Определение
Холера — острое инфекционное заболевание из группы карантинных инфек­ций, с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, чаще всего водным, реже пищевым путем передачи, характеризуется диарейным синд­ромом и различной тяжестью клинического течения заболевания (в ряде слу­чаев развитием тяжелого гастроэнтерита), сопровождающимся нарушением водно-электролитного обмена и обезвоживанием организма, токсикозом.
Стандартное определение случая холеры (Центр контроля за заболевания­ми, США):
Клинические критерии:
Заболевание разной степени тяжести, протекающее с диареей и/или рвотой.
Лабораторные критерии:
• выделение токсигенного Vibrio cholerae 01^* из фекалий или рвот­ных масс, или
• значительное увеличение вибриоцидных или антитоксических антител в сыворотках, взятых в острой и ранней восстановитель­ной фазах;
• значительное уменьшение вибриоцидных антител в сыворотке раннего и позднего восстановительного периода у больных, не вакцинированных в последнее время.
С 1992 г, по рекомендации ВОЗ, возбудителем холеры является также вибрион 0139
Классификация случая:
Подтвержденный — клинически похожее заболевание, лабораторно подтвержденное.
История
Название «холера», означающее желчетечение, было дано еще Гиппокра­том. С древних времен и до наших дней эндемический очаг холеры рас­полагается в бассейнах рек Ганг и Брахмапутра в Индии и Бангладеш. В связи с этим заболевание еще называют «азиатской холерой».
Возбудитель холеры был открыт в 1854 г. Ф. Пацини. В чистой культу­ре выделен Р. Кохом в 1883 г. при изучении холеры в Египте, а затем в Индии.
Возбудитель
Возбудителями холеры являются токсигенные, содержащие ген холерно­го токсина (ах), эпидемически значимые холерные вибрионы О1 серо- группы, биоваров V. сholerae cholerat (классический холерный вибрион) и V. сholerae eltor, а также V. сholerae O139 серогруппы.
Холерный вибрион обладает термостабильным соматическим О-анти- геном и термолабильным жгутиковым Н-антигеном. Н-антиген — общий для всей группы вибрионов. 0-антиген является специфическим только для холерных вибрионов. Серологический тест с О-агглютинирующей сывороткой является обязательным при идентификации патогенных виб­рионов. Японскими исследователями была доказана серологическая не­однородность соматического О-антигена холерных вибрионов 01, что позволило им выделить три серологических типа: Огава, Инаба и Гико- шима.
Вид и серовар возбудителя определяют с помощью реакции агглюти­нации с противохолерной O1-сывороткой и типовыми O1-сыворотками Инаба и Огава, а также с агглютинирующей сывороткой 0139. Биовар выделенного вибриона устанавливают по лизабельности типовыми фа­гами.
В настоящее время различают несколько токсических субстанций у холерных вибрионов. Токсины типа 1 обладают свойствами эндотокси­нов: выделяются при аутолизе клеток, термостабильны, вызывают про­дукцию вибрионоцидных антител — фактора, который имеет значение для формирования антибактериального иммунитета. Токсины типа 2 от­носятся к экзотоксинам, характеризуются термолабильностью. Их уда­лось разделить на два подтипа: холерогенные, вызывающие развитие хо­лероподобного синдрома, и цитотоксины, обладающие цитопатическим действием. Возможен процесс формирования токсигенных вибрионов из нетоксигенных. Это происходит при заражении клеток нетоксигенного вибриона умеренным бактериофагом, который вносит свой ген (ах) в ге­ном холерного вибриона.
Холерный вибрион во внешней среде обладает своеобразной устойчи­востью: он может длительно сохраняться (до нескольких дней) в воде, во
влажных субстратах, обладающих слабощелочной или нейтральной реак­цией. С другой стороны, холерный вибрион почти сразу погибает при вы­сушивании, в кислой среде он погибает в течение нескольких минут.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Источником инфекции является человек — больной (с разной степе­нью выраженности заболевания) и носители. По имеющимся данным, вибрион Эль-Тор чаще, чем классический, вызывает легкие формы бо­лезни, но при этом носительство данного возбудителя может быть более продолжительным. Больной заразен в течение всей болезни — с момента появления первых клинических симптомов, а также в стадии реконвалес- ценции. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные с явно выраженной, типичной клинической картиной холеры, выделяю­щие в первые 4—5 дней заболевания в сутки до 10—20 л испражнений, со­держащих в 1 мл 10⁶— 10¹⁰ высоковирулентных вибрионов. Всего, если имеет место ярко выраженная болезнь, такой больной сохраняет угрозу до 3 нед. Больные стертыми формами холеры выделяют меньшее количе­ство испражнений и, соответственно, возбудителя. Считается, что фор­мирование хронического носительства происходит достаточно редко, но отдельные эпидемии и вспышки среди населения, проживающего в отда­ленных от эндемичных регионов, не имеющих прямых транспортных связей с эпидемическими зонами (г. Уфа, 1948 г., и др.), дают основание признать возможное значение хронических носителей в распространении холеры.
