Глава 30 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Определение
Злокачественная опухоль — заболевание, при котором происходит бесконтрольный рост ненормальных опухолевых клеток, способных прорастать в соседние органы и ткани, а также распространяться по кровеносным или лимфатическим сосудам в другие участки организма с образованием отдаленных метастазов.
Существует несколько типов онкологических заболеваний: карцинома, саркома, лейкемия, лимфома и др.
Классифицируют злокачественные опухоли по международной системе классификации TNM (Т (tumor) — размер первичной опухоли, N (nodus) — состояние регионарных лимфатических узлов, М (metastasis) — отсутствие или наличие отдаленных метастазов).
Злокачественная опухоль в своем развитии проходит различные стадии роста, имеющие разное течение и прогноз. В зависимости от размеров и степени распространения в окружающие органы и ткани злокачественные опухоли делят на четыре стадии.
I стадия — опухоли небольших размеров, обычно до 2 см, ограничен
ные одним или двумя слоями стенки органа, без метастазов в лимфатические узлы.
II стадия — опухоли несколько больших размеров (2—5 см) без или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
III стадия — опухоли значительных размеров, проросшие во все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоли с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия — опухоли больших размеров, проросшие на значительном протяжении в окружающие органы и ткани, неподвижные, неуда- лимые хирургическим путем, или опухоли любых размеров с неуда- лимыми метастазами в регионарные лимфатические узлы, отдаленными метастазами в органы.
Кроме того, злокачественные новообразования классифицируются в зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток (G1 — высокая степень, G2 — средняя степень, G3 — низкая степень дифференцировки, G4 — недифференцированная опухоль). Чем ниже степень диф-
ференцировки, тем злокачественнее опухоль, тем выше ее инвазивность и способность к метастазированию, тем хуже прогноз.
История
Эпидемиология злокачественных опухолей имеет давнюю историю. В 1770 г. итальянский врач Бернардо Рамаззини отметил, что рак молочной железы у монахинь возникает чаще, чем у остальных женщин, и предположил, что это связано с безбрачием. В 1775 г. британский хирург Перси- валл Потт впервые описал рак мошонки у трубочистов и связал его с профессиональным фактором. В XVIII в. также были сообщения о таком факторе риска развития рака, как табак (Хилл, 1761; Соммеринг, 1795). Вероятно, первое наиболее качественное эпидемиологическое изучение рака было проведено Ригони-Стерн в 1842 г., который попытался количественно оценить риск развития рака матки среди монахинь и других женщин в Вероне, и показал, что частота возникновения заболевания значительно меньше среди последних. В XIX в. были исследования, посвященные изучению рака легких среди шахтеров (Хартинг и Хесс, 1879), рака мочевого пузыря среди работающих с анилином (Рен, 1895). В 1888 г. Хатчинсон сообщил о случаях рака кожи среди пациентов, которые получали лечение препаратами, содержащими мышьяк,
В России одним из первых исследователей в области статистики злокачественных новообразований является П. И. Тихов, опубликовавший работу «К учению об опухолях» (1900). В 1908 г. было учреждено Всероссийское общество борьбы со злокачественными новообразованиями, а в 1914 г, состоялся первый Всероссийский съезд по борьбе с раком. В 1910 г. было опубликовано первое в России руководство по онкологическим заболеваниям под редакцией Н. Н. Петрова. Постановление Совнаркома СССР № 1135 от 1934 г. способствовало развитию сети онкологических учреждений в стране.
Характеристики проявлений заболеваемости
Интенсивность
Злокачественные новообразования регистрируются повсеместно, однако отмечается существенный географический разброс показателей инцидентности и смертности. Так, в одних странах показатели инцидентности достигают значительных цифр (к примеру, для некоторых видов рака в Тасмании и Австралии цифры приближаются к 500 на 100 тыс. населения), а в других они гораздо ниже (около 1 на 100 тыс. населения в Гамбии). Наиболее существенный разброс в показателях наблюдается в отношении меланомы кожи, рака носоглотки и гортани (от 200—290 до 1 на 100 тыс. населения в разных странах).
В Российской Федерации отмечаются достаточно высокие показатели заболеваемости. По данным ВОЗ, к 1992 г. СССР занимал 11-е место в мире по уровню смертности от рака среди мужчин, а среди женщин этот показатель находился на средних позициях. За последние годы показатель инцидентности в России составляет около 300 на 100 тыс. населения.
В настоящее время онкологические заболевания занимают одно из лидирующих положений в причинах смерти в популяции людей. Занимая к началу XX в. далеко не ведущее место, к концу столетия злокачественные опухоли стали второй по значимости причиной смерти. При условии, что тенденция к росту сохранится, в XXI в. злокачественные опухоли могут выйти на ведущую позицию, опередив сердечно-сосудистые заболевания.
Динамика
В динамике онкологической заболеваемости в России (рис. 30.1) отмечается некоторое повышение показателей, причем за счет женского населения страны, среди которых произошел прирост (+1,2), в то время как показатели инцидентности среди мужского несколько снизились (-0,4) (Популяционный раковый регистр Санкт-Петербурга, 2003).
