Глава 33 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Определение
Аллергия — это повышенная чувствительность к различным веществам, проявляющаяся необычными реакциями при контакте с ними.
В основе аллергических болезней, являющихся мультифакторной иммунологической патологией, лежат иммунологически опосредованные реакции специфической повышенной чувствительности (гиперчувствительности) организма к аллергенам.
Вещества, вызывающие аллергию, называют аллергенами. Наиболее известные аллергены — это пыльца растений, споры микроскопических грибов, клещи домашней пыли, тараканы, шерсть и перхоть животных, лекарственные средства, пищевые продукты, латекс и никель.
Существует четыре типа аллергической реакции. Первые три типа проявляются остро и поэтому больше нуждаются в ургентных мероприятиях.
В основе первого типа аллергической реакции лежит реагиновый механизм повреждения тканей, протекающий с участием обычно IgE, реже класса IgG, на поверхности мембран базофилов и тучных клеток. В кровь высвобождается ряд биологически активных веществ: гистамин, серотонин, брадикинины, гепарин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии, лейкотриены и другие, которые приводят к нарушению проницаемости мембран клеток, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повышению секреции. Типичными клиническими примерами аллергии первого типа являются анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница, ложный круп, вазомоторный ринит.
Второй тип аллергической реакции — цитотоксический, протекающий при участии IgG и IgM, а также при активации системы комплемента, что ведет к повреждению клеточной мембраны. Этот тип аллергии наблюдается при лекарственной аллергии с развитием лейкопении, тромбоцито- пении, гемолитической анемии, а также при гемолизе во время гемотрансфузий, гемолитической болезни новорожденных при резус-конфликте.
Третий тип аллергической реакции связан с повреждением тканей иммунными комплексами, циркулирующими в кровяном русле, протекаете участием IgG и IgM. Повреждающее действие иммунных комплексов на
а. и. Зуева, В. X. Яфаев. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
»»МД Двтщнщп ,Ш( »И тт УШ1П8» НШ ■ I ПИ1П1 Г*1 ЩII ||Ц ШШПИУ»Ц||М
ткани происходит через активацию комплемента и лизосомальных ферментов. Этот тип аллергии развивается при экзогенных аллергических альвеолитах, гломерулонефрите, аллергических дерматитах, сывороточной болезни, отдельных видах лекарственной и пищевой аллергии, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и др.
Четвертый тип аллергической реакции — туберкулиновый, замедленный — возникает через 24—48 ч, протекаете участием сенсибилизированных лимфоцитов. Характерен для инфекционно-аллергической бронхиальной астмы, туберкулеза, бруцеллеза и некоторых других заболеваний.
Различают четыре вида аллергических заболеваний.
Респираторная аллергия (аллергия дыхательных путей). Как правило, такая аллергия вызвана очень мелкими аллергенами, присутствующими в воздухе, — пыльца растений, частицы шерсти и перхоти животных, споры плесневых грибов, фрагменты клещей домашней пыли и тараканов, другие аллергены. При контакте со слизистой оболочкой дыхательных путей они вызывают чиханье, зуд в носу, водянистые выделения из носа, кашель, хрипы в легких и удушье. Сенная лихорадка (поллиноз), круглогодичный аллергический ринит и бронхиальная астма — основные проявления респираторной аллергии.
Аллергические дерматозы (аллергические заболевания кожи). Низкомолекулярные вещества, например, металлы, аллерген латекса, лекарственные и косметические средства, средства бытовой химии, пищевые продукты и другие аллергены могут воздействовать на кожу непосредственно или проникать в организм другим путем (например, через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта или при инъекционном введении). Общие признаки аллергодерматозов — зуд и покраснение кожи, высыпания на коже по типу крапивницы (отеки, волдыри) или экземы (шелушение, повышение сухости, изменение рисунка кожи). Наиболее распространенные аллергодерматозы — атопический дерматит (экссудативный диатез, нейродермит), крапивница, контактный дерматит. Наиболее тяжелые аллергические поражения кожи, но более редкие, наблюдаются при острых буллезных дерматозах — многоформной экссудативной эритеме, синдроме Стивенса—Джонсона и Лайелла (токсическом эпидермальном некролизе).
Аллергическая энтеропатия. Помимо проявлений со стороны кожи (аллергодерматозы), аллергия на пищевые продукты и лекарства может проявляться симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Это может быть отек губ, языка (отек Квинке), тошнота, рвота, спастические боли в животе, диарея.
Анафилактический шок. Самый неблагоприятный вариант развития аллергической реакции. Может начинаться сначала с крапивницы, приступа удушья, аллергического насморка или болей в животе — так называемые системные реакции. Далее могут появиться общие реакции, такие как слабость, головокружение. Состояние резко ухудшается при значительном падении артериального давления — человек теряет сознание, возможен летальный исход. Одной из наиболее частых причин развития анафилактического шока является аллергия на ужаления насекомых. Наиболее часто анафилактический шок развивается после ужаления перепончатокрылыми насекомыми. На ос, пчел и шершней приходятся почти все аллергические реакции на ужаления. Другой частой причиной анафилактического шока является лекарственная аллергия, хотя проявления лекарственной аллергии могут быть самыми разнообразными — от легкого зуда и приступов удушья до тяжелых поражений кожи, внутренних органов (почек, сердца, печени). Аллергические реакции наиболее часто развиваются на антибиотики, особенно группы пенициллина, нестероидные противовоспалительные препараты (анальгетики, салицилаты), сульфаниламиды, гормоны (инсулин), препараты из сыворотки — альбумин и гамма-глобулин, ферментные препараты, рентгеноконтрастные вещества, витамины (группы В или поливитамины), местные обезболивающие (анестетики, особенно новокаин).
Наиболее распространенные, на сегодняшний день, аллергические заболевания — это поллиноз (сезонный ринит), круглогодичный аллергический ринит, бронхиальная астма и атопический дерматит.
Термин «аллергия» (от гр. alios — другой, ergos — действие) впервые применил в 1906 г. Клемон фон Пирке; он предположил, что в основе иммунитета и реакций гиперчувствительности лежат сходные иммунные механизмы. За несколько лет до этого (1902) Рише и Портье (Richet, Portier) при попытке получить антисыворотку к токсину морского анемона Filarla filaris открыли феномен, названный ими «анафилаксия» (от гр. ana — против, phylaxis — защита). На протяжении последующих десятилетий усилия исследователей были направлены на поиск фактора, ответственного за развитие реакции гиперчувствительности. «Периодический насморк», «сезонный ринит», «весенний катар» — все это названия одной болезни, известной с античных времен и описанной еще Авиценной. Впервые странную реакцию некоторых людей на съеденные апельсины или кусок сыра обнаружил Гиппократ. За ним Гален сообщил о насморке, возникающем от запаха розы. В 1819 г. английский врач Джон Восток сделал официальное сообщение в Лондонском медико-хирургическом обществе о «случае периодического поражения глаз и груди», изложив при этом историю собственной болезни, которую он назвал «сенной лихорадкой». В России первое сообщение о «нервном насморке» (или «летнем насморке») сделал в 1889 г. на заседании Общества русских врачей в Санкт-Петербурге врач Л. Силич. Причиной заболевания он считал цветение злаковых трав и пыльцу древесных растений, разносимую ветром. Самым знаменитым аллергиком был Наполеон. По свидетельству историков, приступ «летнего насморка» случился с ним во время знаменитого сражения при Ватерлоо, и кто знает, чем бы все обернулось, не вмешайся аллергия в ход истории Европы. Аллергические заболевания имели (и имеют) также: Людвиг ван Бетховен, Антонио Вивальди, Чарльз Диккенс, Марсель Пруст, Джон Кеннеди, Теодор Рузвельт, Лайза Минелли, Элизабет Тейлор и многие-многие другие. Хотя об аллергических заболеваниях известно давно, лишь в XX в. стало возможным их лечение.
