства являются про­дуктом социальной эволюции, поэтому говорить о механизме передачи в данном контексте не представляется возможным. Все пути передачи при ИОХВ являются искусственными. Поначалу, благодаря открытиям Л. Пастера и Дж. Тиндаля, возникновение ИОХВ связывали, в основном, с попаданием микроорганизмов в рану из воздуха. Поэтому одним из первых мероприятий по профилактике ИОХВ стало распыление раство­ров карболовой кислоты в воздухе операционных. Впоследствии стало ясно, что важнейшими путями экзогенного заражения ИОХВ являются инструментальный и контактный.
При эндогенном заражении микробы проникают в рану с кожи, осо­бенно если она подвергалась массивной колонизации (например, в связи с инфекциями кожи) или не была обработана антисептиками перед опе­рацией. Контаминация операционной раны .микробами, находящимися в полых органах, происходит при перфорации этих органов (во время хи­рургического вмешательства), их рассечении или резекции. Проникнове­ние возбудителей происходит путем прямой инокуляции либо с током лимфы или крови. Именно поэтому большинство случаев ИОХВ вызыва­ется микроорганизмами, характерными для нормальной микрофлоры кожи и слизистых оболочек (ЖКТ, женские половые органы, верхние дыхательные пути).
Восприимчивость
Пороговое количество микроорганизмов, представляющих обычно собственную колонизирующую микрофлору пациента, должно накопить­ся во время операции и преодолеть резистентность хозяина, которая уже ослаблена за счет повреждения тканей, гипоксии, ишемии и присутствия инородного материала. С помощью различных экспериментальных моде­лей были установлены минимальные заражающие дозы. Было показано, что заражающими являются концентрации, превышающие 105 бакте-
риальных клеток на грамм ткани, хотя этот порог может снижаться до всего лишь 102 в условиях присутствия в ране инородного материала.
Важно помнить, что уже спустя 24 ч после операции раны эффектив­но затягиваются и оказываются закрытыми «наглухо», делая проникнове­ние каких-либо микроорганизмов в рану по истечении данного времени крайне затруднительным. Раны, которые остаются полностью открыты­ми (вторичное натяжение), инфицируются редко. Риск представляют раны, которые намеренно открываются в послеоперационном периоде, что повышает вероятность перекрестного заражения. Закрывающий рану естественный изолирующий слой может быть нарушен в результате реви­зии раны, при которой для исследования раны и эвакуации скопившейся жидкости рана открывается с помощью тупого инструмента. Открытые системы для дренирования ран также представляют собой входные ворота послеоперационной инфекции, и при любой возможности следует заме­нять их на закрытые системы или, если возможно, обходиться вообще без дренажей. Если раны не открываются намеренно и не дренируются с по­мощью открытых дренажей, риск перекрестного заражения весьма низок.
Проя в лен ия эпиде мичес кого процесса
Интенсивность
Достаточно репрезентативные данные о частоте хирургических ин­фекций в России практически отсутствуют, однако можно с уверенно­стью утверждать, что ИОХВ занимают ведущее место в структуре внутри­больничных инфекций и возникают примерно у 5—35 из 100 оперирован­ных пациентов. Однако эти суммарные данные позволяют лишь судить о значимости проблемы и не представляют особой практической ценности для анализа ситуации, а многочисленные разрозненные данные о частоте ИОХВ после операций различного типа у различных контингентов паци­ентов не могут быть сопоставлены, поскольку, как правило, в этих публи­кациях отсутствует информация об использованных методах выявления ИОХВ и применявшихся определениях случая.