Динамика смертности при большинстве онкологических заболеваний за последние несколько десятилетий остается неизменной, однако в отношении рака отдельных органов отмечалась выраженная тенденция к возрастанию с последующим снижением темпа прироста. Так, по данным Национального Института рака (США), смертность при раке легких существенно возросла как среди мужского, так и женского населения США. На рис. 30.2 и 30.3 представлена многолетняя динамика смертности при раке различной локализации за период с 1950 по 1991 г. На рисунках видно, что динамика смертности при раке легких характеризовалась выраженной тенденцией к росту (особенно среди мужчин). При этом динамика смертности при некоторых отдельных видах рака имела тенденцию к снижению (рак желудка среди мужчин, рак матки, желудка и толстой кишки среди женщин).
Структура
На рис. 30.4 и 30.5 представлены показатели инцидентности и смертности от онкологических заболеваний в мире (данные Международного Агентства по онкологическим исследованиям, IАRС, 2001).
6БЗ
Распределение показателей инцидентности и смертности в России за ряд лет представлено в табл. ЗОЛ.
Представленные данные свидетельствуют о том, что как в целом в мире, так и в России инцидентность и смертность выше среди мужчин.
По общемировым данным на первом месте по частоте возникновения случаев заболеваний и смертей среди мужчин находится рак легких, далее без существенной разницы в показателях инцидентности следуют рак желудка, предстательной железы и толстой кишки.
Среди женщин на первом месте по инцидентности и смертности стоит рак молочной железы. Далее следуют рак шейки матки, толстой кишки и желудка.
В территориальном распределении показателей инцидентности онкологических заболеваний в России отмечается неравномерность. В 2001 г. самые высокие показатели инцидентности наблюдались в Новгородской (388,6 на 100 тыс. населения), Ивановской (380,3), Рязанской (379,9) областях и Санкт-Петербурге (371,1), а самые низкие — в Чукотском АО (126,1) и Ингушской Республике (97,8) (Популяционный раковый регистр Санкт-Петербурга, 2003).
Пятилетняя выживаемость больных с онкологическими заболеваниями несколько возросла в 1980—1990-х гг. (53,9 на 100), по сравнению с 1970-ми гг. (49,3 на 100), что связано, в основном, с улучшением диагностики на ранних стадиях. Показатели выживаемости существенно варьируют в зависимости от пораженного органа (до 3 на 100 для рака поджелудочной железы и до 90 на 100 для рака щитовидной железы).
факторы риска
Риск развития онкологических заболеваний может быть обусловлен множеством различных факторов. Все факторы риска развития злокачественных опухолей могут быть разделены на внутренние (генетические) и внеш
ние. Эти факторы риска могут влиять на развитие заболеваний изолировано или комбинировано.
Наиболее значимые факторы риска, влияние которых достоверно может способствовать развитию тех или иных онкологических заболеваний, приведены ниже.
Внутренние факторы
Отягощенная наследственность может явиться фактором риска развития рака молочной железы, простаты, кожи, толстой кишки. Кроме того, к внутренним факторам можно отнести генетические мутации вследствие гормональных изменений и недостаточности иммунной системы.
Внешние факторы
♦ Курение (в том числе пассивное) — самый существенный фактор риска развития рака легких. Кроме того, курение играет значительную роль в развитии рака мочевого пузыря, молочной железы, шейки матки, пищевода, толстой кишки, рака полости рта, поджелудочной железы и лейкемии.
♦ Качество питания. По данным научных исследований, многие факторы, связанные с питанием, ассоциируются с высоким риском развития различных типов раковых заболеваний.
Пища с повышенным содержанием жиров может способствовать увеличению риска возникновения рака молочной железы, толстой кишки, простаты, поджелудочной железы, яичников и матки. Эпидемиологические исследования позволили выявить, что в странах, в которых население употребляет пищу с повышенным содержанием жиров, отмечаются более высокие показатели заболеваемости и смертности от рака молочной железы, толстой кишки и простаты, чем в странах, где потребление жиров меньше. Анализ 12 исследований случай-контроль показал, что имеется выраженная связь между приемом насыщенных жиров в постклимактерическом периоде у женщин и развитием рака молочной железы.
Недостаточное содержание пищевых волокон в пище может явиться фактором, влияющим на риск развития некоторых типов рака.
Это касается и недостаточного употребления овощей и фруктов. Риск развития рака респираторного и желудочно-кишечного трактов у людей, в рационе питания которых имеется недостаток овощей и фруктов, по некоторым данных выше в два раза, чем у тех, кто питается ими в достаточном количестве.
Присутствие акриламида в пище (вызывает рак у лабораторных животных), искусственные подсластители (вызывают рак мочевого пузыря у лабораторных животных, но нет доказательств, что у людей) также могут оказать влияние на возникновение онкологических заболеваний.
Употребление мяса, прожаренного при высокой температуре, является фактором риска развития рака (высокая температура, воздействуя на аминокислоты и креатины в мясе, способствует образованию 17 различ-
6БВ
ных гетероцикличных аминов, являющихся канцерогенами). Последние исследования показали, что люди, употребляющие в пищу жареное мясо более 4 раз в неделю, подвержены большему (в два раза) риску развития рака желудка, чем те, кто ест мясо редко. Кроме того, выявлено, что употребление жареного мяса повышает риск развития и других локализаций рака (толстой кишки, поджелудочной железы, молочной железы).