В России, по официальной статистике, этому заболеванию подвержены от 10 до 15% населения (в зависимости от региона), в Москве же число больных достигает 16—17%. Результаты изучения заболеваемости и распространенности аллергических болезней в разных странах свидетельствуют о том, что в настоящее время эти болезни поражают до 20—40% населения.
Наиболее принципиальные выводы расширенных и углубленных эпидемиологических исследований аллергической патологии, в том числе проведенных в России, могут быть сведены к следующему.
♦ Высокий уровень распространенности и заболеваемости относится ко всем типичным аллергическим болезням, которые подлежат учету органами здравоохранения (в частности, аллергические риниты, конъюнктивиты, аллергическая бронхиальная астма, атопический дерматит).
♦ Заболеваемость этими болезнями не только не достигла постоянного уровня, но характеризуется увеличением прироста в последние два десятилетия: только за последнее десятилетие произошло удвоение заболеваемости аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, атопическим дерматитом (и, соответственно, произошло увеличение распространенности этих болезней).
♦ Распространенность аллергических заболеваний имеет более высокие значения в регионах (районах) с экологически неблагоприятной обстановкой, обусловленной антропогенными воздействиями на окружающую среду, и зависит как от характера аллергенного окружения, так и от климато-географических особенностей; отсюда следует необходимость постоянного регионального мониторинга и контроля аллергической заболеваемости.
♦ Данные официальной статистики по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения не соответствуют истинным величинам заболеваемости и распространенности аллергических болезней среди населения России: аллергическим ринитом, по данным обращаемости, болеет от 0,1 до 0,4% населения, в то время как по данным углубленных исследований — от 7 до 12% (по данным международной статистики — до 20% населения); бронхиальная астма, по данным обращаемости, встречается менее чем у 1% населения, а по данным популяционных исследований — охватывает от 7 до 11% населения. В структуре бронхиальной астмы, зарегистрированной по обращаемости, преобладают формы заболевания средне-тяжелого течения; по данным популяционных исследований, 70—75% всех случаев составляет бронхиальная астма легкого течения. Это свидетельствует, во-первых, о гиподиагност ике аллергических заболеваний и, во-вторых, о том, что больные легкими формами заболеваний выпадают из-под врачебного контроля, не получают адекватной терапии и, соответственно, становятся потенциальными кандидатами в группу пациентов с тяжелыми и осложненными формами аллергических заболеваний.
На основании представленных данных можно сделать два заключения Во-первых, проблема аллергических болезней является важнейшей медико-социальной проблемой современности, значение которой безу-
вэа
словно будет возрастать в последующие годы. Во-вторых, решение собственно практических медицинских вопросов этой проблемы в значительной степени зависит от уровня профессиональной подготовки по аллергологии и иммунологии не только врачей-аллергологов, но и врачей общей практики, основная задача которых состоит в своевременном первичном отборе пациентов с предполагаемым диагнозом аллергических болезней (и их легких форм) и направлении больных в специализированные лечебно-профилактические подразделения.
Распространенность аллергических заболеваний
Высокая распространенность аллергических заболеваний, которая продолжает год от года неуклонно расти, в последние десятилетия является одной из основных задач общественного здравоохранения во всем мире, а также предметом изучения в различных региональных и международных эпидемиологических, иммунологических и клинических исследованиях. В нашей стране, как уже было отмечено, согласно официальной статистике, аллергическими заболеваниями страдают от 10 до 15% населения. Однако истинный показатель заболеваемости намного выше, ибо обращаемость населения в аллергологические кабинеты имеет место в случаях сформировавшегося заболевания, ранние же симптомы болезни часто остаются не выявленными.
Наиболее точная и полная картина, отражающая современную эпидемиологию аллергических заболеваний у детей, представлена результатами крупнейшего за последние годы международного эпидемиологического проекта по изучению распространенности аллергических заболеваний в странах Западной и Восточной Европы ISAAC (the International Study of Asthma and Allergies in Childhood). Согласно данным исследования, распространенность астмы среди детей 6—7 лет в различных странах варьирует от 4,1 до 32,1%. Самая высокая превалентность астмы у детей отмечалась в Великобритании, Северной Америке, Австралии, Новой Зеландии и Ирландии. Более низкие показатели распространенности заболевания были определены в популяции детей в странах Балтии и Центральной Европы, наименьший уровень был отмечен в странах Восточной Европы. Такая же картина «географического градиента» в уровнях превалентности астмы наблюдалась и среди более старших возрастных групп (13—14 лет). Здесь показатели распространенности в Западной Европе в 20 раз превышали аналогичные показатели в странах Восточной Европы, варьируя, в среднем, от 36,8 до 1,6%, соответственно. Объяснение такому разбросу данных о распространенности астмы среди детей обычно дается исходя из «гигиенической гипотезы» развития аллергии, основываясь на связи «западного образа жизни» и роста числа аллергиков. В ходе проведения ISAAC также было установлено, что астма распространена повсеместно, и показатели распространенности ежегодно увеличиваются, более высокие показатели отмечались в развитых англоязычных странах, наименьшие — в странах Восточной Европы. Кроме того, отмечалось, что в связи с интенсивным индустриальным развитием и урбанизацией некоторых стран Восточной Европы показатели распространенности ал-
лергии в этих странах значительно увеличились. Астма в.среднем отмечается у 10-15% детской популяции.
Показатели аллергического ринита также заметно различались при проведении ISAAC в различных странах и составляли от 1,4 до 39,7%. По результатам других исследователей, данное заболевание поражает от 1,3 до 52% детской популяции, а среди старших возрастных групп значения колеблются от 20 до 26%.
Распространенность сезонного ринита (поллиноза) также указывает на определенный географический градиент, но не такой четкий, как в случае с астмой Повсеместно у детей поллиноз занимает от 26 до 36% от всех аллергозов. В Англии поллиноз выявлен у 12% детей, в Испании — у 5%, в Чехии — у 13%, в Туркменистане — у 25%, в Восточной Сибири — у 5% школьников, в Москве — у 3%. На юге Казахстана поллиноз отмечен у 15% детей, на севере республики у 2%. Поданным эпидемиологических исследований взрослого населения, поллиноз в Финляндии выявлен у 14% населения, в Англии — у 17%, в Норвегии — у 12%, в Швейцарии — у 10%, в Италии — у 13%, в Испании — у 23%; в США — у 34%. В России количество взрослых больных колеблется от 3 до 5%.
Эпидемиология атопического дерматита в мире и, в том числе, в России изучена недостаточно. Распространенность атопического дерматита, по современным мировым данным, варьирует от 25% в исследованиях, базирующихся на опросе респондентов, до 12,9% в исследованиях с клинической верификацией диагнозов.
Динамика (многолетняя)
Как уже неоднократно отмечалось выше, распространенность аллергических заболеваний имеет ярко выраженную тенденцию к росту, что отчетливо прослеживается при изучении многолетней динамики заболеваний Необходимо упомянуть, что подобный рост отмечается повсеместно в мире и может быть определен для большинства нозологических форм аллергии
Печальным фактом является то, что, несмотря на научные достижения в области этиологии и наличие новых лекарственных средств, заболеваемость и смертность от бронхиальной астмы постоянно возрастают. Это характерно для большинства стран Европы, США, Австралии. За период 1990—1994 гг. заболеваемость бронхиальной астмой совокупного населения возросла на 34% и в 1994 г. составила 405 случаев на 100 тыс. населения, а летальность — 3,8 случая на 100 тыс. Катастрофический рост распространенности астмы отмечается практически во всех странах Западной Европы и Скандинавии. Так, в Швеции за период с 1985 по 1995 г. превалентность клинически верифицированных диагнозов астмы увеличилась на 50%.
Отсутствуют какие-либо сомнения в том, что распространение аллергического ринита значительно увеличилось в течение последних лет вследствие изменений окружающей среды. Самые последние эпидемиологические исследования отчетливо подтверждают этот факт данными о двукратном, а иногда и трехкратном увеличении на протяжении последнего десятилетия. Во всех странах мира количество детей больных полли- нозом увеличивается каждые 10 лет в среднем на 60%.
