Глава 23 ИНФЕКЦИЯ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Определение
Инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ) — это любая клинически распознаваемая инфекция, поражающая органы и ткани организма человека, затронутые в ходе хирургической операции, и возникающая именно в связи с хирургическим вмешательством.
В литературе часто встречаются термины «хирургическая раневая инфекция», «послеоперационная инфекция», «послеоперационное осложнение» и т. п. Эти понятия являются либо слишком широкими (послеоперационные инфекции могут включать, например, ИВЛ-ассоциированные пневмонии, которые возникают у оперированных пациентов, но не связаны непосредственно с операцией, а послеоперационные осложнения подразумевают осложнения самой различной природы, не обязательно инфекционного происхождения), либо слишком узкими: развившуюся после операции инфекцию органа/полости (например, перитонит или абсцесс) трудно назвать «раневой» инфекцией.
Стандартные определения случая
В настоящее время в соответствии с международными стандартами для учета и регистрации ИОХВ классифицируются по локализации инфекционного процесса как поверхностные, глубокие и ИОХВ органа/полости (рис. 23.1).
Определения случая ИОХВ для каждой формы представлены в табл. 23.1.
Во всех случаях одним из критериев является положительный результат посева из раны, однако наличие данного признака не является обязательным, поскольку результат исследования может оказаться отрицательным из-за отклонений в практике сбора, транспортировки и идентификации культур или на фоне назначения антибиотиков.
История
См. стр. 563.
Актуальность
Без сомнения можно утверждать, что инфекции в области хирургического вмешательства, учитывая их высокую медицинскую и экономическую значимость, являются ведущей внутрибольничной инфекцией. Данные международного исследования, проведенного под эгидой ВОЗ (42 учреждения в 14 странах), продемонстрировали следующие показатели превалентности ИОХВ: 13% после чистых операций, 16% после условно-чистых, 29% после контаминированных и 17% (4,6—34,4) после всех операций. Разумеется, частота инфекции в большой степени зависит от типа операции и принадлежности пациента к группе риска, однако в любом случае заболеваемость ИОХВ весьма значительна, и, хотя они относительно редко приводят к смертельным исходам, для некоторых категорий пациентов (например, перенесших колоректальные операции) показатели летальности могут достигать 10% и более. Оценки стоимости ИОХВ
* Дальнейшая идентификация ИОХВ органа/полости проводится суметом конкретной анатомической локализации.
варьируют в зависимости от медицинского учреждения. По данным США, например, в 1992 г. один случай хирургической инфекции обходился в среднем в 3152,6 долларов. Ежегодный экономический ущерб (включая непрямые расходы) только в США может превышать 5—10 млрд долларов. Хотя уровень расходов в России ниже, дополнительные расходы на антибиотики и госпитализацию также весьма существенны.
Микробная флора, вызывающая инфекции в области хирургического вмешательства в США, представлена на рис. 23.2. Доминирующими возбудителями являются стафилококки и кишечные бактерии.
Данные Британской национальной системы эпидемиологического надзора за нозокомиальными инфекциями показывают еще большее преобладание стафилококков (47%) и чуть меньшее представительство грамотрицательных микроорганизмов (рис. 23.3).
Российские данные схожи, хотя их труднее интерпретировать из-за избирательности посевов, а зачастую в связи с неодинаковым качеством микробиологических исследований.
Важно иметь в виду, что структура микроорганизмов, выделяющихся от пациентов с ИОХВ после различных типов операций, во многом зависит от состава собственной микрофлоры биотопов, которые вовлекаются в ходе хирургического вмешательства. При любых видах операций можно обнаружить в ране стафилококки и некоторые другие микроорганизмы, обычно заселяющие кожу человека. В то же время, например, при опера
циях на желчевыводяших путях высеваются преимущественно кишечные грамотрицательные энтеробактерии (Е. coli, Klebsiella), иногда клостри- дии (в том числе Cl. perfringens), а при колоректальных операциях, наряду с энтеробактериями, важное место занимают неклостридиальные анаэробы: бактероиды (прежде всего, В. fragilis) и пептострептококки.
Обязательно нужно учитывать, что при анализе микробиологических данных крайне важно избежать систематической ошибки отбора. Поскольку в клинической практике микробиологическому обследованию зачастую подвергаются только наиболее сложные случаи, любые представления о микропейзаже будут применимы только к данной подгруппе операций (пациентов). В идеале следует проводить микробиологические исследования всех инфицированных ран без исключения, а если это невозможно, тогда всех ран после определенных видов операций.
Многие хирурги хотели бы знать, какие бактерии присутствуют в ране во время операции, чтобы изменить свои подходы и/или применить соответствующие антибиотики. Однако несколько тщательных эпидемиологических исследований продемонстрировали, что результаты интраоперационных посевов далеко не всегда предсказывают риск инфекции и совершенно бесполезны клинически из-за низкой согласованности с результатами послеоперационных микробиологических исследований. Наличие бактерий во время операции не обязательно указывает на возмож-
ность развития инфекции впоследствии, и часто бактерии, высевающиеся в ходе операции, не являются возбудителями последующей ИОХВ.
Механизм развития эпидемического процесса
Источники инфекции
Как и при других внутрибольничных инфекциях, источниками инфекции при ИОХВ могут служить пациенты с различными формами гнойно-септической инфекции и носители возбудителей инфекции, кон- таминированные объекты окружающей среды и медицинские работники Однако подавляющее большинство хирургических инфекций имеет эндогенное происхождение.
Инкубационный период обычно составляет более одной недели. ИОХВ могут проявляться еще позднее, вплоть до 30 дней после операции, а в случае инородного тела даже в течение года. Тем не менее самозаражение в большинстве случаев происходит во время или сразу после операции.
Пути передачи
Инфекции в области хирургического вмешательства являются продуктом социальной эволюции, поэтому говорить о механизме передачи в данном контексте не представляется возможным. Все пути передачи при ИОХВ являются искусственными. Поначалу, благодаря открытиям Л. Пастера и Дж. Тиндаля, возникновение ИОХВ связывали, в основном, с попаданием микроорганизмов в рану из воздуха. Поэтому одним из первых мероприятий по профилактике ИОХВ стало распыление растворов карболовой кислоты в воздухе операционных. Впоследствии стало ясно, что важнейшими путями экзогенного заражения ИОХВ являются инструментальный и контактный.