♦ Алкоголь. Играет значительную роль как фактор риска развития рака пищевода, молочной железы и полости рта.
♦ Ожирение — фактор риска развития рака молочной железы у женщин в постклимактерическом периоде, рака матки, толстой кишки и поджелудочной железы.
♦ Малоподвижный образ жизни играет немаловажную роль как фактор риска развития рака толстой кишки и поджелудочной железы.
♦ Комбинированная гормонозаместительная терапия (эстроген-прогес- тин) ассоциируется с высоким риском развития рака молочной железы и рака яичников у женщин в постклимактерическом периоде Эстроген-заместительная терапия — фактор риска развития рака матки или предракового состояния — атипичной гиперплазии.
♦ Инфекционные агенты также выступают как факторы риска. Helicobacter pylori — фактор риска развития рака желудка. Вирус папилломы человека — фактор риска развития рака шейки матки. Вирусы гепатита В и С — факторы риска развития рака печени. Вирус Эпштейна—Барр рассматривается как возможный фактор риска лимфомы и рака носоглотки. ВИЧ — фактор риска развития саркомы Калоши.
♦ Возраст имеет существенное значение как фактор риска возникновения злокачественных заболеваний. Достоверно установлено, что с возрастом заболеваемость некоторыми видами рака (рак простаты, молочной железы, толстой кишки, яичников) существенно повышается.
♦ Вредные профессиональные факторы ассоциируются с развитием рака легких (работы с мышьяком, некоторыми органическими химикатами, радоном и асбестом), молочной железы, кожи (угольная смола, асфальт, креозот, мышьяк, радий), мочевого пузыря (красители, производство резины, кожевенное производство).
♦ Факторы окружающей среды. Солнечная радиация (УФ-лучи) может способствовать повышению риска развития рака губы, кожи. Ионизирующая радиация, особенно в молодом возрасте, способствует развитию рака молочной железы, а также лейкемии. Выявлено, что некоторые пестициды (к примеру, ДДТ) могут оказывать влияние на возникновение некоторых видов онкологических заболеваний.
♦ Загрязнение воздуха, особенно в городских условиях. Продукты сгорания топлива, выхлопы различных производственных объектов обладают канцерогенными свойствами, и предполагается, что они могут явиться фактором риска развития рака легких.
♦ Загрязнение воды. Имеются указания на то, что длительное потребление хлорированной воды может способствовать развитию опухоли мочевого пузыря. Вода, загрязненная неорганическим мышьяком, может вызывать рак кожи.
♦ Расовая принадлежность играет роль при некоторых видах рака. Так, заболеваемость раком предстательной железы существенно выше среди чернокожего населения, среди белых находится на средних показателях и гораздо ниже среди японцев.
♦ Противоопухолевые препараты, используемые для лечения одного типа рака, могут способствовать развитию другого.
Эпидемиологический надзор
В 1950 г. М3 СССР издало специальный указ, регламентирующий введение обязательной первичной медицинской документации на онкологических больных, а в 1953 г. на всей территории СССР была введена обязательная и повсеместная регистрация раковых заболеваний. В 1962 г. впервые был издан статистический сборник «Заболеваемость и смертность населения СССР от злокачественных новообразований». В последующие годы система слежения за заболеваемостью и смертностью от рака продолжала совершенствоваться, однако долгое время оставалась неполноценной. Всесторонний учет и тщательный анализ деятельности онкологической службы возможен только в рамках организации популяционного ракового регистра. Функционирование таких правильно организованных регистров помогает всесторонне оценить факторы риска развития онкологических заболеваний, осуществить оценку результатов лечения и эффективности профилактических мероприятий.
В 1993 г. в Санкт-Петербурге был создан первый в России Популяционный раковый регистр, а в 1996 г. был издан приказ № 420 М3 РФ «О создании Государственного ракового регистра».
Современная стратегия эпидемиологического надзора должна строиться с учетом того факта, что большинство онкологических заболеваний возникает вследствие влияния определенных внешних факторов риска (курение, образ жизни, качество питания, другие поведенческие факторы). Известно, что 50—80% всех онкологических заболеваний связаны с внешними (не генетическими) факторами риска. При этом необходимо помнить, что все вмешательства по контролю злокачественных заболеваний в популяции людей должны прочно опираться на научные доказательства, полученные в ходе эпидемиологических исследований. Эпидемиологические исследования являются основополагающими в оценке действенности тех или иных рекомендаций по снижению влияния факторов риска развития онкологических заболеваний.
Исследования по разработке и внедрению эффективных программ контроля онкологических заболеваний можно представить в виде следующей схемы (Advisory Committee on Cancer Control of the National Cancer Institute of Canada):
Фундаментальные исследования в области биомедицинских дисциплин, а также психологии, социологии и экономики призваны ответить на вопрос: «Что мы знаем в этой области?».
Исследования по оценке эффективности вмешательств, основанные на данных эпидемиологических и фундаментальных исследований, позволяют определить наиболее действенные меры по профилактике и лечению злокачественных опухолей, т. е. отвечают на вопрос: «Что работает?». В случае получения доказательств эффективности того или иного мероприятия по профилактике рака, они могут быть внедрены на местном, региональном и государственном уровнях.