По данным Т. Schafer и J Ring, за период с 1939 по 1996 г превалент- ность атопического дерматита в странах Западной Европы и США увеличилась более чем в 4 раза — с 2,9 до 12,9%.
Столь стабильный рост показателей распространенности различных аллергических заболеваний указывает на необходимость более глубокого изучения факторов риска развития данных заболеваний, фокусируя основное внимание на оценке вовлеченности в процесс возникновения и развития аллергии факторов средового характера, отражающих степень и тяжесть экологической нагрузки на организм
Структура
Если рассматривать структуру аллергических заболеваний в детском возрасте, то на первое место выходят аллергодерматозы (на их долю приходится до 50—66,4%), которые в основном представлены атопическим дерматитом. Так, в Москве в 1989 г частота случаев атопического дерматита составила 60,4±4,2/1000 детского населения, занимая в структуре аллергических заболеваний 1-е место (50,3%).
Современные эпидемиологические исследования показывают резкое увеличение распространенности аллергических заболеваний в раннем детском возрасте, что еще более подчеркивает значимость данной патологии для общественного здравоохранения. Структура по полу не всегда представлена в виде четкой картины. Однако многими исследователями была доказана статистическая значимость мужского пола для развития аллергических заболеваний В частности, превалирование лиц мужского пола отмечено в структуре заболеваемости бронхиальной астмой, особенно в раннем возрасте При возникновении аллергического ринита, чаще в детском и юношеском возрасте, большую часть пациентов также составляют лица мужского пола, но во взрослой популяции мужчины и женщины, страдающие от симптомов данного заболевания, представлены практически равными долями. Поллиноз встречается у взрослых чаще, чем у дегей, и достигает пика превалентности в возрасте от 18 до 40 лет, причем чаще болеют женщины Среди детского населения поллиноз встречается в возрасте от 6 до 14 лет, преобладают мальчики — 65% Атопический дерматит, возникая в раннем детском возрасте, напротив, чаще отмечается у девочек.
Дополнительное структурирование аллергических заболеваний возможно провести по месту жительства, а точнее, по среде обитания пациента Так, ряд исследователей выявили статистически значимые различия в уровнях распространения заболеваний у лиц, проживающих в условиях с высокой степенью урбанизации, и лиц, проживающих в сельской местности Жители больших городов, подвергаясь регулярному воздействию большого спектра аллергенов и средовых ирритантов*, болеют аллергическими заболеваниями достоверно более часто, чем жители сельских населенных пунктов Кроме того, было отмечено различие в уровнях распространенности аллергических заболеваний в зависимости от страны проживания Бо-
Раздражающие вещества, или ирританты, — это целый ряд химических соединений которые обладают способностью в незначительных концентрациях избирательно возбуждать чувствительные нервные окончания слизистых оболочек глаз верхних дыхательных путей и кожных покровов
лее высокие уровни заболеваемости представлены в популяциях детей и взрослых, проживающих в индустриально развитых странах. Однако экономический рост, отмечающийся в последние годы во многих развивающихся странах, и вследствие этого изменение образа жизни приводит к нивелированию подобных различий и не позволяет с высокой точностью структурировать популяции на основе географического градиента.
Факторы риска,
Основополагающим фактором формирования аллергических заболеваний является генетически обусловленная предрасположенность к ^Е-ответу, причем передается по наследству не болезнь как таковая, а совокупность генетических факторов, способствующих формированию аллергической патологии.
Развитие и фенотипическая экспрессия аллергических заболеваний зависит от взаимодействия между генетическими факторами, аллергенами окружающей среды и неспецифическими средовыми адъювантными факторами (средовые ирританты, активное и пассивное курение, инфекции и т. д.). Концепция генно-средового взаимодействия может быть признана основной для понимания возникновения и развития аллергических заболеваний. Факторами окружающей среды, имеющими влияние на развитие аллергических заболеваний, являются: пассивное курение, активное курение среди подростков и взрослых, социально-экономические факторы, проживание в урбанизированном населенном пункте, особенности питания, воздействие аллергенов (домашняя пыль и др.), повышенная влажность в помещении, средовые факторы транспортного генеза, промышленные химические аллергены, аллергены белково-витаминного концентрата, химические вещества, используемые в сельскохозяйственном производстве, профессиональные вредности, небольшое количество детей в семьях, активное назначение антимикробных препа- ратов и раннее начало их применения, вакцинация. Снижение уровней заболеваемости определенными инфекциями в детском возрасте и недостаточное воздействие инфекционных агентов на организм ребенка в первые годы жизни также отмечаются как факторы риска развития аллергий. Несмотря на значительные успехи в изучении аллергических заболеваний, на сегодняшний день роль всех вышеперечисленных факторов окружающей среды в развитии аллергических заболеваний, а также механизмы превентивного или провоцирующего эффекта данных факторов по-прежнему до конца не известны.
Для лучшего понимания роли ведущих факторов риска необходимо кратко остановиться на господствующей, на сегодняшний день, теории возникновения и развития аллергии, называемой «гигиенической гипотезой».
В соответствии с «гигиенической гипотезой» наличие так называемого «западного образа жизни» (небольшое количество детей в семье, высокий гигиенический стандарт условий жизни и т. д.) может служить одним из объяснений подъема заболеваемости аллергией в развитых странах в последние десятилетия. Напротив, высокие показатели распространенности детских инфекций в развивающихся странах, где уровень аллергии никогда не достигал показателей подобного уровня в развитых странах,
еще раз подчеркивает возможную защитную роль воздействия на организм возбудителей некоторых инфекций при возникновении аллергии. Высокая значимость средовых и неспецифических факторов риска в развитии аллергии была доказана в эпидемиологическом исследовании распространенности некоторых аллергических заболеваний на территориях бывших Восточной и Западной Германии. В ходе исследования было выявлено, что после объединения двух стран и приобретения сходного образа жизни, социально-экономических и экологических условий, распространенность аллергической патологии на территории бывшей Восточной Германии резко возросла в достаточно короткие сроки.
На примере возникновения и развития бронхиальной астмы у детей выделим несколько категорий факторов риска: предрасполагающие, причинные, усугубляющие действие причинных факторов, триггеры. Развитие астмы тесно связано с воздействием генетических и внешнесредовых (экологических) факторов. Знание различных факторов риска бронхиальной астмы может способствовать ее профилактике. Среди многочисленных факторов, повышающих вероятность развития бронхиальной астмы у детей, выделяют неуправляемые (наследственные и биологические) и управляемые (поддающиеся коррекции — образ жизни семьи ребенка). Начало заболевания у детей в большинстве случаев связано с респираторными заболеваниями, экспозицией различных аллергенов и ксенобиотиков.
Факторы риска возникновения бронхиальной астмы у детей
Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы:
• атопия;
• гиперреактивность бронхов;
• наследственность.
Причинные (сенсибилизирующие) факторы:
• бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли);
• эпидермальные аллергены животных, птиц, аллергены тараканов и других насекомых;
• грибковые аллергены;
• пыльцевые аллергены;
• пищевые аллергены;
• лекарственные средства;
• вирусы и вакцины;
• химические вещества.
Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы,
усугубляющие действие причинных факторов:
• вирусные респираторные инфекции;
• патологическое течение беременности у матери ребенка;
• недоношенность;
• нерациональное питание;
• атопический дерматит;
• различные поллютанты;
• табачный дым.
Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы — триггеры:
• аллергены;
• вирусные респираторные инфекции;
• физическая и психоэмоциональная нагрузка;
• изменение метеоситуации;
• экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи);
• непереносимые продукты, лекарства, вакцины.
В последнее время значительный интерес исследователей обращен на изучение психологических факторов, влияющих на течение бронхиальной астмы у детей. Анализ результатов психологического тестирования показал, что особенности взаимоотношений «мать — больной ребенок» жестко коррелируют с частотой рецидивирования бронхиальной астмы. Остро стоит проблема организации психологической помощи детям. Большое место в организации такой помощи уделяется семье, так как она является опорой ребенку для преодоления кризисных психологических ситуаций. Причиной более тяжелого течения бронхиальной астмы могут быть сопутствующие бактериальные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, перинатальные повреждения нервной системы, гастроэзофагеальный рефлюкс и другие состояния. Выявление любого из вышеперечисленных факторов риска оказывает неоценимую помощь для проведения активных профилактических мероприятий, помогает значительно снизить частоту обострений бронхиальной астмы у больных детей.