Динамика
Для динамики ИОХВ наиболее характерно наличие эпидемических вспышек, которые, впрочем, возникают относительно редко. Сезонные подъемы заболеваемости ИОХВ не характерны, однако могут быть связа­ны (как правило, речь идет о сумме ИОХВ), например, с ежегодным уве­личением доли определенных операций в общей структуре операционной активности, как это происходит, скажем, в зимний период в связи с по­вышением уличного травматизма. Многолетняя динамика ИОХВ в Рос­сии не изучена в связи с отсутствием до недавнего времени объективных данных о частоте хирургических инфекций. Постепенное снижение час­тоты ИОХВ в западных странах, наблюдавшееся с 1970-х гг. (рис. 23.4), объясняется, по-видимому, прежде всего внедрением современных прин­ципов периоперационной антибиотикопрофилактики.
5Э7

Рис. 23.4. Динамика заболеваемости ИОХВ в Северной Америке по данным избранных крупных исследований

Много споров велось по поводу того, действительно ли ИОХВ возни­кают чаще в конце дня. Крупное проспективное мультицентральное ис­следование дало отрицательный ответ на этот вопрос. Если только не ис­пользуются растворы антисептиков, остающиеся в открытых емкостях в течение всего дня, нет никаких оснований полагать, что время дня может повлиять на частоту ИОХВ.
Пространственная характеристика
Гигиенические традиции в нашей стране поддерживают сохранение представлений о том, что ведущим способом передачи инфекции является перекрестное заражение в перевязочных при смене повязок. Было даже по­стулировано нехитрое правило (не имеющее, впрочем, под собой особых оснований), по которому инфекция, возникающая в течение недели после операции, считается заражением в операционной, в то время как возникно­вение инфекции в сроки более одной недели означает перекрестную инфек­цию в перевязочной. Действительно, перевязочная является одним из мест повышенного риска заражения. Нарушение стандартных мер предосторож­ности повышает риск передачи инфекции в перевязочной, особенно это ха­рактерно для ожоговых, урологических, травматологических отделений.
Другим важным местом повышенного риска заражения (особенно учи­тывая эндогенный характер большинства ИОХВ) является операционная.
Факторы риска
Установлено множество факторов риска хирургической инфекции. Основ­ные факторы, влияние которых было подтверждено в эпидемиологиче­ских исследованиях, представлены в табл. 23.2.
Таблица 23.2
Факторы, вероятно ассоциированные с риском развития ИОХВ
Факторы, связанные с состоянием пациента Факторы, связанные с оказанием хирургической помощи
Экстремальный возраст Антимикробная профилактика
Недостаточное питание Техника хирурга
Диабет Недостаточный гемостаз
Курение Недостаточная облитерация мертвого
Ожирение пространства
Сопутствующие инфекции иной Чрезмерная травматизация тканей
локализации Качество обработки рук хирурга
Колонизация микроорганизмами Интраоперационная гипоксия
Значительная, тяжелая Интраоперационная гипотермия
иммунодепрессия Бритье перед операцией
Высокая продолжительность Подготовка кожи перед операцией
предоперационной госпитализации Продолжительность операции
Вентиляция операционной
Неадекватная стерилизация инструментов
Инородный материал в области хирургического вмешательства
Хирургические дренажи
Степень контаминации раны


Факторы риска, связанные с пациентом
Имеются данные о повышении риска возникновения ИОХВ в раннем возрасте (до 1 года) и у пожилых людей, однако эти данные часто оказы­ваются противоречивыми.
Определенное значение имеет общее состояние пациента перед опе­рацией, наличие хронических заболеваний, нарушение периферической циркуляции крови, нарушение гемодинамики и другие сопутствующие заболевания. Ожирение влияет на общее состояние пациента, а избыток жировой ткани создает дополнительные технические трудности при про­ведении операции и затрудняет заживление хирургической раны.
Влияние диабета на риск возникновения ИОХВ никогда не вызывало особых сомнений, однако лишь относительно недавно были проведены эпидемиологические исследования, позволившие получить доказательст­ва воздействия данного фактора. Более того, недавно были опубликованы дополнительные исследования, увязывающие даже скрытый диабет с хи­рургической инфекцией. Возможно, строгий контроль глюкозы крови в качестве рутинной меры профилактики ИОХВ может оказаться достаточ­но эффективным. Для окончательного ответа необходимо провести ран­домизированные контролируемые испытания (РКИ) влияния инсулино- терапии на частоту ИОХВ.
Инфекции иной локализации, имеющиеся к моменту операции (наибо­лее часто инфекции мочевыводяших путей, кожи и респираторного трак­та), повышают риск хирургической инфекции. Бактерии, способные миг-
рировать как по поверхности кожи, так и гематогенно, являются наибо­лее вероятной причиной такой связи. По возможности, рекомендуется лечение инфекции даже в очагах, удаленных от места оперативного вме­шательства, перед операцией.
Длительное пребывание в стационаре перед операцией ассоциировано с повышенным риском хирургической инфекции (рис. 23.5). Это было подтверждено многократно тщательно проведенными исследованиями и часто связывается с приобретением госпитальной микрофлоры. Многие авторы полагают, что длительность госпитализации является суррогат­ным маркером тяжести основного заболевания, и в то же время утвержда­ют, что пребывание в стационаре должно быть коротким, насколько воз­можно, что в любом случае звучит убедительно по экономическим соображениям.

Рис. 23.5. Распределение частоты ИОХВ после чистых операций по срокам предоперационной госпитализации

Табакокурение, по-видимому, также влияет на риск ИОХВ. Никотин замедляет заживление ран при моделировании на животных, и было пока­зано, что курильщики имеют более высокий риск инфекции, однако при проведении эпидемиологических исследований трудно отделить влияние курения от других факторов. Поскольку курение в любом случае опасно для здоровья, следует рекомендовать хирургическим пациентам прекра­щать курение по крайней мере за 30 дней до операции, хотя сроки отказа от курения не были точно определены ни в одном из исследований.
Роль недостаточного питания противоречива. Некоторые данные сви­детельствуют, что выраженная недостаточность питания (и коррелирую­щие с ним показатели альбумина сыворотки) связаны с более высоким риском инфекции. Однако пока нет убедительных доказательств, что воз­мещение альбумина или агрессивное кормление (включая тотальное па­рентеральное питание) действительно снижает частоту инфекции.
Факторы, ассоциированные с хирургической практикой
Техника хирурга является важным фактором риска хирургической ин­фекции. Исследования показали, что молодые хирурги имеют более вы­сокие показатели частоты инфекции, даже после того, как были учтены такие факторы, как тяжесть заболевания пациентов и сложность опера­ции. Существует тенденция к снижению показателей частоты инфекции при определенной операции, когда она становится все более широко практикуемой, и существуют даже данные, свидетельствующие о том, что высокие показатели операционной активности сопровождаются более низкими значениями риска возникновения инфекции.
Продолжительность операции также является фактором, влияющим на риск возникновения ИОХВ. При этом речь идет, как правило, о продол­жительности экспозиции к более четко обозначенным факторам, ассоци­ированным с операцией (интраоперационная гипотермия, гипоксия тканей и т. п.). Повышение продолжительности данной операции по сравнению с обычным временем, затрачиваемым на ее проведение, указывает, как принято считать, на возникновение технических трудностей при ее про­ведении и, как правило, ассоциировано с повышенным риском ИОХВ.
Степень интраоперационной контаминации раны является еще одним важным фактором риска ИОХВ. Контаминация может быть как эндоген­ной, так и экзогенной и может быть связана с утечкой содержимого желу­дочно-кишечного тракта, неадекватной подготовкой кишечника перед операцией, наличием некротизированных тканей, неадекватной антисеп­тикой, носительством возбудителей ИОХВ у членов хирургической бри­гады. Для отражения степени микробной контаминации раны в междуна­родной практике широко используется классификация ран, в соответст­вии с которой операционные раны подразделяются на четыре класса с учетом свойственного им уровня контаминации (табл. 23.3).