Роль эпидемиологического наблюдения в реализации программы контроля онкологических заболеваний является очень существенной, поскольку оно обеспечивает новыми гипотезами о факторах риска и эффективных мерах по профилактике, а также позволяет получить достоверные данные о заболеваемости. Эпидемиологическое наблюдение позволяет ответить на вопрос: «На каком этапе мы сейчас находимся?», а также помогает поставить новый вопрос: «В каком направлении идти в дальнейшем?».
В итоге, данные, полученные в ходе всех этих исследований, кумулируются и обрабатываются, что позволяет ответить на следующий важный вопрос: «Что необходимо предпринять в дальнейшем?». Мероприятия по контролю раковых заболеваний, эффективность которых доказана, могут быть в последующем внедрены в практическую деятельность.
Профилактические мероприятия
Профилактика онкологических заболеваний направлена на снижение уровня смертности путем снижения уровня инцидентности.
Большинство данных о возможности снижения заболеваемости получены при проведении наблюдательных эпидемиологических исследований, которые показывают тесную взаимосвязь между факторами риска, связанными с образом жизни, окружающей средой, питанием и другими, и возникновением рака. Помимо этого, ведется достаточно большое количество РКИ с целью получения весомых доказательств эффективности различных вмешательств, направленных на снижение заболеваемости и смертности.
Можно ли предупредить развитие злокачественных опухолей? Научные доказательства свидетельствуют в пользу того, что возникновение многих онкологических заболеваний можно предотвратить.
Строгие доказательства были получены в сотнях исследований, подтверждающих выраженную взаимосвязь между курением и риском возникновения рака различной локализации. Следовательно, уменьшение влияния такого сильного фактора риска, как курение (избегание курения или прекращение), может способствовать снижению заболеваемости и смертности.
Следующими примерами факторов риска, влияние которых можно изменить, являются потребление алкоголя и недостаточная физическая активность. Основываясь на современных эпидемиологических данных, можно утверждать, что снижение потребления алкоголя, ведение подвижного образа жизни, слежение за массой тела вносят существенный вклад в снижение риска развития рака. Научные исследования свидетельствуют о том, что треть всех случаев онкологических заболеваний, связанных с качеством питания, малоподвижным образом жизни, ожирением и другими факторами образа жизни, может быть предотвращена.
Другие факторы, способствующие развитию рака, влияние которых также можно изменить, включают применение экзогенных эстрогенов, подверженность ионизирующей и ультрафиолетовой ионизации, определенная профессиональная деятельность и работа с химическими препаратами, а также инфекционные агенты. Некоторые виды злокачественных опухолей, в развитии которых играют роль возбудители инфекционных заболеваний (Helicobacterpylori, вирус папилломы, вирусы гепатита В и С и др.), также могут быть предупреждены путем изменения поведенческих особенностей жизни, применением вакцин и других препаратов.
Кроме того, как уже указывалось, одним из существенных факторов риска является качество питания. Согласно данным эпидемиологических исследований, потребление достаточного количества овощей и фруктов ассоциируется со снижением риска заболеваемости определенными типами рака, хотя до сих пор неизвестно, какие именно компоненты этих пищевых продуктов ответственны за такую ассоциацию. Известно, что витамин С, содержащийся в овощах, фруктах и других пищевых продуктах, способствует снижению риска развития некоторых типов рака, таких
как желудка и пищевода. Вопреки ожиданиям, проведенные РКИ не доказали эффективности бета-каротина в отношении рака легких среди курящих. Кроме того, РКИ среди лиц повышенного риска не доказали, что добавки, богатые пищевыми волокнами, обладают профилактической эффективностью в отношении аденоматозных полипов толстой кишки. Однако в одном РКИ были получены доказательства в пользу того, что пищевые добавки с кальцием снижают в некоторой степени риск рецидива аденомы.
Некоторые исследования показали, что использование определенных препаратов способно снизить риск возникновения рака. Так, ежедневное применение тамоксифена способствует снижению риска развития рака молочной железы у женщин группы риска примерно на 50%, однако в то же время прием этого препарата является фактором риска развития рака матки.
Известно, что применение аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов сопровождается снижением риска развития некоторых типов рака: пищевода и толстой кишки.
Применение селена и а-токоферола (вит. Е), по данным некоторых клинических испытаний, может способствовать снижению риска возникновения некоторых типов рака.
В настоящее время проводятся исследования, посвященные созданию вакцин против инфекций, вызываемых спкогенными возбудителями. Кроме того, ведутся исследования по оценке эффективности генной терапии в отношении лиц повышенного риска. Между тем, в настоящее время уже доступно проведение профилактических хирургических вмешательств у лиц групп риска с положительными тестами на онкомаркеры рака молочной железы, толстой кишки и яичников.
Показано, что проведение скрининга на наличие рака молочной железы, толстой кишки, шейки матки с выявлением и удалением предраковых состояний является эффективным мероприятием, способствующим снижению заболеваемости и смертности.
Злокачественная опухоль — заболевание, при котором происходит бесконтрольный рост ненормальных опухолевых клеток, способных прорастать в соседние органы и ткани, а также распространяться по кровеносным или лимфатическим сосудам в другие участки организма с образованием отдаленных метастазов.