При эндогенном заражении микробы проникают в рану с кожи, особенно если она подвергалась массивной колонизации (например, в связи с инфекциями кожи) или не была обработана антисептиками перед операцией. Контаминация операционной раны .микробами, находящимися в полых органах, происходит при перфорации этих органов (во время хирургического вмешательства), их рассечении или резекции. Проникновение возбудителей происходит путем прямой инокуляции либо с током лимфы или крови. Именно поэтому большинство случаев ИОХВ вызывается микроорганизмами, характерными для нормальной микрофлоры кожи и слизистых оболочек (ЖКТ, женские половые органы, верхние дыхательные пути).
Восприимчивость
Пороговое количество микроорганизмов, представляющих обычно собственную колонизирующую микрофлору пациента, должно накопиться во время операции и преодолеть резистентность хозяина, которая уже ослаблена за счет повреждения тканей, гипоксии, ишемии и присутствия инородного материала. С помощью различных экспериментальных моделей были установлены минимальные заражающие дозы. Было показано, что заражающими являются концентрации, превышающие 105 бакте-
риальных клеток на грамм ткани, хотя этот порог может снижаться до всего лишь 102 в условиях присутствия в ране инородного материала.
Важно помнить, что уже спустя 24 ч после операции раны эффективно затягиваются и оказываются закрытыми «наглухо», делая проникновение каких-либо микроорганизмов в рану по истечении данного времени крайне затруднительным. Раны, которые остаются полностью открытыми (вторичное натяжение), инфицируются редко. Риск представляют раны, которые намеренно открываются в послеоперационном периоде, что повышает вероятность перекрестного заражения. Закрывающий рану естественный изолирующий слой может быть нарушен в результате ревизии раны, при которой для исследования раны и эвакуации скопившейся жидкости рана открывается с помощью тупого инструмента. Открытые системы для дренирования ран также представляют собой входные ворота послеоперационной инфекции, и при любой возможности следует заменять их на закрытые системы или, если возможно, обходиться вообще без дренажей. Если раны не открываются намеренно и не дренируются с помощью открытых дренажей, риск перекрестного заражения весьма низок.
Проя в лен ия эпиде мичес кого процесса
Интенсивность
Достаточно репрезентативные данные о частоте хирургических инфекций в России практически отсутствуют, однако можно с уверенностью утверждать, что ИОХВ занимают ведущее место в структуре внутрибольничных инфекций и возникают примерно у 5—35 из 100 оперированных пациентов. Однако эти суммарные данные позволяют лишь судить о значимости проблемы и не представляют особой практической ценности для анализа ситуации, а многочисленные разрозненные данные о частоте ИОХВ после операций различного типа у различных контингентов пациентов не могут быть сопоставлены, поскольку, как правило, в этих публикациях отсутствует информация об использованных методах выявления ИОХВ и применявшихся определениях случая.
Динамика
Для динамики ИОХВ наиболее характерно наличие эпидемических вспышек, которые, впрочем, возникают относительно редко. Сезонные подъемы заболеваемости ИОХВ не характерны, однако могут быть связаны (как правило, речь идет о сумме ИОХВ), например, с ежегодным увеличением доли определенных операций в общей структуре операционной активности, как это происходит, скажем, в зимний период в связи с повышением уличного травматизма. Многолетняя динамика ИОХВ в России не изучена в связи с отсутствием до недавнего времени объективных данных о частоте хирургических инфекций. Постепенное снижение частоты ИОХВ в западных странах, наблюдавшееся с 1970-х гг. (рис. 23.4), объясняется, по-видимому, прежде всего внедрением современных принципов периоперационной антибиотикопрофилактики.
5Э7
Много споров велось по поводу того, действительно ли ИОХВ возникают чаще в конце дня. Крупное проспективное мультицентральное исследование дало отрицательный ответ на этот вопрос. Если только не используются растворы антисептиков, остающиеся в открытых емкостях в течение всего дня, нет никаких оснований полагать, что время дня может повлиять на частоту ИОХВ.
Пространственная характеристика
Гигиенические традиции в нашей стране поддерживают сохранение представлений о том, что ведущим способом передачи инфекции является перекрестное заражение в перевязочных при смене повязок. Было даже постулировано нехитрое правило (не имеющее, впрочем, под собой особых оснований), по которому инфекция, возникающая в течение недели после операции, считается заражением в операционной, в то время как возникновение инфекции в сроки более одной недели означает перекрестную инфекцию в перевязочной. Действительно, перевязочная является одним из мест повышенного риска заражения. Нарушение стандартных мер предосторожности повышает риск передачи инфекции в перевязочной, особенно это характерно для ожоговых, урологических, травматологических отделений.
Другим важным местом повышенного риска заражения (особенно учитывая эндогенный характер большинства ИОХВ) является операционная.
Факторы риска
Установлено множество факторов риска хирургической инфекции. Основные факторы, влияние которых было подтверждено в эпидемиологических исследованиях, представлены в табл. 23.2.
Факторы риска, связанные с пациентом
Имеются данные о повышении риска возникновения ИОХВ в раннем возрасте (до 1 года) и у пожилых людей, однако эти данные часто оказываются противоречивыми.
Определенное значение имеет общее состояние пациента перед операцией, наличие хронических заболеваний, нарушение периферической циркуляции крови, нарушение гемодинамики и другие сопутствующие заболевания. Ожирение влияет на общее состояние пациента, а избыток жировой ткани создает дополнительные технические трудности при проведении операции и затрудняет заживление хирургической раны.
Влияние диабета на риск возникновения ИОХВ никогда не вызывало особых сомнений, однако лишь относительно недавно были проведены эпидемиологические исследования, позволившие получить доказательства воздействия данного фактора. Более того, недавно были опубликованы дополнительные исследования, увязывающие даже скрытый диабет с хирургической инфекцией. Возможно, строгий контроль глюкозы крови в качестве рутинной меры профилактики ИОХВ может оказаться достаточно эффективным. Для окончательного ответа необходимо провести рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) влияния инсулино- терапии на частоту ИОХВ.
Инфекции иной локализации, имеющиеся к моменту операции (наиболее часто инфекции мочевыводяших путей, кожи и респираторного тракта), повышают риск хирургической инфекции. Бактерии, способные миг-
рировать как по поверхности кожи, так и гематогенно, являются наиболее вероятной причиной такой связи. По возможности, рекомендуется лечение инфекции даже в очагах, удаленных от места оперативного вмешательства, перед операцией.