При холере регистрируются и бессимптомные формы инфекции, при­чем у людей, которые до этого с возбудителем вообще не встречались, т. е. у людей, не имеющих иммунитета. Всего таких носителей (первичных носителей, т. е. неиммунных) в очагах холеры формируется достаточно много — на 1 больного приходится 20—100 лиц с бессимптомной формой инфекции. Эпидемическая значимость таких лиц, очевидно, не велика — носительство кратковременно (обычно возбудителя в фекальных массах обнаруживают только однократно), причем концентрация вибрионов в испражнениях невысокая.
В последнее время высказывается мнение о том, что в качестве источ­ника инфекции может выступать вода открытых водоемов (холерный вибрион при благоприятных температурных и ряде других условий в воде может размножаться). Имеется также точка зрения о роли в циркуляции холерного вибриона различных гидробионтов (рыбы, креветки, мидии и т. д.), поскольку, во-первых, допускается размножение вибриона в теле гидробионтов, а во-вторых, отмечались вспышки в результате использо­вания в пищу блюд, приготовленных из различных гидробионтов. Ука­занные высказывания, конечно, нуждаются в дальнейшем тщательном изучении. В случае подтверждения мы должны будем пересмотреть свои представления о холере, как об антропонозной инфекции.
Механизм передачи
Механизм передачи возбудителя холеры фекально-оральный. Веду­щий путь передачи — водный, возможно распространение холеры пище­вым путем, некоторые авторы не исключают бытовую передачу. В воз­никновении эпидемических вспышек и распространении холеры внутри очага ведущая роль принадлежит поверхностным водоемам, загрязнен­ным не обезвреженными сточными водами. Заражение человека проис­ходит при употреблении воды для хозяйственно-питьевых нужд и испо­льзовании водоемов для купания.
Заболевания людей холерой связывают также с использованием в пищу продуктов моря (мидий, устриц, креветок, морских гребешков, омаров, крабов, рыбы и т. д.), употребление которых в сыром или недостаточно проваренном виде приводило, как уже упоминалось, к заражению людей.
Восприимчивость
Восприимчивость людей к холере всеобщая, однако наличие множе­ства легких форм и первичного (неиммунного) носительства свидетельст­вует о возможности воспроизведения тяжелых манифестных форм ин­фекции лишь при заражении достаточно большой дозой возбудителя.
Различные по тяжести клинические проявления инфекции зависят как от инфицирующей дозы, так и от защитных возможностей организма человека, в частности защитных механизмов иммунной системы кишеч­ника. Наиболее подвержены заболеванию лица с пониженной кислотно­стью желудочного сока, страдающие анацидным гастритом, некоторыми формами анемии, глистными инвазиями. Переболевшие холерой приоб­ретают антибактериальный и антитоксический иммунитет. Перенесенное заболевание оставляет относительно стойкий видоспецифический имму­нитет, повторные заболевания редки. Исследования на волонтерах пока­зали, что постинфекционный иммунитет сохраняется в течение 3 лет.
Проявления эпидемического процесса
Интенсивность
Холера распространена не повсеместно. Эндемичной является Юго- Восточная Азия, в первую очередь такие страны, как Индия, Бангладеш, Пакистан. С 1817 г. по настоящее время отмечено семь пандемий холеры. Седьмая пандемия началась в 1962 г. и продолжается до настоящего вре­мени. Все предшествующие пандемии были вызваны классическим холер­ным вибрионом, седьмая — биотипом Эль-Тор. Население России вклю­чалось в эпидемический процесс при каждой пандемии. В общей слож­ности на протяжении седьмой пандемии холера была зарегистрирована в 90 странах мира. В ряде мест холера укоренилась, создав вторичные энде­мичные очаги (Африка, Южная Америка). Ежегодно в мире регистриру­ется от 200 до 500 тыс случаев холеры. В Российской Федерации заболе­вания холерой отмечены в республиках Дагестан, Чечня, Татарстан. Еди­ничные случаи, преимущественно связанные с завозом, наблюдались в Западной и Восточной Сибири, Приморском крае, на Дальнем Востоке.
г-1 э
Динамика
В эндемичных странах холера регистрируется круглый год, при этом повышенная заболеваемость наблюдается в наиболее жаркий период года. На территориях, частично или полностью свободных от холеры, за­болевания возникают чаше всего в период летнего (летне-осеннего) се­зонного подъема заболеваемости острыми кишечными инфекциями.
Структура
В традиционных очагах холеры чаще болеют дети и лица преклонного возраста. На территориях, свободных от холеры, после заноса инфекции заболевания отмечаются у наиболее активной части населения (20-40 лет). К группам риска относятся лица, работающие на очистных сооруже­ниях, проживающие на побережьях морей и рек, а также занятые при­брежным ловом рыбы и морепродуктов.
Факторы риска
Факторами риска при холере являются проживание на территории энде­мичных очагов холеры, паломничество, профессия (работники очистных сооружений, бактериологических лабораторий).
Эпидемиологический надзор
Эпидемиологический надзор за холерой включает систему мер, направ­ленных на своевременное выявление завозных и местных случаев холеры. В равной степени осуществляется слежение за циркуляцией холерных вибрионов в объектах окружающей среды путем целенаправленного ис­следования воды поверхностных водоемов (в зонах санитарной охраны водозаборов, местах массового купания, ниже сброса сточных вод, в том числе условно чистых вод электростанций, акваториях портов и т. д.).
Все выделенные от людей и из объектов окружающей среды культуры холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп подлежат идентификации с определением токсигенности и чувствительности к антибиотикам. В на­стоящее время применительно к эпидемиологическому надзору за холе­рой территория Российской Федерации условно разделена на 3 группы. За основу дифференциации взяты следующие критерии:
• удельный вес случаев заболевания холерой и вибриононоситель- ства в субъекте относительно общего числа случаев холеры, заре­гистрированных в России;
• максимальные показатели заболеваемости (инфицированности) на 100 тыс. населения;
• завозы инфекции с (без) распространением (-я);
• типы (водный, пищевой и др.) эпидемического процесса;
• свойства холерных вибрионов O1 и O139 серогрупп, выделенных от людей, по признаку вирулентности и токсигенности;
• максимальное число лет ежегодного выделения холерных вибри­онов O1 и O139 серогрупп (в том числе вирулентных, гемолизот-
рицательных, содержащих ген ctх и авирулентных, гемолизполо- жительных, не содержащих гена ctх) из поверхностных водоемов; • сезонность обнаружения холерных вибрионов в водных объектах;
В первую группу включены территории повышенного риска, а имен­но республики Дагестан, Чечня, Ингушетия, Астраханская, Ростовская, Волгоградская области и Ставропольский край. Во вторую группу вклю­чены территории с меньшим риском возникновения заболевания: Рес­публика Калмыкия, Приморский и Краснодарский края. Все остальные административные территории России относятся к третьей группе.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Профилактика холеры состоит в улучшении социально-экономических и санитарно-гигиенических условий жизни населения, в том числе обеспе­чении доброкачественной питьевой водой, обеззараживании сточных вод, санитарной очистке населенных мест, повышении санитарной куль­туры населения. В комплекс мероприятий по профилактике холеры вхо­дят и мероприятия по предупреждению заноса холеры из-за рубежа. Они носят медико-санитарный характер (санитарный досмотр грузов, багажа, опрос пассажиров, изоляция выявленных больных и т. д.).
Специфическая профилактика холеры имеет вспомогательное значе­ние и чаще всего не проводится.
Очаг холеры объявляется при регистрации первого случая заболева­ния холерой (вибриононосительства), обусловленного токсигенными хо­лерными вибрионами 01 и 0139 серогрупп. Границы очага холеры уста­навливаются в пределах определенной территории на основании данных о территориальном распределении больных, мест обнаружения холерных вибрионов в водных объектах, а также возможной реализации путей пере­дачи возбудителя. Локализация и ликвидация очага холеры проводится по оперативному плану санитарно-противоэпидемической комиссии (СПК), в состав которой входит медицинский штаб, обеспечивающий методиче­ское и профессиональное руководство всей работой. Карантин вводится в исключительных случаях. Границы территории, на которой вводятся те или иные ограничительные мероприятия (обсервация, карантин), опреде­ляют, как уже сказано, исходя из конкретной эпидемической обстановки, возможных действующих факторов передачи возбудителя инфекции, са­нитарно-гигиенических условий. Учитываются также интенсивность миг­рации населения и транспортные связи с другими территориями.