Существует несколько типов онкологических заболеваний: карцинома, саркома, лейкемия, лимфома и др.
Классифицируют злокачественные опухоли по международной системе классификации TNM (Т (tumor) — размер первичной опухоли, N (nodus) — состояние регионарных лимфатических узлов, М (metastasis) — отсутствие или наличие отдаленных метастазов).
Злокачественная опухоль в своем развитии проходит различные стадии роста, имеющие разное течение и прогноз. В зависимости от размеров и степени распространения в окружающие органы и ткани злокачественные опухоли делят на четыре стадии.
I стадия — опухоли небольших размеров, обычно до 2 см, ограничен
ные одним или двумя слоями стенки органа, без метастазов в лимфатические узлы.
II стадия — опухоли несколько больших размеров (2—5 см) без или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
III стадия — опухоли значительных размеров, проросшие во все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоли с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия — опухоли больших размеров, проросшие на значительном протяжении в окружающие органы и ткани, неподвижные, неуда- лимые хирургическим путем, или опухоли любых размеров с неуда- лимыми метастазами в регионарные лимфатические узлы, отдаленными метастазами в органы.
Кроме того, злокачественные новообразования классифицируются в зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток (G1 — высокая степень, G2 — средняя степень, G3 — низкая степень дифференцировки, G4 — недифференцированная опухоль). Чем ниже степень диф-
ференцировки, тем злокачественнее опухоль, тем выше ее инвазивность и способность к метастазированию, тем хуже прогноз.
История
Эпидемиология злокачественных опухолей имеет давнюю историю. В 1770 г. итальянский врач Бернардо Рамаззини отметил, что рак молочной железы у монахинь возникает чаще, чем у остальных женщин, и предположил, что это связано с безбрачием. В 1775 г. британский хирург Перси- валл Потт впервые описал рак мошонки у трубочистов и связал его с профессиональным фактором. В XVIII в. также были сообщения о таком факторе риска развития рака, как табак (Хилл, 1761; Соммеринг, 1795). Вероятно, первое наиболее качественное эпидемиологическое изучение рака было проведено Ригони-Стерн в 1842 г., который попытался количественно оценить риск развития рака матки среди монахинь и других женщин в Вероне, и показал, что частота возникновения заболевания значительно меньше среди последних. В XIX в. были исследования, посвященные изучению рака легких среди шахтеров (Хартинг и Хесс, 1879), рака мочевого пузыря среди работающих с анилином (Рен, 1895). В 1888 г. Хатчинсон сообщил о случаях рака кожи среди пациентов, которые получали лечение препаратами, содержащими мышьяк,
В России одним из первых исследователей в области статистики злокачественных новообразований является П. И. Тихов, опубликовавший работу «К учению об опухолях» (1900). В 1908 г. было учреждено Всероссийское общество борьбы со злокачественными новообразованиями, а в 1914 г, состоялся первый Всероссийский съезд по борьбе с раком. В 1910 г. было опубликовано первое в России руководство по онкологическим заболеваниям под редакцией Н. Н. Петрова. Постановление Совнаркома СССР № 1135 от 1934 г. способствовало развитию сети онкологических учреждений в стране.
Характеристики проявлений заболеваемости
Интенсивность
Злокачественные новообразования регистрируются повсеместно, однако отмечается существенный географический разброс показателей инцидентности и смертности. Так, в одних странах показатели инцидентности достигают значительных цифр (к примеру, для некоторых видов рака в Тасмании и Австралии цифры приближаются к 500 на 100 тыс. населения), а в других они гораздо ниже (около 1 на 100 тыс. населения в Гамбии). Наиболее существенный разброс в показателях наблюдается в отношении меланомы кожи, рака носоглотки и гортани (от 200—290 до 1 на 100 тыс. населения в разных странах).
В Российской Федерации отмечаются достаточно высокие показатели заболеваемости. По данным ВОЗ, к 1992 г. СССР занимал 11-е место в мире по уровню смертности от рака среди мужчин, а среди женщин этот показатель находился на средних позициях. За последние годы показатель инцидентности в России составляет около 300 на 100 тыс. населения.
В настоящее время онкологические заболевания занимают одно из лидирующих положений в причинах смерти в популяции людей. Занимая к началу XX в. далеко не ведущее место, к концу столетия злокачественные опухоли стали второй по значимости причиной смерти. При условии, что тенденция к росту сохранится, в XXI в. злокачественные опухоли могут выйти на ведущую позицию, опередив сердечно-сосудистые заболевания.
Динамика
В динамике онкологической заболеваемости в России (рис. 30.1) отмечается некоторое повышение показателей, причем за счет женского населения страны, среди которых произошел прирост (+1,2), в то время как показатели инцидентности среди мужского несколько снизились (-0,4) (Популяционный раковый регистр Санкт-Петербурга, 2003).