Хотя было показано, что эти четыре класса сами по себе не являются переменными, в полной мере предсказывающими риск ИОХВ, они с успехом применяются в различных методах стратификации частоты ин­фекций в качестве важного прогностического компонента.
Обработка рук хирурга — важная и сложная проблема. Большое коли­чество препаратов одобрено для использования с этой целью. Различные авторы стали подвергать сомнению применение щеток, предпочитая без­водные (как правило, на спиртовой основе) препараты без использования щеток, и накапливается все больше данных эпидемиологических иссле­дований, подтверждающих эту точку зрения. Определенное значение имеет повреждение перчаток в ходе операции.
Стерильность хирургических инструментов является важнейшим компо­нентом антисептики, и целый ряд вспышек ИОХВ был ассоциирован с неа­декватной дезинфекцией и стерилизацией хирургического оборудования.
Бритье операционного поля перед операцией является важным фактором риска возникновения ИОХВ (рис. 23.6). Если удаление волос необходимо, наилучшим выбором является применение специальной электробритвы или крема-депилятора, при этом удаление волос должно производиться в сроки, максимально приближенные ко времени начала операции.
Классификация хирургических ран (операций) по степени микробной контаминации
Таблица 23.3
Класс раны Определение Примеры
Класс 1: чистая Неинфицированная послеопераци­онная рана при отсутствии воспа­ления, при этом не затрагивались дыхательный, пищеварительный, половой или неинфицированный мочевыводящий тракты. Чистые раны закрываются первичным на­тяжением и в случае необходимо­сти дренируются с помощью закры­того дренажа Краниотомия, адренапэкгомия, кардиохирургия, открытая редук­ция и фиксация закрытого пере­лома, сппенэктомия, операция по поводу катаракты, грыжесечение, орхиэктомия, мастэктомия
Класс II условно-чистая Послеоперационная рана, затраги­вающая дыхательный, пищевари­тельный, поповой или мочевыводя­щий тракты в контролируемых условиях и без необычной контами­нации. В частности, в эту катего­рию включены операции, вовлека­ющие желчевыводящий тракт, ап­пендикс, влагалище и ротоглотку, при условии, что отсутствуют при­знаки инфекции и не отмечались серьезные нарушения асептики Холецистэктомия при отсутствии острого воспаления, аппендэктомия при отсутствии острого воспа­ления, гистерэктомия (вагиналь­ная, абдоминальная), простатэктомия, ринопластика, оральная хирургия, кесарево сечение, тора­котомия, ушивание рваной раны менее 8 ч после травмы
Класс III:
контаминированная
(«загрязненная»)
Открытые, свежие, травматические раны. Кроме того, в эту категорию включены операции со значитель­ными нарушениями асептики (на­пример, открытый массаж сердца) или сопровождающиеся выражен­ной утечкой содержимого желудоч­но-кишечного тракта, а также опе­рации, при которых наблюдается острое негнойное воспаление Открытый массаж сердца, аппен- дэктомия (негангренозный аппен­дицит, но с воспалением), аппендэктомия при перфорации аппен­дикса, острый холецистит, ушива­ние рваной раны более 8 ч после травмы, открытая редукция и внутренняя фиксация открытого перелома с отсрочкой операции (8 ч после перелома), проникаю­щая абдоминальная травма без перфорации полых органов, серь­езные нарушения стерильности (например, использование несте­рильных инструментов, промока­ние насквозь стерильного поля, отверстие в перчатках работаю­щих в операционной), контакт инородного тела с раной или сте­рильным полем (например, насе­комые, осыпающийся потолок)
Класс IV: «грязная» (инфицированная) Старые травматические раны с не­жизнеспособными тканями, а также послеоперационные раны, в облас­ти которых уже имелась инфекция или произошла перфорация кишеч­ника. Подразумевается, что микро­организмы, способные вызвать ИОХВ, присутствовали в области оперативного вмешательства до операции Огнестрельные раны, травмати­ческие раны с оставшимися не­жизнеспособными тканями, обра­ботка травматической раны, за­грязненной травой или землей, вскрытие и дренирование абсцес­са, отсроченное первичное натя­жение после аппендэктомии по поводу перфоративного аппен­дицита, «грязная» травма с за­держкой операции 10 ч и более



Рис. 23.6. Частота ИОХВ при разных методах и времени удаления волос

Дренажи представляют риск послеоперационной инфекции и требу­ют внимательного отношения. Следует устанавливать дренаж не через основной разрез, а через отдельный разрез, сделанный специально для установки дренажа. Дренажи нужно использовать только по строгим по­казаниям, следует прекращать дренирование раны как можно раньше. Там, где это возможно из экономических соображений, следует пользо­ваться закрытыми дренажными системами, которые гораздо более пред­почтительны по сравнению с открытыми системами, однако и в этом слу­чае дренажи следует убирать при первой возможности.