Длительное пребывание в стационаре перед операцией ассоциировано с повышенным риском хирургической инфекции (рис. 23.5). Это было подтверждено многократно тщательно проведенными исследованиями и часто связывается с приобретением госпитальной микрофлоры. Многие авторы полагают, что длительность госпитализации является суррогатным маркером тяжести основного заболевания, и в то же время утверждают, что пребывание в стационаре должно быть коротким, насколько возможно, что в любом случае звучит убедительно по экономическим соображениям.
Табакокурение, по-видимому, также влияет на риск ИОХВ. Никотин замедляет заживление ран при моделировании на животных, и было показано, что курильщики имеют более высокий риск инфекции, однако при проведении эпидемиологических исследований трудно отделить влияние курения от других факторов. Поскольку курение в любом случае опасно для здоровья, следует рекомендовать хирургическим пациентам прекращать курение по крайней мере за 30 дней до операции, хотя сроки отказа от курения не были точно определены ни в одном из исследований.
Роль недостаточного питания противоречива. Некоторые данные свидетельствуют, что выраженная недостаточность питания (и коррелирующие с ним показатели альбумина сыворотки) связаны с более высоким риском инфекции. Однако пока нет убедительных доказательств, что возмещение альбумина или агрессивное кормление (включая тотальное парентеральное питание) действительно снижает частоту инфекции.
Факторы, ассоциированные с хирургической практикой
Техника хирурга является важным фактором риска хирургической инфекции. Исследования показали, что молодые хирурги имеют более высокие показатели частоты инфекции, даже после того, как были учтены такие факторы, как тяжесть заболевания пациентов и сложность операции. Существует тенденция к снижению показателей частоты инфекции при определенной операции, когда она становится все более широко практикуемой, и существуют даже данные, свидетельствующие о том, что высокие показатели операционной активности сопровождаются более низкими значениями риска возникновения инфекции.
Продолжительность операции также является фактором, влияющим на риск возникновения ИОХВ. При этом речь идет, как правило, о продолжительности экспозиции к более четко обозначенным факторам, ассоциированным с операцией (интраоперационная гипотермия, гипоксия тканей и т. п.). Повышение продолжительности данной операции по сравнению с обычным временем, затрачиваемым на ее проведение, указывает, как принято считать, на возникновение технических трудностей при ее проведении и, как правило, ассоциировано с повышенным риском ИОХВ.
Степень интраоперационной контаминации раны является еще одним важным фактором риска ИОХВ. Контаминация может быть как эндогенной, так и экзогенной и может быть связана с утечкой содержимого желудочно-кишечного тракта, неадекватной подготовкой кишечника перед операцией, наличием некротизированных тканей, неадекватной антисептикой, носительством возбудителей ИОХВ у членов хирургической бригады. Для отражения степени микробной контаминации раны в международной практике широко используется классификация ран, в соответствии с которой операционные раны подразделяются на четыре класса с учетом свойственного им уровня контаминации (табл. 23.3).
Хотя было показано, что эти четыре класса сами по себе не являются переменными, в полной мере предсказывающими риск ИОХВ, они с успехом применяются в различных методах стратификации частоты инфекций в качестве важного прогностического компонента.
Обработка рук хирурга — важная и сложная проблема. Большое количество препаратов одобрено для использования с этой целью. Различные авторы стали подвергать сомнению применение щеток, предпочитая безводные (как правило, на спиртовой основе) препараты без использования щеток, и накапливается все больше данных эпидемиологических исследований, подтверждающих эту точку зрения. Определенное значение имеет повреждение перчаток в ходе операции.
Стерильность хирургических инструментов является важнейшим компонентом антисептики, и целый ряд вспышек ИОХВ был ассоциирован с неадекватной дезинфекцией и стерилизацией хирургического оборудования.
Бритье операционного поля перед операцией является важным фактором риска возникновения ИОХВ (рис. 23.6). Если удаление волос необходимо, наилучшим выбором является применение специальной электробритвы или крема-депилятора, при этом удаление волос должно производиться в сроки, максимально приближенные ко времени начала операции.
Классификация хирургических ран (операций) по степени микробной контаминации
Дренажи представляют риск послеоперационной инфекции и требуют внимательного отношения. Следует устанавливать дренаж не через основной разрез, а через отдельный разрез, сделанный специально для установки дренажа. Дренажи нужно использовать только по строгим показаниям, следует прекращать дренирование раны как можно раньше. Там, где это возможно из экономических соображений, следует пользоваться закрытыми дренажными системами, которые гораздо более предпочтительны по сравнению с открытыми системами, однако и в этом случае дренажи следует убирать при первой возможности.
Роль шовного материала неоднозначна. Любое инородное тело в ране повышает восприимчивость к инфекции. Распространенное мнение о том, что применение шовного материала «низкого качества» способствует развитию инфекции, не имеет под собой особых оснований, если только «низкое качество» не означает неадекватной стерилизации. Дифференциальный риск развития инфекции в зависимости от выбора шовного материала зависит не столько от качества его выделки, сколько от свойств самого материала. Несколько исследований, проведенных в 1980-х гг. с целью изучения различных видов шовного материала, обнаружили, что монофи- ламентные нейлоновые (капроновые) швы (по сравнению с плетеными нитями, например, на основе полигликолевой кислоты) в наименьшей степени способствовали развитию инфекции, хотя узлы могут минимизировать или вовсе сводить на нет относительные преимущества.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологическая диагностика
Основой профилактики являются точные данные. В основе изучения частоты ИОХВ и факторов, влияющих на нее, должно лежать активное эпидемиологическое наблюдение с использованием стандартных определений случая, обеспечивающее анализ стратифицированных по различным факторам риска показателей. Как только инфраструктура эпидемиологического наблюдения построена, становится возможным оценить вли-
яние различных вмешательств и определить, будет ли целесообразным широкое внедрение определенных мероприятий.
Следует обратить особое внимание на устаревшие традиционные представления о необходимости эпидемиологического расследования каждого случая ИОХВ. Данная практика нецелесообразна по ряду причин. Во-первых, нет никакой возможности узнать, что послужило причиной единичного случая. Во-вторых, инфекций слишком много, чтобы расследование каждого отдельного случая имело какой-то смысл. В-третьих, расследование единичных случаев не позволяет проводить биоста- тистический анализ, заменяя его казуистическим подходом, не способным приводить к заключениям, полезным для практики.