Рис. 30.1. Динамика инцидентности онкологических заболеваний в России (1990-2001 гг.) |
Динамика смертности при большинстве онкологических заболеваний за последние несколько десятилетий остается неизменной, однако в отношении рака отдельных органов отмечалась выраженная тенденция к возрастанию с последующим снижением темпа прироста. Так, по данным Национального Института рака (США), смертность при раке легких существенно возросла как среди мужского, так и женского населения США. На рис. 30.2 и 30.3 представлена многолетняя динамика смертности при раке различной локализации за период с 1950 по 1991 г. На рисунках видно, что динамика смертности при раке легких характеризовалась выраженной тенденцией к росту (особенно среди мужчин). При этом динамика смертности при некоторых отдельных видах рака имела тенденцию к снижению (рак желудка среди мужчин, рак матки, желудка и толстой кишки среди женщин).
Часть 11!. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Рис. 30.2. Динамика смертности от основных типов рака среди мужчин (США, 1950-1990 гг.) |
Рис. 30.3. Динамика смертности от основных типов рака среди женщин (США, 1950-1990 гг.) |
Структура
На рис. 30.4 и 30.5 представлены показатели инцидентности и смертности от онкологических заболеваний в мире (данные Международного Агентства по онкологическим исследованиям, IАRС, 2001).
6БЗ
|
||||||
|
||||||
|
Распределение показателей инцидентности и смертности в России за ряд лет представлено в табл. ЗОЛ.
Таблица 30.1
Злокачественные новообразования в России (Популяционный раковый регистр Санкт-Петербурга, 2003)
|
Смертность
|
Представленные данные свидетельствуют о том, что как в целом в мире, так и в России инцидентность и смертность выше среди мужчин.
По общемировым данным на первом месте по частоте возникновения случаев заболеваний и смертей среди мужчин находится рак легких, далее без существенной разницы в показателях инцидентности следуют рак желудка, предстательной железы и толстой кишки.
Среди женщин на первом месте по инцидентности и смертности стоит рак молочной железы. Далее следуют рак шейки матки, толстой кишки и желудка.
В территориальном распределении показателей инцидентности онкологических заболеваний в России отмечается неравномерность. В 2001 г. самые высокие показатели инцидентности наблюдались в Новгородской (388,6 на 100 тыс. населения), Ивановской (380,3), Рязанской (379,9) областях и Санкт-Петербурге (371,1), а самые низкие — в Чукотском АО (126,1) и Ингушской Республике (97,8) (Популяционный раковый регистр Санкт-Петербурга, 2003).
Пятилетняя выживаемость больных с онкологическими заболеваниями несколько возросла в 1980—1990-х гг. (53,9 на 100), по сравнению с 1970-ми гг. (49,3 на 100), что связано, в основном, с улучшением диагностики на ранних стадиях. Показатели выживаемости существенно варьируют в зависимости от пораженного органа (до 3 на 100 для рака поджелудочной железы и до 90 на 100 для рака щитовидной железы).
факторы риска
Риск развития онкологических заболеваний может быть обусловлен множеством различных факторов. Все факторы риска развития злокачественных опухолей могут быть разделены на внутренние (генетические) и внеш
ние. Эти факторы риска могут влиять на развитие заболеваний изолировано или комбинировано.
Наиболее значимые факторы риска, влияние которых достоверно может способствовать развитию тех или иных онкологических заболеваний, приведены ниже.
Внутренние факторы
Отягощенная наследственность может явиться фактором риска развития рака молочной железы, простаты, кожи, толстой кишки. Кроме того, к внутренним факторам можно отнести генетические мутации вследствие гормональных изменений и недостаточности иммунной системы.
Внешние факторы
♦ Курение (в том числе пассивное) — самый существенный фактор риска развития рака легких. Кроме того, курение играет значительную роль в развитии рака мочевого пузыря, молочной железы, шейки матки, пищевода, толстой кишки, рака полости рта, поджелудочной железы и лейкемии.
♦ Качество питания. По данным научных исследований, многие факторы, связанные с питанием, ассоциируются с высоким риском развития различных типов раковых заболеваний.
Пища с повышенным содержанием жиров может способствовать увеличению риска возникновения рака молочной железы, толстой кишки, простаты, поджелудочной железы, яичников и матки. Эпидемиологические исследования позволили выявить, что в странах, в которых население употребляет пищу с повышенным содержанием жиров, отмечаются более высокие показатели заболеваемости и смертности от рака молочной железы, толстой кишки и простаты, чем в странах, где потребление жиров меньше. Анализ 12 исследований случай-контроль показал, что имеется выраженная связь между приемом насыщенных жиров в постклимактерическом периоде у женщин и развитием рака молочной железы.
Недостаточное содержание пищевых волокон в пище может явиться фактором, влияющим на риск развития некоторых типов рака.
Это касается и недостаточного употребления овощей и фруктов. Риск развития рака респираторного и желудочно-кишечного трактов у людей, в рационе питания которых имеется недостаток овощей и фруктов, по некоторым данных выше в два раза, чем у тех, кто питается ими в достаточном количестве.
Присутствие акриламида в пище (вызывает рак у лабораторных животных), искусственные подсластители (вызывают рак мочевого пузыря у лабораторных животных, но нет доказательств, что у людей) также могут оказать влияние на возникновение онкологических заболеваний.
Употребление мяса, прожаренного при высокой температуре, является фактором риска развития рака (высокая температура, воздействуя на аминокислоты и креатины в мясе, способствует образованию 17 различ-
6БВ
ных гетероцикличных аминов, являющихся канцерогенами). Последние исследования показали, что люди, употребляющие в пищу жареное мясо более 4 раз в неделю, подвержены большему (в два раза) риску развития рака желудка, чем те, кто ест мясо редко. Кроме того, выявлено, что употребление жареного мяса повышает риск развития и других локализаций рака (толстой кишки, поджелудочной железы, молочной железы).
♦ Алкоголь. Играет значительную роль как фактор риска развития рака пищевода, молочной железы и полости рта.
♦ Ожирение — фактор риска развития рака молочной железы у женщин в постклимактерическом периоде, рака матки, толстой кишки и поджелудочной железы.
♦ Малоподвижный образ жизни играет немаловажную роль как фактор риска развития рака толстой кишки и поджелудочной железы.
♦ Комбинированная гормонозаместительная терапия (эстроген-прогес- тин) ассоциируется с высоким риском развития рака молочной железы и рака яичников у женщин в постклимактерическом периоде Эстроген-заместительная терапия — фактор риска развития рака матки или предракового состояния — атипичной гиперплазии.
♦ Инфекционные агенты также выступают как факторы риска. Helicobacter pylori — фактор риска развития рака желудка. Вирус папилломы человека — фактор риска развития рака шейки матки. Вирусы гепатита В и С — факторы риска развития рака печени. Вирус Эпштейна—Барр рассматривается как возможный фактор риска лимфомы и рака носоглотки. ВИЧ — фактор риска развития саркомы Калоши.
♦ Возраст имеет существенное значение как фактор риска возникновения злокачественных заболеваний. Достоверно установлено, что с возрастом заболеваемость некоторыми видами рака (рак простаты, молочной железы, толстой кишки, яичников) существенно повышается.
♦ Вредные профессиональные факторы ассоциируются с развитием рака легких (работы с мышьяком, некоторыми органическими химикатами, радоном и асбестом), молочной железы, кожи (угольная смола, асфальт, креозот, мышьяк, радий), мочевого пузыря (красители, производство резины, кожевенное производство).
♦ Факторы окружающей среды. Солнечная радиация (УФ-лучи) может способствовать повышению риска развития рака губы, кожи. Ионизирующая радиация, особенно в молодом возрасте, способствует развитию рака молочной железы, а также лейкемии. Выявлено, что некоторые пестициды (к примеру, ДДТ) могут оказывать влияние на возникновение некоторых видов онкологических заболеваний.
♦ Загрязнение воздуха, особенно в городских условиях. Продукты сгорания топлива, выхлопы различных производственных объектов обладают канцерогенными свойствами, и предполагается, что они могут явиться фактором риска развития рака легких.
♦ Загрязнение воды. Имеются указания на то, что длительное потребление хлорированной воды может способствовать развитию опухоли мочевого пузыря. Вода, загрязненная неорганическим мышьяком, может вызывать рак кожи.
♦ Расовая принадлежность играет роль при некоторых видах рака. Так, заболеваемость раком предстательной железы существенно выше среди чернокожего населения, среди белых находится на средних показателях и гораздо ниже среди японцев.
♦ Противоопухолевые препараты, используемые для лечения одного типа рака, могут способствовать развитию другого.
Эпидемиологический надзор
В 1950 г. М3 СССР издало специальный указ, регламентирующий введение обязательной первичной медицинской документации на онкологических больных, а в 1953 г. на всей территории СССР была введена обязательная и повсеместная регистрация раковых заболеваний. В 1962 г. впервые был издан статистический сборник «Заболеваемость и смертность населения СССР от злокачественных новообразований». В последующие годы система слежения за заболеваемостью и смертностью от рака продолжала совершенствоваться, однако долгое время оставалась неполноценной. Всесторонний учет и тщательный анализ деятельности онкологической службы возможен только в рамках организации популяционного ракового регистра. Функционирование таких правильно организованных регистров помогает всесторонне оценить факторы риска развития онкологических заболеваний, осуществить оценку результатов лечения и эффективности профилактических мероприятий.
В 1993 г. в Санкт-Петербурге был создан первый в России Популяционный раковый регистр, а в 1996 г. был издан приказ № 420 М3 РФ «О создании Государственного ракового регистра».
Современная стратегия эпидемиологического надзора должна строиться с учетом того факта, что большинство онкологических заболеваний возникает вследствие влияния определенных внешних факторов риска (курение, образ жизни, качество питания, другие поведенческие факторы). Известно, что 50—80% всех онкологических заболеваний связаны с внешними (не генетическими) факторами риска. При этом необходимо помнить, что все вмешательства по контролю злокачественных заболеваний в популяции людей должны прочно опираться на научные доказательства, полученные в ходе эпидемиологических исследований. Эпидемиологические исследования являются основополагающими в оценке действенности тех или иных рекомендаций по снижению влияния факторов риска развития онкологических заболеваний.
Исследования по разработке и внедрению эффективных программ контроля онкологических заболеваний можно представить в виде следующей схемы (Advisory Committee on Cancer Control of the National Cancer Institute of Canada):
Фундаментальные исследования в области биомедицинских дисциплин, а также психологии, социологии и экономики призваны ответить на вопрос: «Что мы знаем в этой области?».