Роль шовного материала неоднозначна. Любое инородное тело в ране повышает восприимчивость к инфекции. Распространенное мнение о том, что применение шовного материала «низкого качества» способствует раз­витию инфекции, не имеет под собой особых оснований, если только «низкое качество» не означает неадекватной стерилизации. Дифференциа­льный риск развития инфекции в зависимости от выбора шовного матери­ала зависит не столько от качества его выделки, сколько от свойств самого материала. Несколько исследований, проведенных в 1980-х гг. с целью изучения различных видов шовного материала, обнаружили, что монофи- ламентные нейлоновые (капроновые) швы (по сравнению с плетеными нитями, например, на основе полигликолевой кислоты) в наименьшей степени способствовали развитию инфекции, хотя узлы могут минимизи­ровать или вовсе сводить на нет относительные преимущества.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологическая диагностика
Основой профилактики являются точные данные. В основе изучения частоты ИОХВ и факторов, влияющих на нее, должно лежать активное эпидемиологическое наблюдение с использованием стандартных опреде­лений случая, обеспечивающее анализ стратифицированных по различ­ным факторам риска показателей. Как только инфраструктура эпидемио­логического наблюдения построена, становится возможным оценить вли-
яние различных вмешательств и определить, будет ли целесообразным широкое внедрение определенных мероприятий.
Следует обратить особое внимание на устаревшие традиционные представления о необходимости эпидемиологического расследования каждого случая ИОХВ. Данная практика нецелесообразна по ряду при­чин. Во-первых, нет никакой возможности узнать, что послужило причи­ной единичного случая. Во-вторых, инфекций слишком много, чтобы расследование каждого отдельного случая имело какой-то смысл. В-тре­тьих, расследование единичных случаев не позволяет проводить биоста- тистический анализ, заменяя его казуистическим подходом, не способ­ным приводить к заключениям, полезным для практики.
Крайне важно точно и полно охарактеризовать источники данных. Источники информации могут включать истории болезни (просматрива­емые через регулярные промежутки времени или при выписке пациента), регулярные беседы с хирургами, результаты общения с медицинскими сестрами, ответы из микробиологической лаборатории. Некоторые ис­следователи считают, что ответственные за эпидемиологическое наблю­дение должны сами регулярно осматривать раны. Отличительная осо­бенность российских больниц — наличие перевязочных сестер. Перевя­зочные сестры могут фиксировать в специальных формах ключевые клинические признаки, относящиеся к ранам, которые они регулярно осматривают. Этот метод дополняется изучением историй болезни при выписке. Новые методы наблюдения должны проверяться на практике и калиброваться по стандартным методикам, иначе получаемые данные бу­дут несопоставимы с другими учреждениями. Поскольку собираемые данные будут использоваться для сопоставления показателей и сравнения их с фоновым уровнем, следует соблюдать все методические требования, предъявляемые к проведению эпидемиологических исследований.