Эпидемиологический надзор
Основными принципами и подходами,к проведению эпидемиологического надзора за аллергией являются:
• надзор за состоянием окружающей среды, позволяющий снизить, а в некоторых случаях полностью элиминировать воздействие аллергенов и других средовых ирритантов;
• надзор за использованием адекватных методов лечения;
• оценка эффективности и адекватное использование симптоматической иммунотерапии;
• образовательные программы для пациентов и всех заинтересованных категорий лиц.
Для большинства пациентов, имеющих тот или иной вид аллергических заболеваний, наиболее действенным методом надзора является адекватная комбинация всех предложенных подходов. Вне зависимости от возможности подобного комбинирования, абсолютно все пациенты нуждаются в предоставлении полной информации, касающейся диагнозов и проводимого лечения.
Надзор за состоянием окружающей среды (элиминационные мероприятия). Средовые факторы, имеющие отношение к развитию аллергических заболеваний у восприимчивых организмов, включают в себя чувст- 7 04-
вительность к аллергенам, продолжительность воздействия аллергенов и раздражающие факторы окружающей среды. Каждый из перечисленных факторов является целью эпидемиологического надзора, для чего проводится идентификация аллергенов и разрабатываются рекомендации, направленные на снижение их неблагоприятного воздействия на организм. Самым эффективным и, иногда, самым простым способом является устранение контакта пациента с виновным аллергеном (элиминацион- ные мероприятия). Этого можно добиться, в одних случаях, правильным советом по удалению источника аллергенов или по предупреждению дальнейшего контакта с ними. В других случаях рекомендуют специальные приемы, элиминирующие действие аллергена, включающие защитные маски-респираторы, специальные воздухоочистители, особые виды постельного белья и пр.
Хочется отметить значительный вклад российских врачей и ученых в разработку и практическое применение элиминационных мероприятий в отношении сезонной аллергии (поллинозов). Разработана программа пыльцевого мониторинга — определения и анализа пыльцевых аллергенов в окружающей среде. Данная программа предусматривает ежедневный пыльцевой мониторинг — определение при помощи специальных ловушек и анализ содержания пыльцы растений и спор грибов в воздухе, установление пиков активизации цветения растений, вызывающих аллергию.
Надзор за использованием адекватных методов лечения
Основными критериями для выбора адекватных лекарственных средств являются:
• эффективность лекарства против аллергии;
• безопасность лекарства в лечении аллергии;
• качество лекарства;
• удобство применения;
• разнообразие форм выпуска.
В качестве примера может служить описание основных принципов и критериев оценки лечения аллергических заболеваний у пациентов с аллергическим ринитом.
В случае заболевания аллергическим ринитом основным лечебным мероприятием является назначение больному гипоаллергенной, элими- национной диеты, а также проведение элиминационных мероприятий (устранение контактов с домашней пылью, эпидермальными аллергенами, лекарственными и пищевыми аллергенами). Основным патогенетическим методом лечения аллергического ринита является симптоматическая иммунотерапия. При отсутствии противопоказаний иммунотерапия проводится врачом аллергологом-иммунологом в условиях специализированного аллергологического отделения (кабинета).
Оценка эффективности и адекватное использование симптоматической иммунотерапии
Принцип метода — это введение в организм больного вакцины, приготовленной из аллергенов, вызвавших заболевание, в постепенно возрас-
Л. 11. Зуева, Р. X. Яфаев. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
шин *ш*ш1ха№ш(ттштш*ш*т*жш*шяшттшшвттвттштмянтттттттштюштвтшштяташттшттттяттштшйтштт1тттттшшшт$тштттттт*тштт i ттттшшттштш1шшттт
тающих концентрациях. Специфическая иммунотерапия — единственный метод лечения, который может изменить характер иммунного ответа на аллерген, и потому является наиболее патогенетически оправданным. Эффективная иммунотерапия позволяет снизить фармакологическую нагрузку, что особенно важно для аллергических больных. Данный вид контроля возникновения и развития аллергических реакций, как уже было отмечено выше, эффективен у ряда пациентов с аллергическим ринитом, астмой и гиперчувствительностью к яду жалящих насекомых, что было доказано многими современными контролируемыми клиническими исследованиями.
В качестве примера положительного вклада иммунотерапии влечение аллергических заболеваний можно привести результаты контролируемых клинических исследований больных с аллергическим ринитом и астмой. Статистически было доказано значительное улучшение состояния пациентов, основанное на снижении тяжести и частоты клинических проявлений и улучшении показателей легочных тестов. У больных с аллергическим ринитом иммунотерапия была особенно эффективна при аллергии на пыльцу деревьев и трав (береза, американский кедр, рожь, тимофеевка луговая, амброзия полыннолистная и т. д.), споры плесневых грибов {Alternaria, Cladosporium spp.), клещей домашней пыли (Dermatophagoidesfari- пеа, D. pteronyssinus), шерсть домашних животных (шерсть кошки). У больных с астмой эффект отмечался в случаях, когда заболевание было вызвано воздействием аллергенов пыльцы растений и плесневых спор. На сегодняшний день клиническая эффективность иммунотерапии при пищевой аллергии в контролируемых клинических исследованиях не доказана. В случае атопического дерматита современные контролируемые клинические исследования демонстрируют противоречивые результаты, что указывает на необходимость дальнейшего изучения данной проблемы.
Образовательные программы. Эффективность данного подхода напрямую зависит от взаимодействия между специалистом и пациентом. Основной целью образовательного подхода является помощь пациенту в обучении навыкам контроля развития симптомов и принципам правильного применения лекарственных средств.
В процессе контакта между врачом и пациентом необходимо создать такие условия, при которых пациент будет чувствовать себя комфортно, задавая врачу вопросы о своем состоянии здоровья и развивающихся симптомах, получит необходимые знания о причинах, вызывающих развитие аллергии, проявление и активизацию симптомов, будет полностью информирован о выбранном направлении и ходе лечения, о причинах и условиях подобного выбора, приобретет основные навыки, необходимые для купирования симптомов и облегчения своего состояния, проинформирует окружающих (родственников и т. д.) о необходимых действиях с их стороны в случае резкого ухудшения его состояния здоровья.
Информирование пациента должно начинаться в момент установления диагноза и непрерывно продолжаться в ходе всего лечения. Обучение навыкам проведения элиминационных и других гигиенических мероприятий должно проводиться также среди членов семьи пациента, так как от
них, в первую очередь, зависит состояние микроэкологической среды пациента. Все рекомендации, предлагаемые к выполнению в каждом конкретном случае, должны быть адаптированы к особенностям жизненного уклада пациента, а также к его культурологическому, экономическому и образовательному уровням. Образовательная программа должна охватывать основные принципы контроля за состоянием окружающей среды (элиминационные мероприятия), принципы выбора и проведения медикаментозного лечения и специфической иммунотерапии. Для детей в применении данного подхода особенно актуальным является подробное информирование о заболевании не только членов семьи, но и персонала дошкольного учреждения, медицинских работников в школах и т. д.
Эпидемиологический надзор за отдельными видами аллергической патологии имеет различия в основных компонентах, обусловленные патогенетическими и клиническими особенностями заболеваний.
Профилактика
Под профилактикой аллергии понимают как предупреждение возникновения заболевания, так и предупреждение ухудшения клинического течения имеющейся аллергии. Цель первичной профилактики состоит в предотвращении возникновения аллергии улиц, имеющих предрасположенность к развитию данного заболевания. Первичная профилактика может быть затруднена в связи с высокой себестоимостью. Цели вторичной профилактики состоят в предотвращении дальнейшего развития симптомов у тех, кто уже имеет заболевание, и предупреждении ухудшения состояния больных. Третичная профилактика аллергического заболевания строится на основе устранения контакта с причинными факторами (аллергенами и средовыми ирритантами). К факторам, негативно влияющим на процесс проведения третичной профилактики, относятся: отсутствие «об
Аллергия — это повышенная чувствительность к различным веществам, проявляющаяся необычными реакциями при контакте с ними.
В основе аллергических болезней, являющихся мультифакторной иммунологической патологией, лежат иммунологически опосредованные реакции специфической повышенной чувствительности (гиперчувствительности) организма к аллергенам.
Вещества, вызывающие аллергию, называют аллергенами. Наиболее известные аллергены — это пыльца растений, споры микроскопических грибов, клещи домашней пыли, тараканы, шерсть и перхоть животных, лекарственные средства, пищевые продукты, латекс и никель.
Существует четыре типа аллергической реакции. Первые три типа проявляются остро и поэтому больше нуждаются в ургентных мероприятиях.
В основе первого типа аллергической реакции лежит реагиновый механизм повреждения тканей, протекающий с участием обычно IgE, реже класса IgG, на поверхности мембран базофилов и тучных клеток. В кровь высвобождается ряд биологически активных веществ: гистамин, серотонин, брадикинины, гепарин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии, лейкотриены и другие, которые приводят к нарушению проницаемости мембран клеток, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повышению секреции. Типичными клиническими примерами аллергии первого типа являются анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница, ложный круп, вазомоторный ринит.
Второй тип аллергической реакции — цитотоксический, протекающий при участии IgG и IgM, а также при активации системы комплемента, что ведет к повреждению клеточной мембраны. Этот тип аллергии наблюдается при лекарственной аллергии с развитием лейкопении, тромбоцито- пении, гемолитической анемии, а также при гемолизе во время гемотрансфузий, гемолитической болезни новорожденных при резус-конфликте.
Третий тип аллергической реакции связан с повреждением тканей иммунными комплексами, циркулирующими в кровяном русле, протекаете участием IgG и IgM. Повреждающее действие иммунных комплексов на
а. и. Зуева, В. X. Яфаев. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ткани происходит через активацию комплемента и лизосомальных ферментов. Этот тип аллергии развивается при экзогенных аллергических альвеолитах, гломерулонефрите, аллергических дерматитах, сывороточной болезни, отдельных видах лекарственной и пищевой аллергии, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и др.
Четвертый тип аллергической реакции — туберкулиновый, замедленный — возникает через 24—48 ч, протекаете участием сенсибилизированных лимфоцитов. Характерен для инфекционно-аллергической бронхиальной астмы, туберкулеза, бруцеллеза и некоторых других заболеваний.
Различают четыре вида аллергических заболеваний.
Респираторная аллергия (аллергия дыхательных путей). Как правило, такая аллергия вызвана очень мелкими аллергенами, присутствующими в воздухе, — пыльца растений, частицы шерсти и перхоти животных, споры плесневых грибов, фрагменты клещей домашней пыли и тараканов, другие аллергены. При контакте со слизистой оболочкой дыхательных путей они вызывают чиханье, зуд в носу, водянистые выделения из носа, кашель, хрипы в легких и удушье. Сенная лихорадка (поллиноз), круглогодичный аллергический ринит и бронхиальная астма — основные проявления респираторной аллергии.
Аллергические дерматозы (аллергические заболевания кожи). Низкомолекулярные вещества, например, металлы, аллерген латекса, лекарственные и косметические средства, средства бытовой химии, пищевые продукты и другие аллергены могут воздействовать на кожу непосредственно или проникать в организм другим путем (например, через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта или при инъекционном введении). Общие признаки аллергодерматозов — зуд и покраснение кожи, высыпания на коже по типу крапивницы (отеки, волдыри) или экземы (шелушение, повышение сухости, изменение рисунка кожи). Наиболее распространенные аллергодерматозы — атопический дерматит (экссудативный диатез, нейродермит), крапивница, контактный дерматит. Наиболее тяжелые аллергические поражения кожи, но более редкие, наблюдаются при острых буллезных дерматозах — многоформной экссудативной эритеме, синдроме Стивенса—Джонсона и Лайелла (токсическом эпидермальном некролизе).
Аллергическая энтеропатия. Помимо проявлений со стороны кожи (аллергодерматозы), аллергия на пищевые продукты и лекарства может проявляться симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Это может быть отек губ, языка (отек Квинке), тошнота, рвота, спастические боли в животе, диарея.
Анафилактический шок. Самый неблагоприятный вариант развития аллергической реакции. Может начинаться сначала с крапивницы, приступа удушья, аллергического насморка или болей в животе — так называемые системные реакции. Далее могут появиться общие реакции, такие как слабость, головокружение. Состояние резко ухудшается при значительном падении артериального давления — человек теряет сознание, возможен летальный исход. Одной из наиболее частых причин развития анафилактического шока является аллергия на ужаления насекомых. Наиболее часто анафилактический шок развивается после ужаления перепончатокрылыми насекомыми. На ос, пчел и шершней приходятся почти все аллергические реакции на ужаления. Другой частой причиной анафилактического шока является лекарственная аллергия, хотя проявления лекарственной аллергии могут быть самыми разнообразными — от легкого зуда и приступов удушья до тяжелых поражений кожи, внутренних органов (почек, сердца, печени). Аллергические реакции наиболее часто развиваются на антибиотики, особенно группы пенициллина, нестероидные противовоспалительные препараты (анальгетики, салицилаты), сульфаниламиды, гормоны (инсулин), препараты из сыворотки — альбумин и гамма-глобулин, ферментные препараты, рентгеноконтрастные вещества, витамины (группы В или поливитамины), местные обезболивающие (анестетики, особенно новокаин).
Наиболее распространенные, на сегодняшний день, аллергические заболевания — это поллиноз (сезонный ринит), круглогодичный аллергический ринит, бронхиальная астма и атопический дерматит.
Термин «аллергия» (от гр. alios — другой, ergos — действие) впервые применил в 1906 г. Клемон фон Пирке; он предположил, что в основе иммунитета и реакций гиперчувствительности лежат сходные иммунные механизмы. За несколько лет до этого (1902) Рише и Портье (Richet, Portier) при попытке получить антисыворотку к токсину морского анемона Filarla filaris открыли феномен, названный ими «анафилаксия» (от гр. ana — против, phylaxis — защита). На протяжении последующих десятилетий усилия исследователей были направлены на поиск фактора, ответственного за развитие реакции гиперчувствительности. «Периодический насморк», «сезонный ринит», «весенний катар» — все это названия одной болезни, известной с античных времен и описанной еще Авиценной. Впервые странную реакцию некоторых людей на съеденные апельсины или кусок сыра обнаружил Гиппократ. За ним Гален сообщил о насморке, возникающем от запаха розы. В 1819 г. английский врач Джон Восток сделал официальное сообщение в Лондонском медико-хирургическом обществе о «случае периодического поражения глаз и груди», изложив при этом историю собственной болезни, которую он назвал «сенной лихорадкой». В России первое сообщение о «нервном насморке» (или «летнем насморке») сделал в 1889 г. на заседании Общества русских врачей в Санкт-Петербурге врач Л. Силич. Причиной заболевания он считал цветение злаковых трав и пыльцу древесных растений, разносимую ветром. Самым знаменитым аллергиком был Наполеон. По свидетельству историков, приступ «летнего насморка» случился с ним во время знаменитого сражения при Ватерлоо, и кто знает, чем бы все обернулось, не вмешайся аллергия в ход истории Европы. Аллергические заболевания имели (и имеют) также: Людвиг ван Бетховен, Антонио Вивальди, Чарльз Диккенс, Марсель Пруст, Джон Кеннеди, Теодор Рузвельт, Лайза Минелли, Элизабет Тейлор и многие-многие другие. Хотя об аллергических заболеваниях известно давно, лишь в XX в. стало возможным их лечение.
В России, по официальной статистике, этому заболеванию подвержены от 10 до 15% населения (в зависимости от региона), в Москве же число больных достигает 16—17%. Результаты изучения заболеваемости и распространенности аллергических болезней в разных странах свидетельствуют о том, что в настоящее время эти болезни поражают до 20—40% населения.
Наиболее принципиальные выводы расширенных и углубленных эпидемиологических исследований аллергической патологии, в том числе проведенных в России, могут быть сведены к следующему.
♦ Высокий уровень распространенности и заболеваемости относится ко всем типичным аллергическим болезням, которые подлежат учету органами здравоохранения (в частности, аллергические риниты, конъюнктивиты, аллергическая бронхиальная астма, атопический дерматит).
♦ Заболеваемость этими болезнями не только не достигла постоянного уровня, но характеризуется увеличением прироста в последние два десятилетия: только за последнее десятилетие произошло удвоение заболеваемости аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, атопическим дерматитом (и, соответственно, произошло увеличение распространенности этих болезней).
♦ Распространенность аллергических заболеваний имеет более высокие значения в регионах (районах) с экологически неблагоприятной обстановкой, обусловленной антропогенными воздействиями на окружающую среду, и зависит как от характера аллергенного окружения, так и от климато-географических особенностей; отсюда следует необходимость постоянного регионального мониторинга и контроля аллергической заболеваемости.
♦ Данные официальной статистики по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения не соответствуют истинным величинам заболеваемости и распространенности аллергических болезней среди населения России: аллергическим ринитом, по данным обращаемости, болеет от 0,1 до 0,4% населения, в то время как по данным углубленных исследований — от 7 до 12% (по данным международной статистики — до 20% населения); бронхиальная астма, по данным обращаемости, встречается менее чем у 1% населения, а по данным популяционных исследований — охватывает от 7 до 11% населения. В структуре бронхиальной астмы, зарегистрированной по обращаемости, преобладают формы заболевания средне-тяжелого течения; по данным популяционных исследований, 70—75% всех случаев составляет бронхиальная астма легкого течения. Это свидетельствует, во-первых, о гиподиагност ике аллергических заболеваний и, во-вторых, о том, что больные легкими формами заболеваний выпадают из-под врачебного контроля, не получают адекватной терапии и, соответственно, становятся потенциальными кандидатами в группу пациентов с тяжелыми и осложненными формами аллергических заболеваний.
На основании представленных данных можно сделать два заключения Во-первых, проблема аллергических болезней является важнейшей медико-социальной проблемой современности, значение которой безу-
вэа
словно будет возрастать в последующие годы. Во-вторых, решение собственно практических медицинских вопросов этой проблемы в значительной степени зависит от уровня профессиональной подготовки по аллергологии и иммунологии не только врачей-аллергологов, но и врачей общей практики, основная задача которых состоит в своевременном первичном отборе пациентов с предполагаемым диагнозом аллергических болезней (и их легких форм) и направлении больных в специализированные лечебно-профилактические подразделения.
Распространенность аллергических заболеваний
Высокая распространенность аллергических заболеваний, которая продолжает год от года неуклонно расти, в последние десятилетия является одной из основных задач общественного здравоохранения во всем мире, а также предметом изучения в различных региональных и международных эпидемиологических, иммунологических и клинических исследованиях. В нашей стране, как уже было отмечено, согласно официальной статистике, аллергическими заболеваниями страдают от 10 до 15% населения. Однако истинный показатель заболеваемости намного выше, ибо обращаемость населения в аллергологические кабинеты имеет место в случаях сформировавшегося заболевания, ранние же симптомы болезни часто остаются не выявленными.
Наиболее точная и полная картина, отражающая современную эпидемиологию аллергических заболеваний у детей, представлена результатами крупнейшего за последние годы международного эпидемиологического проекта по изучению распространенности аллергических заболеваний в странах Западной и Восточной Европы ISAAC (the International Study of Asthma and Allergies in Childhood). Согласно данным исследования, распространенность астмы среди детей 6—7 лет в различных странах варьирует от 4,1 до 32,1%. Самая высокая превалентность астмы у детей отмечалась в Великобритании, Северной Америке, Австралии, Новой Зеландии и Ирландии. Более низкие показатели распространенности заболевания были определены в популяции детей в странах Балтии и Центральной Европы, наименьший уровень был отмечен в странах Восточной Европы. Такая же картина «географического градиента» в уровнях превалентности астмы наблюдалась и среди более старших возрастных групп (13—14 лет). Здесь показатели распространенности в Западной Европе в 20 раз превышали аналогичные показатели в странах Восточной Европы, варьируя, в среднем, от 36,8 до 1,6%, соответственно. Объяснение такому разбросу данных о распространенности астмы среди детей обычно дается исходя из «гигиенической гипотезы» развития аллергии, основываясь на связи «западного образа жизни» и роста числа аллергиков. В ходе проведения ISAAC также было установлено, что астма распространена повсеместно, и показатели распространенности ежегодно увеличиваются, более высокие показатели отмечались в развитых англоязычных странах, наименьшие — в странах Восточной Европы. Кроме того, отмечалось, что в связи с интенсивным индустриальным развитием и урбанизацией некоторых стран Восточной Европы показатели распространенности ал-
лергии в этих странах значительно увеличились. Астма в.среднем отмечается у 10-15% детской популяции.
Показатели аллергического ринита также заметно различались при проведении ISAAC в различных странах и составляли от 1,4 до 39,7%. По результатам других исследователей, данное заболевание поражает от 1,3 до 52% детской популяции, а среди старших возрастных групп значения колеблются от 20 до 26%.
Распространенность сезонного ринита (поллиноза) также указывает на определенный географический градиент, но не такой четкий, как в случае с астмой Повсеместно у детей поллиноз занимает от 26 до 36% от всех аллергозов. В Англии поллиноз выявлен у 12% детей, в Испании — у 5%, в Чехии — у 13%, в Туркменистане — у 25%, в Восточной Сибири — у 5% школьников, в Москве — у 3%. На юге Казахстана поллиноз отмечен у 15% детей, на севере республики у 2%. Поданным эпидемиологических исследований взрослого населения, поллиноз в Финляндии выявлен у 14% населения, в Англии — у 17%, в Норвегии — у 12%, в Швейцарии — у 10%, в Италии — у 13%, в Испании — у 23%; в США — у 34%. В России количество взрослых больных колеблется от 3 до 5%.
Эпидемиология атопического дерматита в мире и, в том числе, в России изучена недостаточно. Распространенность атопического дерматита, по современным мировым данным, варьирует от 25% в исследованиях, базирующихся на опросе респондентов, до 12,9% в исследованиях с клинической верификацией диагнозов.
Динамика (многолетняя)
Как уже неоднократно отмечалось выше, распространенность аллергических заболеваний имеет ярко выраженную тенденцию к росту, что отчетливо прослеживается при изучении многолетней динамики заболеваний Необходимо упомянуть, что подобный рост отмечается повсеместно в мире и может быть определен для большинства нозологических форм аллергии
Печальным фактом является то, что, несмотря на научные достижения в области этиологии и наличие новых лекарственных средств, заболеваемость и смертность от бронхиальной астмы постоянно возрастают. Это характерно для большинства стран Европы, США, Австралии. За период 1990—1994 гг. заболеваемость бронхиальной астмой совокупного населения возросла на 34% и в 1994 г. составила 405 случаев на 100 тыс. населения, а летальность — 3,8 случая на 100 тыс. Катастрофический рост распространенности астмы отмечается практически во всех странах Западной Европы и Скандинавии. Так, в Швеции за период с 1985 по 1995 г. превалентность клинически верифицированных диагнозов астмы увеличилась на 50%.
Отсутствуют какие-либо сомнения в том, что распространение аллергического ринита значительно увеличилось в течение последних лет вследствие изменений окружающей среды. Самые последние эпидемиологические исследования отчетливо подтверждают этот факт данными о двукратном, а иногда и трехкратном увеличении на протяжении последнего десятилетия. Во всех странах мира количество детей больных полли- нозом увеличивается каждые 10 лет в среднем на 60%.
По данным Т. Schafer и J Ring, за период с 1939 по 1996 г превалент- ность атопического дерматита в странах Западной Европы и США увеличилась более чем в 4 раза — с 2,9 до 12,9%.
Столь стабильный рост показателей распространенности различных аллергических заболеваний указывает на необходимость более глубокого изучения факторов риска развития данных заболеваний, фокусируя основное внимание на оценке вовлеченности в процесс возникновения и развития аллергии факторов средового характера, отражающих степень и тяжесть экологической нагрузки на организм
Структура
Если рассматривать структуру аллергических заболеваний в детском возрасте, то на первое место выходят аллергодерматозы (на их долю приходится до 50—66,4%), которые в основном представлены атопическим дерматитом. Так, в Москве в 1989 г частота случаев атопического дерматита составила 60,4±4,2/1000 детского населения, занимая в структуре аллергических заболеваний 1-е место (50,3%).
Современные эпидемиологические исследования показывают резкое увеличение распространенности аллергических заболеваний в раннем детском возрасте, что еще более подчеркивает значимость данной патологии для общественного здравоохранения. Структура по полу не всегда представлена в виде четкой картины. Однако многими исследователями была доказана статистическая значимость мужского пола для развития аллергических заболеваний В частности, превалирование лиц мужского пола отмечено в структуре заболеваемости бронхиальной астмой, особенно в раннем возрасте При возникновении аллергического ринита, чаще в детском и юношеском возрасте, большую часть пациентов также составляют лица мужского пола, но во взрослой популяции мужчины и женщины, страдающие от симптомов данного заболевания, представлены практически равными долями. Поллиноз встречается у взрослых чаще, чем у дегей, и достигает пика превалентности в возрасте от 18 до 40 лет, причем чаще болеют женщины Среди детского населения поллиноз встречается в возрасте от 6 до 14 лет, преобладают мальчики — 65% Атопический дерматит, возникая в раннем детском возрасте, напротив, чаще отмечается у девочек.
Дополнительное структурирование аллергических заболеваний возможно провести по месту жительства, а точнее, по среде обитания пациента Так, ряд исследователей выявили статистически значимые различия в уровнях распространения заболеваний у лиц, проживающих в условиях с высокой степенью урбанизации, и лиц, проживающих в сельской местности Жители больших городов, подвергаясь регулярному воздействию большого спектра аллергенов и средовых ирритантов*, болеют аллергическими заболеваниями достоверно более часто, чем жители сельских населенных пунктов Кроме того, было отмечено различие в уровнях распространенности аллергических заболеваний в зависимости от страны проживания Бо-
Раздражающие вещества, или ирританты, — это целый ряд химических соединений которые обладают способностью в незначительных концентрациях избирательно возбуждать чувствительные нервные окончания слизистых оболочек глаз верхних дыхательных путей и кожных покровов
лее высокие уровни заболеваемости представлены в популяциях детей и взрослых, проживающих в индустриально развитых странах. Однако экономический рост, отмечающийся в последние годы во многих развивающихся странах, и вследствие этого изменение образа жизни приводит к нивелированию подобных различий и не позволяет с высокой точностью структурировать популяции на основе географического градиента.
Факторы риска,
Основополагающим фактором формирования аллергических заболеваний является генетически обусловленная предрасположенность к ^Е-ответу, причем передается по наследству не болезнь как таковая, а совокупность генетических факторов, способствующих формированию аллергической патологии.
Развитие и фенотипическая экспрессия аллергических заболеваний зависит от взаимодействия между генетическими факторами, аллергенами окружающей среды и неспецифическими средовыми адъювантными факторами (средовые ирританты, активное и пассивное курение, инфекции и т. д.). Концепция генно-средового взаимодействия может быть признана основной для понимания возникновения и развития аллергических заболеваний. Факторами окружающей среды, имеющими влияние на развитие аллергических заболеваний, являются: пассивное курение, активное курение среди подростков и взрослых, социально-экономические факторы, проживание в урбанизированном населенном пункте, особенности питания, воздействие аллергенов (домашняя пыль и др.), повышенная влажность в помещении, средовые факторы транспортного генеза, промышленные химические аллергены, аллергены белково-витаминного концентрата, химические вещества, используемые в сельскохозяйственном производстве, профессиональные вредности, небольшое количество детей в семьях, активное назначение антимикробных препа- ратов и раннее начало их применения, вакцинация. Снижение уровней заболеваемости определенными инфекциями в детском возрасте и недостаточное воздействие инфекционных агентов на организм ребенка в первые годы жизни также отмечаются как факторы риска развития аллергий. Несмотря на значительные успехи в изучении аллергических заболеваний, на сегодняшний день роль всех вышеперечисленных факторов окружающей среды в развитии аллергических заболеваний, а также механизмы превентивного или провоцирующего эффекта данных факторов по-прежнему до конца не известны.
Для лучшего понимания роли ведущих факторов риска необходимо кратко остановиться на господствующей, на сегодняшний день, теории возникновения и развития аллергии, называемой «гигиенической гипотезой».
В соответствии с «гигиенической гипотезой» наличие так называемого «западного образа жизни» (небольшое количество детей в семье, высокий гигиенический стандарт условий жизни и т. д.) может служить одним из объяснений подъема заболеваемости аллергией в развитых странах в последние десятилетия. Напротив, высокие показатели распространенности детских инфекций в развивающихся странах, где уровень аллергии никогда не достигал показателей подобного уровня в развитых странах,
еще раз подчеркивает возможную защитную роль воздействия на организм возбудителей некоторых инфекций при возникновении аллергии. Высокая значимость средовых и неспецифических факторов риска в развитии аллергии была доказана в эпидемиологическом исследовании распространенности некоторых аллергических заболеваний на территориях бывших Восточной и Западной Германии. В ходе исследования было выявлено, что после объединения двух стран и приобретения сходного образа жизни, социально-экономических и экологических условий, распространенность аллергической патологии на территории бывшей Восточной Германии резко возросла в достаточно короткие сроки.
На примере возникновения и развития бронхиальной астмы у детей выделим несколько категорий факторов риска: предрасполагающие, причинные, усугубляющие действие причинных факторов, триггеры. Развитие астмы тесно связано с воздействием генетических и внешнесредовых (экологических) факторов. Знание различных факторов риска бронхиальной астмы может способствовать ее профилактике. Среди многочисленных факторов, повышающих вероятность развития бронхиальной астмы у детей, выделяют неуправляемые (наследственные и биологические) и управляемые (поддающиеся коррекции — образ жизни семьи ребенка). Начало заболевания у детей в большинстве случаев связано с респираторными заболеваниями, экспозицией различных аллергенов и ксенобиотиков.
Факторы риска возникновения бронхиальной астмы у детей
Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы:
• атопия;
• гиперреактивность бронхов;
• наследственность.
Причинные (сенсибилизирующие) факторы:
• бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли);
• эпидермальные аллергены животных, птиц, аллергены тараканов и других насекомых;
• грибковые аллергены;
• пыльцевые аллергены;
• пищевые аллергены;
• лекарственные средства;
• вирусы и вакцины;
• химические вещества.
Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы,
усугубляющие действие причинных факторов:
• вирусные респираторные инфекции;
• патологическое течение беременности у матери ребенка;
• недоношенность;
• нерациональное питание;
• атопический дерматит;
• различные поллютанты;
• табачный дым.
Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы — триггеры:
• аллергены;
• вирусные респираторные инфекции;
• физическая и психоэмоциональная нагрузка;
• изменение метеоситуации;
• экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи);
• непереносимые продукты, лекарства, вакцины.
В последнее время значительный интерес исследователей обращен на изучение психологических факторов, влияющих на течение бронхиальной астмы у детей. Анализ результатов психологического тестирования показал, что особенности взаимоотношений «мать — больной ребенок» жестко коррелируют с частотой рецидивирования бронхиальной астмы. Остро стоит проблема организации психологической помощи детям. Большое место в организации такой помощи уделяется семье, так как она является опорой ребенку для преодоления кризисных психологических ситуаций. Причиной более тяжелого течения бронхиальной астмы могут быть сопутствующие бактериальные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, перинатальные повреждения нервной системы, гастроэзофагеальный рефлюкс и другие состояния. Выявление любого из вышеперечисленных факторов риска оказывает неоценимую помощь для проведения активных профилактических мероприятий, помогает значительно снизить частоту обострений бронхиальной астмы у больных детей.