Крайне важно точно и полно охарактеризовать источники данных. Источники информации могут включать истории болезни (просматриваемые через регулярные промежутки времени или при выписке пациента), регулярные беседы с хирургами, результаты общения с медицинскими сестрами, ответы из микробиологической лаборатории. Некоторые исследователи считают, что ответственные за эпидемиологическое наблюдение должны сами регулярно осматривать раны. Отличительная особенность российских больниц — наличие перевязочных сестер. Перевязочные сестры могут фиксировать в специальных формах ключевые клинические признаки, относящиеся к ранам, которые они регулярно осматривают. Этот метод дополняется изучением историй болезни при выписке. Новые методы наблюдения должны проверяться на практике и калиброваться по стандартным методикам, иначе получаемые данные будут несопоставимы с другими учреждениями. Поскольку собираемые данные будут использоваться для сопоставления показателей и сравнения их с фоновым уровнем, следует соблюдать все методические требования, предъявляемые к проведению эпидемиологических исследований.
Иногда ресурсов может быть достаточно для проведения эпидемиологического наблюдения за всеми операциями в больнице или определенном отделении. Если для этого требуется слишком много времени, можно отслеживать только операции определенного типа. В любом случае, какой бы объект наблюдения ни был избран, следует точно придерживаться соответствующего протокола. Если принято решение наблюдать, скажем, за исходами только аппендэктомий, следует отслеживать абсолютно все аппендэктомии, без исключения. Нарушение протокола может привести к обесцениванию всех собираемых данных.
Стандартные определения случая позволяют подсчитать количество случаев ИОХВ. Однако для того чтобы использовать эти данные, необходимо рассчитать относительные показатели, обеспечивающие корректное сопоставление и интерпретацию данных о заболеваемости ИОХВ. Учитывая многообразие факторов, влияющих на возникновение ИОХВ, необходимо принимать во внимание действие этих факторов при анализе данных. Сравнение показателей частоты ИОХВ между различными больницами/отделе- ниями, отдельными хирургами или в определенные периоды времени имеет смысл только тогда, когда эти показатели учитывают, по крайней мере, характер и тяжесть состояния пациентов и другие факторы, отражающие ве
роятность возникновения инфекции у пациента в связи с характером основного (сопутствующих) заболевания и теми лечебными и диагностическими процедурами (например, тип операции), которые обычно влечет за собой данное заболевание. Измерение вероятности возникновения инфекции, лежащей в основе данного заболевания (внутренний риск возникновения ИОХВ), важно еще и потому, что остаточные отклонения в показателях, учитывающих внутренний риск, позволяют оценить различия в качестве ухода за пациентом (внешние факторы риска).
Применение относительных показателей, знаменатели которых содержат информацию о факторах риска, называется стратификацией. Стратификация показателей особенно необходима, если по данным о частоте возникновения ИОХВ принимаются административные меры. В такой ситуации, если стратификация не проводится, в незаслуженно невыгодном положении оказываются хирурги, выполняющие сложные операции на пациентах, имеющих дополнительный риск возникновения ИОХВ.
Попытки разделения показателей по факторам риска (деление операций по типу, экстренности) предпринимались достаточно давно, однако не обеспечивали достаточной эффективности стратификации, игнорируя многообразие действующих факторов риска. Наиболее удачной среди этих ранних попыток оказалась идея стратификации показателей частоты ИОХВ по степени микробной чистоты раны (см. табл. 23.3), однако этот метод не учитывает в достаточной степени риск возникновения инфекции, связанный с действием внутренних факторов риска.
В 1980 г. появился так называемый индекс риска SENIC*, положивший начало системе индексирования по множеству факторов. Индекс SENIC предсказывал риск возникновения ИОХВ вдвое лучше, чем принадлежность к определенному классу раны, и включал в себя четыре переменные (фактора):
а) абдоминальная операция,
б) операция продолжается более 2 ч,
в) операция контаминированная или «грязная»,
г) у пациента при выписке имеется 3 или более диагнозов (попытка оценить сочетание внутренних факторов риска). Однако этот индекс имел ряд недостатков, в связи с чем на смену ему пришел индекс риска NNIS**, разработанный CDC***, являющийся в настоящее время наиболее популярным во всем мире.
Индекс риска NNIS основан на данных, которые легко могут быть получены во время операции, и позволяет разделить операции по степени риска возникновения ИОХВ с учетом наличия или отсутствия трех основных факторов риска:
* SENIC — Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control, масштабное исследование эффективности контроля внутрибольничных исследований, проведенное в больницах США в 1980-х гг
** NNIS — National Nosocomial Infections Surveillance System, национальная система эпидемиологического надзора за ВБИ в США
*** CDC— Centers for Disease Control and Prevention, Центры по к
Инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ) — это любая клинически распознаваемая инфекция, поражающая органы и ткани организма человека, затронутые в ходе хирургической операции, и возникающая именно в связи с хирургическим вмешательством.
В литературе часто встречаются термины «хирургическая раневая инфекция», «послеоперационная инфекция», «послеоперационное осложнение» и т. п. Эти понятия являются либо слишком широкими (послеоперационные инфекции могут включать, например, ИВЛ-ассоциированные пневмонии, которые возникают у оперированных пациентов, но не связаны непосредственно с операцией, а послеоперационные осложнения подразумевают осложнения самой различной природы, не обязательно инфекционного происхождения), либо слишком узкими: развившуюся после операции инфекцию органа/полости (например, перитонит или абсцесс) трудно назвать «раневой» инфекцией.
Стандартные определения случая
В настоящее время в соответствии с международными стандартами для учета и регистрации ИОХВ классифицируются по локализации инфекционного процесса как поверхностные, глубокие и ИОХВ органа/полости (рис. 23.1).
Определения случая ИОХВ для каждой формы представлены в табл. 23.1.
Во всех случаях одним из критериев является положительный результат посева из раны, однако наличие данного признака не является обязательным, поскольку результат исследования может оказаться отрицательным из-за отклонений в практике сбора, транспортировки и идентификации культур или на фоне назначения антибиотиков.