Исследования по оценке эффективности вмешательств, основанные на данных эпидемиологических и фундаментальных исследований, позволяют определить наиболее действенные меры по профилактике и лечению злокачественных опухолей, т. е. отвечают на вопрос: «Что работает?». В случае получения доказательств эффективности того или иного мероприятия по профилактике рака, они могут быть внедрены на местном, региональном и государственном уровнях.
Роль эпидемиологического наблюдения в реализации программы контроля онкологических заболеваний является очень существенной, поскольку оно обеспечивает новыми гипотезами о факторах риска и эффективных мерах по профилактике, а также позволяет получить достоверные данные о заболеваемости. Эпидемиологическое наблюдение позволяет ответить на вопрос: «На каком этапе мы сейчас находимся?», а также помогает поставить новый вопрос: «В каком направлении идти в дальнейшем?».
В итоге, данные, полученные в ходе всех этих исследований, кумулируются и обрабатываются, что позволяет ответить на следующий важный вопрос: «Что необходимо предпринять в дальнейшем?». Мероприятия по контролю раковых заболеваний, эффективность которых доказана, могут быть в последующем внедрены в практическую деятельность.
Профилактические мероприятия
Профилактика онкологических заболеваний направлена на снижение уровня смертности путем снижения уровня инцидентности.
Большинство данных о возможности снижения заболеваемости получены при проведении наблюдательных эпидемиологических исследований, которые показывают тесную взаимосвязь между факторами риска, связанными с образом жизни, окружающей средой, питанием и другими, и возникновением рака. Помимо этого, ведется достаточно большое количество РКИ с целью получения весомых доказательств эффективности различных вмешательств, направленных на снижение заболеваемости и смертности.
Можно ли предупредить развитие злокачественных опухолей? Научные доказательства свидетельствуют в пользу того, что возникновение многих онкологических заболеваний можно предотвратить.
Строгие доказательства были получены в сотнях исследований, подтверждающих выраженную взаимосвязь между курением и риском возникновения рака различной локализации. Следовательно, уменьшение влияния такого сильного фактора риска, как курение (избегание курения или прекращение), может способствовать снижению заболеваемости и смертности.
Следующими примерами факторов риска, влияние которых можно изменить, являются потребление алкоголя и недостаточная физическая активность. Основываясь на современных эпидемиологических данных, можно утверждать, что снижение потребления алкоголя, ведение подвижного образа жизни, слежение за массой тела вносят существенный вклад в снижение риска развития рака. Научные исследования свидетельствуют о том, что треть всех случаев онкологических заболеваний, связанных с качеством питания, малоподвижным образом жизни, ожирением и другими факторами образа жизни, может быть предотвращена.
Другие факторы, способствующие развитию рака, влияние которых также можно изменить, включают применение экзогенных эстрогенов, подверженность ионизирующей и ультрафиолетовой ионизации, определенная профессиональная деятельность и работа с химическими препаратами, а также инфекционные агенты. Некоторые виды злокачественных опухолей, в развитии которых играют роль возбудители инфекционных заболеваний (Helicobacterpylori, вирус папилломы, вирусы гепатита В и С и др.), также могут быть предупреждены путем изменения поведенческих особенностей жизни, применением вакцин и других препаратов.
Кроме того, как уже указывалось, одним из существенных факторов риска является качество питания. Согласно данным эпидемиологических исследований, потребление достаточного количества овощей и фруктов ассоциируется со снижением риска заболеваемости определенными типами рака, хотя до сих пор неизвестно, какие именно компоненты этих пищевых продуктов ответственны за такую ассоциацию. Известно, что витамин С, содержащийся в овощах, фруктах и других пищевых продуктах, способствует снижению риска развития некоторых типов рака, таких
как желудка и пищевода. Вопреки ожиданиям, проведенные РКИ не доказали эффективности бета-каротина в отношении рака легких среди курящих. Кроме того, РКИ среди лиц повышенного риска не доказали, что добавки, богатые пищевыми волокнами, обладают профилактической эффективностью в отношении аденоматозных полипов толстой кишки. Однако в одном РКИ были получены доказательства в пользу того, что пищевые добавки с кальцием снижают в некоторой степени риск рецидива аденомы.
Некоторые исследования показали, что использование определенных препаратов способно снизить риск возникновения рака. Так, ежедневное применение тамоксифена способствует снижению риска развития рака молочной железы у женщин группы риска примерно на 50%, однако в то же время прием этого препарата является фактором риска развития рака матки.
Известно, что применение аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов сопровождается снижением риска развития некоторых типов рака: пищевода и толстой кишки.
Применение селена и а-токоферола (вит. Е), по данным некоторых клинических испытаний, может способствовать снижению риска возникновения некоторых типов рака.
В настоящее время проводятся исследования, посвященные созданию вакцин против инфекций, вызываемых спкогенными возбудителями. Кроме того, ведутся исследования по оценке эффективности генной терапии в отношении лиц повышенного риска. Между тем, в настоящее время уже доступно проведение профилактических хирургических вмешательств у лиц групп риска с положительными тестами на онкомаркеры рака молочной железы, толстой кишки и яичников.
Показано, что проведение скрининга на наличие рака молочной железы, толстой кишки, шейки матки с выявлением и удалением предраковых состояний является эффективным мероприятием, способствующим снижению заболеваемости и смертности.
Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005