Эпидемиологический надзор
Основными принципами и подходами,к проведению эпидемиологического надзора за аллергией являются:
• надзор за состоянием окружающей среды, позволяющий снизить, а в некоторых случаях полностью элиминировать воздействие аллергенов и других средовых ирритантов;
• надзор за использованием адекватных методов лечения;
• оценка эффективности и адекватное использование симптоматической иммунотерапии;
• образовательные программы для пациентов и всех заинтересованных категорий лиц.
Для большинства пациентов, имеющих тот или иной вид аллергических заболеваний, наиболее действенным методом надзора является адекватная комбинация всех предложенных подходов. Вне зависимости от возможности подобного комбинирования, абсолютно все пациенты нуждаются в предоставлении полной информации, касающейся диагнозов и проводимого лечения.
Надзор за состоянием окружающей среды (элиминационные мероприятия). Средовые факторы, имеющие отношение к развитию аллергических заболеваний у восприимчивых организмов, включают в себя чувст- 7 04-
вительность к аллергенам, продолжительность воздействия аллергенов и раздражающие факторы окружающей среды. Каждый из перечисленных факторов является целью эпидемиологического надзора, для чего проводится идентификация аллергенов и разрабатываются рекомендации, направленные на снижение их неблагоприятного воздействия на организм. Самым эффективным и, иногда, самым простым способом является устранение контакта пациента с виновным аллергеном (элиминацион- ные мероприятия). Этого можно добиться, в одних случаях, правильным советом по удалению источника аллергенов или по предупреждению дальнейшего контакта с ними. В других случаях рекомендуют специальные приемы, элиминирующие действие аллергена, включающие защитные маски-респираторы, специальные воздухоочистители, особые виды постельного белья и пр.
Хочется отметить значительный вклад российских врачей и ученых в разработку и практическое применение элиминационных мероприятий в отношении сезонной аллергии (поллинозов). Разработана программа пыльцевого мониторинга — определения и анализа пыльцевых аллергенов в окружающей среде. Данная программа предусматривает ежедневный пыльцевой мониторинг — определение при помощи специальных ловушек и анализ содержания пыльцы растений и спор грибов в воздухе, установление пиков активизации цветения растений, вызывающих аллергию.
Надзор за использованием адекватных методов лечения
Основными критериями для выбора адекватных лекарственных средств являются:
• эффективность лекарства против аллергии;
• безопасность лекарства в лечении аллергии;
• качество лекарства;
• удобство применения;
• разнообразие форм выпуска.
В качестве примера может служить описание основных принципов и критериев оценки лечения аллергических заболеваний у пациентов с аллергическим ринитом.
В случае заболевания аллергическим ринитом основным лечебным мероприятием является назначение больному гипоаллергенной, элими- национной диеты, а также проведение элиминационных мероприятий (устранение контактов с домашней пылью, эпидермальными аллергенами, лекарственными и пищевыми аллергенами). Основным патогенетическим методом лечения аллергического ринита является симптоматическая иммунотерапия. При отсутствии противопоказаний иммунотерапия проводится врачом аллергологом-иммунологом в условиях специализированного аллергологического отделения (кабинета).
Оценка эффективности и адекватное использование симптоматической иммунотерапии
Принцип метода — это введение в организм больного вакцины, приготовленной из аллергенов, вызвавших заболевание, в постепенно возрас-
Л. 11. Зуева, Р. X. Яфаев. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
тающих концентрациях. Специфическая иммунотерапия — единственный метод лечения, который может изменить характер иммунного ответа на аллерген, и потому является наиболее патогенетически оправданным. Эффективная иммунотерапия позволяет снизить фармакологическую нагрузку, что особенно важно для аллергических больных. Данный вид контроля возникновения и развития аллергических реакций, как уже было отмечено выше, эффективен у ряда пациентов с аллергическим ринитом, астмой и гиперчувствительностью к яду жалящих насекомых, что было доказано многими современными контролируемыми клиническими исследованиями.
В качестве примера положительного вклада иммунотерапии влечение аллергических заболеваний можно привести результаты контролируемых клинических исследований больных с аллергическим ринитом и астмой. Статистически было доказано значительное улучшение состояния пациентов, основанное на снижении тяжести и частоты клинических проявлений и улучшении показателей легочных тестов. У больных с аллергическим ринитом иммунотерапия была особенно эффективна при аллергии на пыльцу деревьев и трав (береза, американский кедр, рожь, тимофеевка луговая, амброзия полыннолистная и т. д.), споры плесневых грибов {Alternaria, Cladosporium spp.), клещей домашней пыли (Dermatophagoidesfari- пеа, D. pteronyssinus), шерсть домашних животных (шерсть кошки). У больных с астмой эффект отмечался в случаях, когда заболевание было вызвано воздействием аллергенов пыльцы растений и плесневых спор. На сегодняшний день клиническая эффективность иммунотерапии при пищевой аллергии в контролируемых клинических исследованиях не доказана. В случае атопического дерматита современные контролируемые клинические исследования демонстрируют противоречивые результаты, что указывает на необходимость дальнейшего изучения данной проблемы.
Образовательные программы. Эффективность данного подхода напрямую зависит от взаимодействия между специалистом и пациентом. Основной целью образовательного подхода является помощь пациенту в обучении навыкам контроля развития симптомов и принципам правильного применения лекарственных средств.
В процессе контакта между врачом и пациентом необходимо создать такие условия, при которых пациент будет чувствовать себя комфортно, задавая врачу вопросы о своем состоянии здоровья и развивающихся симптомах, получит необходимые знания о причинах, вызывающих развитие аллергии, проявление и активизацию симптомов, будет полностью информирован о выбранном направлении и ходе лечения, о причинах и условиях подобного выбора, приобретет основные навыки, необходимые для купирования симптомов и облегчения своего состояния, проинформирует окружающих (родственников и т. д.) о необходимых действиях с их стороны в случае резкого ухудшения его состояния здоровья.
Информирование пациента должно начинаться в момент установления диагноза и непрерывно продолжаться в ходе всего лечения. Обучение навыкам проведения элиминационных и других гигиенических мероприятий должно проводиться также среди членов семьи пациента, так как от
них, в первую очередь, зависит состояние микроэкологической среды пациента. Все рекомендации, предлагаемые к выполнению в каждом конкретном случае, должны быть адаптированы к особенностям жизненного уклада пациента, а также к его культурологическому, экономическому и образовательному уровням. Образовательная программа должна охватывать основные принципы контроля за состоянием окружающей среды (элиминационные мероприятия), принципы выбора и проведения медикаментозного лечения и специфической иммунотерапии. Для детей в применении данного подхода особенно актуальным является подробное информирование о заболевании не только членов семьи, но и персонала дошкольного учреждения, медицинских работников в школах и т. д.
Эпидемиологический надзор за отдельными видами аллергической патологии имеет различия в основных компонентах, обусловленные патогенетическими и клиническими особенностями заболеваний.
Профилактика
Под профилактикой аллергии понимают как предупреждение возникновения заболевания, так и предупреждение ухудшения клинического течения имеющейся аллергии. Цель первичной профилактики состоит в предотвращении возникновения аллергии улиц, имеющих предрасположенность к развитию данного заболевания. Первичная профилактика может быть затруднена в связи с высокой себестоимостью. Цели вторичной профилактики состоят в предотвращении дальнейшего развития симптомов у тех, кто уже имеет заболевание, и предупреждении ухудшения состояния больных. Третичная профилактика аллергического заболевания строится на основе устранения контакта с причинными факторами (аллергенами и средовыми ирритантами). К факторам, негативно влияющим на процесс проведения третичной профилактики, относятся: отсутствие «об
Источник: Л. П. Зуева, Р. X. Яфаев, «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 2005