Рис. 23.1. Классификация ИОХВ по локализации инфекционного процесса |
Таблица 23.1
Определения случая инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) |
|
Тип ИОХВ | Определение случая |
Поверхностная
ИОХВ |
Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции и вовлекает только кожу и подкожные ткани в области разреза и у пациента имеется хотя бы одно из перечисленных обстоятельств:
1. Гнойное отделяемое из поверхностного разреза 2. Выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области поверхностного разреза 3. Хирург намеренно открывает рану и имеется по крайней мере один из следующих признаков или симптомов инфекции в области разреза: боль или болезненность, ограниченная припухлость, краснота, повышение температуры, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты 4. Диагноз поверхностной ИОХВ разреза поставлен хирургом или другим лечащим врачом |
Г лубокая ИОХВ | Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции и есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией и вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слои) в области разреза и у пациента имеется хотя бы одно из перечисленных обстоятельств:
1. Гнойное отделяемое из глубины разреза, но не из органа/полости в месте данного хирургического вмешательства |
Окончание таблицы 23.1 | |
Тип ИОХВ | Определение случая |
2 Спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие
хирургом, когда у пациента имеется по крайней мере один из следующих признаков или симптомов инфекции: лихорадка (> 37,5° С) или локализованная боль или болезненность, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты 3. При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза 4 Диагноз глубокой ИОХВ разреза поставлен хирургом или другим лечащим врачом |
|
ИОХВ
органа/полости |
Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата* или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции и есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией и инфекция вовлекает любую часть организма, исключая разрез кожи, фасции или мышечные слои, которые были открыты или затронуты в процессе операции* и у пациента имеется хотя бы одно из перечисленных обстоятельств:
1. Гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе/полости 2. Выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа/полости 3. При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающей орган/полость 4. Диагноз ИОХВ органа/полости поставлен хирургом или другим лечащим врачом (перитонит, остеомиелит, пневмония, пиелонефрит, медиастинит, эндометрит, цистит, уретрит, эндокардит и т.д., возникшие после операции на соответствующем органе) |
История
См. стр. 563.
Актуальность
Без сомнения можно утверждать, что инфекции в области хирургического вмешательства, учитывая их высокую медицинскую и экономическую значимость, являются ведущей внутрибольничной инфекцией. Данные международного исследования, проведенного под эгидой ВОЗ (42 учреждения в 14 странах), продемонстрировали следующие показатели превалентности ИОХВ: 13% после чистых операций, 16% после условно-чистых, 29% после контаминированных и 17% (4,6—34,4) после всех операций. Разумеется, частота инфекции в большой степени зависит от типа операции и принадлежности пациента к группе риска, однако в любом случае заболеваемость ИОХВ весьма значительна, и, хотя они относительно редко приводят к смертельным исходам, для некоторых категорий пациентов (например, перенесших колоректальные операции) показатели летальности могут достигать 10% и более. Оценки стоимости ИОХВ
* Дальнейшая идентификация ИОХВ органа/полости проводится суметом конкретной анатомической локализации.
варьируют в зависимости от медицинского учреждения. По данным США, например, в 1992 г. один случай хирургической инфекции обходился в среднем в 3152,6 долларов. Ежегодный экономический ущерб (включая непрямые расходы) только в США может превышать 5—10 млрд долларов. Хотя уровень расходов в России ниже, дополнительные расходы на антибиотики и госпитализацию также весьма существенны.
Микробная флора, вызывающая инфекции в области хирургического вмешательства в США, представлена на рис. 23.2. Доминирующими возбудителями являются стафилококки и кишечные бактерии.
Рис. 23.2. Этиологическая структура ИОХВ по данным национальной системы эпидемиологического надзора США (доля в общем числе выделенных культур, %) |
Данные Британской национальной системы эпидемиологического надзора за нозокомиальными инфекциями показывают еще большее преобладание стафилококков (47%) и чуть меньшее представительство грамотрицательных микроорганизмов (рис. 23.3).
Российские данные схожи, хотя их труднее интерпретировать из-за избирательности посевов, а зачастую в связи с неодинаковым качеством микробиологических исследований.
Важно иметь в виду, что структура микроорганизмов, выделяющихся от пациентов с ИОХВ после различных типов операций, во многом зависит от состава собственной микрофлоры биотопов, которые вовлекаются в ходе хирургического вмешательства. При любых видах операций можно обнаружить в ране стафилококки и некоторые другие микроорганизмы, обычно заселяющие кожу человека. В то же время, например, при опера
циях на желчевыводяших путях высеваются преимущественно кишечные грамотрицательные энтеробактерии (Е. coli, Klebsiella), иногда клостри- дии (в том числе Cl. perfringens), а при колоректальных операциях, наряду с энтеробактериями, важное место занимают неклостридиальные анаэробы: бактероиды (прежде всего, В. fragilis) и пептострептококки.
Примечание. MRSA — метициллин-резистентные стафилококки, MSSA — метицил лин-чувствительные ствфилококки. Рис. 23.3. Этиологическая структура ИОХВ поданным национальной системы эпидемиологического надзора Великобритании (доля в общем числе выделенных культур, %) |
Обязательно нужно учитывать, что при анализе микробиологических данных крайне важно избежать систематической ошибки отбора. Поскольку в клинической практике микробиологическому обследованию зачастую подвергаются только наиболее сложные случаи, любые представления о микропейзаже будут применимы только к данной подгруппе операций (пациентов). В идеале следует проводить микробиологические исследования всех инфицированных ран без исключения, а если это невозможно, тогда всех ран после определенных видов операций.
Многие хирурги хотели бы знать, какие бактерии присутствуют в ране во время операции, чтобы изменить свои подходы и/или применить соответствующие антибиотики. Однако несколько тщательных эпидемиологических исследований продемонстрировали, что результаты интраоперационных посевов далеко не всегда предсказывают риск инфекции и совершенно бесполезны клинически из-за низкой согласованности с результатами послеоперационных микробиологических исследований. Наличие бактерий во время операции не обязательно указывает на возмож-
ность развития инфекции впоследствии, и часто бактерии, высевающиеся в ходе операции, не являются возбудителями последующей ИОХВ.
Механизм развития эпидемического процесса
Источники инфекции
Как и при других внутрибольничных инфекциях, источниками инфекции при ИОХВ могут служить пациенты с различными формами гнойно-септической инфекции и носители возбудителей инфекции, кон- таминированные объекты окружающей среды и медицинские работники Однако подавляющее большинство хирургических инфекций имеет эндогенное происхождение.
Инкубационный период обычно составляет более одной недели. ИОХВ могут проявляться еще позднее, вплоть до 30 дней после операции, а в случае инородного тела даже в течение года. Тем не менее самозаражение в большинстве случаев происходит во время или сразу после операции.
Пути передачи
Инфекции в области хирургического вмешательства являются продуктом социальной эволюции, поэтому говорить о механизме передачи в данном контексте не представляется возможным. Все пути передачи при ИОХВ являются искусственными. Поначалу, благодаря открытиям Л. Пастера и Дж. Тиндаля, возникновение ИОХВ связывали, в основном, с попаданием микроорганизмов в рану из воздуха. Поэтому одним из первых мероприятий по профилактике ИОХВ стало распыление растворов карболовой кислоты в воздухе операционных. Впоследствии стало ясно, что важнейшими путями экзогенного заражения ИОХВ являются инструментальный и контактный.
При эндогенном заражении микробы проникают в рану с кожи, особенно если она подвергалась массивной колонизации (например, в связи с инфекциями кожи) или не была обработана антисептиками перед операцией. Контаминация операционной раны .микробами, находящимися в полых органах, происходит при перфорации этих органов (во время хирургического вмешательства), их рассечении или резекции. Проникновение возбудителей происходит путем прямой инокуляции либо с током лимфы или крови. Именно поэтому большинство случаев ИОХВ вызывается микроорганизмами, характерными для нормальной микрофлоры кожи и слизистых оболочек (ЖКТ, женские половые органы, верхние дыхательные пути).
Восприимчивость
Пороговое количество микроорганизмов, представляющих обычно собственную колонизирующую микрофлору пациента, должно накопиться во время операции и преодолеть резистентность хозяина, которая уже ослаблена за счет повреждения тканей, гипоксии, ишемии и присутствия инородного материала. С помощью различных экспериментальных моделей были установлены минимальные заражающие дозы. Было показано, что заражающими являются концентрации, превышающие 105 бакте-
риальных клеток на грамм ткани, хотя этот порог может снижаться до всего лишь 102 в условиях присутствия в ране инородного материала.
Важно помнить, что уже спустя 24 ч после операции раны эффективно затягиваются и оказываются закрытыми «наглухо», делая проникновение каких-либо микроорганизмов в рану по истечении данного времени крайне затруднительным. Раны, которые остаются полностью открытыми (вторичное натяжение), инфицируются редко. Риск представляют раны, которые намеренно открываются в послеоперационном периоде, что повышает вероятность перекрестного заражения. Закрывающий рану естественный изолирующий слой может быть нарушен в результате ревизии раны, при которой для исследования раны и эвакуации скопившейся жидкости рана открывается с помощью тупого инструмента. Открытые системы для дренирования ран также представляют собой входные ворота послеоперационной инфекции, и при любой возможности следует заменять их на закрытые системы или, если возможно, обходиться вообще без дренажей. Если раны не открываются намеренно и не дренируются с помощью открытых дренажей, риск перекрестного заражения весьма низок.
Проя в лен ия эпиде мичес кого процесса
Интенсивность
Достаточно репрезентативные данные о частоте хирургических инфекций в России практически отсутствуют, однако можно с уверенностью утверждать, что ИОХВ занимают ведущее место в структуре внутрибольничных инфекций и возникают примерно у 5—35 из 100 оперированных пациентов. Однако эти суммарные данные позволяют лишь судить о значимости проблемы и не представляют особой практической ценности для анализа ситуации, а многочисленные разрозненные данные о частоте ИОХВ после операций различного типа у различных контингентов пациентов не могут быть сопоставлены, поскольку, как правило, в этих публикациях отсутствует информация об использованных методах выявления ИОХВ и применявшихся определениях случая.
Динамика
Для динамики ИОХВ наиболее характерно наличие эпидемических вспышек, которые, впрочем, возникают относительно редко. Сезонные подъемы заболеваемости ИОХВ не характерны, однако могут быть связаны (как правило, речь идет о сумме ИОХВ), например, с ежегодным увеличением доли определенных операций в общей структуре операционной активности, как это происходит, скажем, в зимний период в связи с повышением уличного травматизма. Многолетняя динамика ИОХВ в России не изучена в связи с отсутствием до недавнего времени объективных данных о частоте хирургических инфекций. Постепенное снижение частоты ИОХВ в западных странах, наблюдавшееся с 1970-х гг. (рис. 23.4), объясняется, по-видимому, прежде всего внедрением современных принципов периоперационной антибиотикопрофилактики.
5Э7
Рис. 23.4. Динамика заболеваемости ИОХВ в Северной Америке по данным избранных крупных исследований |
Много споров велось по поводу того, действительно ли ИОХВ возникают чаще в конце дня. Крупное проспективное мультицентральное исследование дало отрицательный ответ на этот вопрос. Если только не используются растворы антисептиков, остающиеся в открытых емкостях в течение всего дня, нет никаких оснований полагать, что время дня может повлиять на частоту ИОХВ.
Пространственная характеристика
Гигиенические традиции в нашей стране поддерживают сохранение представлений о том, что ведущим способом передачи инфекции является перекрестное заражение в перевязочных при смене повязок. Было даже постулировано нехитрое правило (не имеющее, впрочем, под собой особых оснований), по которому инфекция, возникающая в течение недели после операции, считается заражением в операционной, в то время как возникновение инфекции в сроки более одной недели означает перекрестную инфекцию в перевязочной. Действительно, перевязочная является одним из мест повышенного риска заражения. Нарушение стандартных мер предосторожности повышает риск передачи инфекции в перевязочной, особенно это характерно для ожоговых, урологических, травматологических отделений.
Другим важным местом повышенного риска заражения (особенно учитывая эндогенный характер большинства ИОХВ) является операционная.
Факторы риска
Установлено множество факторов риска хирургической инфекции. Основные факторы, влияние которых было подтверждено в эпидемиологических исследованиях, представлены в табл. 23.2.
Таблица 23.2
Факторы, вероятно ассоциированные с риском развития ИОХВ
|
Факторы риска, связанные с пациентом
Имеются данные о повышении риска возникновения ИОХВ в раннем возрасте (до 1 года) и у пожилых людей, однако эти данные часто оказываются противоречивыми.
Определенное значение имеет общее состояние пациента перед операцией, наличие хронических заболеваний, нарушение периферической циркуляции крови, нарушение гемодинамики и другие сопутствующие заболевания. Ожирение влияет на общее состояние пациента, а избыток жировой ткани создает дополнительные технические трудности при проведении операции и затрудняет заживление хирургической раны.
Влияние диабета на риск возникновения ИОХВ никогда не вызывало особых сомнений, однако лишь относительно недавно были проведены эпидемиологические исследования, позволившие получить доказательства воздействия данного фактора. Более того, недавно были опубликованы дополнительные исследования, увязывающие даже скрытый диабет с хирургической инфекцией. Возможно, строгий контроль глюкозы крови в качестве рутинной меры профилактики ИОХВ может оказаться достаточно эффективным. Для окончательного ответа необходимо провести рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) влияния инсулино- терапии на частоту ИОХВ.
Инфекции иной локализации, имеющиеся к моменту операции (наиболее часто инфекции мочевыводяших путей, кожи и респираторного тракта), повышают риск хирургической инфекции. Бактерии, способные миг-
рировать как по поверхности кожи, так и гематогенно, являются наиболее вероятной причиной такой связи. По возможности, рекомендуется лечение инфекции даже в очагах, удаленных от места оперативного вмешательства, перед операцией.
Длительное пребывание в стационаре перед операцией ассоциировано с повышенным риском хирургической инфекции (рис. 23.5). Это было подтверждено многократно тщательно проведенными исследованиями и часто связывается с приобретением госпитальной микрофлоры. Многие авторы полагают, что длительность госпитализации является суррогатным маркером тяжести основного заболевания, и в то же время утверждают, что пребывание в стационаре должно быть коротким, насколько возможно, что в любом случае звучит убедительно по экономическим соображениям.
Рис. 23.5. Распределение частоты ИОХВ после чистых операций по срокам предоперационной госпитализации |
Табакокурение, по-видимому, также влияет на риск ИОХВ. Никотин замедляет заживление ран при моделировании на животных, и было показано, что курильщики имеют более высокий риск инфекции, однако при проведении эпидемиологических исследований трудно отделить влияние курения от других факторов. Поскольку курение в любом случае опасно для здоровья, следует рекомендовать хирургическим пациентам прекращать курение по крайней мере за 30 дней до операции, хотя сроки отказа от курения не были точно определены ни в одном из исследований.
Роль недостаточного питания противоречива. Некоторые данные свидетельствуют, что выраженная недостаточность питания (и коррелирующие с ним показатели альбумина сыворотки) связаны с более высоким риском инфекции. Однако пока нет убедительных доказательств, что возмещение альбумина или агрессивное кормление (включая тотальное парентеральное питание) действительно снижает частоту инфекции.
Факторы, ассоциированные с хирургической практикой
Техника хирурга является важным фактором риска хирургической инфекции. Исследования показали, что молодые хирурги имеют более высокие показатели частоты инфекции, даже после того, как были учтены такие факторы, как тяжесть заболевания пациентов и сложность операции. Существует тенденция к снижению показателей частоты инфекции при определенной операции, когда она становится все более широко практикуемой, и существуют даже данные, свидетельствующие о том, что высокие показатели операционной активности сопровождаются более низкими значениями риска возникновения инфекции.
Продолжительность операции также является фактором, влияющим на риск возникновения ИОХВ. При этом речь идет, как правило, о продолжительности экспозиции к более четко обозначенным факторам, ассоциированным с операцией (интраоперационная гипотермия, гипоксия тканей и т. п.). Повышение продолжительности данной операции по сравнению с обычным временем, затрачиваемым на ее проведение, указывает, как принято считать, на возникновение технических трудностей при ее проведении и, как правило, ассоциировано с повышенным риском ИОХВ.
Степень интраоперационной контаминации раны является еще одним важным фактором риска ИОХВ. Контаминация может быть как эндогенной, так и экзогенной и может быть связана с утечкой содержимого желудочно-кишечного тракта, неадекватной подготовкой кишечника перед операцией, наличием некротизированных тканей, неадекватной антисептикой, носительством возбудителей ИОХВ у членов хирургической бригады. Для отражения степени микробной контаминации раны в международной практике широко используется классификация ран, в соответствии с которой операционные раны подразделяются на четыре класса с учетом свойственного им уровня контаминации (табл. 23.3).
Хотя было показано, что эти четыре класса сами по себе не являются переменными, в полной мере предсказывающими риск ИОХВ, они с успехом применяются в различных методах стратификации частоты инфекций в качестве важного прогностического компонента.
Обработка рук хирурга — важная и сложная проблема. Большое количество препаратов одобрено для использования с этой целью. Различные авторы стали подвергать сомнению применение щеток, предпочитая безводные (как правило, на спиртовой основе) препараты без использования щеток, и накапливается все больше данных эпидемиологических исследований, подтверждающих эту точку зрения. Определенное значение имеет повреждение перчаток в ходе операции.
Стерильность хирургических инструментов является важнейшим компонентом антисептики, и целый ряд вспышек ИОХВ был ассоциирован с неадекватной дезинфекцией и стерилизацией хирургического оборудования.
Бритье операционного поля перед операцией является важным фактором риска возникновения ИОХВ (рис. 23.6). Если удаление волос необходимо, наилучшим выбором является применение специальной электробритвы или крема-депилятора, при этом удаление волос должно производиться в сроки, максимально приближенные ко времени начала операции.
Классификация хирургических ран (операций) по степени микробной контаминации
Таблица 23.3
|
Рис. 23.6. Частота ИОХВ при разных методах и времени удаления волос |
Дренажи представляют риск послеоперационной инфекции и требуют внимательного отношения. Следует устанавливать дренаж не через основной разрез, а через отдельный разрез, сделанный специально для установки дренажа. Дренажи нужно использовать только по строгим показаниям, следует прекращать дренирование раны как можно раньше. Там, где это возможно из экономических соображений, следует пользоваться закрытыми дренажными системами, которые гораздо более предпочтительны по сравнению с открытыми системами, однако и в этом случае дренажи следует убирать при первой возможности.
Роль шовного материала неоднозначна. Любое инородное тело в ране повышает восприимчивость к инфекции. Распространенное мнение о том, что применение шовного материала «низкого качества» способствует развитию инфекции, не имеет под собой особых оснований, если только «низкое качество» не означает неадекватной стерилизации. Дифференциальный риск развития инфекции в зависимости от выбора шовного материала зависит не столько от качества его выделки, сколько от свойств самого материала. Несколько исследований, проведенных в 1980-х гг. с целью изучения различных видов шовного материала, обнаружили, что монофи- ламентные нейлоновые (капроновые) швы (по сравнению с плетеными нитями, например, на основе полигликолевой кислоты) в наименьшей степени способствовали развитию инфекции, хотя узлы могут минимизировать или вовсе сводить на нет относительные преимущества.
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологическая диагностика
Основой профилактики являются точные данные. В основе изучения частоты ИОХВ и факторов, влияющих на нее, должно лежать активное эпидемиологическое наблюдение с использованием стандартных определений случая, обеспечивающее анализ стратифицированных по различным факторам риска показателей. Как только инфраструктура эпидемиологического наблюдения построена, становится возможным оценить вли-
яние различных вмешательств и определить, будет ли целесообразным широкое внедрение определенных мероприятий.
Следует обратить особое внимание на устаревшие традиционные представления о необходимости эпидемиологического расследования каждого случая ИОХВ. Данная практика нецелесообразна по ряду причин. Во-первых, нет никакой возможности узнать, что послужило причиной единичного случая. Во-вторых, инфекций слишком много, чтобы расследование каждого отдельного случая имело какой-то смысл. В-третьих, расследование единичных случаев не позволяет проводить биоста- тистический анализ, заменяя его казуистическим подходом, не способным приводить к заключениям, полезным для практики.
Крайне важно точно и полно охарактеризовать источники данных. Источники информации могут включать истории болезни (просматриваемые через регулярные промежутки времени или при выписке пациента), регулярные беседы с хирургами, результаты общения с медицинскими сестрами, ответы из микробиологической лаборатории. Некоторые исследователи считают, что ответственные за эпидемиологическое наблюдение должны сами регулярно осматривать раны. Отличительная особенность российских больниц — наличие перевязочных сестер. Перевязочные сестры могут фиксировать в специальных формах ключевые клинические признаки, относящиеся к ранам, которые они регулярно осматривают. Этот метод дополняется изучением историй болезни при выписке. Новые методы наблюдения должны проверяться на практике и калиброваться по стандартным методикам, иначе получаемые данные будут несопоставимы с другими учреждениями. Поскольку собираемые данные будут использоваться для сопоставления показателей и сравнения их с фоновым уровнем, следует соблюдать все методические требования, предъявляемые к проведению эпидемиологических исследований.
Иногда ресурсов может быть достаточно для проведения эпидемиологического наблюдения за всеми операциями в больнице или определенном отделении. Если для этого требуется слишком много времени, можно отслеживать только операции определенного типа. В любом случае, какой бы объект наблюдения ни был избран, следует точно придерживаться соответствующего протокола. Если принято решение наблюдать, скажем, за исходами только аппендэктомий, следует отслеживать абсолютно все аппендэктомии, без исключения. Нарушение протокола может привести к обесцениванию всех собираемых данных.
Стандартные определения случая позволяют подсчитать количество случаев ИОХВ. Однако для того чтобы использовать эти данные, необходимо рассчитать относительные показатели, обеспечивающие корректное сопоставление и интерпретацию данных о заболеваемости ИОХВ. Учитывая многообразие факторов, влияющих на возникновение ИОХВ, необходимо принимать во внимание действие этих факторов при анализе данных. Сравнение показателей частоты ИОХВ между различными больницами/отделе- ниями, отдельными хирургами или в определенные периоды времени имеет смысл только тогда, когда эти показатели учитывают, по крайней мере, характер и тяжесть состояния пациентов и другие факторы, отражающие ве
роятность возникновения инфекции у пациента в связи с характером основного (сопутствующих) заболевания и теми лечебными и диагностическими процедурами (например, тип операции), которые обычно влечет за собой данное заболевание. Измерение вероятности возникновения инфекции, лежащей в основе данного заболевания (внутренний риск возникновения ИОХВ), важно еще и потому, что остаточные отклонения в показателях, учитывающих внутренний риск, позволяют оценить различия в качестве ухода за пациентом (внешние факторы риска).
Применение относительных показателей, знаменатели которых содержат информацию о факторах риска, называется стратификацией. Стратификация показателей особенно необходима, если по данным о частоте возникновения ИОХВ принимаются административные меры. В такой ситуации, если стратификация не проводится, в незаслуженно невыгодном положении оказываются хирурги, выполняющие сложные операции на пациентах, имеющих дополнительный риск возникновения ИОХВ.
Попытки разделения показателей по факторам риска (деление операций по типу, экстренности) предпринимались достаточно давно, однако не обеспечивали достаточной эффективности стратификации, игнорируя многообразие действующих факторов риска. Наиболее удачной среди этих ранних попыток оказалась идея стратификации показателей частоты ИОХВ по степени микробной чистоты раны (см. табл. 23.3), однако этот метод не учитывает в достаточной степени риск возникновения инфекции, связанный с действием внутренних факторов риска.
В 1980 г. появился так называемый индекс риска SENIC*, положивший начало системе индексирования по множеству факторов. Индекс SENIC предсказывал риск возникновения ИОХВ вдвое лучше, чем принадлежность к определенному классу раны, и включал в себя четыре переменные (фактора):
а) абдоминальная операция,
б) операция продолжается более 2 ч,
в) операция контаминированная или «грязная»,
г) у пациента при выписке имеется 3 или более диагнозов (попытка оценить сочетание внутренних факторов риска). Однако этот индекс имел ряд недостатков, в связи с чем на смену ему пришел индекс риска NNIS**, разработанный CDC***, являющийся в настоящее время наиболее популярным во всем мире.
Индекс риска NNIS основан на данных, которые легко могут быть получены во время операции, и позволяет разделить операции по степени риска возникновения ИОХВ с учетом наличия или отсутствия трех основных факторов риска:
* SENIC — Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control, масштабное исследование эффективности контроля внутрибольничных исследований, проведенное в больницах США в 1980-х гг
** NNIS — National Nosocomial Infections Surveillance System, национальная система эпидемиологического надзора за ВБИ в США
*** CDC— Centers for Disease Control and Prevention, Центры по к
Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005