Иногда ресурсов может быть достаточно для проведения эпидемиоло­гического наблюдения за всеми операциями в больнице или определен­ном отделении. Если для этого требуется слишком много времени, мож­но отслеживать только операции определенного типа. В любом случае, какой бы объект наблюдения ни был избран, следует точно придержива­ться соответствующего протокола. Если принято решение наблюдать, скажем, за исходами только аппендэктомий, следует отслеживать абсо­лютно все аппендэктомии, без исключения. Нарушение протокола может привести к обесцениванию всех собираемых данных.
Стандартные определения случая позволяют подсчитать количество слу­чаев ИОХВ. Однако для того чтобы использовать эти данные, необходимо рассчитать относительные показатели, обеспечивающие корректное сопо­ставление и интерпретацию данных о заболеваемости ИОХВ. Учитывая многообразие факторов, влияющих на возникновение ИОХВ, необходимо принимать во внимание действие этих факторов при анализе данных. Срав­нение показателей частоты ИОХВ между различными больницами/отделе- ниями, отдельными хирургами или в определенные периоды времени имеет смысл только тогда, когда эти показатели учитывают, по крайней мере, ха­рактер и тяжесть состояния пациентов и другие факторы, отражающие ве­
роятность возникновения инфекции у пациента в связи с характером основ­ного (сопутствующих) заболевания и теми лечебными и диагностическими процедурами (например, тип операции), которые обычно влечет за собой данное заболевание. Измерение вероятности возникновения инфекции, ле­жащей в основе данного заболевания (внутренний риск возникновения ИОХВ), важно еще и потому, что остаточные отклонения в показателях, учитывающих внутренний риск, позволяют оценить различия в качестве ухода за пациентом (внешние факторы риска).
Применение относительных показателей, знаменатели которых содер­жат информацию о факторах риска, называется стратификацией. Страти­фикация показателей особенно необходима, если по данным о частоте возникновения ИОХВ принимаются административные меры. В такой ситуации, если стратификация не проводится, в незаслуженно невыгод­ном положении оказываются хирурги, выполняющие сложные операции на пациентах, имеющих дополнительный риск возникновения ИОХВ.
Попытки разделения показателей по факторам риска (деление опера­ций по типу, экстренности) предпринимались достаточно давно, однако не обеспечивали достаточной эффективности стратификации, игнорируя многообразие действующих факторов риска. Наиболее удачной среди этих ранних попыток оказалась идея стратификации показателей частоты ИОХВ по степени микробной чистоты раны (см. табл. 23.3), однако этот метод не учитывает в достаточной степени риск возникновения инфек­ции, связанный с действием внутренних факторов риска.
В 1980 г. появился так называемый индекс риска SENIC*, положив­ший начало системе индексирования по множеству факторов. Индекс SENIC предсказывал риск возникновения ИОХВ вдвое лучше, чем при­надлежность к определенному классу раны, и включал в себя четыре пе­ременные (фактора):
а) абдоминальная операция,
б) операция продолжается более 2 ч,
в) операция контаминированная или «грязная»,
г) у пациента при выписке имеется 3 или более диагнозов (попытка оценить сочетание внутренних факторов риска). Однако этот ин­декс имел ряд недостатков, в связи с чем на смену ему пришел ин­декс риска NNIS**, разработанный CDC***, являющийся в настоя­щее время наиболее популярным во всем мире.
Индекс риска NNIS основан на данных, которые легко могут быть по­лучены во время операции, и позволяет разделить операции по степени риска возникновения ИОХВ с учетом наличия или отсутствия трех основных факторов риска:
* SENIC — Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control, масштабное исследование эффективности контроля внутрибольничных исследований, проведенное в больницах США в 1980-х гг
** NNIS — National Nosocomial Infections Surveillance System, национальная система эпиде­миологического надзора за ВБИ в США
*** CDC— Centers for Disease Control and Prevention, Центры по к

Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005

А так же в разделе «Глава 23 ИНФЕКЦИЯ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА »