Глава 30 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Определение
Злокачественная опухоль — заболевание, при котором происходит бес­контрольный рост ненормальных опухолевых клеток, способных прорас­тать в соседние органы и ткани, а также распространяться по кровеносным или лимфатическим сосудам в другие участки организма с образованием отдаленных метастазов.
Существует несколько типов онкологических заболеваний: карцинома, саркома, лейкемия, лимфома и др.
Классифицируют злокачественные опухоли по международной систе­ме классификации TNM (Т (tumor) — размер первичной опухоли, N (no­dus) — состояние регионарных лимфатических узлов, М (metastasis) — от­сутствие или наличие отдаленных метастазов).
Злокачественная опухоль в своем развитии проходит различные ста­дии роста, имеющие разное течение и прогноз. В зависимости от разме­ров и степени распространения в окружающие органы и ткани злокачест­венные опухоли делят на четыре стадии.
I стадия — опухоли небольших размеров, обычно до 2 см, ограничен­
ные одним или двумя слоями стенки органа, без метастазов в лим­фатические узлы.
II стадия — опухоли несколько больших размеров (2—5 см) без или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
III стадия — опухоли значительных размеров, проросшие во все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоли с множествен­ными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия — опухоли больших размеров, проросшие на значительном протяжении в окружающие органы и ткани, неподвижные, неуда- лимые хирургическим путем, или опухоли любых размеров с неуда- лимыми метастазами в регионарные лимфатические узлы, отдален­ными метастазами в органы.
Кроме того, злокачественные новообразования классифицируются в зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток (G1 — вы­сокая степень, G2 — средняя степень, G3 — низкая степень дифференци­ровки, G4 — недифференцированная опухоль). Чем ниже степень диф-
ференцировки, тем злокачественнее опухоль, тем выше ее инвазивность и способность к метастазированию, тем хуже прогноз.
История
Эпидемиология злокачественных опухолей имеет давнюю историю. В 1770 г. итальянский врач Бернардо Рамаззини отметил, что рак молочной железы у монахинь возникает чаще, чем у остальных женщин, и предпо­ложил, что это связано с безбрачием. В 1775 г. британский хирург Перси- валл Потт впервые описал рак мошонки у трубочистов и связал его с про­фессиональным фактором. В XVIII в. также были сообщения о таком факторе риска развития рака, как табак (Хилл, 1761; Соммеринг, 1795). Вероятно, первое наиболее качественное эпидемиологическое изучение рака было проведено Ригони-Стерн в 1842 г., который попытался коли­чественно оценить риск развития рака матки среди монахинь и других женщин в Вероне, и показал, что частота возникновения заболевания значительно меньше среди последних. В XIX в. были исследования, по­священные изучению рака легких среди шахтеров (Хартинг и Хесс, 1879), рака мочевого пузыря среди работающих с анилином (Рен, 1895). В 1888 г. Хатчинсон сообщил о случаях рака кожи среди пациентов, кото­рые получали лечение препаратами, содержащими мышьяк,
В России одним из первых исследователей в области статистики зло­качественных новообразований является П. И. Тихов, опубликовавший работу «К учению об опухолях» (1900). В 1908 г. было учреждено Всерос­сийское общество борьбы со злокачественными новообразованиями, а в 1914 г, состоялся первый Всероссийский съезд по борьбе с раком. В 1910 г. было опубликовано первое в России руководство по онкологическим забо­леваниям под редакцией Н. Н. Петрова. Постановление Совнаркома СССР № 1135 от 1934 г. способствовало развитию сети онкологических уч­реждений в стране.
Характеристики проявлений заболеваемости
Интенсивность
Злокачественные новообразования регистрируются повсеместно, од­нако отмечается существенный географический разброс показателей ин­цидентности и смертности. Так, в одних странах показатели инцидентно­сти достигают значительных цифр (к примеру, для некоторых видов рака в Тасмании и Австралии цифры приближаются к 500 на 100 тыс. населе­ния), а в других они гораздо ниже (около 1 на 100 тыс. населения в Гам­бии). Наиболее существенный разброс в показателях наблюдается в отно­шении меланомы кожи, рака носоглотки и гортани (от 200—290 до 1 на 100 тыс. населения в разных странах).
В Российской Федерации отмечаются достаточно высокие показатели заболеваемости. По данным ВОЗ, к 1992 г. СССР занимал 11-е место в мире по уровню смертности от рака среди мужчин, а среди женщин этот показатель находился на средних позициях. За последние годы показа­тель инцидентности в России составляет около 300 на 100 тыс. населения.
В настоящее время онкологические заболевания занимают одно из лидирующих положений в причинах смерти в популяции людей. Занимая к началу XX в. далеко не ведущее место, к концу столетия злокачествен­ные опухоли стали второй по значимости причиной смерти. При усло­вии, что тенденция к росту сохранится, в XXI в. злокачественные опухо­ли могут выйти на ведущую позицию, опередив сердечно-сосудистые заболевания.
Динамика
В динамике онкологической заболеваемости в России (рис. 30.1) от­мечается некоторое повышение показателей, причем за счет женского населения страны, среди которых произошел прирост (+1,2), в то время как показатели инцидентности среди мужского несколько снизились (-0,4) (Популяционный раковый регистр Санкт-Петербурга, 2003).

Рис. 30.1. Динамика инцидентности онкологических заболеваний в России
(1990-2001 гг.)

Динамика смертности при большинстве онкологических заболеваний за последние несколько десятилетий остается неизменной, однако в от­ношении рака отдельных органов отмечалась выраженная тенденция к возрастанию с последующим снижением темпа прироста. Так, по данным Национального Института рака (США), смертность при раке легких су­щественно возросла как среди мужского, так и женского населения США. На рис. 30.2 и 30.3 представлена многолетняя динамика смертно­сти при раке различной локализации за период с 1950 по 1991 г. На ри­сунках видно, что динамика смертности при раке легких характеризова­лась выраженной тенденцией к росту (особенно среди мужчин). При этом динамика смертности при некоторых отдельных видах рака имела тенденцию к снижению (рак желудка среди мужчин, рак матки, желудка и толстой кишки среди женщин).
Часть 11!. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Рис. 30.2. Динамика смертности от основных типов рака среди мужчин
(США, 1950-1990 гг.)


Рис. 30.3. Динамика смертности от основных типов рака среди женщин
(США, 1950-1990 гг.)

Структура
На рис. 30.4 и 30.5 представлены показатели инцидентности и смерт­ности от онкологических заболеваний в мире (данные Международного Агентства по онкологическим исследованиям, IАRС, 2001).
6БЗ

Рис. 30.4. Общемировые показатели инцидентности и смертности среди мужчин (GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Version 1.0.
IARC Cancer Base No. 5. Lyon, IARC Press, 2001)

Рис. 30.5. Общемировые показатели инцидентности и смертности среди женщин (GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Version 1.0.
IARC Cancer Base No. 5. Lyon, IARC Press, 2001)
65*4

Распределение показателей инцидентности и смертности в России за ряд лет представлено в табл. ЗОЛ.
Таблица 30.1
Злокачественные новообразования в России (Популяционный раковый регистр Санкт-Петербурга, 2003)
Годы 1990 1995 2000 2001
Инцидентность
Мужчины (стандартиз. показатели) 277,38 268,36 264,70 264,80
Женщины (стандартиз. показатели) 163,72 168,52 183,80 185,80


Смертность
Мужчины (стандартиз. показатели) 220,10 213,79 199,60 195,30
Женщины (стандартиз. показатели) 99,50 99,13 96,60 95,50


Представленные данные свидетельствуют о том, что как в целом в мире, так и в России инцидентность и смертность выше среди мужчин.
По общемировым данным на первом месте по частоте возникновения случаев заболеваний и смертей среди мужчин находится рак легких, далее без существенной разницы в показателях инцидентности следуют рак же­лудка, предстательной железы и толстой кишки.
Среди женщин на первом месте по инцидентности и смертности сто­ит рак молочной железы. Далее следуют рак шейки матки, толстой кишки и желудка.
В территориальном распределении показателей инцидентности онко­логических заболеваний в России отмечается неравномерность. В 2001 г. самые высокие показатели инцидентности наблюдались в Новгородской (388,6 на 100 тыс. населения), Ивановской (380,3), Рязанской (379,9) об­ластях и Санкт-Петербурге (371,1), а самые низкие — в Чукотском АО (126,1) и Ингушской Республике (97,8) (Популяционный раковый ре­гистр Санкт-Петербурга, 2003).
Пятилетняя выживаемость больных с онкологическими заболевания­ми несколько возросла в 1980—1990-х гг. (53,9 на 100), по сравнению с 1970-ми гг. (49,3 на 100), что связано, в основном, с улучшением диагнос­тики на ранних стадиях. Показатели выживаемости существенно варьи­руют в зависимости от пораженного органа (до 3 на 100 для рака подже­лудочной железы и до 90 на 100 для рака щитовидной железы).
факторы риска
Риск развития онкологических заболеваний может быть обусловлен мно­жеством различных факторов. Все факторы риска развития злокачествен­ных опухолей могут быть разделены на внутренние (генетические) и внеш­
ние. Эти факторы риска могут влиять на развитие заболеваний изолиро­вано или комбинировано.
Наиболее значимые факторы риска, влияние которых достоверно мо­жет способствовать развитию тех или иных онкологических заболеваний, приведены ниже.
Внутренние факторы
Отягощенная наследственность может явиться фактором риска разви­тия рака молочной железы, простаты, кожи, толстой кишки. Кроме того, к внутренним факторам можно отнести генетические мутации вследствие гормональных изменений и недостаточности иммунной системы.
Внешние факторы
♦ Курение (в том числе пассивное) — самый существенный фактор риска развития рака легких. Кроме того, курение играет значительную роль в развитии рака мочевого пузыря, молочной железы, шейки матки, пи­щевода, толстой кишки, рака полости рта, поджелудочной железы и лейкемии.
♦ Качество питания. По данным научных исследований, многие факто­ры, связанные с питанием, ассоциируются с высоким риском развития различных типов раковых заболеваний.
Пища с повышенным содержанием жиров может способствовать уве­личению риска возникновения рака молочной железы, толстой кишки, простаты, поджелудочной железы, яичников и матки. Эпидемиологиче­ские исследования позволили выявить, что в странах, в которых населе­ние употребляет пищу с повышенным содержанием жиров, отмечаются более высокие показатели заболеваемости и смертности от рака молочной железы, толстой кишки и простаты, чем в странах, где потребление жи­ров меньше. Анализ 12 исследований случай-контроль показал, что име­ется выраженная связь между приемом насыщенных жиров в посткли­мактерическом периоде у женщин и развитием рака молочной железы.
Недостаточное содержание пищевых волокон в пище может явиться фактором, влияющим на риск развития некоторых типов рака.
Это касается и недостаточного употребления овощей и фруктов. Риск развития рака респираторного и желудочно-кишечного трактов у людей, в рационе питания которых имеется недостаток овощей и фруктов, по некоторым данных выше в два раза, чем у тех, кто питается ими в доста­точном количестве.
Присутствие акриламида в пище (вызывает рак у лабораторных живот­ных), искусственные подсластители (вызывают рак мочевого пузыря у ла­бораторных животных, но нет доказательств, что у людей) также могут оказать влияние на возникновение онкологических заболеваний.
Употребление мяса, прожаренного при высокой температуре, является фактором риска развития рака (высокая температура, воздействуя на аминокислоты и креатины в мясе, способствует образованию 17 различ-
6БВ
ных гетероцикличных аминов, являющихся канцерогенами). Последние исследования показали, что люди, употребляющие в пищу жареное мясо более 4 раз в неделю, подвержены большему (в два раза) риску развития рака желудка, чем те, кто ест мясо редко. Кроме того, выявлено, что упо­требление жареного мяса повышает риск развития и других локализаций рака (толстой кишки, поджелудочной железы, молочной железы).
♦ Алкоголь. Играет значительную роль как фактор риска развития рака пищевода, молочной железы и полости рта.
♦ Ожирение — фактор риска развития рака молочной железы у женщин в постклимактерическом периоде, рака матки, толстой кишки и под­желудочной железы.
♦ Малоподвижный образ жизни играет немаловажную роль как фактор риска развития рака толстой кишки и поджелудочной железы.
♦ Комбинированная гормонозаместительная терапия (эстроген-прогес- тин) ассоциируется с высоким риском развития рака молочной железы и рака яичников у женщин в постклимактерическом периоде Эстро­ген-заместительная терапия — фактор риска развития рака матки или предракового состояния — атипичной гиперплазии.
♦ Инфекционные агенты также выступают как факторы риска. Helicobac­ter pylori — фактор риска развития рака желудка. Вирус папилломы че­ловека — фактор риска развития рака шейки матки. Вирусы гепатита В и С — факторы риска развития рака печени. Вирус Эпштейна—Барр рассматривается как возможный фактор риска лимфомы и рака носо­глотки. ВИЧ — фактор риска развития саркомы Калоши.
♦ Возраст имеет существенное значение как фактор риска возникнове­ния злокачественных заболеваний. Достоверно установлено, что с воз­растом заболеваемость некоторыми видами рака (рак простаты, молоч­ной железы, толстой кишки, яичников) существенно повышается.
♦ Вредные профессиональные факторы ассоциируются с развитием рака легких (работы с мышьяком, некоторыми органическими химикатами, радоном и асбестом), молочной железы, кожи (угольная смола, ас­фальт, креозот, мышьяк, радий), мочевого пузыря (красители, произ­водство резины, кожевенное производство).
♦ Факторы окружающей среды. Солнечная радиация (УФ-лучи) может способствовать повышению риска развития рака губы, кожи. Иони­зирующая радиация, особенно в молодом возрасте, способствует раз­витию рака молочной железы, а также лейкемии. Выявлено, что неко­торые пестициды (к примеру, ДДТ) могут оказывать влияние на возникновение некоторых видов онкологических заболеваний.
♦ Загрязнение воздуха, особенно в городских условиях. Продукты сгора­ния топлива, выхлопы различных производственных объектов облада­ют канцерогенными свойствами, и предполагается, что они могут яви­ться фактором риска развития рака легких.
♦ Загрязнение воды. Имеются указания на то, что длительное потребле­ние хлорированной воды может способствовать развитию опухоли мо­чевого пузыря. Вода, загрязненная неорганическим мышьяком, может вызывать рак кожи.
♦ Расовая принадлежность играет роль при некоторых видах рака. Так, заболеваемость раком предстательной железы существенно выше сре­ди чернокожего населения, среди белых находится на средних показа­телях и гораздо ниже среди японцев.
♦ Противоопухолевые препараты, используемые для лечения одного типа рака, могут способствовать развитию другого.
Эпидемиологический надзор
В 1950 г. М3 СССР издало специальный указ, регламентирующий введе­ние обязательной первичной медицинской документации на онкологиче­ских больных, а в 1953 г. на всей территории СССР была введена обязате­льная и повсеместная регистрация раковых заболеваний. В 1962 г. впер­вые был издан статистический сборник «Заболеваемость и смертность населения СССР от злокачественных новообразований». В последующие годы система слежения за заболеваемостью и смертностью от рака продол­жала совершенствоваться, однако долгое время оставалась неполноцен­ной. Всесторонний учет и тщательный анализ деятельности онкологиче­ской службы возможен только в рамках организации популяционного ра­кового регистра. Функционирование таких правильно организованных регистров помогает всесторонне оценить факторы риска развития онко­логических заболеваний, осуществить оценку результатов лечения и эф­фективности профилактических мероприятий.
В 1993 г. в Санкт-Петербурге был создан первый в России Популяци­онный раковый регистр, а в 1996 г. был издан приказ № 420 М3 РФ «О создании Государственного ракового регистра».
Современная стратегия эпидемиологического надзора должна строи­ться с учетом того факта, что большинство онкологических заболеваний возникает вследствие влияния определенных внешних факторов риска (курение, образ жизни, качество питания, другие поведенческие факто­ры). Известно, что 50—80% всех онкологических заболеваний связаны с внешними (не генетическими) факторами риска. При этом необходимо помнить, что все вмешательства по контролю злокачественных заболева­ний в популяции людей должны прочно опираться на научные доказате­льства, полученные в ходе эпидемиологических исследований. Эпидеми­ологические исследования являются основополагающими в оценке дей­ственности тех или иных рекомендаций по снижению влияния факторов риска развития онкологических заболеваний.
Исследования по разработке и внедрению эффективных программ контроля онкологических заболеваний можно представить в виде следу­ющей схемы (Advisory Committee on Cancer Control of the National Cancer Institute of Canada):

Фундаментальные исследования в области биомедицинских дисцип­лин, а также психологии, социологии и экономики призваны ответить на вопрос: «Что мы знаем в этой области?».
Исследования по оценке эффективности вмешательств, основанные на данных эпидемиологических и фундаментальных исследований, позво­ляют определить наиболее действенные меры по профилактике и лече­нию злокачественных опухолей, т. е. отвечают на вопрос: «Что работа­ет?». В случае получения доказательств эффективности того или иного мероприятия по профилактике рака, они могут быть внедрены на мест­ном, региональном и государственном уровнях.
Роль эпидемиологического наблюдения в реализации программы контро­ля онкологических заболеваний является очень существенной, поскольку оно обеспечивает новыми гипотезами о факторах риска и эффективных мерах по профилактике, а также позволяет получить достоверные данные о заболеваемости. Эпидемиологическое наблюдение позволяет ответить на вопрос: «На каком этапе мы сейчас находимся?», а также помогает поста­вить новый вопрос: «В каком направлении идти в дальнейшем?».
В итоге, данные, полученные в ходе всех этих исследований, кумули­руются и обрабатываются, что позволяет ответить на следующий важный вопрос: «Что необходимо предпринять в дальнейшем?». Мероприятия по контролю раковых заболеваний, эффективность которых доказана, могут быть в последующем внедрены в практическую деятельность.
Профилактические мероприятия
Профилактика онкологических заболеваний направлена на снижение уровня смертности путем снижения уровня инцидентности.
Большинство данных о возможности снижения заболеваемости полу­чены при проведении наблюдательных эпидемиологических исследова­ний, которые показывают тесную взаимосвязь между факторами риска, связанными с образом жизни, окружающей средой, питанием и другими, и возникновением рака. Помимо этого, ведется достаточно большое ко­личество РКИ с целью получения весомых доказательств эффективности различных вмешательств, направленных на снижение заболеваемости и смертности.
Можно ли предупредить развитие злокачественных опухолей? Науч­ные доказательства свидетельствуют в пользу того, что возникновение многих онкологических заболеваний можно предотвратить.
Строгие доказательства были получены в сотнях исследований, под­тверждающих выраженную взаимосвязь между курением и риском воз­никновения рака различной локализации. Следовательно, уменьшение влияния такого сильного фактора риска, как курение (избегание курения или прекращение), может способствовать снижению заболеваемости и смертности.
Следующими примерами факторов риска, влияние которых можно изменить, являются потребление алкоголя и недостаточная физическая активность. Основываясь на современных эпидемиологических данных, можно утверждать, что снижение потребления алкоголя, ведение по­движного образа жизни, слежение за массой тела вносят существенный вклад в снижение риска развития рака. Научные исследования свидетель­ствуют о том, что треть всех случаев онкологических заболеваний, свя­занных с качеством питания, малоподвижным образом жизни, ожирени­ем и другими факторами образа жизни, может быть предотвращена.
Другие факторы, способствующие развитию рака, влияние которых также можно изменить, включают применение экзогенных эстрогенов, подверженность ионизирующей и ультрафиолетовой ионизации, опреде­ленная профессиональная деятельность и работа с химическими препа­ратами, а также инфекционные агенты. Некоторые виды злокачествен­ных опухолей, в развитии которых играют роль возбудители инфекцион­ных заболеваний (Helicobacterpylori, вирус папилломы, вирусы гепатита В и С и др.), также могут быть предупреждены путем изменения поведенче­ских особенностей жизни, применением вакцин и других препаратов.
Кроме того, как уже указывалось, одним из существенных факторов риска является качество питания. Согласно данным эпидемиологических исследований, потребление достаточного количества овощей и фруктов ассоциируется со снижением риска заболеваемости определенными ти­пами рака, хотя до сих пор неизвестно, какие именно компоненты этих пищевых продуктов ответственны за такую ассоциацию. Известно, что витамин С, содержащийся в овощах, фруктах и других пищевых продук­тах, способствует снижению риска развития некоторых типов рака, таких
как желудка и пищевода. Вопреки ожиданиям, проведенные РКИ не до­казали эффективности бета-каротина в отношении рака легких среди ку­рящих. Кроме того, РКИ среди лиц повышенного риска не доказали, что добавки, богатые пищевыми волокнами, обладают профилактической эффективностью в отношении аденоматозных полипов толстой кишки. Однако в одном РКИ были получены доказательства в пользу того, что пищевые добавки с кальцием снижают в некоторой степени риск рециди­ва аденомы.
Некоторые исследования показали, что использование определенных препаратов способно снизить риск возникновения рака. Так, ежедневное применение тамоксифена способствует снижению риска развития рака молочной железы у женщин группы риска примерно на 50%, однако в то же время прием этого препарата является фактором риска развития рака матки.
Известно, что применение аспирина и других нестероидных противо­воспалительных препаратов сопровождается снижением риска развития некоторых типов рака: пищевода и толстой кишки.
Применение селена и а-токоферола (вит. Е), по данным некоторых клинических испытаний, может способствовать снижению риска возник­новения некоторых типов рака.
В настоящее время проводятся исследования, посвященные созданию вакцин против инфекций, вызываемых спкогенными возбудителями. Кроме того, ведутся исследования по оценке эффективности генной те­рапии в отношении лиц повышенного риска. Между тем, в настоящее время уже доступно проведение профилактических хирургических вме­шательств у лиц групп риска с положительными тестами на онкомаркеры рака молочной железы, толстой кишки и яичников.
Показано, что проведение скрининга на наличие рака молочной же­лезы, толстой кишки, шейки матки с выявлением и удалением предрако­вых состояний является эффективным мероприятием, способствующим снижению заболеваемости и смертности.

Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005

А так же в разделе «Глава 30 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ »